diferansiye tiroid kanserleri cerrahisinde profilaktik boyun diseksiyonu: güncel durum

Diferansiye Tiroid Diferansiye Tiroid Kanserleri Cerrahisinde Kanserleri Cerrahisinde

Profilaktik Boyun Profilaktik Boyun Diseksiyonu:Diseksiyonu: Güncel Güncel

DurumDurumDr. K. Erdinç KAMERDr. K. Erdinç KAMER

İzmir Katip Çelebi Üniversitesiİzmir Katip Çelebi ÜniversitesiAtatürk Eğitim ve Araştırma HastanesiAtatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Genel Cerrahi KliniğiGenel Cerrahi KliniğiKasım-2013Kasım-2013

• Baş-boyun bölgesinde görülen kanserlerin tedavisinde primer tümör ile beraber, olası veya kanıtlanmış boyun metastazının da tedavi edilmesi, hastalığın tam kontrolü açısından oldukça önemlidir.

Problem nedir?Problem nedir?

Papiller tiroid kanserleri;Papiller tiroid kanserleri;•Tiroid kanserlerinin %80 oluşturur.Tiroid kanserlerinin %80 oluşturur.•Kadınlarda en sık görülen 6. Kadınlarda en sık görülen 6. kanserdir.kanserdir.•Görülme insidansı çok hızlı Görülme insidansı çok hızlı artmaktadır.artmaktadır.•Prognozu çok iyi, 10 yıllık sağkalım Prognozu çok iyi, 10 yıllık sağkalım %93%93

Prognozu negatif olarak Prognozu negatif olarak etkileyen faktörler:etkileyen faktörler:

• Yaş>45Yaş>45• ErkekErkek• Lokal invazyonLokal invazyon• Kötü diferansiyasyonKötü diferansiyasyon• Uzak metastazUzak metastaz

1970 Japonya1970 Japonya• Tiroid papiller kanserli hastalarda geniş boyun Tiroid papiller kanserli hastalarda geniş boyun

diseksiyonu yapılırsa %90 lenf nodu metastazı diseksiyonu yapılırsa %90 lenf nodu metastazı saptanmaktadır.saptanmaktadır.

• Bu metastazların %57 si mikroskopik metastazdır Bu metastazların %57 si mikroskopik metastazdır (<3mm)(<3mm)

• Primer tümör >1.5cm ve yaş >40 ise No hastalara Primer tümör >1.5cm ve yaş >40 ise No hastalara rutin profilaktik lenf nodu diseksiyonu rutin profilaktik lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır.yapılmalıdır.

Noguchi S.Noguchi S.Papillary carcinoma of the thyroid. II. Value of Papillary carcinoma of the thyroid. II. Value of prophylactic lymph node excision.prophylactic lymph node excision. Cancer.1970 ;26:1061-4 Cancer.1970 ;26:1061-4

• Mikropapiller karsinomlarda rutin Mikropapiller karsinomlarda rutin yapılan santral ve lateral boyun yapılan santral ve lateral boyun diseksiyonlarında lenf nodu metastaz diseksiyonlarında lenf nodu metastaz oranı %64 olarak bulunmuştur.*oranı %64 olarak bulunmuştur.*

• Shah ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Shah ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada iyi differansiye tiroid kanserlerinde iyi differansiye tiroid kanserlerinde mikrometastaz oran %35- 90 arasında mikrometastaz oran %35- 90 arasında bulunmuştur.**bulunmuştur.**

*Pereira JA.Surgery 2005;138:1095-100.*Pereira JA.Surgery 2005;138:1095-100.

**Shah F.Surgery 2008:150;1014-22**Shah F.Surgery 2008:150;1014-22

• Quiban et al (2002,Surgery) mikroskopik nodal Quiban et al (2002,Surgery) mikroskopik nodal metastaz %53(santral %83+,ipsilateral lateral metastaz %53(santral %83+,ipsilateral lateral %17+)%17+)

• Sywak et al (2006,Surgery) ve Hughes et Sywak et al (2006,Surgery) ve Hughes et al(2010, Surgery) pCND uygulanan N0 al(2010, Surgery) pCND uygulanan N0 %38 ve %62%38 ve %62

• Dralle et al(1994,WJS) pCND uygulaDralle et al(1994,WJS) pCND uygulannmış N0 , mış N0 , rekürrens %1.3-6 nadirrekürrens %1.3-6 nadir

Lateral lenf nodlarının Lateral lenf nodlarının klasifikasyonu:klasifikasyonu:

• Level I: A-Submental LNLevel I: A-Submental LN B-Submandibular B-Submandibular

LNLN• Level II: Üst juguler LN Level II: Üst juguler LN • Level III: Orta juguler LN Level III: Orta juguler LN • Level IV: Alt juguler LNLevel IV: Alt juguler LN• Level V:Arka üçgen LNLevel V:Arka üçgen LN• Level VI: Ön kompartman LNLevel VI: Ön kompartman LN• LevelLevel VII: Üst mediastinal VII: Üst mediastinal

LN LN

Lateral lenf nodlarına Lateral lenf nodlarına metastazmetastaz

• Level I: %0-37.5Level I: %0-37.5• Level IIA: %43-72Level IIA: %43-72• Level IIB: %6.8-22Level IIB: %6.8-22• Level III: %66-82Level III: %66-82• Level IV: %50-75Level IV: %50-75• Level V: %13-40Level V: %13-40• Level VI:%40-60Level VI:%40-60

Sivanandan R.Br J Surg.2011;88:1241-4Sivanandan R.Br J Surg.2011;88:1241-4Roh JL.Ann Surg Oncol.2008;15:1177-82Roh JL.Ann Surg Oncol.2008;15:1177-82

Kupferman ME.Head Neck 2008;30:1469-74Kupferman ME.Head Neck 2008;30:1469-74Farrag T.World J Surg.2009;33:1680-83Farrag T.World J Surg.2009;33:1680-83Koo BS. Ann surg Oncol.2009;16:1344-7Koo BS. Ann surg Oncol.2009;16:1344-7

• Lenf bezi metastazlarının sağ kalım Lenf bezi metastazlarının sağ kalım ve lokal kontrole etkisi tartışmalıdır.ve lokal kontrole etkisi tartışmalıdır.

