profİlaktİk hpv aŞilarinda gÜncel durum
DESCRIPTION
PROFİLAKTİK HPV AŞILARINDA GÜNCEL DURUM. İlkkan DÜNDER İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastaneleri. SERVİKS KANSERİ İNSİDANSI. Dünya çapında 493,243 vaka. Avrupa 59,931. Kuzey Amerika 14,670. Afrika 78,897. Asya 265,884. Orta-Güney Amerika 71,862. < 9.2. < 16.1. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
PROFİLAKTİK HPV AŞILARINDA GÜNCEL DURUM
İlkkan DÜNDERİstanbul Bilim ÜniversitesiFlorence Nightingale Hastaneleri
< 16.1 < 32.6< 9.2
Dünya çapında 493,243 vaka
< 87.3*< 26.2
Kuzey Amerika14,670
Orta-Güney Amerika71,862
Afrika78,897
Avrupa59,931
Asya265,884
* 100,000 başına. Parkin DM & Bray F. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S11–S25.
CB
SERVİKS KANSERİ İNSİDANSI
Servikal Kanserin yaşa göre standardize edilmiş insidans oranları;
Ulusal tarama programı olan ülkelerde 10/100.000
Tarama programı olmayan ülkelerde 50/100.000
TAM 5 KAT BİR ARTIŞ
SERVİKS KANSERİ İNSİDANSI
Düşük gelirli ülkeler ya da gelirin homojen dağılmadığı ülkelerde (Afrika, Latin Amerika, Asya, Güneydoğu Asya ve Ortadoğu) insidans ve mortalite yüksek
Yıllık 500.000 yeni servikal kanser olgusunun büyük çoğunluğu bu gibi ülkelerde tespit edilmekte
Bu ülkeler Dünyadaki kanser hizmetlerinin % 5’inden azına ulaşabilmekte
SERVİKS KANSERİ İNSİDANSI
Servikal Kanser Önlenmesi
İkincil Korunma ( Toplum Tarama ?) Birincil Korunma ( Aşılama ?)
Ya daHer ikisi birden?
Servikal Kanserin İkincil Önlenmesi
Servikal tarama; var olan servikal anormallikleri ve kanser
öncesi hastalığı saptamada kullanılmakta
Tarama programları ülkeler arasında büyük oranda farklılık göstermekte ve uygulama maliyeti nedeniyle gelişmekte olan ülkelerde tamamen yok olabilir
HPV DNA testi, var olan HPV enfeksiyonunu
saptamak için kullanılabilir. 1. Sankaranarayanan R, et al. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89(Suppl 2):S4–S12;
Servikal Kanser Tarama Programları
Orta Düzey Ülkelerdeki ;○ Yarışan diğer sağlık ihtiyaçları○ Yoksulluk○ Düşük kalitedeki sağlık sistemi altyapısı○ Bilgilendirilmemiş ya da motive edilmemiş kadın nüfusu○ Bölgesel siyasi ve çevresel sorunlar, istikrarsızlık
Organize tarama programlarının oturtulmasını güçleştirir
Servikal Kanser Tarama Programları
İyi organize edilmiş tarama programları için servikal skuamöz hücreli karsinomun kümülatif insidansındaki tahmini azalma
Her yıl tarama = % 93Her 3 yılda bir tarama = % 91Her 5 yılda bir tarama = % 84
Servikal Kanserde Taramanın Mevcut Durumu
Gelişmekte olan ülkeler :
Çoğu gelişmekte olan ülke sınırlı taramaya sahiptir veya hiçbir tarama yapmamaktadır4,5
Bazı gelişmekte olan ülkeler tarama programlarına geçmekte, ancak bu yeterli derecede planlanmamış ve düşük kalitede4
1. Advisory Committee on Cancer Prevention. Eur J Cancer 2000; 36:1473–1478; 2. Anttila A, et al. Br J Cancer 2004; 91:935–941; 3. Saslow D, et al. CA Cancer J Clin 2002; 52:342–362; 4. Bradley J, et al. Int J Gynaecol
Obstet 2005; 89:S21–S29; 5. Gakidou E, et al. PLoS Med 2008; 5:e132. doi:10.1371/journal.pmed.0050132.
