akciğer kanserinde mediastinal lenf nodu diseksiyonu

K Kaynak

Akciğer Kanserinde Mediastinal Lenf Nodu

Diseksiyonu

Dr. Kamil KAYNAK

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

"A surgeon may know much about all factors of the disease but may not be able to perform technically. He may, therefore, impress the world with his knowledge, but fail to impress the cancer."

Richard Jesse, M. D. (1981)

“Bir cerrah hastalıkla ilgili her şeyi bilebilir, ancak teknik olarak uygulayamayabilir Bilgisiyle dünyayı etkileyebilir, ama kanseri değil”

“Lenf Nodu Disseksiyonu” ve “Örnekleme”

Lenf Nodu Disseksiyonu: Yağlı doku ve lenf bezleri ile birlikte anatomik kompartmanın çıkarılması.

•Radikal

•Sistemik

Örnekleme: Tek tek lenf nodlarının çıkarılması

K Kaynak

Cahan W, Watson W, Pool J: Radical pneumonectomy. J Thorac Surg 39:449–73, 1951.

Cahan’s radical lobectomy(right side) Cahan WG. J Thorac Surg 1960;39:555-72

Cahan’s radical lobectomy(left side)

Cahan WG. J Thorac Surg 1960;39:555-72

K Kaynak

Martini N, mediastinal lymph node dissection for lung cancer.The Memorial Experience.Chest Surg Clin North Am 1995:5;189

K Kaynak

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

MLNÖ : en az 1 lenf noduMLND : Sağ 4, 7, 10

Sol 5, 6, 7Ann Thorac Surg 2000:70;358

International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)

RUL , RML : 2, 3, 4, 7

RLL :4, 7, 8, 9

LUL :5, 6, 7, 8

LLL :7, 8, 9Lung cancer 2005:49;25

3 mediastinal3 hiler/pulmoner1 subcarinal

K Kaynak

Watanabe Y, Shimizu J, Oda M, et al: Aggressive surgical intervention in N2 non-small cell cancer of the lung.Ann Thorac Surg 51:253–61, 1991

Akciğer kanserinde “sistemik lenf nodu disseksiyonunun” temelleri

Akciğer kanserinde “sistemik lenf nodu disseksiyonu”

• Lokal cerrahi tedavi

• Daha iyi sağkalım sağlamak ve lokal kontrolü iyileştirmek

• Uzak hastalıkta etkisi yok

• Mortalite ve morbidite oranları düşük

Niçin “Sistemik”?

1. “Skip metastaz”

2. Tümörün ektrakapsüler uzanımı

Akciğer kanserinde sistemik lenf nodu disseksiyonunun faydaları

1. Tam, kesin evreleme

2. Sağkalımı arttırmak(?)

Akciğer kanserinde sistemik lenf nodu disseksiyonunun dezavantajları

1. Artmış morbidite ve mortalite oranı ?

2. Daha fazla kan kaybı, daha uzun ameliyat süresi ?

3. Taburculuk süresinde uzama ？

“Lenf Nodu Disseksiyonunun” gerçek hikayesi1. Cerrahlar, cerrahi sırasında hangi

istasyonda metastatik tutulum olduğunu bilemezler.

2. Bu nedenle anatomik yada patolojiye bağlı olarak, metastaz ihtimali olan lenf bezlerini disseke ederler.

3. Sonuç olarak, cerrahi sonrası pek çok lenf bezi “negatif” saptanır.

4. Bu nodların çıkarılması sağkalımı etkilemez ?

Tümör rezeksiyonu LN disseksiyonu

“Lenf Nodu Disseksiyonunun” gerçek hikayesi

Sadece metastaz ihtimali yüksek lenf bezlerini disseke etmeli!

“ana istasyonların intraoperatif eksplorasyonu”

Anatomik (lob-spesifik disseksiyon)

Patolojik (histoloji –spesifik disseksiyon)

Mediastinal Lenf Nodu Disseksiyonu

Lob spesifik disseksiyon:

Hangi lenf bezleri eksplore edilmeli?

K Kaynak

Intraoperative Exploration Strategy: RUL Tumors

Metastatic pattern in N2 cases: #7(+), #1-4 (-) = 1.9% #7(-), #1-4 (+) = 61.2%

Asamura H, J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:1102-11

• Explore #3, #4 and hilum. • If (-), do not dissect #7.

