gÖĞÜs cerrahİsİnde erken postoperatİf komplİkasyonlar
DESCRIPTION
GÖĞÜS CERRAHİSİNDE ERKEN POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR. Dr.S.Ş. Erkmen Gülhan Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi TTD 3. Göğüs Cerrahisi Kış Okulu, Şubat 2012 ,Antalya. Erken postoperatif komplikasyonlar. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
GÖĞÜS CERRAHİSİNDE ERKEN POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR
Dr.S.Ş. Erkmen GülhanAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
TTD 3. Göğüs Cerrahisi Kış Okulu, Şubat 2012 ,Antalya
Erken postoperatif komplikasyonlar• Akut üst solunum yolu obstrüksiyonu• Kardiak
– Myokard infarktüsü– Aritmi– Atrial fibrilasyon
• Pulmoner– Atelektazi– Pnömoni– Aspirasyon– Pulmoner ödem– ARDS– Bronkospazm, KOAH alevlenmesi– Solunum yetmezliği
• Plevral– Postoperatif kanama– Erken bronkoplevral fistül, masif hava kaçağı, ciltaltı amfizemi– Uzamış hava kaçağı– Plevral effüzyon– Ampiyem– Şilotoraks
• Pulmoner emboli• Lobar torsiyon • Ağrı• Yara enfeksiyonu
Risk faktörleri• Genel durum bozukluğu (ASA class˃2)• Acil cerrahi• KOAH• Kalp yetmezliği, geçirilmiş MI, ASKH• Sigara içimi (son 8 haftada)• Serum albumin˂3.5gr/dl, AKŞ˃150mg/dl (DM)• Böbrek yetmezliği • PaCO2˃45mmHg • Preoperatif kemoterapi-radyoterapi• Üst solunum yolu enfeksiyonu varlığı• Fonksiyon bozukluğu yapan nörolojik hastalık• Yaş˃50• Ameliyat süresinin 3 saatten fazla olması• Nazogastrik tüp (atelektazi, pnömoni)
Akut üst solunum yolu obstrüksiyonu
• Larinks ödemi, iatrojenik vokal kord paralizisi, laringospazm, dil gibi çevre yumuşak dokunun yarattığı obstrüksiyon ile ortaya çıkar
• Ekstübasyon sonrası stridor , dispne• Yeniden entübasyon, IV ve inhale steroid ve
bronkodilatatör ile tedavi edilir• Negatif basınç pulmoner ödem(NPPE) sebebi
olabilir
71 yaşında kadın hasta, yoğun ciltaltı amfizemi
Diz protezi ameliyatı sonrası yüz ve boyunda şişlik
• FOB: Trakea alt ucunda, sağ yanda 4 cm tüm tabakaları içeren yırtık
• Operasyon: sağ torakotomi + primer trakea tamiri
Postoperatif pulnomer komplikasyonlar
• Atelektazi• Aspirasyon• Pnömoni• Bronkospazm, KOAH alevlenmesi• Pulmoner ödem• ARDS• Solunum yetmezliği, mekanik ventilasyon
Önlem
• Ağrı kontrolü (Epidural analjezi, PCA, intercostal blokaj, tense, opioidler, NSAİ)
• Efektif solunum ve öksürüğün başlatılması• Hızlı mobilizasyon• Etkin pulmoner temizlik– Bronkoskopi– Mini trakeostomi
• Mukolitik, proflaktik antibiyotik, bronkodilatör tedavi
Atelektazi • Tıkalı bronşun distalindeki akciğerin kollapsı• Ağrı ve anestezinin rezidüel etkileri sonucu, inefektif
solunum ve öksürüğe bağlı sekresyon birikmesi• Hipoksemiye neden olur• Tedavi :– Ağrı kesilmeli – Efektif solunum ve öksürük sağlanmalı– Sekresyonlar temizlenmeli ( buhar, nazotrakeal