• Genel görüş bu lenf nodu Genel görüş bu lenf nodu metastazlarının lökoregional metastazlarının lökoregional rekürrensi arttırdığı, rekürrensi arttırdığı,

fakat mortaliteyi etkilemediği fakat mortaliteyi etkilemediği yönündedir.yönündedir.

Prognostik skorlamalarda lenf bezi Prognostik skorlamalarda lenf bezi metastazı yoktur.metastazı yoktur.

•AGES AGES age age grade grade extentextentsizesize•AMES AMES age age dist mets dist mets extent sizeextent size•DAMESDAMES age age dist mets dist mets extent size diploidextent size diploid•GAMES GAMES age age grade dist mets grade dist mets extent sizeextent size•MACIS MACIS age age dist mets dist mets (invas) size (invas) size completenesscompleteness

Boyun diseksiyonlarıBoyun diseksiyonları

• Lateral boyun diseksiyonuLateral boyun diseksiyonu

- Küratif (terapötik ) (Bilateral/ unilateral) - Küratif (terapötik ) (Bilateral/ unilateral)

- - Profilaktik (elektif) (Bilateral/ unilateral) Profilaktik (elektif) (Bilateral/ unilateral) • Santral boyun diseksiyonuSantral boyun diseksiyonu

- Küratif (terapötik ) (Bilateral/ unilateral) - Küratif (terapötik ) (Bilateral/ unilateral)

- - Profilaktik (elektif) (Bilateral/ unilateral)Profilaktik (elektif) (Bilateral/ unilateral)

Boyun diseksiyonlarıBoyun diseksiyonları

• Terapötik X ProfilaktikTerapötik X Profilaktik

• Santral X LateralSantral X Lateral

• Unilateral X BilateralUnilateral X Bilateral

Terapötik X ProfilaktikTerapötik X Profilaktik• Terapötik boyun diseksiyonuTerapötik boyun diseksiyonu; görüntüleme ; görüntüleme

yöntemleri ile yada klinik olarak (preoperatif-yöntemleri ile yada klinik olarak (preoperatif-intraoperatif) belirgin nodal metastaz intraoperatif) belirgin nodal metastaz varlığında yapılan diseksiyon,varlığında yapılan diseksiyon,

• Profilaktik boyun diseksiyonuProfilaktik boyun diseksiyonu; görüntüleme ; görüntüleme yöntemleri ile yada klinik olarak nodal yöntemleri ile yada klinik olarak nodal metastaz olmayan durumda (N0) yapılan metastaz olmayan durumda (N0) yapılan diseksiyon,diseksiyon,

Carty SE, Cooper DS, Doherty GM et al. Consensus statement on Carty SE, Cooper DS, Doherty GM et al. Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1153for thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1153

Tiroid Cerrahisinde Tiroid Cerrahisinde Profilaktik Santral Boyun Profilaktik Santral Boyun

Diseksiyonu: Güncel Diseksiyonu: Güncel DurumDurum

Lenfatik Lenfatik drenaj:drenaj:

• SantralSantral• LateralLateral• MediastiMediasti

nalnal

Santral diseksiyon nedir?Santral diseksiyon nedir?

Paratrakeal,Paratrakeal,prelarengial ve prelarengial ve pretrakeal bütün yağ pretrakeal bütün yağ dokularının, lenfatik dokularının, lenfatik ve konnektif ve konnektif dokuların, paratiroid dokuların, paratiroid ve sinir yapılarının ve sinir yapılarının korunarak tamamen korunarak tamamen çıkartılması işlemidir.çıkartılması işlemidir.

Santral diseksiyon sınırı Santral diseksiyon sınırı nedir?nedir?

• Süperiorda hyoid Süperiorda hyoid kemikkemik

• İnferiorda İnferiorda innominant arterinnominant arter

• A.karotis komminisA.karotis komminis• Özefago-Özefago-

prevertebral prevertebral

fasiafasia

Santral bölgede 4 grup Santral bölgede 4 grup lenf nodu bölgesi lenf nodu bölgesi bulunmaktadırbulunmaktadır

• Prelaryngeal Prelaryngeal (Delphian) (Delphian)

nodlarınodları• Pretrakeal lenf Pretrakeal lenf

nodlarınodları• Sağ ve sol paratrakeal Sağ ve sol paratrakeal

nodlarnodlar

ATA,Thyroid ATA,Thyroid 2009;19:1153-82009;19:1153-8

VII bölge lenf nodlarıVII bölge lenf nodları

• Retromanubrial lenf Retromanubrial lenf nodları, pretrakeal nodları, pretrakeal lenf nodları santral lenf nodları santral kompartmanın bir kompartmanın bir parçası olarak parçası olarak düşünülebilir.düşünülebilir.(Dikkat bu bölgede (Dikkat bu bölgede 5. yada 6. bez 5. yada 6. bez bulunabilir)bulunabilir)

Bilateral X UnilateralBilateral X Unilateral TANIM:TANIM:•Unilateral Santral Lenf Nodu Diseksiyonu:Unilateral Santral Lenf Nodu Diseksiyonu:

Tümör tarafındaki bir paratrakeal Tümör tarafındaki bir paratrakeal kompartmanın+ Prelaryngeal (Delphian) lenf kompartmanın+ Prelaryngeal (Delphian) lenf nodları + Pretrakeal lenf nodlarının nodları + Pretrakeal lenf nodlarının çıkartılmasıçıkartılması

Carty SE, Cooper DS, Doherty GM et al. Carty SE, Cooper DS, Doherty GM et al.

