LOMBER DİSK CERRAHİSİNDE LOMBER DİSK CERRAHİSİNDE PROGNOZ ve PROGNOZU PROGNOZ ve PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLERETKİLEYEN FAKTÖRLER

Dr. Erhan BİÇERDr. Erhan BİÇERE.Ü.T.F.E.Ü.T.F.

Beyin ve Sinir Cerrahisi Beyin ve Sinir Cerrahisi A.D.A.D.

İnsidansİnsidans • LDH cerrahisi geçiren olgularınLDH cerrahisi geçiren olguların― %5-10’unun kalıcı olarak semptomatik çalışamaz%5-10’unun kalıcı olarak semptomatik çalışamaz― %25’i yaptığı işine dönemez %25’i yaptığı işine dönemez ― %40-50’sinde de DTR ve duyu kaybının devam ediyor%40-50’sinde de DTR ve duyu kaybının devam ediyor

Lomber dejeneratif disk hastalığı Sf:207 Dr.KOÇ

Preoperatif FaktörlerPreoperatif Faktörler

Hastaya bağlı faktörlerHastaya bağlı faktörlerHastanın yaşıHastanın yaşıCinsiyet Cinsiyet Obesite Obesite Ek hastalık (DM)Ek hastalık (DM)Sigara Sigara Genetik faktörler Genetik faktörler Sosyoekonomik faktörlerSosyoekonomik faktörlerPreop semptom süresiPreop semptom süresiPreop nörolojik defisitler ( inkontinans)Preop nörolojik defisitler ( inkontinans) Preoperatif tetkiklere bağlı faktörlerPreoperatif tetkiklere bağlı faktörler

- Preoperatif MR- Preoperatif MR - Sedimentasyon, CRP(epidural fibrosiz)- Sedimentasyon, CRP(epidural fibrosiz)Yanlış tanıYanlış tanı

İnstabilite (direkt grafiler)İnstabilite (direkt grafiler)Enfeksiyon (CRP,sedimentasyon)Enfeksiyon (CRP,sedimentasyon)

Perioperatif FaktörlerPerioperatif Faktörler

• Ameliyathane şartlarıAmeliyathane şartları• MikroskopMikroskop• SkopiSkopi• Mikrocerrahi aletlerMikrocerrahi aletler

• Herniyasyonun tipiHerniyasyonun tipi• Santal, prodrüde, ekstrüdeSantal, prodrüde, ekstrüde• Anuler defektAnuler defekt

• Konjenital anomalilerKonjenital anomaliler• Sinir kökü anomalileriSinir kökü anomalileri

• Uygulanan cerrahi teknikUygulanan cerrahi teknik• Mikrodiskektomi/makrodiskektomiMikrodiskektomi/makrodiskektomi• Flavum ve yağ dokusu korunmasıFlavum ve yağ dokusu korunması• Cerrahın deyimiCerrahın deyimi• Radikal diskektomi, sınırlı diskektomi, sekestrektomiRadikal diskektomi, sınırlı diskektomi, sekestrektomi

Postoperatif faktörlerPostoperatif faktörler

• EnfeksiyonEnfeksiyon• Epidural fibrozisEpidural fibrozis• İnstabiliteİnstabilite• EgzersizlerEgzersizler

Preoperatif FaktörlerPreoperatif Faktörler

Kyoung-Tae SPINE Volume 34, Number 24, 2009,

YAŞ

Ying gang volume 35 number 25 spine 2009

Preoperatif FaktörlerPreoperatif Faktörler

• Cinsiyet Cinsiyet n:301n:301

• Kadın ve erkek arasında Kadın ve erkek arasında belirgin fark yokbelirgin fark yok