Bu programları başlatmak ve sağlıklı olarak sürdürmek ciddi kararlılık ve maddi kaynak gerektirmekte
Kişi başına düşen sağlık harcamasının 10 $/yıl olduğu gelişmemiş ülkeler ile, 5000 $/yıl olduğu ABD ;
Yöntem - sonuç ve tecrübeler yönünden karşılaştırılmamalı
Sitoloji Bazlı Tarama Programları
21.5 milyon
Türkiye’de Taranması Gereken 20-70 Yaş Kadın
Türkiye’de Patolog - Sitolog
1120
Bruni L, J Infect Dis, 2010
Normal Sitolojili Kadınlarda HPV
Prevalansı Global %11.7Afrika %21.1Amerika %11.5Avrupa %14.2Asya %9.4
HPV
En yaygın seksüel geçişli hastalık Dünyada 630 milyon enfekte insan ! Tüm seksüel aktif kişilerin % 75’i
yaşamlarının bir döneminde enfekte oluyor
Benign Lezyonlar
Deride yaygın siğiller anogenital siğiller
oral, faringeal papilloma verespiratuvar papillomatozis
Prekanseröz ve Kanseröz Lezyonlar
VIN VAIN CIN Serviks CA Vajen CA Vulva CA
HPV ve Serviks Kanseri
Klinik, epidemiyolojik ve moleküler çalışmalar HPV infeksiyonunun serviks kanserinin bilinen en önemli ve en yaygın etyolojik faktörü olduğunu ortaya koymaktadır
Serviks kanserli hastaların neredeyse %100’ü HPV infeksiyon bulguları taşımaktadır
ACS report on cervix cancer-2006
Persistan onkogenik HPV infeksiyonu uterin serviksin prekanseröz ve kanseröz lezyonları için en kuvvetli risk faktörüdür
The SGOncologists Educ Res Panel. Gyn Oncol 2006
Doğal enfeksiyonun ardından antikor cevabı
Kadınların yaklaşık %50'si HPV enfeksiyonunun ardından ölçülebilir hiçbir antikor cevabı geliştirmemektedir1,2
Doğal enfeksiyonun ardından saptanabilir antikor düzeyleri olan kadınlarda antikor düzeyleri düşüktür*1
Düşük antikor düzeyleri yeniden enfeksiyona veya yeniden aktivasyona karşı koruyucu olmayabilir1
1. Viscidi R, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:324–327;2. Carter J, et al. J Infect Dis 2000; 181:1911–1919.* Aşılama sonrası düzeylerle karşılaştırıldığında.
Neden Aşı ? Primer korunma sekonder ve tersiyer
korunmadan daima daha başarılıdır Aşılama tıpta en effektif ve maliyet-etkin
korunmadır Aşılama programları daha geniş topluluklara
kolayca erişebilir HPV aşıları Cx Ca’dan korunmada yüksek
etkinliğe sahiptir (Tip 16 ve 18’e karşı %95-99)
Kirnbauer R, Proc Natl Acad Sci USA, 1992; Syrjänen KJ, Syrjänen SM. Chichester, United
Kingdom: John Wiley & Sons Inc, 2000
Viral DNA
Infectious HPVNoninfectious HPV VLP
Capsid proteins:L1
L2Lacks viral DNA
LacksL2 protein
• Güçlü etkili• Viral DNA
olmadığından⁻ Enfeksiyon yapamaz⁻ Kanser yapamaz
HPV Virus-like Particles (VLPs)
+ Alüminyum tuzu(amorf alüminyum hidroksifosfat sülfat
[AAHS])HPV 16 VLP'ler HPV 18 VLP'ler HPV 6 VLP'ler HPV 11 VLP'ler
Antijenler
Cervarix® ve Gardasil®ilaçlarının bileşimi
+HPV 16 VLP'ler HPV 18 VLP'ler
Antijenler AS04 adjuvanı
AS04 içeren aşı
AAHS içeren aşı
Adjuvan
+Alüminyum tuzu
(Al(OH)3)MPL
İmmünostimülan
Cervarix®
Gardasil®
MPL = monofosforil lipid A.
