lomber disk

T.C.

TRAKYA NVERSTES TIP FAKLTES

FZKSEL TIP VE REHABLTASYON ANABLM DALI

Tez Yneticisi

Yrd. Do.Dr. Kaan UZUNCA

LOMBER TRAKSYONUN SUBAKUT LOMBER DSK

HERNL HASTALARDA KLNK VE FONKSYONEL

DURUM ZERNE ETKS

(Uzmanlk Tezi)

Dr. Sadiye MURAT

EDRNE - 2007

2

TEEKKR

Uzmanlk eitimim sresince bilgi ve

deneyimlerinden yararlandm deerli

hocalarm, bata Anabilim Dal Bakanmz Prof.

Dr. Ferda zdemire, tez hocam Yrd. Do. Dr.

Kaan Uzuncaya, Prof. Dr. Dr. Murat Birtaneye,

Do. Dr. Hakan Tunaya, Yrd. Do. Dr. H. Aral

Hakgdere, Yrd. Do. Dr. Nurettin Tatekine,

Yrd. Do. Dr. Derya Demirba Kabayele,

istatistiklerin yaplmasnda yardmlarndan

dolay Yrd. Do. Dr. Necdet Ste, deerli

hocam emekli Prof. Dr. Siranu Kokinoya,

birlikte altm tm asistan arkadalarm ve

FTR servis alanlarna teekkrlerimi sunarm.

NDEKLER

GR VE AMA...................................................................................................... 1

GENEL BLGLER.................................................................................................. 3

LOMBER OMURGA ANATOMS................................................................. 3 LOMBER OMURGANIN BYOMEKAN................................................. 6 LOMBER DSK HERNS................................................................................ 8 EPDEMYOLOJ.............................................................................................. 8 LOMBER DSK HERNS ETYOPATOGENEZ......................................... 8 LOMBER DSK HERNSNDE KLNK BELRTLER.............................. 11 MANYETK REZONANS GRNTLEME .............................................. 14 LOMBER DSK HERNSNDE FONKSYONEL DEERLENDRME.... 14 LOMBER DSK HERNS TEDAVS............................................................ 15 TRAKSYON....................................................................................................... 19

GERE VE YNTEMLER....... 22

BULGULAR........ 28

TARTIMA.......... 49

SONULAR......... 58

ZET...... 60

SUMMARY.......... 61

KAYNAKLAR........ 63

EKLER

KISALTMALAR

ALL : Anterior longitudinal ligaman

BT : Bilgisayarl tomografi

DBKT : Dz bacak kaldrma testi

EPZ : El-parmak zemin mesafesi

MLS : Modifiye Lomber Schober

MRG : Manyetik rezonans grntleme

OBA : Oswestry bel ars zrllk

PLL : Posterior longitudinal ligaman

RMFD : Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme

SF-36 : Short-Form 36

SOA : Steroid olmayan antiinflamatuvar ilalar

TENS : Transkutan elektriksel sinir stimulasyonu

VAS : Vizel analog skala

1

GR VE AMA

Bel ars en sk grlen salk problemlerinden biridir, ciddi derecede sakatlk ve

yetersizlie neden olur. nsanlarn %70-80inde hayatlarnn bir dneminde bel ars grlr.

Tekrarlayan tedaviler, uzun dnem i kayb ve sosyal destek ihtiyac gerektirmesi nedeniyle

pahal bir sosyomedikal sorun olarak grlmektedir. Lomber disk hernisi sklkla 30-50

yalar arasnda ve genelde L4-L5, L5-S1 lokalizasyonlarnda grlr. ntervertebral diskin

yer deitirmesi spinal sinir kklerinde, spinal kordda ve arya duyarl yaplarda basya

neden olur. Hastada bel-bacak ars, bel hareketlerinde ar ve kstllk, lomber blge

kaslarnda spazm, sinir germe testlerinde pozitiflik ve kayan diskin sinir kkne bas yapmas

sonucu duysal, motor ve refleks kusurlar grlebilir (1,2).

Lomber disk hernili hastalarn ou konservatif tedaviye iyi cevap verir, hastalarn

sadece %5-10u cerrahiye gereksinim duyar. Konservatif tedavi yntemleri; istirahat, medikal

tedavi, fiziksel tp ve rehabilitasyon uygulamalar (analjezik akmlar, scak-souk

uygulamalar, traksiyon, egzersizler), manipulasyon, spinal ortezler, epidural ve paravertebral

kk bloklarn iermektedir (1-3). Lomber disk hernisi tedavisindeki yaklamlardan bir dieri

fiziksel tedavi modaliteleriyle kombine edilebilen traksiyondur. Traksiyonun etki

mekanizmas; intervertebral disk aral ile spinal sinirlerin getii foramenleri genileterek

dolam dzenlemek, masaj etkisi ile dem ve lokal kas spazmn azaltmak, longitdinal

tensil ykleme esnasnda intervertebral diskteki elongasyonun evre dokunun istirahatini

salamak, intradiskal basnc azaltmaktr (4).

Yazl tarihin balangcndan beri kullanlan traksiyon konusunda son yllarda yaplan

randomize kontroll almalarda konvansiyonel traksiyon uygulamalarnn etkinlii

konusunda elikili sonulara varlmaktadr (5-9). Biz bu almada subakut lomber disk

2

hernisi tans konan hastalarda fizik tedavi modalitelerinden biri olan traksiyonun; ar, klinik,

fonksiyonel durum ve yaam kalitesi zerine olan etkilerini aratrmay amaladk.

3

GENEL BLGLER

LOMBER OMURGA ANATOMS

Be aktif omurdan meydana gelen lomber vertebral kolon, tm omurga uzunluunun

%25ini oluturur. Yandan bakldnda konkavitesi arkaya bakan ve lomber lordoz ad

verilen bir erilik yapar. Fonksiyonel olarak lomber omurga, zerine dayand sakrumla sk

bir ilikide olduu iin, ikisi birlikte lumbosakral omurga eklinde deerlendirilir. Bel

arlarnda bozulan yer ounlukla lumbosakral gei blgesidir (2,10).

Vertebral kolonun fonksiyonel birimini, nukleus pulpozus, anulus fibrosus ve kkrdak

son plaklardan oluan intervertebral disk, komu vertebra cisimlerinin yars, anterior

longitudinal ligaman (ALL), ligamentum flavum, faset eklemler ile omurga kanal ve

intervertebral foramenler ile ayn seviyede bulunan, spinz ve transvers kntlar arasnda yer

alan btn yumuak dokular oluturmaktadr. Omurgann deiik blmlerine ait omurlar

arasnda byklk ve ekil bakmndan baz farkllklar olmakla birlikte, temel fonksiyon ve

morfolojik zellikler birbirine benzer (11). Spinal kanaln transvers ap L1den L5e doru

gittike artar. Sagittal ap ise azalr. Torakolomber bilekede intervertebral disklerin

ykseklikleri torakalden daha fazladr. Burada vertebral kanaln anterior duvar dzdr.

Disklerde kanal iine doru bombeleme yoktur. Alt lomber vertebralar ise hafife kama

eklindedir. Bu zellik nedeniyle lomber lordoz ve lumbosakral alanma oluur. Lomber

omurgada pedikller de gl yaplardr ve vertebra cisminin tam posteriorunda yer alrlar.

L5in pedikl dier seviyelere gre bir farkllk gsterir. ap daha genitir ve posterior ve

lateral ynde oblik yapdadr. Ayrca vertebra cisminin posterolateralinden kar (2,11).

4

Ligamanlar

Btn omurga boyunca omur cisimlerini nden ve arkadan birbirine balayan

longitudinal ligamanlar bulunmaktadr. Posterior longitudinal ligaman (PLL) oksipital

kemikte foramen magnumunun arka kenarna tutunarak balar ve vertebral kanaln n

duvarndan, yukardan aa doru ilerler ve sakrumda sonlanr. PLL, st lomber blgede

daha genitir ve santral yapma daha gevektir, altta ise daha dardr. Bu zellikle santral

herniasyonlarn neden daha ok st lomberde, lateral herniasyonlarn da alt lomberde

olduunu aklar. PLL ayn zamanda duysal sinir liflerinden zengin bir yapdadr (11,12).

Anterior longitudinal ligaman, oksipital kemiin faringeal tberkl ile atlasa

tutunarak balar ve vertebral kolonun anterioru boyunca aa doru gittike genileyerek

devam eder, sakrumun n yzne tutunarak sonlanr. Vertebral kolon boyunca omur

cisimlerine salam olarak, intervertebral disklere ise gevek bir ba dokusu aracl ile zayf

olarak tutunur (11,12).

Vertebropelvik balar, lomber ve sakral vertebral kolon ile pelvis arasndaki balardr.

Bunlar iliolomber, sakroiliak, sakrotuberoz ve sakrospinz ligamentlerdir. liolomber ban

iki band L4 ve L5'in transvers kntsn krista iliakaya birletirir. Sakruma L5i stabilize

eden ana yapdr (10).

ntervertebral Disk

Omur cisimleri birbirlerine diskler aracl ile balanrlar. Omurgada 23 adet disk

bulunur. Diskler vertebral kolonun deiik blgelerinde ekil, hacim ve kalnlk bakmndan

farkldr. Disklerle vertebralarn ekilleri ve byklkleri birbirine uygundur (13).

ntervertebral disk; komu iki vertebra cismi kenarndaki hiyalen kartilaj plaka, komu

vertebra cisimleri arasnda oblik seyreden konsantrik lamellerden oluan anulus fibrosus ve

santralde lokalize nukleus pulpozusdan oluur (14).

Anulus fibrosus 60 derecelik a ile yerlemi konsantrik fibrokartilaj lamellerden

olumaktadr. D tabakas hemen tamamen fibrz zellikte olup ALL ve PLLye ve cismin

kenarlarna yapmaktadr. Nukleus pulpozus, anulusun ve son plan kollajen fibrillerinden

oluan bir kapsl ile evrilidir. Diskin elastik zellikleri daha ok anulusun elastikiyetine

baldr. Periferal anulusta tip 1 kollajen, i anulus ve nkleus pulpozusta tip 2 kollajen

mevcuttur. Anulusun gerilme gc tip 1 kollajen liflere baldr, tip 2 ise, tip 1den daha

hidrate olup, kompresif koruma salar (11).

5

Nkleus pulpozus intervertebral diskin ortasnda ve biraz arkasndadr. Nkleus

pulpozusun etraf konsantrik ekilde yerlemi anulus fibrosus lifleri ile sarlmtr. Lamel

says nde 15-20, arkada 7-10 kadardr. Bu yaplarn tm nce kartilaj son plaklar (end

plate), sonra vertebra korpuslar arasnda kalr. ntervertebral disk ve vertebralar periost ile

rtldr (12). Nkleus pulpozus, yumuak, jelatinz bir maddedir. %88 orannda su ieren

transparan bir jel olup, gl hidrofiliktir. Damardan yoksun olduu iin beslenmesini

diffzyon yolu ile salar. Koloidal jel kimyasal yaps nedeniyle ekstrensek svlarla

alverite bulunur ve sv dengesini salar. Jel tarafndan oluturulan yksek emme basnc ile

volmnn 9 kat su balayabilir (12,15,16). Nkleus pulpozus vertebra cisimlerini

birbirinden uzak tutarak anulusun fibrillerini gerilim altnda tutar. Vertebral kolona aksiyel

yk geldiinde anulus hafife bombeleir. Buna benzer ekilde son plak da radial yerlemi

kollajenz lifleri ile bir miktar elastisite gsterir. Aksiyel yklenmede vertebra cisminin iine

doru bombeleir (11,12).