Consensus statement on the terminology and Consensus statement on the terminology and

classification of central neck dissection forclassification of central neck dissection for

thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1153thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1153

• Bilateral Santral Lenf Nodu Diseksiyonu:Bilateral Santral Lenf Nodu Diseksiyonu:

Her iki tarafındaki paratrakeal Her iki tarafındaki paratrakeal kompartmanın+ Prelaryngeal (Delphian) kompartmanın+ Prelaryngeal (Delphian) lenf nodları + Pretrakeal lenf nodlarının lenf nodları + Pretrakeal lenf nodlarının çıkartılmasıdır.çıkartılmasıdır.

Carty SE, Cooper DS, Doherty GM et al. Consensus Carty SE, Cooper DS, Doherty GM et al. Consensus

statement on the terminology and classification statement on the terminology and classification

of central neck dissection for thyroid cancer. of central neck dissection for thyroid cancer.

Thyroid 2009;19:1153Thyroid 2009;19:1153

Unilateral Santral Lenf Unilateral Santral Lenf Nodu Diseksiyonu:Nodu Diseksiyonu:

• Süperior yerleşimliSüperior yerleşimli• Küçük tümörlerdeKüçük tümörlerde• Prelaryngeal Prelaryngeal

(Delphian) (Delphian) PretrakealPretrakeal

İpsilateral İpsilateral paratrakeal lenf paratrakeal lenf nod nod diseksiyonudur.diseksiyonudur.

Bilateral Santral Lenf Bilateral Santral Lenf Nodu Diseksiyonu:Nodu Diseksiyonu:

• İnferior ve santral İnferior ve santral yerleşimliyerleşimli

• Büyük tümörlerdeBüyük tümörlerde• Prelaryngeal Prelaryngeal

(Delphian) (Delphian) PretrakealPretrakeal

Bilateral Bilateral paratrakeal lenf nod paratrakeal lenf nod diseksiyonudur.diseksiyonudur.

Prospective evaluation of total thyroidectomy Prospective evaluation of total thyroidectomy versus ipsilateral versus bilateral central neck versus ipsilateral versus bilateral central neck

dissection in patients with clinically node-dissection in patients with clinically node-negative papillary thyroid carcinoma.negative papillary thyroid carcinoma.

Raffaelli M, et.al. Surgery. 2012 ;152:957-64.Raffaelli M, et.al. Surgery. 2012 ;152:957-64.• 2008-2010 186 hasta, prospektif bir çalışma2008-2010 186 hasta, prospektif bir çalışma• Takip süresi ort. 25 ayTakip süresi ort. 25 ay• Bilateral uygulanan grupta geçici hipokalsemi Bilateral uygulanan grupta geçici hipokalsemi • Bilateral uygulanan grupta metastaz oranı %23Bilateral uygulanan grupta metastaz oranı %23• Bilateral uygulanan grupta operasyon süresi ve Bilateral uygulanan grupta operasyon süresi ve

hastanede kalış süresi daha uzunhastanede kalış süresi daha uzun• Rekürrens, Tg ve RAI dozu bakımından gruplar Rekürrens, Tg ve RAI dozu bakımından gruplar

arası fark yok.arası fark yok.

• Sonuç: N0 PTC için geçerli tedavi Sonuç: N0 PTC için geçerli tedavi yöntemi total tirodektomidir. PCND yöntemi total tirodektomidir. PCND doğru evreleme için düşünülebilir. doğru evreleme için düşünülebilir.

• Geniş serili ve uzun takipli Geniş serili ve uzun takipli çalışmalara ihtiyaç vardır.çalışmalara ihtiyaç vardır.

Ipsilateral and contralateral central lymph Ipsilateral and contralateral central lymph node metastasis in papillary thyroid cancer: node metastasis in papillary thyroid cancer:

Patterns and predictive factors of nodal Patterns and predictive factors of nodal metastasis.metastasis.

Lee KE et al.Head Neck. Lee KE et al.Head Neck. 2013 2013 May;35:672-6May;35:672-6

• 2006-2007 161 hasta, retrospektif 2006-2007 161 hasta, retrospektif bir çalışmabir çalışma

• İpsilateral CLN metastazı %35İpsilateral CLN metastazı %35• Bilateral CLN metastazı %13Bilateral CLN metastazı %13

Ipsilateral and contralateral central Ipsilateral and contralateral central lymph node metastasis in papillary lymph node metastasis in papillary

thyroid cancer: thyroid cancer: Patterns and predictive factors of nodal Patterns and predictive factors of nodal

metastasis.metastasis.Lee KE et al.Head Neck. Lee KE et al.Head Neck. 2013 2013 May;35(5):672-6May;35(5):672-6İpsilateral için:İpsilateral için:•ErkekErkek•>45 yaş>45 yaş•>1 cm>1 cm

• Kontralateral Kontralateral için:için:

• ErkekErkek• Unilateral,multiUnilateral,multi

pl tmpl tm• Bilateral tmBilateral tm• İpsilateral LN+İpsilateral LN+

Lenf bezi metastazları:Lenf bezi metastazları:

• Preoperatif Preoperatif - Klinik- Klinik

-Radyolojik-Radyolojik

• OperatifOperatif-Klinik-Klinik

-Sentinal nod-Sentinal nod


• PostoperatifPostoperatif- Klinik- Klinik


Lenf nodu tanı Lenf nodu tanı yöntemleri:yöntemleri:

• Radyolojik incelemelerRadyolojik incelemeler

-USG-USG

-Fluorodeoxyglucose PET-Fluorodeoxyglucose PET

-BT-BT

-MR-MR• Sentinal nod biyopsisiSentinal nod biyopsisi

-Radyoizop kullanarak-Radyoizop kullanarak

-Sadece metilen mavisi ile-Sadece metilen mavisi ile• Frozen incelemeFrozen inceleme

• USG boyun lenf bezlerini saptamada USG boyun lenf bezlerini saptamada oldukça yararlı bir tanı yöntemidir. oldukça yararlı bir tanı yöntemidir.

• USG de kuşkulu lenfUSG de kuşkulu lenf nodülü varsa bu nodülü varsa bu nodülden İİAB yada Tg için örnek nodülden İİAB yada Tg için örnek alınabilir.alınabilir.

• The accuracy of (18)[F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron The accuracy of (18)[F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography/computed tomography, ultrasonography, emission tomography/computed tomography, ultrasonography, and enhanced computed tomography alone in the preoperative and enhanced computed tomography alone in the preoperative diagnosis of cervical lymph node metastasis in patients with diagnosis of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma. papillary thyroid carcinoma.

Morita S et al. Morita S et al. World J Surg.World J Surg.20102010;34:2564-9;34:2564-9

• The accuracy of ultrasonography in the preoperative diagnosis The accuracy of ultrasonography in the preoperative diagnosis of cervical lymph node metastasis in patients with papillary of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma: A meta-analysis.thyroid carcinoma: A meta-analysis.Wu LM et al. Wu LM et al. Eur J Radiol.Eur J Radiol.20122012;81:1798-805.;81:1798-805.

SONUÇ:Tiroid papiller karsinomlu hastalarda santral ve SONUÇ:Tiroid papiller karsinomlu hastalarda santral ve

lateral servikal lenf nodlarındaki metastazın preoperatif lateral servikal lenf nodlarındaki metastazın preoperatif değerlendirilmesinde en iyi yöntem ultrasonografidir.değerlendirilmesinde en iyi yöntem ultrasonografidir.

The efficacy of lateral neck The efficacy of lateral neck sentinel sentinel lymph node lymph node biopsy in papillary thyroid biopsy in papillary thyroid

carcinoma.carcinoma.Lee Sk et al.Lee Sk et al.World J Surg.2011;35:2675-World J Surg.2011;35:2675-

8282..Sonuç:Radioizotoplu sentinal nod Sonuç:Radioizotoplu sentinal nod

biyopsisi özellikle santral nod biyopsisi özellikle santral nod metastazı olan tiroid papiller metastazı olan tiroid papiller karsinomlu hastalarda okült lateral karsinomlu hastalarda okült lateral servikal lenf nodlarını belirlemede servikal lenf nodlarını belirlemede oldukça yararlı bir metoddur.oldukça yararlı bir metoddur.

Clinical efficacy of sentinel lymph node biopsy Clinical efficacy of sentinel lymph node biopsy using using methylene blue dye methylene blue dye in clinically node-in clinically node-

negative papillary thyroid carcinoma.negative papillary thyroid carcinoma.

Ji YB et al. Ji YB et al.Ann Surg Oncol.2012;19:1868-73Ann Surg Oncol.2012;19:1868-73

Sonuç: SLNB tiroid papiller karsinomlu Sonuç: SLNB tiroid papiller karsinomlu hastalarda santral lenf nodlarını hastalarda santral lenf nodlarını belirlemede güvenli ve teknik olarak belirlemede güvenli ve teknik olarak uygulanabilir bir metotdur. uygulanabilir bir metotdur.

Ancak nod negatif hastalarda düşük Ancak nod negatif hastalarda düşük sensitivite ve yüksek yalancı- negatiflik sensitivite ve yüksek yalancı- negatiflik nedeniyle kullanımı sınırlıdır.nedeniyle kullanımı sınırlıdır.

Can intraoperative Can intraoperative frozen section frozen section influence the extension of central neck influence the extension of central neck

dissection in cN0 papillary thyroid dissection in cN0 papillary thyroid carcinoma?carcinoma?

Raffaelli M et.al. Langenbecks Arch Surg. Raffaelli M et.al. Langenbecks Arch Surg. 20132013 398:383-388 398:383-388-2010-2011 46 cN0 hasta, prospektif çalışma-2010-2011 46 cN0 hasta, prospektif çalışma

-Okkült lenf nodu metastazı %43.7-Okkült lenf nodu metastazı %43.7

-Mikro metastaz %33.3-Mikro metastaz %33.3

-Geçici hipokalsemi %52.1-Geçici hipokalsemi %52.1

-Geçici larengeal sinir paralizisi %3.1-Geçici larengeal sinir paralizisi %3.1

-Lenfatik leak %2.1-Lenfatik leak %2.1



Raffaelli M et.al. Langenbecks Arch Surg. Raffaelli M et.al. Langenbecks Arch Surg. 20132013 398:383-388 398:383-388

-FSE %91.1 doğruluk oranı saptanmış-FSE %91.1 doğruluk oranı saptanmış

-FSE + olan olgulara bilateral CLN -FSE + olan olgulara bilateral CLN diseksiyonu uygulanmışdiseksiyonu uygulanmış

-%30.4 kontralateral LN + bulunmuş.-%30.4 kontralateral LN + bulunmuş.