Cervarix® ‘in CIN3’e Karşı Etkinliği
Grup N n
Aşı etkinliği (96.1% CI)
% LL UL p-değeri
CIN3+ HPV 16/18
Aşı 7,344 0
100 36.4 100 0.0038Kontrol 7,312 8
CIN3+ HPV 16
Aşı 6,303 0
100 8.8 100 0.0146Kontrol 6,165 6
CIN3+ HPV 18
Aşı 6,794 0
100 –170.5 100 0.1236Kontrol 6,746 3
Paavonen J, et al. Lancet 2009; 374:301–314.
HPV tipi atama analizi (ATP-E)
Gardasil®’in HPV 6/11/16/18 İlişkili CIN ve
AIS Etkinliği Per-protocol grup; ortanca takip 3.7 yıl (16–26 Yaş)
Hedef* Gardasil® olguları(n = 9,075)
Plasebo olguları(n = 9,075)
Aşı etkinlik,%
95% CI
HPV 6-/11-/16-/18-ilişkili CIN veya AIS
9 225 96 92–98
Tipe göre HPV 6-ilişkili
HPV 11-ilişkili HPV 16-ilişkili HPV 18-ilişkili
0081
4712
13761
1001009498
92–10065–10089–98
91–100
Hastalığa göre CIN1 CIN2/3 AIS
72†
0
1701107
9698
100
91–9893–10031–100
AIS = adenocarcinoma in situ.
Gardasil®’in HPV Tip ilişkili Genital
Hastalıklara Etkinliği
PPE grubu 16-26 Yaş kızlar ve kadınlarFDA 9883613, 06/2010
Avustralya’da Doğmuş <21 Yaş kadınlarda Genital Siğillerin Görülüş
Dağılımı
2004
a20
04b20
05a20
05b20
06a20
06b20
07a20
07b20
08a20
08b20
09a20
09b20
10a20
10b20
11a20
11b
02468
101214161820
Perc
ent
Donovan B, Lancet Infect Dis 2011
Aşılama programı başlangıcı
qHPV Sonrası Kaliforniya’da Genital
Siğil İnsidansı
Bauer HM, Am J Public Health 2012
Sonuçlar Servis alan yıllık ortalama birey sayısı:
>1,754,000 kadın > 258,000 erkek
Genital siğil overall tanısı: Kadınlarda %0.7 Erkeklerde %3.3
Hem kadınlarda hem erkeklerde en yüksek oran 21-25 yaş genç erişkinlerde görülmektedir En düşük hız >30 Y
<21 Y kadınlarda, genital siğil tanısı %0.94’ten %0.61’e düşmüştür (Ptrend < 0.001)
Düşüş aynı zamanda 21-25 Y kadınlar, <21 Y erkekler ve 21-25 Y erkeklerde de görülmüştür
HPV aşılamasının tarama uygulamaları üzerine etkisi
Belirlenmiş tarama programları olan ülkelerde Tarama ile birlikte HPV aşılamasının servikal kanser ve servikal kanser
öncesinin önlenmesi için tek başına taramadan daha etkili olduğu tahmin edilmektedir1,2
Taramaya ek olarak HPV aşılamasının aynı zamanda tek başına taramaya kıyasla maliyet-etkili olduğu düşünülmektedir3
Aşı olmayan HPV türleriyle ilgili hastalığı saptamak amacıyla taramaya devam edilmelidir Lokal tarama uygulama kılavuzlarının takip edilmeye devam edilmesi
önerilmektedir Geniş çapta aşılama gerçekleştirildiğinde tarama aralıkları artma eğilimindedir
Var olan tarama programları olmayan ülkelerde Modelleme çalışmaları, aşılamanın servikal kanser insidansını düşürmek için
en etkili seçenek olma olasılığının yüksek olduğunu varsaymaktadır2,4
1. Garnett GP, et al. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S178–S186; 2. Goldie SJ, et al. J Natl Cancer Inst 2004; 96:604–615; 3. Elbasha EH, et al. Emerg Infect Dis 2007; 13:28–41; 4. Goldie SJ, et al. Int J Cancer 2003; 106:896-904.