Intraoperative Exploration Strategy: LUL Tumors



• Explore #5 # 6 and hilum. • Dissect #7 (for lingular tumors).

K Kaynak

Intraoperative Exploration Strategy: RML Tumors

Metastatic pattern in N2 cases: #7(+), #1-4 (-) = 12.5% #7(-), #1-4 (+) = 25%


• Explore #3, #4, and Hilum. • Dissect #7.

Intraoperative Exploration Strategy: RLL Tumors



• Explore #3, #7 and hilum. •#1-4 mets indicate very poor prognosis.

Intraoperative Exploration Strategy: LLL Tumors



• Explore #5, # 6, #7 and hilum. • #4-6 mets indicate very poor prognosis.

Skip Metastaz: N2 metastazların %25 Histoloji: Non-skuamöz histoloji

Histoloji ye göre strateji


• T1 – Epidermoid ca., hiler eksplorasyon.

• Eğer (-), mediastinal lenf nodu disseksiyonu gerekmeyebilir.

K Kaynak

• Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program of NCI– 1992 – 2002– Tüm rezeksiyonlar– Tüm histolojik tipler– 24 273 olgu– Median takip 35 ay

Sadece N1 disseksiyon 2 683 olgu, MFU 23ay

Sadece N2 disseksiyon 1 019 olgu, MFU 19 ay

K Kaynak

K Kaynak

• Sağkalımda farklılık yok

• Nodal tutulum olmayan MLND da lokal nüks düşük

K Kaynak

ACoSOG Z0030

Randomize, çok-merkezli, prospektif bir çalışma

Lenf nodu örneklemesi ile mediastinal lenfadenektomiyi karşılaştırıyor

Amaç: her iki gurup arasındaki mortalite ve morbiditeyi karşılaştırmak

Materyal ve MetodMateryal ve Metod

Haziran 1999 - Şubat 2004Haziran 1999 - Şubat 2004

1,111 hasta1,111 hasta

63 farklı merkez ve 102 farklı cerrah63 farklı merkez ve 102 farklı cerrah

• Resektabl T1 veya T2, N0 veya non-hiler N1 KHDAK

• BT de mediastinal LAM olmaması ve/veya (-) mediastinoskopi

• Komplet rezeksiyon adayı hastalar

• ECOG<3, >18 yaş,

• Resektabl T1 veya T2, N0 veya non-hiler N1 KHDAK

• BT de mediastinal LAM olmaması ve/veya (-) mediastinoskopi

• Komplet rezeksiyon adayı hastalar

• ECOG<3, >18 yaş,

Çalışma DizaynıÇalışma Dizaynı

Material and MethodsMaterial and Methods

2R2R

4R4R

10R10R

77

Örnekleme dizaynıÖrnekleme dizaynı

Sağ tümör


7

10L

10L10L

77

55

66


Sol tümör


Eğer örneklemedeki tüm istasyonlar frozen da (-)

İntraoperatif randomizasyon

Mediastinal lenf nodu disseksiyonu

Disseksiyon yok

MLNDMLND

Sağ tümör


Sol tümör

MLNDMLND

Randomizasyon sonrası– 84 olgu uygun değil

SebeblerYanlış evre 29 Yetersiz örnekleme 16

Benign hastalık 6Yetersiz kayıtlama 5

Diğer sebebler 28

Randomizasyon sonrası– 84 olgu uygun değil

SebeblerYanlış evre 29 Yetersiz örnekleme 16

Benign hastalık 6Yetersiz kayıtlama 5

Diğer sebebler 28

530530530530 497497497497

1,027 olgu

Median yaş- 68(23 – 89)

1,027 olgu

Median yaş- 68(23 – 89)

Z0030 STS 2005. 47

389

66

189

273

123

Tümör yeri

Sağ648

Sol 407

Lobektomi 765 (75%) Segmentektomi 69 (7%) Pnömonektomi 45 (4%) Bilobektomi 42 (4%)

Kombinasyonlar 101 (10%)

Mediastinal lenf nodu örneklemesi 504 olgu

Komplet mediastinal lenfadenektomi 523 olgu

PatolojiPatoloji

Squamous Cell CaSquamous Cell Ca Adeno ca.Adeno ca.