Kkrdak son plaklar hiyalin kkrdaktan oluur ve altndaki kemie ince bir kalsifiye

tabaka ile baldr. Son plaklarn gelitii byme zonu yala giderek incelenir ve kemik

olgunlamas tamamlandnda ancak baz kalntlar kalr (11).

Sinir lifleri disk iinde anulusun d te bir yarsna kadar gelirler. Nukleus

pulpozusun innervasyonu yoktur (11).

Yaamn ilk 20 ylndan sonra damarsal desteini kaybeden ve 30 ya civarnda

avaskler olan diskte, yalanma ile nkleus pulpozusun protein polisakkaritlerinde azalma ve

osmotik zelliklerinde kayp olur. Bylece nkleus pulpozus sv balama kapasitesini

kaybeder. Yalanma veya hasar ile anulus fibrosusta fibrz eleman orannda artma olur.

Sonuta diskin hidrolik mekanizmasnda azalma oluur (11,12,14).

Kaslar

Lomber omurgann ekstansrleri tabakada sralanr. En yzeyel olan sakrospinalis

ve kuadratus lumborum, ortada multifidus, derin tabakada intertransversarius kaslardr.

Sakrospinalis, sakrum posterior yzeyi ve iliak krest ile kostalarn laterali arasnda uzanarak

posterior longitudinal destek salar. Multifidus mamiller ve transvers proesler ile stteki bir

veya iki vertebra arasnda uzanarak intervertebral faset eklemleri rter. ki tarafl kasldnda

omurgay arkaya, tek tarafl kasldnda gvdenin kar tarafa rotasyonunu salar. Kuadratus

lumborum ise iliolomber ligamandan ve iliak krestin yanndan balar, son kaburgann inferior

ksmnn orta medialinde ve ilk 4 lomber vertebra transvers proesinde sonlanr. Tek tarafl

kasldnda gvdeyi ayn tarafa eer (10,12,13).

6

Lomber omurga fleksr kaslar rektus abdominis ile internal ve eksternal oblik

kaslardr. Rektus abdominis pubis krestinden balar, 5-7. kosta kkrdaklarnda sonlanr. Bu

kas kasldnda gvdeyi ne eer, pelvisin n tarafn yukar kaldrr. Oblikus internus,

ligamentum inguinalenin lateralinden ve krista iliakann n 2/3nden balar, 3. ve 4. kosta

kkrdaklarnda sonlanr. Oblikus eksternus, 5-12. kostalarn d yzlerine tutunarak balayan

bu kas vertikal ynde ilerleyerek krista iliakann labium eksternumunda ne ve aa doru

ilerleten lifler linea albada sonlanr. nternal ve eksternal oblik kaslar tek tarafl kasldnda

gvdeyi yana, iki tarafl kasldnda ne eer (13,16).

Arterler

lk drt lomber vertebra abdominal aortadan kan segmental arterlerle, beinci lomber

vertebra, sakrum ve koksiks median sakral arterden kan kk segmental arterlerle beslenir.

Son plaklardan toplanmaya balayan venz kan venalarla dura mater ile vertebra arasndaki

internal vertebral venz pleksusa direne olur. nternal venz pleksus ekternal venz pleksusla

anastomoz yaparlar. Lomber venler lomber arterlerle seyrederler, vena cava ile sol iliak vene

dklrler (10,12).

nnervasyon

Lomber vertebrada birok yap duyusal innervasyona sahiptir ve gl ar

kaynaklardr. n kk ve arka kk medulla spinalisten ayrldktan sonra nral foramen iinde

birleerek spinal siniri oluturular. Spinal sinir primer anterior ve primer posterior dallarn

ayrca sinuvertebral siniri oluturur. Sinuvertebral sinir, mikst spinal sinirden kar ve rami

kommunikanstan gelen sempatik dalla birleerek kanal iinde geri dner. Sinuvertebral sinir;

PLL, posterior anulusun d lamelleri, faset eklemi ve ligamentum flavumu inerve eder.

Anterior primer dal, daha sonra dier n dallarla birleerek lomber ve sakral pleksuslar

oluturur. Posterior primer rami ise dala ayrlr, dallara ayrlmadan nce kendi

seviyesindeki faset eklemine direkt bir dal verir. Daha sonra lateral, medial ve intermediate

olarak 3 dala ayrlr. Lomber blgenin arl yaplar; vertebralardaki periost, anulus

fibrosusun posterior blm, kaslar, PLL, faset eklemler, sinir kk ve duradr (11,12,17).

LOMBER OMURGANIN BYOMEKAN

Omurgann hareketi, kaslarn ve sinirlerin koordine almas ile gereklemektedir.

Bir yandan agonist kaslar hareketi balatr ve srdrrken, dier yandan antagonist kaslar

hareketin kontroln ve modifikasyonunu salar. Hareket akl omurgann her

7

seviyesindeki faset eklemlerinin oryantasyonuna gre deimektedir. Tm omurgann

hareketi farkl farkl hareket segmentlerinin kombine almas ile olmaktadr. Omurlarn

transvers, sagittal ve longitudinal eksenlerde rotasyon ve translasyon olmak zere toplam 6

tipte hareketi vardr. Fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve aksiyel rotasyon hareketleri

ayn anda gerekleen rotasyon ve translasyon kombinasyonu ile olmaktadr. Hareket akl

ya ve cinsiyetle ilikilidir. Yalanma ile %50ye varan hareket akl kayb olabilmektedir

(18).

Fleksiyon ve Ekstansiyon

st torakal blgedeki segmentlerdeki fleksiyon-ekstansiyon hareket akl 4, orta

torakal blgede 6, alt torakal blgede 12 olarak bulunmutur. Bu hareket akl kaudal

yne doru gittike artmaktadr. Lumbosakral seviyede fleksiyon-ekstansiyon hareket akl

20 civarndadr. Bu durum omurgann her seviyesindeki fasetlerin oryantasyonu ile ilikilidir

(19).

Omurga fleksiyon hareketinin ilk 50-60si lomber blgeden yaplr. Torakal

segmentte fleksiyon, faset eklemlerin oryantasyonu, spinz kntlarn vertikal yerleimi ve

gs kafesinin kstlayc etkisi nedeniyle daha az olmaktadr. Omurgada fleksiyon,

abdominal kaslarn, zellikle psoas kasnn vertebral ksmlarn kaslmas ile balar. Daha

sonra gvdenin st ksmnn arl sayesinde fleksiyon artar. Omurga fleksiyonunu kontrol

eden erektr kaslarn aktivitesi fleksiyon arttka artar. Ayn zamanda fleksiyonun artmas ile

posteriordaki kala kaslar da pelvisin ar ne eilmesine engel olmak iin kaslrlar. Tam

fleksiyonda erektr kaslar ve posterior omurga ligamentleri ne eilme momentine pasif

olarak kar koyarlar. Tam fleksiyondan sonra dzelmek iin tam tersi bir hareket dizisi

gerekir. nce pelvis arkaya doru eilir, sonra omurga erektr kaslar araclyla ekstansiyona

gelir. Ekstansiyonun balarnda erektr kaslar aktifken, ekstansiyon artka erektr aktivite

azalr. Daha sonra karn kaslar ekstansiyonun kontrol ve modifikasyonu iin devreye

girerler (18,20).

Lateral Fleksiyon ve Rotasyon

Lateral fleksiyon alt torakal blgede 9 ile en st deerine ularken, st torakal

seviyede 6 civarndadr. Lomber segmentlerde lateral fleksiyon hareket akl 6 iken, bu

deer lumbosakral segmentte 3 kadardr. Lateral fleksiyon srasnda erektr kaslarn

spinotransversal ve transversospinal ksmlar aktif olarak alr (19).

8

Rotasyon hareket akl st torakal seviyede 9 ile en yksek deerine ularken,

kaudale doru gidildike azalr ve alt lomber seviyelerde 2 civarndadr. Lumbosakral

segmentte rotasyon hareket akl 5 olarak bulunmutur. Torakal ve lumbosakral blgede

belirgin aksiyel rotasyon hareketi olurken, bu hareket faset eklemlerin vertikal yerletii

lomber omurgada snrldr. Aksiyel rotasyon srasnda tm srt ve karn kaslar aktif olarak

kaslr (19).

Pelvis hareketleri ile omurga hareketlerinin arasndaki iliki aratrldnda daha ok

lumbosakral eklem hareketleri, her iki kala ekleminin hareketleri veya her ikisi birden ele

alnr. Sakroiliak eklem kaln ligamentlerle evrili olup, eklem yzleri dzensizdir. Bu

nedenle sakroiliak eklemin ana grevinin intervertebral eklem araclyla iletilen ykn

aktarm olduu dnlmektedir (18-20).

LOMBER DSK HERNS

Lomber disk hernisi, diskin lomber spinal sinir kkn sktrmas ile ortaya kan bel

ve bacak ars ile karakterize klinik tablodur. Lomber disk hernisi sanld kadar yaygn

olmamakla beraber akut, kronik veya tekrarlayan bel arsnn bir nedenidir (21).

EPDEMYOLOJ

Lomber disk hernisi epidemiyolojisi ile ilgili almalar bel ars ile ilgili almalara

gre daha az sayda ve ksmen elikilidir. Bunun nedenleri lomber disk hernisi farkl tanlar

alabilmekte ve grntleme yntemleri ile asemptomatik olgular yanl deerlendirilmektedir

(22). Yetikinlerin %60-%80i hayatlarnn bir dneminde bel arsna yakalanr. Ancak genel

olarak toplumda lomber disk hernisi prevalans %1-%3 arasnda bildirilmektedir. Lomber

radiklopatiler yaamn drdnc ve beinci dekadnda daha sk ortaya kar. Erkeklerde

lomber disk hernisi prevalans %2, kadnlarda %1,5 kadardr (22,23).

Bel ars iin 100n stnde risk faktrleri tanmlanmasna ramen spesifik

etyolojiyi belirlemek kolay deildir. En nemli risk faktrleri fiziksel aktivite, youn spor,

ar kaldrma, gvdenin sk rotasyonu, vibrasyona maruz kalmak, ya, uzun boy, obesite,

sigara ime, psikolojik ve genetik faktrlerdir (22,24).

LOMBER DSK HERNS ETYOPATOGENEZ

Lomber blgede tekrarlayan zorlanmalar, PLL ve anulus fibrosusta dejenerasyona yol

aarak herniasyonlara yatknlk oluturur (1). Arkada anulus liflerinin ince olmas ve

fleksiyonda bu liflerin gerilmesi posterior yrtklara ve nkleusun buradan darya kma

9

eilimini arttrr. Fizyolojik snrlar iinde tekrarlayan fleksiyon, rotasyon ve kompresyon

kuvvetlerinin kombinasyonu zamanla diskin dejenerasyonuna ve bunu takiben herniasyona

neden olmaktadr. Yalanmayla intervertebral disk biyokimyasal ve biyomekanik

deiikliklere urar (2). Ya ilerledike nkleus pulpozus su kaybeder, polisakkarit kompleksi

ve kollajen yaplanmas artar (15,25). Dayanklln yitiren anulus fibrosus liflerinde nce

sirkmferansiyel yrtklar oluur. Bu yrtklar zellikle rotasyonel hareketlerle artar.

Sirkumferansiyel yrtklarn birlemesiyle radiyal yrtklar meydana gelir (2).