Raffaelli M et.al. Langenbecks Arch Surg. Raffaelli M et.al. Langenbecks Arch Surg. 20132013 398:383-388 398:383-388

Sonuç: Frozen uygulaması klinik olarak santral Sonuç: Frozen uygulaması klinik olarak santral bölge N0 PTC da metastatik lenf nodlarını bölge N0 PTC da metastatik lenf nodlarını göstermede geçerli ve yararlı bir yöntemdir.göstermede geçerli ve yararlı bir yöntemdir.

Özellikle FSE + olgularda kontralateral LN Özellikle FSE + olgularda kontralateral LN diseksiyonu avantajı sağlar.diseksiyonu avantajı sağlar.

Ancak mikrometastazlar da yalancı negatif Ancak mikrometastazlar da yalancı negatif sonuçlar bildirilmiştir.sonuçlar bildirilmiştir.

Profilaktik (elektif) boyun Profilaktik (elektif) boyun diseksiyonudiseksiyonu

• Sağkalım avantajı sağlar mı?Sağkalım avantajı sağlar mı?• Tiroglobulin seviyesi daha mı düşük?Tiroglobulin seviyesi daha mı düşük?• Radyoaktif iyod tedavisi dozu azalır Radyoaktif iyod tedavisi dozu azalır

mı?mı?• Morbiditeyi artırır mı?Morbiditeyi artırır mı?

Sağkalım avantajı sağlar Sağkalım avantajı sağlar mı?mı?

• Prospektif randomize çalışma yok.Prospektif randomize çalışma yok.• Retrospektif çalışmalar da karşılaştırma Retrospektif çalışmalar da karşılaştırma

grupları ve peroperatif değerlendirme grupları ve peroperatif değerlendirme sorunlusorunlu

• Yapılmasını savunanlar daha çok lenf bezi Yapılmasını savunanlar daha çok lenf bezi metastazlarının prognoza etkili olduğunu metastazlarının prognoza etkili olduğunu göstererek diseksiyonu savunuyorlar.göstererek diseksiyonu savunuyorlar.

• Takip süresi kısa olan çalışmalarda Takip süresi kısa olan çalışmalarda sağkalım ve lokal kontrol arasında fark sağkalım ve lokal kontrol arasında fark yok.yok.

Tiroglobulin seviyesi daha Tiroglobulin seviyesi daha mı düşük?mı düşük?

• Profilaktik santral diseksiyonda Tg Profilaktik santral diseksiyonda Tg seviyesi etkilenmez.*seviyesi etkilenmez.*

• Profilaktik diseksiyonda Tg seviyesi Profilaktik diseksiyonda Tg seviyesi daha düşük ama RAİ sonrası arada daha düşük ama RAİ sonrası arada fark yok.**fark yok.**

*Hughes DT.Surgery 2011;148:1100-6.*Hughes DT.Surgery 2011;148:1100-6.

**Choi SJ. Surgery 2010;1:41-5.**Choi SJ. Surgery 2010;1:41-5.

Radyoaktif iyod tedavisi dozu Radyoaktif iyod tedavisi dozu azalır mı?azalır mı?

Ortalama doz daha düşük.Ortalama doz daha düşük.

Wang TS.Ann Surg Oncol. 2012;19:4217-22Wang TS.Ann Surg Oncol. 2012;19:4217-22

Hughes DT.Surgery 2011;148:1100-6Hughes DT.Surgery 2011;148:1100-6

Sywak M. Surgery 2006:140:1000-5Sywak M. Surgery 2006:140:1000-5

Morbiditeyi artırır mı?Morbiditeyi artırır mı?

• Hipoparatiroidizm (%0-14, geçici Hipoparatiroidizm (%0-14, geçici %14-40)%14-40)

• Nervus rekürrens hasarı (%0-5.5)Nervus rekürrens hasarı (%0-5.5)• Superior laringeal sinir hasarı Superior laringeal sinir hasarı • Hemoraji/seromaHemoraji/seroma

Central neck lymph node dissection for papillary thyroid Central neck lymph node dissection for papillary thyroid cancer: the reliability of surgeon judgment in predicting cancer: the reliability of surgeon judgment in predicting

which patients will benefit.which patients will benefit.Shen WT, Ogawa L, Ruan D, Suh I, Duh QY, Clark OH.Shen WT, Ogawa L, Ruan D, Suh I, Duh QY, Clark OH.

Surgery. 2010;148(2):398-403Surgery. 2010;148(2):398-403

Profilaktik santral lenf Profilaktik santral lenf nodu diseksiyon halennodu diseksiyon halen

TARTIŞMALITARTIŞMALITARAF OLANLARTARAF OLANLAR-Lenf nodu metastazının olması -Lenf nodu metastazının olması hastanın prognozunu hastanın prognozunu belirlemesi,belirlemesi,-Santral bölgedeki lenf -Santral bölgedeki lenf metastazlarının preoperatif ya metastazlarının preoperatif ya da operatif saptanmasının güç da operatif saptanmasının güç olması,olması,