diğerdiğer

Large CellLarge CellBACBAC

272

427

4969

210

evreler

0

50

100

150

200

250

IA IB IIA IIB IIIA IIIB

Lymph node sampling

Lymph node dissection

0

50

100

150

200

250

IA IB IIA IIB IIIA IIIB

Lymph node sampling

Lymph node dissection

Lenf Nodu Örneklemesi 0Lenf Nodu Disseksiyonu 21 (4%)Lenf Nodu Örneklemesi 0Lenf Nodu Disseksiyonu 21 (4%)

(+) N2 Nodes

SONUÇLAR

LNÖ ve LND arasında istatiksel fark yok»Yaş »Cinsiyet »Tumor yerleşimi»Histoloji»Evre »Rezeksiyon tipi

SONUÇLAR

• Ortalama kan kaybı

• Lenf Nodu Örneklemesi– 259 ml.• Lenf Nodu Disseksiyonu– 282 ml.

P=0.032

SONUÇLAR

• Cerrahi süresi

• Lenf Nodu Örneklemesi– 160 dak• Lenf Nodu Disseksiyonu– 175 dak

P<0.0001

SONUÇLAR

• Drenaj miktarı

• Lenf Nodu Örneklemesi– 1338 ml• Lenf Nodu Disseksiyonu– 1454 ml.

P<0.034

SONUÇLAR

• Hastanede kalış

• Lenf Nodu Örneklemesi– 6 gün• Lenf Nodu Disseksiyonu– 6 gün

P<0.24

SONUÇLAR

• Mortalite

• Lenf Nodu Örneklemesi– 10/504 (2.0%)• Lenf Nodu Disseksiyonu– 4/523 (0.76%)

P=0.157

SONUÇLAR

• Komplikasyon

• Lenf Nodu Örneklemesi– 191/504 (38%)• Lenf Nodu Disseksiyonu– 198/523 (38%)

P=0.157

Komplikasyonlar

Şilotoraks 3 9 Recurrent sinir hasarı 2 4 BP fistül 1 3 Postop. kanama 9 6 Pnömoni 13 13

Şilotoraks 3 9 Recurrent sinir hasarı 2 4 BP fistül 1 3 Postop. kanama 9 6 Pnömoni 13 13

LNÖLNÖ LNDLND

Fark yok

Rezeksiyon tipine göre Mortalite

Pnömonektomi 0%Bilobektomi4.8%Lobektomi1.3%Segmentektomi2.8%

Mortalite

< 50 3%50 - 59 0%60 - 69 1%70 - 79 2%> 80 3%

Sonuç

• Komplet mediastinal lenf nodu disseksiyonu, akciğer kanseri nedeniyle yapılan rezeksiyonlarda ilave mortalite ve morbidite getirmez

• Bu çalışma da mortalite 1.36%

Lenf Nodu Haritası

• İlk Harita, 1967’de Naruke tarafından tasarlanıp, o yıllarda Kuzey Amerika, Japonya ve Avrupa’da kullanıldı.

Lenf Nodu Haritası

• Ancak, daha sonradan haritayı geliştirmek için yapılan çalışmalar sonucunda ‘Mountain-Dresler’ modifikasyonlu ATS haritası olarak bilinen harita (MD-ATS) tanımlandı.

• Bu harita, Naruke’nin sınıflandırmasını ve ATS (Amerikan Toraks Derneği)‘nin şemasını esas alıp 1996 yılında AJCC ve UICC tarafından tartışılıp kabul edilen TNM sınıflandırmasına da uyum gösterecek şekilde tasarlanmıştı.

Lenf Nodu Haritası’nın Kullanımı

• Bu harita, Kuzey Amerika’da yaygın olarak kullanılmasına karşın, Avrupa’da bir kaç merkez tarafından kullanıldı.

• Japon cerrahlar ve onkologlar ise, Japon Akciğer Kanseri Derneği tarafından önerilen Naruke’nin haritasını kullanmaya devam ettiler.

Lenf Nodları

• 1: – Üst Sınır: Krikoid kartilajın alt sınırı– Alt Sınır: Bilateral olarak klavükulalar,

orta hatta manubrium, Sağda (trakeanın orta hattı) 1R, solda 1L

No:2• 2R:

Üst sınır:Sağda sağ akciğerin ve plevral boşluğun apeksi, ortada manubriumun üst sınırı

Alt Sınır: İnnominate venin trakeayı kestiği yerin üst sınırı.2R ve 4R trakeanın sol lateral sınırına kadar uzanır.