Disk herniasyonu farkl tip ve derecelerde olabilir (ekil 1). MRG bulgular ile korole

olan Macnabn disk herniasyonu klasifikasyonu yararldr (26).

Macnab Snflamas

1- ntradiskal yer deitirme: Disk snrlar iinde nkleusun yer deitirmesidir

(2,31,32).

2- Bulging: Nukleus pulpozus dehidrate olup hacmi azalnca anulus fibrosus,

intervertebral diske binen ykn tamamna maruz kalr ve spinal kanala doru taar. Anulus

fibrosus salamdr. Bu nedenle herniasyon olarak kabul edilmez. Radyolojik olarak diskin

epeevre ve simetrik olarak komu vertebra korpus snrlarn 2 mmden fazla gemesidir

(2,26,27).

3- Protrzyon: Anulus fibrosustaki inkomplet defekt yoluyla diskin arkaya doru

herniye olmasdr. Diskin vertebra korpus snrn aarak spinal kanal ya da nral foramenlere

asimetrik fokal uzanm gstermesidir (2,26,27).

4- Ekstrzyon: Anulus fibrosustaki komplet defekt yoluyla diskin arkaya doru

herniye olmasdr. Nkleus pulpozus tamamen anulus fibrosus lifleri dna kmtr. Herniye

disk, PLLyi de yrtarak spinal kanala tamtr (2,26,27).

5- Sekestrasyon: Anulus fibrosusdaki komplet defekt yoluyla nkleus pulpozusun bir

parasnn ekstrde olmas ve bu parann nukleus pulpozusla devamllnn kaybolmasdr

(2,26,27).

ekil 1. Disk herniasyonu snflandrmas (28)

10

Lomber disk hernisi lokalizasyonuna gre e ayrlr:

1- Mediyan: Diskin posterior blmnde, orta hattan spinal kanala doru taan

hernilerdir.

2- Paramediyan: Orta hatta yakn olacak ekilde, orta hattn sa veya sol tarafndan,

spinal kanala doru taan hernilerdir.

3- Posterolateral: Anulus fibrosusun en zayf yeri olan posterolateral blmnn,

diskin intervertebral foramene yakn blmnden tamasdr. Bu nedenle lomber disk hernisi

en sk bu lokalizasyonda grlr.

Lomber disk hernileri %95 gibi yksek bir oranda L5-S1 ve L4-L5 seviyelerinde

grlr. Daha az oranda L3-L4 ve dier seviyelerde herniasyona rastlanr. Herniasyonun L5-

S1 ve L4-L5 hareket segmentlerinde fazla olmas; bu seviyelerde yklenmenin daha fazla,

santral kanal apnn daha dar ve en hareketli segmentler olmalarna balanr (2,3).

Diskojenik ar patogenezi

Lomber disk hernisinde ar, mekanik bas sonucu endonral kan akmnn bozulmas

ve/veya yrtlan diskten kan proteoglikanlarn kimyasal irritasyonu sonucu intranral

enflamasyon gelimesi ile oluur. Bu iltihabi reaksiyonun dem, inflamatuar hcre

infiltrasyonu ve lokal demiyelinizasyon ile karakterize olduu bildirilmektedir. Sonuta spinal

sinir, mekanik uyarlara kar ar duyarl hale gelir, bylece radikler ar, parestezi

semptomlar ortaya kar (3).

Diskojenik arnn varl kabul edilmekte ve disk patolojilerinin arya yol at

bilinmektedir. Buna karn etiyopatogenez halen tartmaldr (29). Bel arl hastalarn

ounda disk dejenerasyonu grlmesine karn, disk dejenerasyonu grlenlerin ou

asemptomatiktir. Diskojenik arda anulus fibrosustaki nosiseptrlerin mekanik irritasyonu

yannda dejenere diskteki kimyasal deiimlerin de rol oynad kabul edilmektedir (29-31).

Herniye disk dokusunda ok yksek fosfolipaz A2 aktivitesi yannda intersitisyel

svda prostaglandin E, histamin benzeri maddeler, K iyonu, laktik asit ve bir ok polipeptid

aminlerin primer duysal nronlar uyarmas veya uyarlma eiini drmesinin arya yol

at dnlmektedir. Bunun yannda diskojenik arda halen en geerli hipotez mekanik

nedenlere dayanmaktadr. Diskin btnlnn bozulmasyla anulus d lifleri ve PLLdeki

gerilim mekanik nedenlerle gelien ar kayna olarak kabul edilmektedir (15,29,32).

Son yllarda dorsal kk ganglionun da arnn olumasnda etkili olduu

bildirilmektedir. Duyu ile ilgili hcrelerin gvdelerinin de bulunduu bu yaplarn komprese

olmas ile ieride baz nropeptid deiiklikleri ve basn artnn olduu saptanmtr (33).

11

LOMBER DSK HERNSNDE KLNK BELRTLER

Bel ars yaknmas olan bir hastada tan koyabilmek iin omurgann statik ve kinetik

zelliklerinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Bel arlar lokal ya da sistemik pek ok hastala

bal ortaya kabileceinden dikkatli bir yk, tam bir sistemik muayene, nrolojik muayene

ve zel baz testler uygulanmaldr (34).

Klinik olarak hastalarn en nemli yaknmas lokalize bel ve elik eden bacak arsdr.

Yava gelien yaygn, batc, hareketle artan, istirahatle azalan, belde ve etkilenen sinir

kknn anatomik dalmna uygun olarak bacaa yaylan bir ardr (35). Ar ksrme,

haprma, knma ve bel hareketleri ile artar. Yatmakla, lomber lordozun desteklenmesiyle,

ekstansiyon hareketi ile hafifler. Hasta, ar ile birlikte bacaklarda parestezi, kaslarda

kuvvetsizlik ve atrofiden yaknabilir (35,36). Disk hernisini genellikle bir alt seviye kk

bulgusu verir (37). Lumbosakral kkler omurilikten ktktan sonra kendi foraminalarna

ulancaya kadar spinal kanal iinde dier kklerle beraber seyreder. Bu nedenle tek

dzeydeki bir intervertebral disk hernisinde multipl kk tutulular ortaya kabilir, ift tarafl

kk tutulularda grlebilir. Ayn lomber diskin yaratt lezyonlar farkl kkleri tutabilir, bu

durum herniasyonun hacmine ve ynne baldr. Sonuta anatomik dzey ile klinik dzey

birbirini tutmayabilir. Posterolateral L4-L5 disk hernisinde L5 kk tutulur; bununla beraber

uzak lateral disk hernisinde L4 kk tutulabilir. Bu dzeyin santral disk hernileri ise S1

radiklopatiye yol aabilir. Yine orta hatta gelien paramedian disk protrzyonlar belirgin bir

radiklopati yapmakszn bel arsna neden olabilir. Byk orta hat disk herniasyonlar iki

tarafl radiklopatiye veya kauda ekina sendromuna yol aabilir (38,39). Btn disk

herniasyonlar iinde kauda ekina sendromuna rastlama oran %1dir (40). Kauda ekuina

sendromu mesane ve barsak disfonksiyonu ve yryememe eklindeki sakral kklerin

paralizisi ile karakterizedir. Perianal anestezi ve anal refleks kayb vardr (35).

Klinik Deerlendirme Parametreleri

Eklem hareket akl: Lomber blgenin planda alt hareketi mevcuttur. Sagittal

planda fleksion-ekstansiyon, aksiyel planda saa ve sola rotasyon, koronal planda saa ve sola

lateral fleksiyon yaplr. Fleksiyon 40-60, ekstansiyon 20-35, lateral fleksiyon 15-20 ve

rotasyon 3-18dir.

Lomber blge fleksiyonunun objektif lm yntemlerinden birisi modifiye Schober

dieri de el-parmak zemin mesafesi (EPZ)dir. Modifiye Schober testinde, lomber blgede

vens ukurlar aras bir izgi ile birletirilir, bu izgiden 10 cm yukars ve 5 cm aas

iaretlenir. Hastadan dizlerini krmadan tam olarak ne eilmesi istenir. Bu mesafede oluan

12

fark fleksiyon lm olarak kabul edilir (3,41). Bu lm srasnda hastann parmak ular

ile yer arasndaki mesafe, EPZ olarak kaydedilir ve bu mesafe kadnlarda 0, erkeklerde 10

cmye kadar normal olarak kabul edilir. Fleksiyonun arl ve kstl olmas genellikle disk

patolojisini gsterir (2).

Lateral fleksiyon deerlendirilirken pelvis sabit tutulur ve hastadan saa ve sola

eilmesi istenir. Hareket kstll, asimetri ve ar not edilir. Posterolateral disk hernisi sinir

kkne paramedian lokalizasyonda bas yapyorsa kar yne lateral fleksiyon ile, lateralden

bas yapyorsa ayn ynde lateral fleksiyon ile ar artar. Arl yana skolyoz ile birlikte ayn

yne lateral fleksionun arsz olmas median herniasyonu dndrr (2,34) .

Nrolojik muayene: Lomber blgenin nrolojik muayenesi alt ekstremitelerde kas

kuvveti, duyu ve reflekslerin segmental deerlendirilmesi ile yaplr.

Kk tutulumuna gre klinik bulgular aadaki gibidir.

1- L1 ve L2 radiklopati: L1 ve L2 kk tutulumunda muayene ile tan koymak zordur.

Genellikle tek tan koydurucu belirti belden kask n yzne yaylan ar ve hipoestezidir.

Motor kayp ya da refleks kusuru saptanmaz. Dz bacak kaldrma testi (DBKT) daima

negatiftir; fakat femoral sinir germe testi baz olgularda pozitif olabilir. Lokal belirtiler

tabloya elik eder (21).

2- L3 radiklopati: L3 kk tutulumunda klinie femoral sinir semptomlar hakimdir.

Ar uyluk n yzndedir fakat diz seviyesinin altna inmez. Kuadrisepste kas gc azalr,

patella tendon refleksi azalmtr ya da kaybolmutur. Uzun sren L3 sendromu kuadriseps

atrofisine yol aar. Olgularn ounluunda yzkoyun pozisyonda baklan femoral sinir

germe testinde ar olabilir. DBKT negatiftir (1,2).

3- L4 radiklopati: L4 kk tutulumunda ar diz seviyesinin altndan bacan

anteromedial ksmna ve ayan i kenarna yaylr. Patellar tendon refleksi kaybolur.

Kuadriseps kasnda g kayb ve atrofi L3 sendromuna gre daha belirgindir. Tibialis anterior

kas gc genellikle azalr. L4 sendromlu hastalarn yaklak yarsnda dz bacak kaldrma

testi pozitiftir (1,2).

4- L5 radiklopati: L5 kk tutulumunda gvdede ne doru belirgin postural

deformite vardr. Ar lumbosakral blgeden uyluk posterolateraline ve lateral malleole

yaylr. Ar genellikle en iddetli ayak bilei lateralinde hissedilir. Hipoestezi ayak ba

parmann dorsalinde saptanr. En nemli ve en sk motor kayp, ayak ve ayak ba

parmann dorsifleksiyonunda grlr. lerleyici motor kayp zamanla yry

bozukluklarna yol aabilir. Tibialis anterior kasndaki etkilenme zamanla ayak

dorsifleksiyonunda kstlanmaya neden olabilir. Spesifik refleks bozukluklar grlmez (2,20).