aspirasyon, bronkoskopi )– CPAP (Continuous positive airway pressure)
Aspirasyon
• Ameliyat tarafından karşı tarafa kan ve sekresyon kaçması (atelektazi, pnömoni)
• Mide içeriğinin akciğerlere kaçması (şimik pnömonitis)
• Erken postoperatif dönemde solunum dinamiğinin bozulmasına neden olabilir
• Postoperatif pnömoninin en önemli sebeplerinden• Bronkoskopi ve daha güçlü antibiyotik tedavisi• Önlem: Çift lümenli tüple selektif entübasyon
Postoperatif pnömoni• Postoperatif 3-5. günlerde ortaya çıkar• Ateş, pürülan balgam, lökositoz, oksijenasyonda
bozulma, pulmoner infiltrasyonlar• Etkenler:– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae– Staphylococcus aureus– Pseudomonas aeroginosa– Klebsiella pneumoniae– Enterobacteriaceae– Acinetobacter spp
• Bronkoskopi veya balgam kültürüyle etken saptanmaya çalışılmalı
• Hem gram – , hemde gram + bakterilere uygun antibiyotik verilmeli
• Tedavi radyolojik, klinik ve laboratuvar olarak yakın takip edilmeli
Pulmoner ödem
• Kardiojenik ( MI, akut sol kalp yetmezliği) veya nonkardiojenik sebeplerle ortaya çıkar
• Önce interstisiyel alanda, ilerleyince alveollerde sıvı birikimi olur, gaz değişimi bozulur
• Akut solunum yetmezliği, takipne, siyanoz, hipotansiyon, taşikardi
• En sık pnömonektomi sonrası görülür • Mortalitesi %50
Nonkardiojenik pulmoner ödem risk faktörleri
• Aşırı sıvı yüklenmesi• Akciğer lenfatik drenajının bozulması (lenf
nodu disseksiyonu)• Pulmoner kapiller basınç artışı• Anestezi sırasında, akciğere basınç, volüm
travması• Oksijen toksisitesi
Pulmoner ödem tedavisi
• Sıvı kısıtlaması• Diürezin artırılması• Oksijen desteği • CPAP• Mekanik ventilasyon + PEEP
Solunum yetmezliği
• ALI (PaO2 / FlO2≤ 300)• ARDS (PaO2 / FlO2≤ 200)– Derin hipoksemi– Alveolokapiller membran (endotel, epitel) hasarı
• Destek tedavisi ( Mekanik ventilasyon + PEEP)
Akut pulmoner emboli
• Ani başlayan, genel durum bozukluğu, takipne, taşikardi, hipotansiyon, hipoksi, yan ağrısı
• Akciğer grafisinde değişiklik yok• Akciğer cerrahisi sonrası %0,4 - 5,4 oranında• Sıklıkla postoperatif 1-2 gün içinde gelişir• Santral PTE %80 mortaliteye sahip• Çoğu DVT bağlı iken ekstended rezeksiyonlarda
sorumlu olabilir
• İleri yaş, malignite( özellikle adenokarsinom), sigara içimi, geç mobilizasyon
• Plazma D-Dimer, Dinamik BT, akciğer perfüzyon sintigrafisi, alt ekstremite dopler USG
• Sistemik antikoagulan, trombolitik tedavi• Önlenmesinde, riskli hastalarda proflaktik düşük
molekül ağırlıklı heparin, inmobil olduğu dönemde varis çorabı, erken mobilizasyon
Postoperatif kanama
• 200 ml/saat ardışık 4 saat devam eden kanama
• 100ml/saat üzerinde 6 saat devam eden kanama
• Totalde 1000 ml üzerinde kanama• Beraberinde akciğer grafisinde hematom ile