-Evrelemede kesinlik -Evrelemede kesinlik sağlaması,sağlaması,-Postoperatif Tg seviyesini -Postoperatif Tg seviyesini düşürmesi,düşürmesi,-Total tiroidektomi daha -Total tiroidektomi daha güvenli bir şekilde yapılması,güvenli bir şekilde yapılması,-Santral bölgede ikincil -Santral bölgede ikincil girişimleri engellemesindengirişimleri engellemesinden

dolayı profilaktik santral dolayı profilaktik santral boyun diseksiyonu boyun diseksiyonu

yapılmalıdıryapılmalıdır

KARŞIT OLANLARKARŞIT OLANLAR-Yüksek oranda hipoparatiroidiye -Yüksek oranda hipoparatiroidiye sebep olması,sebep olması,-Yüksek oranda rekürren sinir -Yüksek oranda rekürren sinir hasarına sebep olması,hasarına sebep olması,-Genel sağkalıma etkisinin -Genel sağkalıma etkisinin olmaması,olmaması,-Yapılmaması durumunda -Yapılmaması durumunda rekürrens ve mortalitenin rekürrens ve mortalitenin arttığına dair 1. düzey kanıt arttığına dair 1. düzey kanıt olmamasındanolmamasından

dolayı profilaktik santral dolayı profilaktik santral boyun diseksiyonu boyun diseksiyonu

yapılmamalıdır.yapılmamalıdır.

Kılavuzlar nasıl Kılavuzlar nasıl yorumluyor ?yorumluyor ?


NCCN NCCN 20132013

ATA 2012ATA 2012 LATS 2009LATS 2009 BTA 2009BTA 2009 ETA 2006ETA 2006 JSTS/JAESJSTS/JAES

Terapötik: Terapötik: EVETEVET

Profilaktik:Profilaktik:

DüşünülebilDüşünülebilinir inir (katogori (katogori 2B) 2B)

Terapötik: Terapötik:

EVETEVET


T1-4, T1-4, hastanın hastanın riski ve riski ve cerrahın cerrahın tecrübesi tecrübesi



T3 ve T4 T3 ve T4

tümörlerde tümörlerde



Yüksek risk Yüksek risk varsa, varsa, agresif agresif karakter karakter varsa, varsa, tümör>4cm tümör>4cm

iseise



İzlem için İzlem için belki belki gerekli gerekli

olabilirolabilir



RutinRutin

An examination of recently revised differentiated thyroid cancer guidelines.An examination of recently revised differentiated thyroid cancer guidelines.

Barbara S. Miller and Gerard M.Doherty. Barbara S. Miller and Gerard M.Doherty.

Current Opinion in Oncology 2011, 23:1-6Current Opinion in Oncology 2011, 23:1-6

NCCN Guidelines Version 2.2013 Thyroid CarcinomaNCCN Guidelines Version 2.2013 Thyroid Carcinoma

AmericanAmerican ThyroidThyroid AssociationAssociation Surgical Affairs Committee. Surgical Affairs Committee.

ThyroidThyroid. 2012 ;22:501-8. 2012 ;22:501-8

..

RİSK ??RİSK ??

Papiller tiroid kanseri için Papiller tiroid kanseri için santral lenf nodu metastaz santral lenf nodu metastaz

riskleri: riskleri: • Primer tümörün multifokal olmasıPrimer tümörün multifokal olması• Primer tümörün büyük olması (>1 cm)Primer tümörün büyük olması (>1 cm)• Ekstratiroidal yayılım ve uzak metastaz olmasıEkstratiroidal yayılım ve uzak metastaz olması• Azdiferansiye papiller tümörlerAzdiferansiye papiller tümörler• Çocuk olgular (<16 yaş)Çocuk olgular (<16 yaş)• Lateral boyunda pozitif lenf nodları( santral %83+, %34 Lateral boyunda pozitif lenf nodları( santral %83+, %34

bilateral +)bilateral +)• Erkek ?Erkek ?• 45> yaş ?45> yaş ?• BRAF mutasyon pozitifliğiBRAF mutasyon pozitifliği• Agressif subtip (Tall cell, Hürthle cell)Agressif subtip (Tall cell, Hürthle cell)

Clark O et al. Thyroid Cancer and Lymph Node MetastasesClark O et al. Thyroid Cancer and Lymph Node Metastases

J.Surg Oncol 2011;103:615-618J.Surg Oncol 2011;103:615-618

A systematic review and meta-analysis of prophylactic central neck dissection on short-term

locoregional recurrence in papillary thyroid carcinoma after total thyroidectomy.

Lang BH, Ng SH, Lau LL, Cowling BJ, Wong KP, Wan KY.Lang BH, Ng SH, Lau LL, Cowling BJ, Wong KP, Wan KY.Thyroid. 2013 SepThyroid. 2013 Sep ;23(9):1087-98. ;23(9):1087-98.

-13 çalışma 8’i bilateral profilaktik santral diseksiyon 3331 -13 çalışma 8’i bilateral profilaktik santral diseksiyon 3331 hastahasta

-Düşük bölgesel rekürrens (%4.7 vs %8.6)-Düşük bölgesel rekürrens (%4.7 vs %8.6)-Yüksek geçici hipokalsemi (%26 vs %10.8)-Yüksek geçici hipokalsemi (%26 vs %10.8)-Kalıcı komplikasyonlar arasında fark yok -Kalıcı komplikasyonlar arasında fark yok -RAİ dozları arasında fark yok-RAİ dozları arasında fark yok

Systematic Evaluation of Prophylactic Neck Systematic Evaluation of Prophylactic Neck Dissection for the Treatment of Papillary Thyroid Dissection for the Treatment of Papillary Thyroid

Carcinoma Carcinoma Wei Zhu, Ming Zhong, and Zhilong Ai Wei Zhu, Ming Zhong, and Zhilong Ai