13

5- S1 radiklopati: S1 radiklopati en sk grlen radiklopatidir. Ar ve hipoestezi

bacak ve uyluun posterior blgesindedir. Bu segment iin tipik belirti ayan 3. ve 5.

parmaklarn da iine alan, ayan lateralinden topua yaylan ardr. Gastroknemiussoleus

ve parmak fleksr kaslarnda gszlk ve buna bal ayak plantar fleksiyonunda kayp

olabilir. Karakteristik olarak ail tendon refleksi azalr, hatta iddetli S1 kk baslarnda geri

dnmsz olarak kaybolur (1,3).

zel Testler

Dz bacak kaldrma testi: Hasta srtst yatarken diz ekstansiyonda bacak yavaa

kaldrlr, bu esnada belden bacaa doru yaylan ar olursa test pozitif olarak deerlendirilir.

DBKT'de siyatik sinirin irritasyonuna baklr. Bacan kaldrlmasyla siyatik sinir, sinir

kkleri ve dura uzantlar gerilir. Durada inflamasyon mevcutsa ve gerilirse bacakta ar

duyulur. Dura hareketi 30de balar. 30-70ler arasnda ar maksimumdur. Normal olarak

90ye kadar ar ve hareket kstll olmamaldr. Ar sadece uyluk arkasndaysa hamstring

kaslarnn gerilmesi sz konusudur. Bunu dorulamak iin bacak arnn olduu konumdan

hafife aaya indirilir ve ayak, bilekten dorsifleksiyona getirilir. Gene ar olursa test

pozitiftir. Ar olmamas uyluk arkasndaki arnn hamstring gerginliine bal olduunu

gsterir. DBKT siyatik siniri meydana getiren kklerin (L4,L5,S1,S2,S3) bassnda, zellikle

L5 ve S1 kk baslarnda pozitiftir (2,10,41). Ar olmayan bacakta yaplan DBKTne

kontralateral DBKT denir. Kar taraftaki bacak kaldrld zaman, tutulan taraftaki ar

sebebiyle hareket durdurulursa test pozitiftir ve genellikle olay median disk hernisidir (10).

Bir meta-analizde, disk herniasyonunun tansnda fizik muayene bulgusu olarak DBKTnin

duyarl bir test olduu sonucuna varlmtr (42).

Femoral germe testi: Hasta yzst yatarken diz fleksiyondayken kala ekstansiyona

getirilir. Bu srada kasktan diz n yzne doru yaylan ar olursa test pozitif olarak

deerlendirilir. Femoral germe testi femoral siniri meydana getiren kklerin bassnda (L2-L4)

st seviyeli disk hernilerinde pozitiftir (2,21).

Hoover testi: Alt ekstremitesini yerden kaldramadn syleyen bir hastada her iki

ayak topuklarndan kavranr ve bacan kaldrmas istenir. Hasta bacan kaldrmaya aba

gsteriyorsa kar taraf ayan aaya doru bastrarak destek bulmaya alr. Kar tarafta

aaya doru bir itme hissedilmezse hasta aba gstermiyor demektir, hastann doktoru

yanlttn gsterir (41).

Cox bulgusu: Hastaya DBKT yaplrken kalann yataktan ykselmesi, foraminal

protrzyonu dndrebilir (41).

14

Nerinin bowing bulgusu: Hasta ayakta dururken veya yatarken iskiadik siniri

gevetmek iin dizini hafif fleksiyonda tutar. Popliteal fossada siyatik sinir zerine parmakla

basn uygulandnda hastann arsn artryorsa test pozitiftir (41).

MANYETK REZONANS GRNTLEME (MRG)

MRG, yumuak dokulardaki stnl nedeniyle disk herniasyonu gstermede ve

diskteki patolojik deiimleri belirlemede olduka deerli, invaziv olmayan bir aratr

(43,44). Sinir kkndeki inflamasyonu ayrca kontrastl MRG incelemeleri ortaya karabilir.

Sekestre disk hernileri, herni ile dier lezyonlarn ayrm, peridiskal dejenerasyon

deerlendirmesi MRG ile daha kolay olarak yaplmaktadr (44).

Maliyet ve ulalabilirlik gibi zorluklar olmakla beraber, zellikle radiklopatinin

elik ettii veya diskojenik ar ile dier etyolojik faktrlerin net olarak ayrlamad

olgularda MRG tanda ilk tercih edilecek yntem olmaldr (44).

LOMBER DSK HERNSNDE FONKSYONEL DEERLENDRME

Bel arlar, olgularda fonksiyonel kayba neden olabilen en yaygn kas-iskelet

bozukluudur.

Ar iddetinin deerlendirilmesinde; Vizel Analog Skala (VAS), sklkla kullanlan

geerlilii ve gvenirlilii kantlanm basit bir yntemdir.

Short-Form 36 (SF-36), yaam kalitesini gsteren, gvenirlilii ve geerlilii

kantlanm bir lttr. Lomber disk hernili hastalarda yaplan pek ok almada

kullanlmtr. Ayrca Trk toplumunda da geerlilii ve gvenirlilii allmtr (45-48).

Bel arl hastalarda zrll deerlendirmede pek ok lt gelitirilmitir. Sklkla

kullanlan ltler; Sickness Impact Profile, Roland zrllk ndeksi, Oswestry Bel Ars

zrllk Sorgulama Formu, Million Vizuel Analog Skala, Waddell zrllk ndeksi,

Oswestry zrllk Sorgulama Formu ve Roland-Morris Fonksiyonel Deerlendirme Formu

dur (46). Son yllarda gelitirilen ve daha az kullanlan bir grup deerlendirme formu da

mevcuttur. Dallas Ar Sorgulama Formu, Quebec Bel Ars zrllk Formu, Bel Ars

Sonu Skalas, stanbul Bel Ars Fonksiyonel Skalas bu grupta saylabilir (45).

Oswestry Bel Ars zrllk Sorgulama Formu, en sk kullanlan bel ars

zrllk sorgulama formudur. Trk toplumunda geerlilik ve gvenilirlii gsterilmi bir

formdur (49,50). Oswestry Bel Ars zrllk Sorgulama Formundan sonra almalarda

en fazla kullanlan form Roland-Morris Fonksiyonel Deerlendirme Formudur. Uygulamas

15

daha kolay ve daha ksa srelidir. Trk toplumunda geerlilik ve gvenilirlii gsterilmi bir

formdur (49,51).

LOMBER DSK HERNS TEDAVS

Prognoz

Akut bel ars ataklarnn prognozu olduka iyidir. Kabul edilen gre gre, akut bel

arl hastalarn byk ounluu, yaplan tedavinin trne bal olmakszn birka haftada

tamamen iyilemektedir. Genellikle lomber disk hernili hastalarn %50si konservatif tedavi

ya da doal seyir sonucunda iyileir (31,52).

Lomber disk hernisinde tedavinin amac, erken dnemde ary kontrol altna almak,

tekrar ve kroniklemeyi engellemek ve hastay ie geri dndrmektir (52).

Tedavide Kullanlan Yntemler

stirahat: Akut bel arl hastalarn tedavisinde aktivitenin kstlanmas ve yatak

istirahati ok eskiden beri sklkla bavurulan bir yntemdir. Yatak istirahati intradiskal

basnc ve paraspinal yumuak dokulardaki yklenmeyi azaltarak semptomlarn geici olarak

iyilemesine yardmc olabilir (1,52). Son yllarda 2-7 gn yatak istirahati ve ksa dinlenme

periyotlar nerilmektedir. Akut bel arsnda yatak istirahatinin etkinlii konusunda kanta

dayal literatr gzden geirildiinde, allm aktiviteye devam etmenin medikal tedavi ve

istirahate gre daha iyi semptomatik iyileme gsterdiine dair kuvvetli kantlar bulunmutur

(10,53). ki haftadan uzun yatak istirahatinin gvde kaslar ve kardiyovaskler endurans

zerinde olumsuz etkileri olduu unutulmamaldr (21). Bel arl hastada yatakta uygun

pozisyon kiinin en rahat ettii pozisyondur. deal pozisyon dizler ve kalalar fleksiyonda

fetal pozisyondur. Srtst yatarken dizler altna birka yastkla kala ve dizler fleksiyona

getirilerek iliopsoas ve hamstringlerde geveme salanr. Dizler ve kalalar fleksiyonda yan

yatma pozisyonunda dizler arasna konmu bir yastk dizleri fleksiyonda tutmaya yardm eder

(1).

Medikal tedavi: Bel ars tedavisinde steroid olmayan antiinflamatuar (SOA),

miyorelaksan, antidepresan, narkotik ve narkotik olmayan analjezik ilalar yaygn olarak

kullanlmaktadr. lalar inflamasyon, kas gevemesi, nrotransmitter denge ve santral ar

alglanmas zerinde nemli fizyolojik etkiler oluturarak semptomlar iyiletirirler.

Genellikle temel patolojiyi deitirmezler (52,54).

16

Analjezik ilalar: Asetilsalisilik asit, asetaminofen ve metamizol en sk kullanlan

analjeziklerdir. Akut bel arl hastalarda ilk nerilecek ila olan asetaminofen, 4-6 saatte bir

325-1000 mg oral olarak verilir (52).

Steroid olmayan antiinflamatuvar ilalar: Analjezik ve antiinflamatuar etkileri

nedeniyle bel ars tedavisinde SOAler yaygn olarak kullanlmaktadr. SOAlerin

plaseboya stn olduklar ve farkl kimyasal gruplar arasnda belirgin etkinlik farkll

olmad saptanmtr. Bel ars tedavisinde SOAlerin etkinlii konusunda kanta dayal

literatr gzden geirme ile akut bel arsnda kuvvetli kant, kronik bel arsnda ise orta

derecede kant bulunmutur. eitli SOAlerin etkinlikleri arasnda farkllk olmad

saptanmtr (1,52).

Miyorelaksanlar: Miyorelaksanlar bel ars tedavisinde yaygn olarak

kullanlmalarna ramen etkinlikleri tartmaldr. Bel ars tedavisinde miyorelaksanlarn

etkinlii konusunda kanta dayal literatr gzden geirildiinde, akut bel arsnda etkin

olduklarn ve deiik kimyasal gruplarn etkinlikleri arasnda farkllk olmadn gsteren

kuvvetli kant bulunmutur (1).

Kortikosteroidler: Akut bel ars tedavisinde kortikosteroidler oral, intramuskler ve

epidural olarak kullanlmaktadr. Radiklopati semptom ve bulgusu olan hastalarda uygulanan

epidural enjeksiyon ve faset eklemlere lokal enjeksiyon ile ilgili almalarn bazlarnda

pozitif sonular alnrken, bazlarnda serum fizyolojik ve lokal anestezie stnlkleri

gsterilmemitir (55,56).

Antidepresanlar: Bel ars kronik ar trleri arasnda sklk asndan st sralarda

yer almaktadr. Ayn zamanda ruhsal etkenler ve psikiyatrik tablolarla yakn balant

iindedir. Trisiklik antidepresanlar depresyon tedavisinde kullanlandan daha dk dozlarda

kullanldnda analjezi olutururlar. Trisiklik antidepresanlarn balang dozu dk olmal,

yeterli analjezi salanncaya veya yan etlkiler ortaya kncaya kadar doz arttrlmaldr.

Amitriptilin en sk kullanlan trisiklik antidepresandr (52,54).

Opioidler: Akut disk herniasyonlu ve radikler basya bal iddetli arl durumlarda

SOAler ile yeterli analjezi salanamadnda narkotik analjezik kullanmna sklkla

bavurulur (55).