• 2L: Üst sınır:Solda sağ akciğerin ve plevral

boşluğun apeksi, ortada manubriumun üst sınırı

Alt sınır: Aort kavsinin üst sınırı

No:3

• 3a: Sağ:

– Üst sınır: Göğüsün apeksi– Alt sınır: Karina seviyesi– Anterior sınır: Sternumun posterioru– Posterior sınır: Superior vena cavanın anterioru

Sol :– Üst sınır: Göğüsün apeksi– Alt sınır: Karina seviyesi– Anterior sınır: Sternumun posterioru– Posterior sınır: Sol karotis arteri

• 3p: Retrotrakeal: Üst sınır: Göğsün apeksi, alt sınır: karina

No:4• 4R: Sağ paratrakeal lenf nodları ile trakeanın

sol kenarına doğru uzanan pretrakeal lenf nodları. Üst sınır: İnnominate ven ile trakeanın

kesiştiği yerin kaudal kenarı Alt Sınır: Azigos veninin alt sınırı.

• 4L:Trakeanın sol kenarının solundan ‘ligamentum arteriosum’a kadar olan lenf nodları Üst sınır: Aort kavsinin üst sınırı Alt sınır: Sol ana pulmoner arterin üst sınırı

No:5 (Subaortik, Aortapulmoner)

• Ligamentum arteriosum’un lateralinde ve

aort altındaki lenf nodları

– Üst Sınır: Aort kavsinin alt sınırı

– Alt Sınır: Sol ana pulmoner arterin üst

kenarı

No:6 (Paraaortik)

• Çıkan aorta ve aort kavsinin önünde ve

lateralinde kalan lenf nodları

– Üst Sınır: Aort kavsinin üst sınırından

çekilen çizgi

– Alt Sınır: Aort kavsinin alt sınırı

No:7 (Subkarinal)

– Üst Sınır: Ana karina

– Alt Sınır: Solda alt lob bronşunun,

sağda intermedier bronşun üst kenarı

No:8 (Paraözofageal, Karinanın altı)

• Özofagus duvarının sağ ya da sol

kenarında bulunan ancak subkarinal

olmayan gangliyonlar

– Üst Sınır: Solda, alt lob bronşunun,

sağda ise intermedier bronşun alt kenarı

– Alt Sınır: Diyafragma

No:9 (Pulmoner Ligaman Lenf Nodları)

• Pulmoner ligaman içindeki lenf nodları

• Üst Sınır: İnferior pulmoner ven

• Alt Sınır: Diyafragma

No:10 (Hiler Lenf Nodları)

• Ana bronş bitişiğindeki ve pulmoner arter

ile pulmoner venler dahil hiler yapıların

etrafındaki lenf nodları

• Üst Sınır: Sağda azigos venin alt kenarı,

solda pulmoner arterin üst kenarı

• Alt Sınır: Bilateral olarak interlober

bölge

K Kaynak

RADİKAL LENFADENEKTOMİ

K Kaynak

SAĞ LENFADENEKTOMİ

K Kaynak

K Kaynak

SOL LENFADENEKTOMİ

K Kaynak

K Kaynak

SONUÇ

K Kaynak


2R2R

4R4R

10R,11R10R,11R

77

ÖNERİÖNERİ

Sağ tümör

Alt lob


7

7 10L11L10L11L

55

66

ÖNERİÖNERİ

Sol tümör

Alt lob

Öneri

K Kaynak

3 mediastinal (#7)3 hiler/pulmoner

en az 6 lenf nodu/istasyonu

p N0

K Kaynak

M. Ö. 2000 Al bu otu ye. M. S. 1000 O ot kötü, al bu duayı oku. M. S. 1250 O dua batıl inanç, al bu iksiri iç. M. S. 1500 O iksirin ne faydası var, al bu hapı yut. M. S. 1750 O hap etkisiz, al bu antibiyotiği iç. M. S. 2000 O antibiyotik kimyasal, al bu otu ye

TIP TARİHİ

K Kaynak

TEŞEKKÜR EDERİM

akciğer kanserinde mediastinal lenf nodu diseksiyonu

Documents