Jpn J Clin Oncol. 2013 2013 SepSep;43,:883-8.;43,:883-8. • 9 tane kontrollü klinik çalışmayı içine alan bir meta-9 tane kontrollü klinik çalışmayı içine alan bir meta-

analizanaliz• Geçici hipo kalsemi oranı yüksek (P = 0.02), Geçici hipo kalsemi oranı yüksek (P = 0.02), • Lateral lenf nod rekürrens anlamsız (P = 0.69), Lateral lenf nod rekürrens anlamsız (P = 0.69), • Santral lenf nod rekürrens anlamsız(P = 0.61), Santral lenf nod rekürrens anlamsız(P = 0.61), • Kalıcı hipokalsemi anlamsız (P = 0.44), Kalıcı hipokalsemi anlamsız (P = 0.44), • Geçici vokal kord paralizisi anlamsız (P = 0.13), Geçici vokal kord paralizisi anlamsız (P = 0.13), • Kalıcı vokal kord paralizisi anlamsız (P = 0.26) Kalıcı vokal kord paralizisi anlamsız (P = 0.26) • Hematom anlamsız (P = 0.39).Hematom anlamsız (P = 0.39).• SONUÇ:SONUÇ:• Profilaktik boyun diseksiyonu tiroid papiller Profilaktik boyun diseksiyonu tiroid papiller

kanserli hastaların tedavisinde kanserli hastaların tedavisinde effektif olabilir.effektif olabilir.

Prophylactic Central Neck Dissection Prophylactic Central Neck Dissection Increases the Cost of Thyroid Cancer Increases the Cost of Thyroid Cancer

CareCareDawn M. Elfenbein, Rebecca S.SippleDawn M. Elfenbein, Rebecca S.Sipple

Ann Surg Oncol.Pub.online Ann Surg Oncol.Pub.online Oct 2013Oct 2013 • Maliyeti yüksek ancak istatistiksel Maliyeti yüksek ancak istatistiksel

anlamlı değilanlamlı değil• Operasyon süresi uzunOperasyon süresi uzun• Postop RAI dozu düşükPostop RAI dozu düşük• Kontrollü randomize çalışmalara Kontrollü randomize çalışmalara

ihtiyaç var.ihtiyaç var.

Sonuç olarak,Sonuç olarak,

-Diferansiye tiroid kanserlerinde -Diferansiye tiroid kanserlerinde profilaktik santral boyun diseksiyonu profilaktik santral boyun diseksiyonu uygulaması halen tartışmalıdır.uygulaması halen tartışmalıdır.

-Genel sağkalıma etkisi yoktur.-Genel sağkalıma etkisi yoktur.

-Geçici hipokalsemi sık görülür.-Geçici hipokalsemi sık görülür.

-RAI dozu anlamlı derecede -RAI dozu anlamlı derecede düşürmektedir.düşürmektedir.

-T1-4, hastanın riski ve cerrahın tecrübesi -T1-4, hastanın riski ve cerrahın tecrübesi gözönünde bulundurularak uygulanabilir.gözönünde bulundurularak uygulanabilir.

Tiroid Cerrahisinde Tiroid Cerrahisinde Profilaktik Lateral Boyun Profilaktik Lateral Boyun

Diseksiyonu: Güncel Diseksiyonu: Güncel DurumDurum

TarihçeTarihçe• 1880-Kocher nodal metastazın 1880-Kocher nodal metastazın

çıkartılmasını önermişçıkartılmasını önermiş• 1906- George Crile radikal boyun 1906- George Crile radikal boyun

diseksiyonunu tanımlamışdiseksiyonunu tanımlamış• 1933 ve 1941-Blair ve Martin radikal 1933 ve 1941-Blair ve Martin radikal

boyun diseksiyonunu popülarize etmişboyun diseksiyonunu popülarize etmiş• 1953- Pietrantoni spinal aksesuar 1953- Pietrantoni spinal aksesuar

siniri korumayı önermiş siniri korumayı önermiş • 1967-Bocca ve Pignataro fonksiyonel 1967-Bocca ve Pignataro fonksiyonel

boyun diseksiyonunu tanımlamışboyun diseksiyonunu tanımlamış

TarihçeTarihçe• 1975– Bocca fonksiyonel boyun diseksiyonunun1975– Bocca fonksiyonel boyun diseksiyonunun

radikal boyun diseksiyonuna göre onkolojikradikal boyun diseksiyonuna göre onkolojik

güvenilirliğini ispatlamışgüvenilirliğini ispatlamış• 1989, 1991, ve 1994– Medina, Robbins,1989, 1991, ve 1994– Medina, Robbins,

ve Byers boyun diseksiyonlarınınve Byers boyun diseksiyonlarının

klasifikasyonlarını tanımlamışlarklasifikasyonlarını tanımlamışlar• 1991-Baş Boyun Cerrahisi ve Onkoloji1991-Baş Boyun Cerrahisi ve Onkoloji

Komitesi boyun diseksiyonu terminolojisiniKomitesi boyun diseksiyonu terminolojisini

standardize etmiştirstandardize etmiştir

Standardizing neck dissection terminology. Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy's Committee for Official report of the Academy's Committee for

Head and Neck Surgery and OncologyHead and Neck Surgery and OncologyArch Otolaryngol Head Neck Arch Otolaryngol Head Neck

Surg.1991;117Surg.1991;117::601-5.601-5.

• Radikal boyun diseksiyonuRadikal boyun diseksiyonu• Modifiye radikal boyun diseksiyonuModifiye radikal boyun diseksiyonu• Selektif boyun diseksiyonu(3 düzey Selektif boyun diseksiyonu(3 düzey

diseksiyonu)diseksiyonu)• Limited boyun diseksiyonu (2 düzey Limited boyun diseksiyonu (2 düzey

diseksiyonu)diseksiyonu)

Lenf bezi metastazları:Lenf bezi metastazları:

• Preoperatif Preoperatif - Klinik- Klinik


• OperatifOperatif-Klinik-Klinik

-Sentinal nod-Sentinal nod


• PostoperatifPostoperatif- Klinik- Klinik


Profilaktik boyun diseksiyonunun sağ Profilaktik boyun diseksiyonunun sağ kalım ve lokal kontrole etkisini kalım ve lokal kontrole etkisini araştıran prospektif randomize araştıran prospektif randomize çalışma yok.çalışma yok.