Fizik tedavi yntemleri: Ama ar, inflamasyon, muskuler semptomlar ve eklem

sertliini azaltarak semptomatik iyileme salamaktr. Yntemlerin hem fizyolojik hem de

uygulama esnasnda fizyoterapistin psikolojik destei ile salanan psikoterpatik etkisi vardr.

Fizik tedavi modaliteleri ounlukla bir arada ve egzersizlerle birlikte kullanlr (52).

17

Fizik tedavi yntemlerinin bel arsnda etkinlikleri konusunda yaplm randomize

kontroll alma ok azdr. Bu konuda kanta dayal tp verilerinde byk eksiklik ve

tartma vardr (52). Sklkla kullanlan fiziksel tp ve rehabilitasyon yntemleri unlardr.

Termoterapi: Isnn fizyolojik etkileri vazodilatasyon, ar eiinde artma, kas icii

uyarlmasnda azalma, konnektif dokuda kollajen liflerin elastikiyetinde artma ve metabolik

aktivitede azalmadr. Termoterapi gvenli, maliyeti dk ve hasta memnuniyeti yksektir.

Yzeyel stclar cilt ve cilt alt dokulara etkilidir. Scak paket, infraruj ve hidroterapi bu

amala uygulanr. Derin s kaslar, kemik ve ligamanlar gibi derin dokular etkiler. Derin

stclar ultrason, ksa dalga diyatermi ve mikrodalga diyatermidir (1,57).

Kriyoterapi: Souun fizyolojik etkileri arda azalma, antienflamatuar etki, metabolik

aktivitede, kas icii aktivitesi, motor ve duysal sinir iletiminde yavalamadr. zellikle ar

ve kas spazmn azaltmak amacyla akut durumlarda kullanlr. Souk paket, souk banyolar

ve spreyler kullanlr (1,57).

Elektroterapi: Akmlarn etkisiyle analjezi geliir, kas kontraksiyonu salanr, eklem

hareket akl ve kas gc artar, kas atrofisi gecikir. Akmlarla tedavide daha geni apl A

alfa sinir liflerinin stimle edildii, nosiseptif impuls transmisyonunun inhibe edildii,

nrotransmitterlerin salnmnn artt ileri srlmektedir. Elektroterapi modaliteleri alak

frekansl ve orta frekansl akmlardr (2).

Biofeedback: Kronik bel arl hastalarda zellikle paravertebral kaslarda oluan kas

gerginliini azaltmak amacyla kullanlan bir yntemdir. Kronik bel arl hastalarda kanta

dayal literatr gzden geirildiinde biofeedbackin etkin olmad konusunda orta

derecede gl kant saptanmtr. Akut bel arl hastalarda ise biofeedbackin etkinlii

konusunda randomize kontroll alma bulunmamtr (52).

Traksiyon: Bel arl hastalarda etkinlii ve uygulamas konusunda sonular elikili

olan traksiyon spinal kaslarda spazm daha ok refleks inhibisyonla yenerek, omurgada

immobilizasyonu salayarak ve omurgadaki yklenmeyi azaltarak semptomlar iyiletirir

(21).

Manipulasyon: Manipulasyon ekleme normal fizyolojik ileyiin tesinde, anatomik

hareket snrlarn amakszn, pasif hareket snrlarn aan, elle uygulanan kontroll ve ani

bir itme hareketidir. Manipulasyon pozisyon verme, germe ve mobilizasyondan sonra

uygulanan bir ilemdir. Manipulasyon eklem ve spinal segmentlerde kstlanm hareket

aklklarn yeniden kazandrr, kemik yaplarn simetrisini salar ve yumuak doku

patolojilerini dzeltir. Direkt manipulasyon, indirekt manipulasyon ve semi indirekt

manipulasyon gibi tipleri vardr (58).

18

Korse: Tam immobilizasyon salamasa da lumbosakral hareketi kstlamak,

abdominal destek salamak ve postr dzeltmek amacyla kullanlr. Postr iyi olmayan,

abdominal kaslar zayf olan ve obez hastalarda korse kullanm faydal olabilir. Korsenin

uzunluu doru seilmeli ve arkada sakrumdan alt torakal blgeye kadar uzanmaldr. Kural

olarak uzunluk 25-30 cmdir (14). Korselerin uzun sre kullanm karn ve srt kaslarnda

atrofiye yol aacandan nerilmez. Ar azaldnda egzersizlere balanarak korse karlr.

Gvde kaslarnn glendirilmesi ve ntral pozisyonun bulunmas ile doal korseleme

gelitirilmeye allr (1).

Egzersiz: Egzersiz bel arl hastalarn tedavisinde en sk nerilen temel yntemlerden

birisidir. Genellikle dier tedavi yntemleri ile kombine edilmektedir. Son yllarda fiziksel

uyumu iyiletirmeye ynelik aerobik egzersizler tedavi programna eklenmitir. Egzersiz

program kas iskelet sistemi ayrntl olarak deerlendirildikten sonra hastann

gereksinimlerine gre dzenlenmeli ve zellikle, kas gcn, mobilitesini, fleksibilitesini ve

endransn arttrmaya ve aerobik kapasiteyi iyiletirmeye ynelik olmaldr. Bel arl

hastalarda sklkla izometrik, fleksiyon-ekstansiyon ve germe egzersizleri uygulanmaktadr

(1,2,52).

Dinamik lomber stabilizasyon egzersizlerinin, lomber blgede arsz ntral

pozisyonda fizyolojik korselemeyi salayarak, disk herniasyonlu hastalarda ie dnmeyi

salamada baarl olduklar gsterilmitir (21).

Bel okulu: Grup eitim program olan bel okulunun balca amalar, kiileri bel ve

bel ars konusunda bilgilendirmek, gnlk yaam ve alma esnasnda doru vcut

mekaniklerini kullanmay retmek, ergonometrik dzenlemeler yapmak, bel ars ile baa

kma yeteneini gelitirmek, kendine gveni arttrarak yaam kalitesini iyiletirmek ve

tekrarlamalar azaltmaktr (31,52). Van Tulder ve ark. (59) bel okulunun etkinlii konusunda

randomize kontroll bir alma yapmlardr. alma sonucunda kronik bel arl hastalarda

bel okullarnn etkinlii konusunda, dier tedaviler ve plasebo ile karlatrldnda orta

derecede kant bulunmutur.

Cerrahi ve dier invaziv uygulamalar: nvaziv uygulamalar; epidural steroid

enjeksiyonu, epidural lizis, lomber sempatik blok, disk ii enjeksiyonlar, radyofrekans

termoreglasyon uygulamalar (sinir, lomber sempatik ganglion, disk, dorsal kk ganglionu

radyofrekans termoreglasyon uygulamalar), spinal kord stimlasyonu ve spinal opioid

tedavisidir (60).

19

Kesin cerrahi endikasyon, masif orta hat disk herniasyonuna bal sakral kk

paralizisidir. Greceli endikasyonlar ise ilerleyici nrolojik kayp, motor gszlk,

dayanlmaz iddetli ar, sk nks ve uygun konservatif tedaviye cevapszlktr (2,21).

Ancak bu giriimler sonrasnda bozulan omurga mekanii, baka seviyelerden yeni

disk hernilerini tetikleyebilir. Baarsz bel cerrahisi sendromu da opere olan hastalarda

sklkla karlalan baka bir sorundur (61).

TRAKSYON

Traksiyon yumuak dokular germek, eklem aralklarn geniletmek ya da krk kemik

paralarn birbirinden uzaklatrmak iin vcudun bir parasna uygulanan ekme tekniidir.

Arl spinal kolon hastalklarnn tedavisinde traksiyon ilk alardan beri kullanlan bir

yntem olmasyla birlikte son 50 yldr daha yaygn kullanlmaya balanmtr (62-64).

Yaplan almalar sonucunda spinal traksiyon uygulamasnn omurga eklemleri

zerine etkisi;

1- ntervertebral araln geniletilmesi ile omur gvdelerinin birbirinden ayrlmas ve

disk aralndaki pozitif basncn azalarak bir emme etkisi oluturmas

2- Anterior ve posterior longitudinal ligamanlar ve paravertebral kaslar gererek

spazmn zlmesi

3- Apofizyal eklem aralklarnn geniletilmesi

4- Nral foramenlerin almas

5- Spinal eimde dzleme yaparak spinal yaplarda mekanik nedenlere bal arnn

azaltlmas ve kas spazmnn giderilmesi

6- Spinal kanal alannn genilemesi (herniye diskin geri ekilmesi sonucu) eklinde

belirtilmitir (62-64).

Traksiyon; herniye disk kitlesi veya osteofit nedeniyle sinir kk skmas ve

irritasyonu, faset eklemlerde kkrdak dejenerasyonu ve sinovit geliimi, faset subluksasyonu,

kilitlenme, sinovyal membran skmas, anterior veya posterior longitudinal ligaman ve

kapsl gerilmesi ve kas spazm gibi mekanik ar nedenlerinin ortadan kaldrlmasnda yararl

olabilir (63,64).

Uygulanan kuvvetin kaynana ya da traksiyon iin harcanan sreye gre iki eit

snflama yaplabilir (63,64).

Sreye gre traksiyon; srekli traksiyon, statik traksiyon ve intermittant traksiyon

olarak snflandrlr.

20

Srekli traksiyon; birka saat sre ile uygulanr. Hatta gn boyunca uygulamalar da

vardr. Dk arlklar kullanlr. Mekanik etkiden ok kas spazmn zmek ve

immobilizasyon salamak amalanr (63,64).

Statik traksiyon; 30 dakika-1 saat arasnda uygulanr. Traksiyonun mekanik

etkilerinden daha yksek arlklar kullanlarak faydalanlr (63,64).

ntermittant traksiyon; 5-60 sn ekme ve ardndan 5-15 sn geveme dnemlerinin

birbirini izledii toplam 15-25 dakika uygulanabilen ve statik traksiyona gre daha yksek

kuvvetin uygulanabildii, hastalar tarafndan daha rahat tolere edilen en etkin traksiyondur.

Srtnme kuvvetini yenmek iin yksek g uygulanmas gerekir bunun tolere edilebilmesi

iin de srekli traksiyon yerine intermittant traksiyon daha iyi bir tercihtir (63,64).

Kuvvetin kaynana gre traksiyon; ototraksiyon, yerekimi traksiyonu, manel

traksiyon, mekanik traksiyon ve motorize traksiyon olarak snflandrlr.

Ototraksiyon; hasta beline taklan traksiyon kemeri araclyla kendi elleriyle pelvisi

aaya doru iter. Bylece hasta, omuz kua ve pelvis arasnda dorsolomber vertebra

kolona kendi kol kuvveti ile traksiyon uygular. Bu ekilde lomber vertebralarda ayrlma

saland radyolojik olarak kantlanmtr (63,64). Lomber disk hernili ototraksiyon

uygulanan hastalarn ar ve disabilite skorlarnda belirgin dzelme saptanmtr (65).

Yerekimi traksiyonu; ekme kuvvetinin kayna hastann vcut arldr. Vertikal

pozisyonda veya tilt table kullanlarak eitli alarda, ba aa veya yukar olacak ekilde

traksiyon uygulanr. Lomber 3. vertebra korpusunun distalindeki vcut blmnn arl,

total vcut arllnn %50sidir (32). Yerekimi traksiyonu ile anlaml vertebral ayrlma

olduu grlmtr (64,66).