uyumlu görünüm, yeniden ameliyata alma endikasyonu
Postoperatif kanamayı değerlendirirken
• Hastanın yaşı, kilosu, boyu ( total kan volümü vücut ağırlığının ortalama 1/13’ü)
• Vital bulgular, genel durumu, kan sayımı• Yapılan operasyonun türü ( dekortikasyon, EPP,
toraks duvarı rezeksiyonu, lenf nodu disseksiyonu)
Postoperatif kanamayı değerlendirirken
• Kanama pıhtılaşma bozukluğu – Operasyonda çok sayıda banka kanı
transfüzyonu yapılmış olması• Drenajın rengi (koyu kırmızı pulmoner arter,
parlak kırmızı sistemik arter), yoğunluğu (drenajdan Hb-Hmt)
• Radyolojik takip
75 yaşında erkek hasta, bronş ca.,sağ üst lobektomi
Postoperatif kanama reoperasyon
• Koagulopati varsa opere edilmemeli, bozukluğa yönelik tedavi verilmeli
• Eğer olanak varsa klinik durum düzeltilip reopere edilmeli ( kan, taze donmuş plazma, kolloid transfüzyonu, inotropik destek, vb)
• Reoperasyon öncesi yeterli kan temin edilmeli
Reoperasyon
• Büyük hiler damarlardan daha basit bir odaktan (interkostal arter, bronşiyal arter) kanama düşünülüyorsa, dren girişinden VATS ile başlanabilir
• Kanama pulmoner damarlardan (pulmoner arter-ven) kaynaklanıyorsa, bunlar perikard içinden yeniden bağlanmalı
• Tansiyon yükselene kadar toraks kapatılmamalı
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi 1. Göğüs Cerrahisi Kliniğinde 2009 yılında
• 432 hastaya 471 operasyon• Ortalama yaş 47,7 (6-80)• 297 (%68,7) erkek, 135 (%31,3) kadın• 104 (% 22,5) olguda toplam 127 komplikasyon
Dr. Kerem Karaaslan
1.dekat 2.dekat 3.dekat 4.dekat 5.dekat 6.dekat 7.dekat 8.dekat 9.dekat0
20
40
60
80
100
120
140
160
2
23
47
55
99
135
78
30
21 1 2
10
17
34
26
11
20 0 1 25
1713
52
yaş dağılımı
komplikasyon
kardiyak
torakotomi sternotomi mediastinoskopi VATS aksiller torakotomi diğer0
50
100
150
200
250
300
350
400
346
9
63
2812 13
88
1 3 80 2
sayıkomplikasyon
lobektomi
medias
tinoskopi
wedge
pnömonektomi
dekorti
kasyo
nVATS
kistotomi
toraks d
uv. Rezk
.
bül liga
syonu
myoplas
ti
kist e
ksizyo
nu
stern
um cerra
hisi
diyafra
gma c
er.
medias
tinotomi
trake
a cerr
ahisi
revizy
on
d.thoras
icus li
g.diğe
r0
20
40
60
80
100
120
106
62 61
44
30 30 29
13
21
1618
48
6 57
47
34
3
10
22
58
1 13
7
1 0 0 1 14
1 1
operasyon sayıları
komplikasyon
Pr. Akc.
Mali
g.
enfek
siyöz h
ast.
parankim
al hast
alıkla
r
metasta
tik hast
alıkla
r
diğer m
align
iteler
bengn
lezyo
nlar
konjen
ital le
zyonlar
travm
a
komplik
asyon
0
20
40
60
80
100
120
140
160
132
142
67
19
28
48
14
69
47
1812
38 6
2 26
tanılarkomplikasyon
kard
iyak k
omp.
uzamış h
ava k
açağı
atalek
tazi
ampiye
m
şilotorak
s
yara
yeri e
nf.BPF
pnömoni
böbrek ye
tmezl
iği
solunum ye
tmzliğ
i
kanam
a
horner
send.
cilt al
tı amfizem
i
pnömotoraks
pulmoner
emboli
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
45
1916 17
6 64 3 3 3 3
1 1 1 1