Fredrik ark. number 21 spine 2002

Hastaya Bağlı FaktörlerHastaya Bağlı Faktörler

• Obesite (Obesite (BMI 25.0 kg/m2 ) -Şişman insanlarda ve şişmanken doğum yapanlarda normal -Şişman insanlarda ve şişmanken doğum yapanlarda normal

populasyona oranla daha fazla LDH olma riski populasyona oranla daha fazla LDH olma riski -Obes iken disk cerrahisi geçiren hastalar ile recc. LDH -Obes iken disk cerrahisi geçiren hastalar ile recc. LDH

arasında normal populasyondan 2 kat daha fazla olduğunu iddia arasında normal populasyondan 2 kat daha fazla olduğunu iddia etmişetmiş

-Kollajen IX gen polimorfizmin LDH ile ilgili -Kollajen IX gen polimorfizmin LDH ile ilgili - Artan vücut kitle indeksi ve uzun boylularda cerrahi tedavi - Artan vücut kitle indeksi ve uzun boylularda cerrahi tedavi

gerektiren ciddi lomber intervertebral disk hernisi arasında gerektiren ciddi lomber intervertebral disk hernisi arasında açık bir ilişkiaçık bir ilişki

Bostman. Spine 1993

Svetlana Solovieva SPINE Volume 27, Number 23, pp 2691–2696 2002

Ek HastalıkEk Hastalık

Kyoung-Tae SPINE Volume 34, Number 24, 2009 Simpson JM journal bone jouint 1993 75-1823

LDH cerrahi yapılan 44 diabetik hastayı kontrol grubuyla karşılaştırmış - 5 yıllık takip sonunda kontrol grubunda başarı %95 DM grubunda başarı %39 Cerrahi şartsa endokronolog yardımıyla iyi kan şekeri regülasyonuyla cerrahi

Sigara Sigara Prımer LDH için risk faktörü olduğu biliniyor

Kyoung-Tae SPINE Volume 34, Number 24, 2009*

•Diskin beslenmesi difüzyonla •Sigara hemoglobin düzeyini hemokonsatrasyona damar duvarında arterioskleroza yol açarak damar çapını daraltıp diskin dejenerasyon sürecini *• Aynı sürecin cerrahi sonrasında da devam ettiği rekürrens oranını artırdığı düşünülmektedir**

Pye ve ark.spine 2007;66:426-427**

Genetik FaktörlerGenetik Faktörler

• Trp 3 allel ve kalıcı obezite arasında bir sinerji Trp 3 allel ve kalıcı obezite arasında bir sinerji bulunmaktadırbulunmaktadır

• Normal populasyonda disk dejenerasyonu oranı % 45 iken Normal populasyonda disk dejenerasyonu oranı % 45 iken Trp 3 allel geni ve obez olanlarda disk dejenerasyonu % 71 Trp 3 allel geni ve obez olanlarda disk dejenerasyonu % 71

• Trp 3 alleli ile obez bireyler arasında bu iki faktörün sinerjik Trp 3 alleli ile obez bireyler arasında bu iki faktörün sinerjik etki ile disk dejenerasyonunu artırdığı iddia edilmiştiretki ile disk dejenerasyonunu artırdığı iddia edilmiştir

Svetlana Solovieva SPINE Volume 27, Number 23, pp 2691–2696 2002

Sosyoekonomik faktörlerSosyoekonomik faktörler

― İş memnuniyetsizliğiİş memnuniyetsizliği― Fiziksel olarak yorucu işFiziksel olarak yorucu iş― Psikolojik stresli çalışmaPsikolojik stresli çalışma― Düşük eğitim-kazanmaDüşük eğitim-kazanma― İşçi Tazminat sigortasıİşçi Tazminat sigortası― LDH cerrahisi başarısı diğer populasyona oranla düşük LDH cerrahisi başarısı diğer populasyona oranla düşük

olarak görmüşlerdir**olarak görmüşlerdir**― Litaratür taramasında 211 çalışmanın 175’inde tazminat Litaratür taramasında 211 çalışmanın 175’inde tazminat

beklentisi varsa hastalar cerrahi sonucunu başarısız olarak beklentisi varsa hastalar cerrahi sonucunu başarısız olarak değerlendirmişler * değerlendirmişler *