Manuel traksiyon; uzman bir kiinin ellerini kullanarak yapm olduu ekme

ilemidir. ekme kuvveti birka saniye sre hastann bel ve boynuna uygulanabilir. Pratikte

hastann traksiyondan yararlanp yararlanmayacana karar vermek iin kullanlr (63,64).

Mekanik traksiyon; arlk ve makara sistemi kullanlarak uygulanr.

mmobilizasyonun salanmasnda tercih edilir (63,64).

Motorize traksiyon; traksiyon kuvveti ve sresinin ayarlanabildii bir dzenektir.

Kuvvetin kayna elektrikli motordur. En sk tercih edilen traksiyon tipidir (63,64).

Lomber Traksiyon Prensipleri

Lomber traksiyon uygulanrken balkta toplanabilecek prensiplere dikkat

edilmelidir.

21

Pozisyonlama: Traksiyon, lomber kolona hafif fleksiyon yaptrlarak uygulanrsa

daha etkili olmaktadr. nk vertebral araln posterior blmnde daha fazla ayrlma

meydana gelir. Bu nedenle hasta yzst yatrldnda bacaklarnn altna ykseklik konulur.

Yzst yatrlrsa, karn altna yastk konmaldr. Bu sayede lomber lordoz dzleir,

paravertebral kaslar gever ve traksiyon daha etkili olur (12,64).

Kuvvet: Traksiyon kuvvetinin bykl, srtnme kuvvetine ve kas-yumuak

dokularn gerilmeye kar koyduu dirence baldr. Srtnme kuvvetinin bykl, temas

eden yzeylerin boyutuna, kalitesine, konturuna gre deien srtnme sabiti ile traksiyon

uygulanan segmentlerin (lomber traksiyon iin kala ve bacaklarn) arlna baldr (62,63)

nsan vcudu ile traksiyon masas arasndaki srtnme katsays 0,5dir. L3 vertebra

distalindeki vcut segmentinin arl total vcut arlnn %50si olduuna gre, oluan

srtnme kuvvetini yenmek iin en az vcut arlnn %25i kadar kuvvet gereklidir.

Srtnmeyi azaltmak amacyla kayan masa (split table) kullanlabilir (62,63).

Postmortem almalarda kaslardan izole edilen iki lomber vertebra arasnda 1,5

mmlik ayrlma salamak iin, 9 kglk kuvvet gerektii saptanmtr. Ancak canl insanda kas

tonusu ilave diren oluturur. stelik bel ars nedeniyle gelien spazm bu direnci daha da

arttrabilir (62,63).

Sre: Lomber traksiyonda, nerilen ortalama sre 15-30 dakikadr. Daha uzun sreler

semptomlarda art yapabilir (62,63).

Lomber Traksiyonun Endikasyonlar

Lomber disk hernisi, lomber blgedeki dejeneratif deiikliklere bal sinir kklerine

bas, lomber blgedeki kas spazm ve gerginlie bal ar, laminektomi sonrasnda oluan

rekrren ar lomber traksiyon endikasyonlarn oluturmaktadr (63,64).

Lomber Traksiyonun Kontrendikasyonlar

Tberkloz, bruselloz gibi spinal enfeksiyonlar, omurilik bass, ileri derecede

osteoporoz, hipertansiyon, kardiyovaskler hastalklar, aort anevrizmas, restriktif-obstrktif

akcier hastalklar, aktif peptik lser, hiyatal herni ve dier herniler, belirgin hemoroid,

gebelik, belirgin anksiyete, primer kemik tmr veya spinal kord tmr ve yetersiz

deneyim lomber traksiyonun kontrendikasyonlardr (63,64).

22

GERE VE YNTEMLER

Trakya niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabiltasyon Anabilim Dalna bel-

bacak ars yaknmas ile bavuran, klinik deerlendirme ve ekilen MRG sonucunda lomber

disk hernisi tans konan 70 hastann alnd almamz, prospektif randomize kontroll

olarak planland.

alma, Trakya niversitesi Tp Fakltesi Etik Kurulunun 13.10.2006 tarihli ve

TTFEK-2006/157 protokol numaras ile onay alnarak gerekletirildi (Ek 1). Etik kurul

artlarna uygun olarak hazrlanan Bilgilendirilmi Olur Formu olgularn her birine

okutularak onaylar alnd (Ek 2).

Hasta Seimi ve Hastalarn zellikleri

ay gemeyen bel ve bacak ars nedeniyle bavuran hastalar klinik, fizik muayene

ve MRG sonular ile deerlendirildi. Bel-bacak arsna neden olabilecek baka nedenleri

dlamak iin tm hastalarda, tedavi ncesinde tam kan saym, idrar tetkikleri, ASO, CRP,

grup agltinasyon testleri, iki ynl lomber vertebra radyografileri ve MRG'yi kapsayan

laboratuar ve radyolojik incelemeler yapld.

almaya alma kriterleri:

1- 20-50 yalar arasnda olan hastalar,

2- En az iki haftadr mekanik karakterde bel ve bacak ars olan,

3- EPZ'si kstl, DBKT'i pozitif olarak deerlendirilen hastalar,

4- MRG bulgusu olarak, anulus fibrosustaki inkomplet defekt yoluyla diskin vertebra

korpus snrn aarak spinal kanal ya da nral foramenlere asimetrik fokal uzanm gstermesi

23

protrzyon, herniye diskin posterior longitudinal ligaman yrtarak spinal kanala tamas

ekstrzyon olarak deerlendirildi.

Klinik, muayene ve radyolojik olarak subakut lomber disk hernisi tans konan olgular

alma kapsamna alnd.

almadan dlama kriterleri:

1- 20 ya alt, 50 ya stnde olan hastalar,

2- Spinal stenoz ve 3 aydan uzun sreli mekanik bel ars olanlar,

3- Daha nce lomber omurga cerrahisi geirmi olanlar,

4- lerleyen nrolojik kayb olanlar,

5- Gebeler,

6- Umblikal, hiatal, inguinal hernisi ve aktif hemoroidi olanlar,

7- Primer yada metastatik spinal malignitesi olanlar,

8- Tberkloz, brusella gibi enfeksiyoz spondilodiskiti olanlar,

9- nflamatuvar spondiliti olanlar,

10- leri derecede osteoporozu olanlar,

11- Ciddi akcier ve kardivaskler hastal olanlar,

12- Belirgin anksiyete,

13- Daha nce traksiyon tedavisi uygulanm olanlar alma kapsam dnda

brakld.

alma grubunun oluturulmas

Hastalar n, n+1 prensibi ile tek rakamllar bir gruba ve ift rakamllar dier gruba

randomize edilerek iki gruba ayrld. almaya alnan her hastaya alma hakknda ve

hastal ile ilgili genel bilgiler verilerek yazl izinleri alnd. Deerlendirmeler ayn hekim

tarafndan yapld. Hastann hangi grup olacana hastann klinii hakknda bilgisi olmayan

baka bir hekim karar verdi.

almaya toplam 70 hasta alnd. Alt hasta akut lomber disk hernisi tans nedeniyle,

hasta da almay kabul etmedii iin almadan karld. Birinci gruba 30, ikinci gruba

31 hasta alnd. Birinci gruptaki hasta tedavi bitiminde iddetli arlarnn olmas

nedeniyle, bir tanesi takipler srasnda nrolojik kayp gelimesi zerine 2. kontrolde

almadan karld. kinci gruptaki iki hasta arlarnn devam etmesi nedeniyle, iki hastaya

ulalamad iin toplam drt hasta 2. kontrolde almadan karld. Her iki grup haftada

be kez, gnde bir defa toplam 10 seans fizik tedavi programna alnd. Fizik tedavi program

olarak iki gruba da 20 dk lomber traksiyon ve infraruj uyguland. Birinci gruba vcut

24

arrlnn %35-50 kuvvetinde intermittant traksiyon, ikinci gruba (kontrol) vcut arlnn

%10-20si olacak kuvvette plesabo intermittant traksiyon uyguland. Her iki gruptaki

hastalara uygulanan fizik tedavi program ayn fizyoterapist tarafndan uyguland. almaya

alnan tm hastalara fizyoterapist tarafndan karn ve srt kaslarn glendirici egzersiz

program ve bel arsndan korunmak iin nlemler konusunda eitim verildi.

ekil 1. Gruplarn oluturulmas, randomizasyon ve takip emas

Deerlendirme Parametreleri

Hasta zellikleri ve hastalk yks: Hastalarn ya, cinsiyeti, boy, kilo, eitim

dzeyi, meslei sorgulanarak kaydedildi. Vcut kitle indeksi (VK, kg/m) hesaplanarak

kaydedildi.

Hastalk yks olarak ikayetlerinin balama sresi (gn), taraf (sa/sol), elik eden

sistemik hastalklar (diabetes mellitus, hipertansiyon, akcier hastal, bbrek hastal v.b)

ve MRG bulgular kaydedildi.

Lomber disk hernisi (n=70)

Randomizasyon (n=61)

Grup I Traksiyon

(n=30)

Grup II Plasebo (n=31)

Akut lomber disk hernisi (n=6) almay kabul etmedi (n=3)

Grup I (n=30)

10. gn 1. kontol

Tedavi ncesi

Grup I (n=31)

Grup I (n=27)

40. gn 2. kontrol

Grup I (n=26)

25

Klinik, ar ve fonksiyonel durum deerlendirilmesinde kullanlan parametreler tedavi

ncesi, tedavi bitimi (1. kontrol) ve tedaviden 1 ay sonra (2. kontrol) deerlendirildi. Fizik

muayene bulgularn deerlendirmede kullanlan parametreler unlard:

1- Bel hareket akl: El-parmak zemin mesafesi, lateral fleksiyon ve lomber

modifiye Schober llerek belirtildi. El-parmak zemin mesafesi, dizler ekstansiyondayken

ne doru lomber fleksiyon srasnda orta parmak ucu ile yer arasndaki mesafe bir mezr ile

santimetre cinsinden lld (2). Lateral fleksiyonlar, dizler yine ekstansiyondayden sa ve

sol lateral fleksiyonlar srasnda orta parmak ucu ile yer arasndaki mesafe mezr ile lld

(34). Modifiye Schober testi lerken nce hastann lumbosakral bilekesi iaretlendi. Bu

blge vens ukuruna denk gelen spinz kntdr. Daha sonra bu bilekeden 5 cm alt ve 10

cm stne toplam 15 cmlik mesafeye iaret kondu ve hastann dizleri ekstansiyonda iken

yere demesi hedeflenerek ne eilmesi istendi. Bu pozisyonda yaplan lmle ilk lm

arasndaki mesafe fark cm cinsinden not edildi (41).

2- Paravertebral kas spazm: Palpasyonla spazm var ya da yok eklinde belirtildi.

3- Sinir germe testlerinden DBKT ve femoral sinir germe testleri kullanld. DBKT;

hasta srtst yatarken diz ekstansiyonda, kala fleksiyona getirilip hastann bel-bacak ars

duyduu a gonyometri ile derece cinsinden llerek yapld. 20-70 derece arasnda belden

bacaa doru yaylan ar veya mevcut ar artmas pozitif olarak deerlendirildi (41).

Femoral sinir germe testi; hasta yzst yatarken kala ekstansiyona getirilerek yapld.

Uyluk n yznde ar olmas pozitif olarak deerlendirildi. Sonular pozitif-negatif eklinde

kaydedildi (2).

4- Nrolojik bak: Hipoestezi var-yok, kas gc kayb var-yok, derin tendon refleksleri

normal-hipoaktif-alnmyor eklinde belirtildi.

