Lomber Disk Hernisi Cerrahisinde Güncel Yaklaşım

Doç Dr Ahmet BekarUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nöroşirürji Anabilim Dalı10 Şubat 2007

10. FTR Uludağ Sempozyumu, 2007

Mikrodiskektomi

• 2 randomize çalışma• 1yıllık takipte cerrahi tedavi üstün, 4 yıllık takipte

ise fark yok. Weber H, Lumbar disc herniation: a controlled, prospective study with 10 years observation. Spine 1983;8:131-40

• 2 yıllık takipte; İlk iyileşme cerrahi ile daha çabuk, ancak uzuh takipte fark yok. Seviye açısından anlamlılık var. Özellikle L4-5 disklerde cerrahi tedavi üstün.

• Österman H, Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation. Spine 2006;21:2409-14

Çalışmaya dahil edilme kriterleri: 6-12 hafta radiküler ağrıRadyolojik olarak sekestre ve prolapsus şeklinde intervertebral diskEn az bir spesifik muayene bulgusu (pozitif sinir germe <70°, motor, refleks ve/veya duyu defisiti)

• Eski bel cerrahisi• Spondilolistezis• Semptomatik spinal dar kanal• 3 aydan daha uzun süreli bel ve/veya bacak ağrısı

nedeniyle hasta olanlar• Vasküler kladikasyo, semptomatik osteoartrit, eski major

travma, diyabetik polinöropati gibi diğer nedenler• Konservatif tedavi için kontrendikasyon oluşturan

durumlar(Kauda equina send., pogressif nörolojik defisit, veya tolere edilemeyen ağrı)

Microdiskektomi

• Prospektif çalışmalarda; Cerrahi tedavi sonuçları konservatif tedavi ye göre üstün., ancak cerrahinin bu yararı zaman içinde azalıyor.

Atlas SJ, et al, 2001

Atlas SJ, et al, 2005

Makro- Mikro diskektomi

• Prospektif çalışma; 62 makro• 57 mikrodiskektomi (takip 2 yıl ve 8 ay)• Cerrahi sonrası analjezik p>0.05• Operasyon süresi, kanama miktarı, hastanede kalış

süresi, post-operatif VAS skoru arasında fark var. Ancak bu düşük bir değer klinik olarak anlamlı değil.

• Süre uzadıkça mikrocerrahinin olumlu etkileri ortadan kalkıyor.

Katayama Y, J Spinal Disord Tech, 2006

Tullberg T, Spine 1993, Silvers HR, 1988, Wilson DH, 1981, Barrios C, 1990, Kahanovitz N, 1989

Makro- Mikro diskektomi

• 3 prospektif çalışma var.• Tullberg T, Spine 1993; 18:24-27• Katayama Y, Katayama Y, J Spinal Disord Tech, 2006• Postop analjezi gereksinimi, pre ve postop siyatik için VAS ve JOA skoru açısından

fark yok.• Operasyon süresi, kanama miktarı, hastanede kalış süresi, postop bel ağrısı için VAS

açısından anlamlı fark mevcut. Ancak bu fark klinik açısından anlamlı değil,

• Tercih edilir iyileşme makro: %89, mikro: %90• Mikrocerrahi hastanede kalış süresini kısaltmıyor, operasyona bağlı iyileşmeyi

arttırmıyor. Tek anlamlı fark insizyon ve operasyon zamanının kısa olması• Mikrodiskektomi hastanın daha kısa sürede işine dönmesini (p<0.0001)(6.57 kat

daha çabuk) , postoperatif dönemde narkotik analjezik ihtiyacını azaltıyor (p<0.0002)(4.93 kat daha az).

• Türeyen K j Neurosurg (Spine 3), 2003

Makro-Mikro diskektomi

• Başarı oranı: standard operasyon % 70-95, bu oran 7 yılda %40-79 a düşüyor

• mikrodiskektomi; %80-95, uzun süreli kontrollü çalışmalar yok.

Loupasis GA, Spine, 1999

Naylor A, J Bone Joint Surg Br, 1974

Mikrodiskektomi ve mikroendoskopik diskektomi

• MD 1970 lerde Mikroskop+mikroşirürji

• Başarı şansı %80-95Asch HL, J Neurosurg (Spine) 2002,

Abramovitz JN, Neurosurgery 1991,

Qigley MR, Surg Neurol 1998

• MED 1997 Mikroskop+endoskop+

mikroşirürji• Başarı şansı %80-95

Schivas C, Neurosurgery 2005

Büyük prospektif çalışmalar gerekli!

Anestezi

• Genel anestezi

• Epidural anestezi

Pozisyon

• Prone

Papadopoulos EC, Spine J, 2006

Mikroendoskopik diskektomi

• Retrospektif çalışma; 873 olgu MED (28 ay), 358 standard diskektomi (31 ay)

• Ağrı iyileşmesi açısından anlamlı fark yok.

• Küçük insizyon, daha az yumuşak doku travması, kısa hastanede kalış süresi, daha az kan kaybı, daha kısa işe dönüş zamanı

Wu X, Spine, 2006

Lomber spinal Stenozda X STOP interspinoz implant

Endikasyon: Ekstansiyon ve fleksiyon hareketleri ile semptomları artan hastalarda öneriliyor.

Spinöz proçasler arasına takılıyor ve ekstansiyonu kısıtlıyor.

Prospektif çalışma: 100 olgu X STOP, 91 olgu nonoperatif tedavi

• Non operatif tedavilere göre 1 yıllık takipte önemli ölçüde iyileşme.

• Yine dekompresif laminektomi serileri ile karşılaştırıldığında daha iyi sonuç ve daha düşük morbidite

Zucherman JF, Eur Spine J, 2004