Profilaktik lateral boyunProfilaktik lateral boyun diseksiyon halen (daha az!) diseksiyon halen (daha az!)

TARTIŞMALITARTIŞMALITARAF OLANLARTARAF OLANLAR

-Lenf nodu metastazının olması -Lenf nodu metastazının olması hastanın prognozunu belirlemesi,hastanın prognozunu belirlemesi,-Subklinik lateral boyun -Subklinik lateral boyun metastazının sık olması,metastazının sık olması,-Evrelemede kesinlik sağlaması-Evrelemede kesinlik sağlaması-Postoperatif Tg seviyesinin -Postoperatif Tg seviyesinin düşük olması,düşük olması,-Deneyimli merkezlerde -Deneyimli merkezlerde morbiditesi düşük olması morbiditesi düşük olması nedeniyle nedeniyle

Profilaktik lateral boyun Profilaktik lateral boyun diseksiyonu uygulayalım…diseksiyonu uygulayalım…

KARŞIT OLANLARKARŞIT OLANLAR-Lenf nodu metastazlarının RAİ -Lenf nodu metastazlarının RAİ tedavisine yanıtın iyi olması,tedavisine yanıtın iyi olması,-İzlemde metastaz yada -İzlemde metastaz yada rekürrensin saptanmasının kolay rekürrensin saptanmasının kolay olması, olması, -Kozmetik nedenler(uzun -Kozmetik nedenler(uzun insizyon) veinsizyon) ve-Cerrahi morbiditeyi -Cerrahi morbiditeyi arttırması(sinir arttırması(sinir yaralanmaları,hemoraji,şiloz yaralanmaları,hemoraji,şiloz leak) nedeniyle leak) nedeniyle Profilaktik lateral boyun diseksiyonu uygulamayalım…

Wong KP et al.The role of prophylactic neck dissection in differentiated thyroid carcinoma:Issues and controversiesJournal of Oncology 2011 Journal of Oncology 2011

Papiller tiroid kanseri için Papiller tiroid kanseri için lateral lenf nodu metastaz lateral lenf nodu metastaz

riskleri: riskleri: • Primer tümörün lenfovasküler invazyonuPrimer tümörün lenfovasküler invazyonu• Primer tümörün büyük olması (>1 cm)Primer tümörün büyük olması (>1 cm)• Ekstratiroidal yayılım ve uzak metastaz olmasıEkstratiroidal yayılım ve uzak metastaz olması• Azdiferansiye papiller tümörlerAzdiferansiye papiller tümörler• Çocuk olgular (<16 yaş)Çocuk olgular (<16 yaş)• BRAF mutasyon pozifliğiBRAF mutasyon pozifliği• Erkek ?Erkek ?• 45> yaş ?45> yaş ?• Agressif subtip Agressif subtip (Tall cell, Hürthle cell)(Tall cell, Hürthle cell)


NCCN NCCN 20132013

ATA 2012ATA 2012 LATS 2009LATS 2009 BTA 2009BTA 2009 ETA ETA 20062006

JSTS/JAESJSTS/JAES



HAYIR HAYIR


EVETEVET

ProfilaktikProfilaktik

HAYIRHAYIR



HAYIRHAYIR



HAYIRHAYIR

TerapötiTerapötik: EVETk: EVET

ProfilaktiProfilaktik:k:

??


EVETEVET


T1-4 T1-4 uygulanabiuygulanabilinirlinir

-An examination of recently revised differentiated thyroid cancer guidelines.-An examination of recently revised differentiated thyroid cancer guidelines.

Barbara S. Miller and Gerard M.Doherty. Barbara S. Miller and Gerard M.Doherty.

Current Opinion in Oncology 2011, 23:1-6Current Opinion in Oncology 2011, 23:1-6

-NCCN Guidelines Version 2.2013 Thyroid Carcinoma-NCCN Guidelines Version 2.2013 Thyroid Carcinoma

- - AmericanAmerican ThyroidThyroid AssociationAssociation Surgical Affairs Committee. Surgical Affairs Committee.

ThyroidThyroid. 2012 ;22:501-8. 2012 ;22:501-8

..

Sonuç olarak;Sonuç olarak;• Profilaktik lateral servikal lenf nodu Profilaktik lateral servikal lenf nodu

diseksiyonu tartışmalıdır.diseksiyonu tartışmalıdır.• Tanıda ultrasonografi oldukça yararlı Tanıda ultrasonografi oldukça yararlı

bir yöntemdir.bir yöntemdir.• SLNB radyoizotop kullanılarak SLNB radyoizotop kullanılarak

uygulanması yararlı olabilir.uygulanması yararlı olabilir.• Genel görüş profilaktik lateral Genel görüş profilaktik lateral

servikal lenf nodu diseksiyonunun servikal lenf nodu diseksiyonunun uygulanmaması yönündedir.uygulanmaması yönündedir.

«Primum, non nocere, «Primum, non nocere,

First,do no harmFirst,do no harmErste, do no harm»

TEŞEKKÜR EDERİM…TEŞEKKÜR EDERİM…

diferansiye tiroid kanserleri cerrahisinde profilaktik boyun diseksiyonu: güncel durum

Documents