Ar iddeti VAS ile, fonksiyonel durum Oswestry Bel Aars zrllk ve Roland-

Morris Fonksiyonel Deerlendirme formlaryla yaam kalitesi de Short-Form 36 ile

deerlendirildi.

Visel Analog Skala ynteminde, bir ucunda arszlk (0 mm), dier ucunda

olabilecek en iddetli ar (100 mm) yazan 100 mmlik bir cetvel zerinde hastann kendi

arsn ifade eden bir yeri iaretlemesi istendi. Hastalarda bel arsnn iddeti istirahat ve

hareket srasnda ayr ayr sorguland.

Oswestry Bel Ars zrllk Sorgulama Formu, en sk kullanlan bel ars

zrllk sorgulama formudur (Ek 3). Hastalardan formu oluturan her biri 0 ile 5 arasnda

puanlanan 10 soruya kendileri iin uygun olan puan vermeleri istendi. Hastalarn puanlamas

ile elde edilen toplam skor 2 ile arplarak sonu yzde olarak verildi (45).

26

Roland-Morris Fonksiyonel Deerlendirme Formu: Hastalardan "bel arm nedeniyle"

diye balayan tm sorular evet/hayr diye cevaplandrmalar istendi (Ek 4). Her evet

yant 1, hayr yant ise 0 olarak puanland ve 24 soru iin toplam puan hesapland. Bu

ankette yksek puan kt skoru ifade etmektedir (45).

Short-Form 36 (SF-36): SF-36 fiziksel ve sosyal fonksiyonu ieren 36 soruyu ieren 9

alt ltten olumaktadr (Ek 5). Bu alt ltler; fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, fiziksel

sorunlara bal rol kstllklar, emosyonel sorunlara bal rol kstllklar, mental salk,

enerji/vitalite, ar, saln genel alglanmas ve geen ylla karlatrlan salk durumudur.

Bylece salk durumunu detayl bir ekilde irdeler. Hastalardan her soruya kendileri iin en

uygun olan seenei iaretlemeleri istendi. Her alt balk kendi iinde 0 ile 100 arasnda

skorland. En iyi skor 100 olarak belirlendi (48).

Medikal Tedavi: almaya alnan tm hastalara ars olduunda en fazla 3000-4000

mga kadar 500 mglk parasetamol tablet kullanmas ve ihtiya duyduu tablet saysn not

etmeleri sylendi. Kulland analjezik ihtiyac tane/gn olarak hesapland. Kontroller

ncesinde hastalarn son 24 saat iinde medikal tedavi almamas istendi.

Traksiyon: Lomber traksiyon, Enraf-Nonius Eltrac 471 (Hollanda, 2000) model

traksiyon cihaz ile yapld (ekil 2-A). Traksiyon, hasta traksiyon masasna srtst

pozisyonda yatarken, gs kemeri alt kaburgalar zerine, bel kemeri pelvisin st snrna

yani n iliak kristalar zerine balanarak uyguland. Hastann lomber lordozunu azaltmak,

paravertebral kaslarn gevemesini ve bylece traksiyonun etkili olmasn salamak iin kala

ve dizler 90 derece fleksiyonda tutuldu (ekil 2-B). Birinci gruba; hastann toleransna gre

kilosunun %35 ile balanp maksimum %50si olacak ekilde, ikinci gruba ise hastann

kilosunun %10 ile balanp maksimum %20si olacak ekilde kademeli olarak arttrlan

kuvvette plasebo intermittant traksiyon (40 sn ekme 20 sn geveme) uyguland (67-69).

Toplam be hastada kilosunun %50sine ulalabildi. Dier hastalara tolere edebildii

kilolarda traksiyon uyguland. kinci gruptaki traksiyonda kilo artmna, bel kemerinin

pelviste gerginlik oluturacak ekilde hastann kilosunun %10u ile baland ve tedavi

bitimine kadar hastann kilosunun %20sine ulalacak ekilde artrld.

27

A B

ekil 2. Enraf-Nonius Eltrac 471 traksiyon cihaz ve traksiyon masas

statistiksel Analiz

statistiksel deerlendirmeler Statistica 7.0 (Lisans Kodu: 31N6YUCV38)

programnda yapld. Verilerin normal dalma uygunluu tek rneklem Kolmogorov

Smirnov test ile incelendi. Tedavi ve kontrol gruplarnn deerlerinin karlatrmasnda,

normal dalm gsteren deikenler iin bamsz gruplarda t testi, normal dalm

gstermeyen deikenler iin Mann Whitney U testi kullanld. Kategorik deikenlerin

gruplar aras farklln aratrma iin ki-kare testi kullanld.

Gruplarn kendi iinde tekrarlayan lmlerinin karlatrmalarnda normal dalm

gsteren lmlerin karlatrlmasnda ANOVA, normal dalm gstermeyen lmlerin

karlatrlmasnda Freidmann tekrarlayan lmlerde ANOVA testleri, anlaml fark

bulunduunda farklln hangi lmler aras olduunu belirlemede Bonferroni oklu

karlatrma testi kullanld. Gruplarn kendi iinde kategorik deikenlerin deerlerinin

karlatrmasnda McNemar ki-kare testi kullanld. Gruplar arasnda tekrarlayan

lmlerdeki deiim farklarnn karlatrlmas Kovaryans analizi (ANCOVA) kullanld.

Tm istatistikler iin anlamllk snr p

28

BULGULAR

almaya lomber disk hernisi tans konan 61 hasta alnd. Traksiyon tedavisi

uygulanan 30 hasta birinci grubu, plasebo traksiyon uygulanan 31 hasta ikinci grubu (kontrol

grubu) oluturdu. Birinci gruptaki olgularn ya ortalamalar 37,138,81 (21-50) idi. kinci

gruptaki olgularn ya ortalamalar 39,1910,18 (20-50) olup gruplar arasnda ya

ortalamalar asndan istatistiksel olarak anlaml fark yoktu (p=0,402) (Tablo 1).

Birinci gruptaki hastalarn vcut kitle indeksi (VK) ortalamas 25,944,65 (19,83-

37,81) olarak hesapland. kinci gruptaki hastalarn VK ortalamalar 26,464,37 (20,32-

37,62) olup, iki grup arasnda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmad (p=0,651) (Tablo 1).

Hastalk sresi ortalamas birinci grupta 41,5322,33 gn (15-90) ve ikinci grupta

50,4826,51 gn (14-90) idi. ki grup arasnda hastalk sresi asndan istatistiksel olarak

anlaml fark yoktu (p=0,160) (Tablo 1).

Tablo 1. Gruplarn ya, vcut kitle indeksi ve hastalk sresi bakmndan karlatrlmas

Parametreler Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)

OrtSS p

Ya (yl) 37,138,81 39,1910,18 0,402

VK (kg/m) 25,944,65 26,464,37 0,651

Hastalk sresi (gn) 41,5322,33 50,4826,51 0,160 Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, VK: Vcut kitle indeksi, Student t testi.

Cinsiyet dalm iki grup arasnda karlatrld. Birinci gruptaki 30 hastann 14

(%46,7) kadn ve 16s (%53,3) erkekti. kinci gruptaki 31 hastann ise 18i (%58,1) kadn ve

29

13 (%41,9) erkekti. Cinsiyet dalm asndan iki grup arasnda fark saptanmad (p=0,373)

(Tablo 2).

Tablo 2. Gruplarn cinsiyet zelliklerinin karlatrlmas

Cinsiyet Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)

n (%) p

Kadn 14 (46,7) 18 (58,1)

Erkek 16 (53,3) 13 (41,9) 0,373

Ki-kare testi. Hastalarn eitim dzeylerine gre dalmlar incelendiinde, birinci grupta 11i

(%36,7) ilkokul, 6s (%20) ortaokul, 6s (%20) lise ve 7si (%23,3) yksekokul mezunu idi.

kinci grupta ise hastalarn 14 (%45,2) ilkokul, 8i (%25,8) ortaokul, 7si (%22,6) lise ve

2si (%6,4) yksekokul mezunuydu. Eitim dzeyleri bakmndan iki grup arasnda fark

bulunmad (p=0,323) (Tablo 3). Tablo 3. Hastalarn eitim durumlarnn karlatrlmas

renim durumu Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)

n (%) p

lkokul 11 (36,7) 14 (45,2)

Ortaokul 6 (20) 8 (25,8)

Lise 6 (20) 7 (22,6)

Yksekokul 7 (23,3) 2 (6,4)

0,323

Ki-kare testi. Birinci gruptaki hastalarn 7si (%23,3) ev hanm, 10u (%33,3) ii, 11i (%36,7)

memur ve 2si (%6,7) emekliydi. kinci grupta ise 13 (%41,9) ev hanm, 12 (%38,7) ii, 4

(%12,9) memur ve 2 (%6,5) emekli hasta yer alyordu. Meslek dalm asndan iki grup

arasnda fark yoktu (p=0,155) (Tablo 4).

Tablo 4. Gruplarn meslek dalmlar

Meslek Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)

n (%) p

Ev hanm 7 (23,3) 13 (41,9)

i 10 (33,3) 12 (38,7)

Memur 11 (36,7) 4 (12,9)

Emekli 2 (6,7) 2 (6,5)

0,155

Ki-kare testi.

30

Birinci gruptaki hastalarn 26snda (%86,7) hipertansiyon saptanmazken 4 (%13,3)

hasta hipertansifti. kinci grupta ise 7 (%22,6) hasta hipertansif ve 24 hasta normotansifti.

Hipertansiyon varl asndan iki grup arasnda fark bulunmad (p=0,348). Birinci grupta 1

(%3,3) hasta diyabetik olup ikinci grupta 2 (%6,5) hastada diyabet mevcuttu. Diyabet yks

asndan gruplar arasnda fark yoktu (p=0,573).

MRG deerlendirmelerinde birinci grupta 22 (%73,3) hastada protrzyon ve 8

(%26,7) hastada ekstrzyon mevcuttu. kinci grupta ise 28 (%90,3) hastada protrzyon ve 3

(%9,7) hastada ekstrzyon bulunmaktayd. Bu deerlendirme sonucunda MRG bakmndan

gruplar arasnda fark izlenmedi (p=0,084) (Tablo 5). Lomber disk hernisinin lokalizasyonu

asndan ise gruplar karlatrldnda birinci grupta 13 (%43,3) mediyan, 16 (%53,3)

paramediyan ve 1 (%3,3) posterolateral yerleim saptand. kinci grupta 13 (%41,9) mediyan,

15 (%48,4) paramediyan ve 3 (%9,7) posterolateral yerleimli disk hernisi bulunmaktayd. ki

grup arasnda disk hernisi lokalizasyonu asndan fark bulunmad (p=0,602) (Tablo 5).

Lomber disk hernisinin seviyeleri iki grupta deerlendirildi. Herni seviyesi birinci

grupta 1 (%3,3 ) hastada L3-L4, 13 (%43,3) hastada L4-L5 ve 16 (% 53,3) hastada L5-S1

dzeyindeydi. kinci grupta 1 (%3,2) hastada L3-L4, 12 (%38,7) hastada L4-L5 ve 18 (%

58,1) hastada L5-S1 dzeyindeydi. Lomber disk hernisi seviyesi asndan gruplar arasnda

fark yoktu (p=0,932) (Tablo 5).