Bir HPV 16/18 aşısının potansiyel etkisi
LSIL
HSIL
ICCICC
HSIL
LSIL
ASCUS
On yıl
Yıl
AyASCUS
LSIL
HSIL
ICC
6–27%
Potansiyel azalma
ICC
LSIL
HSIL
16–32%3
ICC
HSIL ~52%2
ASCUS = belirlenmemiş önemde atipik skuamöz hücreler; ICC = invazif servikal kanser; L/HSIL = low/high-grade skuamöz intraepitel lezyon.
1. Muňoz N, et al. Int J Cancer 2004; 111:278–285; 2. Smith JS, et al. Int J Cancer 2007; 121:621–632 3. Clifford
GM, et al. Vaccine 2006; 24S3:26–34; 4. Paavonen J, et al. Lancet 2009; 374:301-314.
~70%1ICCICCÇapraz koruma, servikal kansere karşı %11-16 ilave koruma sağlayabilir4
ICC
Varılan sonuçlar Aşıların bulunmadan önce servikal tarama,
servikal kanserin önlenmesinde temel yöntemdi Etkili tarama ile bile, servikal kanserden ölümler hala gerçekleşmektedir
Taramaya ek olarak aşılama, servikal kanser insidansının düşürülmesine yönelik en etkili yaklaşımdır
Modelleme çalışmaları, yüksek antikor titrelerinin on yıllar boyunca sürekli olabileceğini öngörmektedir
Gerçek koruma süresi yalnızca uzun süreli etkililik çalışmalarıyla belirlenecektir
Sonuç Metaanaliz sonucuna göre:
Aşı içeriğindeki tipe göre HPV enfeksiyonu koruması yüksek derecede etkin, HPV 16 ve 18 için koruma en başarılı
Cinsellik olmayan genç hastalarda yarar en fazla
Geçmişte geçici enfeksiyon, ya da aşı anında aktif enfeksiyon olan kişiler de yarar görmekte
ABD’de HPV nedenli hastalıkların toplam maliyeti 5 milyar USD
Prekanseröz ya da kanseröz lezyonların azaltılmasındaki en ufak yararlı etki bile ciddi mali yarar sağlayacaktır
Sonuç
HPV AŞILAMASINDA GÜNCEL DURUM
• Haziran 2006 – Mayıs 2013 arasında uygulanan doz sayısı : 56 milyon
• Dozu tamamlama oranı : % 33.4• 14-19 yaş arası yeni HPV enf. görülme
oranındaki azalma : % 50
( MMWR vol.62, no 29 )
HPV AŞILAMASINDA GÜNCEL DURUM (Türkiye)
2007 – 2013Gardasil veya Cervariks
uygulanan kişi sayısı 75.000
HPV AŞILARINDA AMACA-HEDEFE ULAŞILDI MI ?
Mevcut iki aşı için; HPV Tip 16 ve 18’e karşı amaca ulaşıldığı kesin, ancak ideali tüm onkojenik HPV tiplerine karşı geliştirilmiş % 100 koruyucu aşı
Mevcut iki aşı için hedefe ulaşılmadığı kesin, dünyada yeterince yaygın kabul görmesine rağmen, yeterince kişi aşılan-a-madı…
NEDEN ?
HPV AŞILARINDA HEDEFE ULAŞILAMADI ?
PROFİLAKTİK AŞIDA HEDEFE ULAŞMA
Jinekoonkologların bakışı : Çok olumlu Jinekologların bakışı : Olumlu - Müphem Sağlık Bakanlığının bakışı : Olumlu - Temkinli Aşı firmalarının bakışı : Azimkar - Yetersiz Medyanın bakışı : Karışık Toplumun bakışı : Parayla Barışık
ÖNLEM ALMADIĞIMIZ HERŞEY BİZİ GÖZYAŞLARI İÇİNDE BOĞACAKTIR