KATZ .JEFFREY N., Journal of Bone and Joint Surgery April 2006**

Harris ve ark. JAMA 2005; 293: 1644*

Preop Semptom SüresiPreop Semptom Süresi

• Sadece bel ağrısı olanlarda başarı şansı Sadece bel ağrısı olanlarda başarı şansı • Bel ve bacak ağrısı olanlarda başarı şansı Bel ve bacak ağrısı olanlarda başarı şansı • Semptom süresi 4 haftadan az olanlarda cerrahi başarı %85Semptom süresi 4 haftadan az olanlarda cerrahi başarı %85 4-8 hafta arsında olanlarda cerrahi başarı %904-8 hafta arsında olanlarda cerrahi başarı %90 8 hafta ve üzeri olanlarda cerrahi başarı %95 8 hafta ve üzeri olanlarda cerrahi başarı %95 6 aydan fazla olanlarda cerrahi başarı %856 aydan fazla olanlarda cerrahi başarı %85 Semptom süresi 6 aydan fazla olanlarda diğer faktörler göz Semptom süresi 6 aydan fazla olanlarda diğer faktörler göz

ardı edildiğinde başarı şansı giderek azalmaktadırardı edildiğinde başarı şansı giderek azalmaktadır

Garfin ve ark. J Spinal Disord 1988;1:116-33

Preop Nörolojik DefisitlerPreop Nörolojik Defisitler

• İdrar inkontinansı:İdrar inkontinansı: - 1.gün cerrahi olursa geri dönme şansı % 90- 1.gün cerrahi olursa geri dönme şansı % 90 - 2.gün cerrahi olursa geri dönme şansı % 80- 2.gün cerrahi olursa geri dönme şansı % 80 - 7.günden sonra cerrahi olursa geri dönme şansı %10 dan - 7.günden sonra cerrahi olursa geri dönme şansı %10 dan - 1. aydan sonra % 1 - 1. aydan sonra % 1 2.günden sonra belirgin 2.günden sonra belirgin

Ahn UM Spine 25:1515–1522, 2000

Preoperatif MRPreoperatif MR

Preoperatif FaktörlerPreoperatif Faktörler

Preoperatif FaktörlerPreoperatif Faktörler

• Epidural fibrosizEpidural fibrosiz Sedimentasyon Sedimentasyon CRP CRP

Yanlış TanıYanlış Tanı

• İnstabilite İnstabilite Direkt GrafilerDirekt Grafiler

Resimler DR KOÇ PLİF

Yanlış TanıYanlış Tanı

• Enfeksiyon Enfeksiyon

Perioperatif FaktörlerPerioperatif Faktörler

•MikroskopMikroskop• Mikroskop ilk olarak Yaşargil Caspar ve Williams • Küçük cilt insizyonu • Sınırlı diseksiyon • Ameliyat sonrası minimal kan birikimi • Daha az skar dokusu oluşumuyla hızlı yara iyileşmesi• Işıkla cerrahi sahayı aydınlatır• 10 kat büyütme sağlar• Hareketli olması sayesinde her açıdan sahanın görülmesi sağlanır• Cerrahi sahadaki yapıların ayrımında önemli

Yunus AYDIN Sinir Sistemi Cerrahisi Derg 1(2): 107-111, 2008Yaşargil MG. Neurosurg 1977; 4:81-7.

Perioperatif FaktörlerPerioperatif Faktörler

SkopiSkopi• Operasyon esnasında cerrahi teknisyenOperasyon esnasında cerrahi teknisyen• Seviye tesbiti için mükemmelSeviye tesbiti için mükemmel• Kullanımı kolayKullanımı kolay

Mikrocerrahi AletlerMikrocerrahi Aletler

Herniyasyonun TipiHerniyasyonun Tipi• Erkeklerde kanal çapları disk hernisinin boyutu diskin kanal içindeki kapladığı alan kadınlardan •Disk hernisi yarı alanı/kanal yarı alanı oranı ise son durum iyi•Cerrahi uygulanan grupta disk ön arka uzunluğu ise son durum iyi•Sağ sol kanal genişliği ise son durum iyi•Semptom süresi 6 aydan kısa ise son durum iyi

Carragee ve ark. Spine 1997-22-1650-60

Herniyasyonun TipiHerniyasyonun Tipi

Anüler DefektAnüler Defekt

• Geniş anuler defektli herni tipinde nüks oranı • Tüm hernilerin %20 sini oluşturmakla beraber nüksün %60’ından sorumludur

Carragee ve ark. Spine 2006-31-653-7

Konjenital anomalilerKonjenital anomaliler(Sinir kökü anomalileri)(Sinir kökü anomalileri)

• Duble sinir köküDuble sinir kökü

Perioperatif FaktörlerPerioperatif Faktörler

Uygulanan cerrahi teknikUygulanan cerrahi teknikMikrodiskektomi/makrodiskektomiMikrodiskektomi/makrodiskektomi

Uygulanan Cerrahi TeknikUygulanan Cerrahi Teknik

Epidural fibrozis oluşumunu engeller

Yunus AYDIN Sinir Sistemi Cerrahisi Derg 1(2): 107-111, 2008

Flavum ve yağ dokusu korunmasıFlavum ve yağ dokusu korunması

Cerrahın DeneyimiCerrahın Deneyimi

• Doğru hastaDoğru hasta• Doğru zamanDoğru zaman• Doğru seviyeDoğru seviye• Doğru tarafDoğru taraf

Postoperatif FaktörlerPostoperatif Faktörler

• İİnstabilite:nstabilite:

(Mochida’s method)SPINE Volume 26, Number 6, pp 652–657 2001

131 hastalık çalışmada10 yıldan fazla takip edilen ve retrospektif takipte 3 hastada instabilite gelişmiş

Postoperatif FaktörlerPostoperatif Faktörler

• Egzersizler ve hasta eğitimi :Egzersizler ve hasta eğitimi : İlk on günİlk on gün : : Yatak istirahatı yapar zorunlu ihtiyaçları için kalkar Yatak istirahatı yapar zorunlu ihtiyaçları için kalkar

ortopedik yatakta yatar ani hareketlerden kaçınır ortopedik yatakta yatar ani hareketlerden kaçınır gösterildiği gibi yatar ve kalkar ağırlık olarak küçük gösterildiği gibi yatar ve kalkar ağırlık olarak küçük eşyaları zorunlu hallerde kaldırabilir eşyaları zorunlu hallerde kaldırabilir

İkinci on günİkinci on gün : : Ufak yürüyüşlere gidebilir ve kısa basamak merdiven Ufak yürüyüşlere gidebilir ve kısa basamak merdiven

inip çıkabilir kısa yolculuklara çıkabilir yolculuk inip çıkabilir kısa yolculuklara çıkabilir yolculuk esnasında belini destekleyerek ve zaman zaman esnasında belini destekleyerek ve zaman zaman dinlenerek yolculuk yapabilir evde yeniden mümkün dinlenerek yolculuk yapabilir evde yeniden mümkün olduğunca istirahat ederolduğunca istirahat eder

Üçüncü on günÜçüncü on gün : : Daha uzak mesafelere yürüyüş yapabilir eğer masa başı Daha uzak mesafelere yürüyüş yapabilir eğer masa başı

iş yapıyorsa zaman zaman istirahatle işinin başına iş yapıyorsa zaman zaman istirahatle işinin başına dönebilir ani hareketlerden kaçınırdönebilir ani hareketlerden kaçınır

Postoperatif FaktörlerPostoperatif Faktörler

Postoperatif FaktörlerPostoperatif Faktörler

• Enfeksiyon :Enfeksiyon :

LDH cerrahisi sonrası enfeksiyon oranı kişiye ve ek hastalığına göre farklılık göstermekle birlikte %1-10 arasındadır

N = 3174