Tablo 5. Gruplarn manyetik rezonans grntleme bulgularnn karlatrlmas

MRG bulgusu Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)

n (%) p

Patoloji

Protrzyon

Ekstrzyon

22 (73,3)

8 (26,7)

28 (90,3)

3 (9,7)

0,084

Lokalizasyon

Mediyan

Paramediyan

Posterolateral

13 (43,3)

16 (53,3)

1 (3,3)

13 (41,9)

15 (48,4)

3 (9,7)

0,602

Seviye

L3-L4

L4-L5

L5-S1

1 (3,3 )

13 (43,3)

16 (53,3)

1 (3,2)

12 (38,7)

18 (58,1)

0,932

MRG: Manyetik rezonans grntleme, Ki-kare testi.

31

Bel arsnn zellikleri aratrld ve bacaklara yaylm sorguland. Birinci grupta ar

8 (%26,7) hastada sa bacaa, 9 (%30,0) hastada sol bacaa ve 13 (%43,3) hastada her iki

bacaa yaylm gsterdi. kinci grupta ise ar 10 (%32,3) hastada sa bacaa, 10 (%32,3)

hastada sol bacaa, 11 (%35,5) hastada her iki bacaa yaylm gsterdi. Sa, sol ve her iki

bacaa ar yaylm asndan gruplar arasnda fark izlenmedi (p>0,05) (Tablo 6).

Tablo 6. Bel arsnn bacaklara yaylmnn tedavi ncesi deerlendirmelerinin gruplar arasnda karlatrlmas

Bel arsnn bacaklara yaylm

Grup 1 (n=30) n (%)

Grup 2 (n=31) n (%) p

Sa bacaa ar yaylm 8 (26,7) 10 (32,3)

Sol bacaa ar yaylm 9 (30,0) 10 (32,3)

Her iki bacaa ar yaylm 13 (43,3) 11 (35,5)

0,808

Ki-kare testi

TEDAV NCES KLNK DEERLENDRMELERN GRUPLAR

ARASINDA KARILATIRILMASI

Tedavi ncesi deerlendirmelerinde bel hareketlerindeki kstll len; sa-sol

lateral fleksiyon deerleri, Modifiye lomber Schober ve el- parmak zemin mesafesi deerleri

asndan iki grup arasnda fark saptanmad (p>0,05) (Tablo 7).

Tablo 7. Bel hareketlerini deerlendiren fizik muayene testlerinin tedavi ncesi

deerlendirmelerinin gruplar arasnda karlatrlmas

Parametre Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)

OrtSS p

Sa lateral fleksiyon (cm) 49,303,70 48,774,24 0,608

Sol lateral fleksiyon (cm) 48,904,83 48,775,17 0,922

MLS (cm) 5,331,50 5,981,15 0,066

EPZ (cm) 27,1112,37 25,7012,53 0,661

Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, MLS: Modifiye lomber Schober, EPZ: El-parmak zemin mesafesi, Student t testi.

almaya alnan hastalarda femoral germe testi pozitif hasta olmad iin

deerlendirilmedi. Sa ve sol bacakta deerlendirilen DBKT dereceleri tedavi ncesi

deerlendirmelerinde iki grup arasnda fark bulunmad (p>0,05) (Tablo 8).

32

Tablo 8. Sa ve sol bacakta dz bacak kaldrma testi derecelerinin tedavi ncesi deerlendirmelerinin gruplar arasnda karlatrlmas

DBKT Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)

OrtSS p

Sa bacak () 59,0016,00 60,0014,78 0,817

Sol bacak () 56,5015,66 61,9413,89 0,100

Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, DBKT: Dz bacak kaldrma testi, Mann Whitney U testi.

ki grup arasnda lumbosakral paravertebral kas spazm varl asndan tedavi ncesi

istatistiksel olarak anlaml fark yoktu (p>0,05) (Tablo 9).

Tablo 9. Lumbosakral paravertebral kas spazmnn tedavi ncesi deerlendirmelerinin

gruplar arasnda karlatrlmas

Lumbosakral paravertebral kas spazm

Grup 1 (n=30) n (%)

Grup 2 (n=31) n (%) p

Olan olgular 26 (86,7) 23 (74,2)

Olmayan olgular 4 (13,3) 8 (25,8) 0,221

Ki-kare testi. Tedavi ncesi deerlendirmelerinde her iki bacaktaki duyu kayb bakmndan gruplar

karlatrldnda istatistiksel olarak anlaml fark olmad grld (p>0,05) (Tablo 10).

Tablo 10. Bacaklardaki duyu kaybnn tedavi ncesi deerlendirmelerinin gruplar arasnda karlatrlmas

Duyu kayb Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)

n(%) p

Sa bacakta

Duyu kayb var

Duyu kayb yok

1 (3,3)

29 (96,7)

2 (6,5)

29 (93,5)

0,573

Sol bacakta

Duyu kayb var

Duyu kayb yok

3 (10)

27 (90)

6 (19,4)

25 (80,6)

0,303

Ki-kare testi. Alt ekstremitede derin tendon refleksleri tedavi ncesi deerlendirildi. ki grupta da

patella refleksleri normaldi. Bu nedenle karlatrma yaplmad. Ail refleksleri asndan da

gruplar karlatrldnda fark yoktu (p>0,05) (Tablo 11).

33

Tablo 11. Ail refleksi zelliklerinin tedavi ncesi deerlendirmelerinin gruplar arasnda karlatrlmas

Ail refleksi zellii Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)

n (%) p

Sa ail refleksi

Hiporefleksi

Normorefleksi

Arefleksi

1 (3,3)

29 (96,7)

0

2 (6,5)

28 (90,3)

1 (3,2)

0,572

Sol ail refleksi

Hiporefleksi

Normorefleksi

Arefleksi

1 (3,3)

26 (86,7)

3 (10)

2 (6,5)

28 (90,3)

1 (3,2)

0,499

Ki-kare testi. Tedavi ncesi deerlendirmelerinde hastalarn istirahattaki ve hareket srasndaki ar

iddeti deerleri gruplar arasnda karlatrldnda, iki grup arasnda fark bulunmad

(p>0,05) (Tablo 12). Oswestry Bel Ars zrllk skorlar iki grup arasnda karlatrld

ve istatistiksel olarak fark saptanmad (p>0,05) (Tablo 12). Roland-Morris Fonksiyonel

Deerlendirme skorlar birinci grup ile ikinci grup arasnda karlatrld ve iki grup arasnda

istatistiksel olarak fark yoktu (p>0,05) (Tablo12).

Tablo 12. Hastalarn tedavi ncesi ar skorlar, Oswestry bel ars zrllk

sorgulama ve Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme sonularnn gruplar arasnda karlatrlmas


OrtSS p

stirahat ars 30,1717,88 33,7117,69 0,346

Hareket ars 67,8316,54 70,1619,34 0,592

OBA 0,470,15 0,460,16 0,660

RMFD 15,034,33 15,164,85 0,983

Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, OBA: Oswestry bel ars zrllk, RMFD: Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme, Mann Whitney U testi.

Hastalarn tedavi ncesi deerlendirmelerinde SF-36 sorgulamas ile llen yaam

kalitesi parametreleri iki grup arasnda karlatrld. Fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon,

fiziksel sorunlara bal rol kstllklar, emosyonel sorunlara bal rol kstllklar, mental

salk, enerji/vitalite, ar, genel saln alglanmas ve geen ylla karlatrlan salk

durumu skorlar asndan iki grup arasnda fark saptanmad (p>0,05) (Tablo13).

34

Tablo 13. Hastalarn tedavi ncesi yaam kalitesi (SF-36) skorlarnn gruplar arasnda

karlatrlmas


OrtSS p

Fiziksel fonksiyon 48,4718,28 49,7620,33 0,908

Fiziksel sorunlara bal rol kstllklar 12,5021,53 18,5526,59 0,336

Vcut ars 36,2516,42 39,4419,82 0,390

Sosyal fonksiyon 54,5519,22 62,9015,30 0,055

Genel mental salk 57,3318,68 54,4519,40 0,653

Emosyonel sorunlara bal rol kstllklar

38,8639,23 33,3237,51 0,590

Enerji/vitalite 51,1720,37 51,2922,32 0,971

Genel salk alglamas 48,8323,84 45,5518,57 0,568

Geen ylla karlatrlan salk durumu 28,3320,48 23,4519,30 0,371

Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Mann Whitney U testi.

BRNC KONTROLDEK KLNK DEERLENDRMELERN GRUPLAR


Lomber lateral fleksiyon (sa-sol), modifiye lomber Schober ve el-parmak zemin

mesafesi lmleri birinci kontrolde iki grup arasnda deerlendirildiinde fark grlmedi

(p>0,05) (Tablo 14).

Tablo 14. Birinci kontroldeki bel hareketlerini deerlendiren fizik muayene testlerinin



OrtSS p



MLS (cm) 5,781,49 6,351,15 0,100

EPZ (cm) 19,6212,38 16,4511,64 0,308


Birinci kontrolde her iki bacakta deerlendirilen DBKT dereceleri bakmndan gruplar

arasnda fark saptanmad (p>0,05) (Tablo 15).

35

Tablo 15. Sa ve sol bacakta dz bacak kaldrma testi derecelerinin birinci deerlendirmelerinin gruplar arasnda karlatrlmas


OrtSS p

Sa () 74,8310,71 74,0311,29 0,681

Sol () 69,6715,56 73,3911,21 0,336

Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, DBKT: Dz bacak kaldrma testi, Mann Whitney U testi.

Lumbosakral paravertebral kas spazm birinci kontrolde deerlendirildiinde iki grup

arasnda istatistiksel olarak anlaml fark olmad grld (p>0,05) (Tablo 16).

Tablo 16. Birinci kontroldeki lumbosakral paravertebral kas spazmnn gruplar

arasnda karlatrlmas


Grup 1 (n=30) n (%)

Grup 2 (n=31) n (%) p

Olan olgular 12 (40) 14 (45,2)

Olmayan olgular 18 (60) 17 (54,8) 0,684

Ki-kare testi. Bacaklardaki duyu kaybnn birinci kontrolde devam edip etmedii aratrld. Duyu

kayb asndan gruplar karlatrldnda istatistiksel olarak anlaml fark yoktu (p>0,05)

(Tablo17).

Tablo 17. Birinci kontroldeki bacaklardaki duyu kaybnn gruplar arasnda

karlatrlmas


n (%) p

Sa bacakta

Duyu kayb var

Duyu kayb yok

1 (3,3)

29 (96,7)

1 (3,2)

30 (96,8)

0,981

Sol bacakta

Duyu kayb var

Duyu kayb yok

1 (3,3)

29 (96,7)

3 (9,7)

28 (90,3)

0,317

Ki-kare testi Birinci kontrolde iki grupta da hastalarn derin tendon refleksi zellikleri

deimediinden gruplar arasnda karlatrma yaplmad.

36

Birinci kontrolde hastalarn istirahatteki ve hareket srasndaki VAS deerleri,

Oswestry Bel Ars zrllk ve Roland-Morris Fonksiyonel Deerlendirme skorlarnda,

gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmad (p>0,05) (Tablo18).

Tablo 18. Hastalarn birinci kontroldeki ar skorlar, Oswestry bel ars zrllk ve

Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme skorlarnn gruplar arasnda karlatrlmas


OrtSS p

stirahat ars 17,0724,40 14,0313,69 0,815

Hareket ars 38,6227,09 36,6119,97 0,879

OBA 0,330,19 0,400,20 0,126

RMFD 11,206,23 11,686,19 0,718


Hastalarn tedavi srecinde gnlk ihtiya duyduklar parasetamol tablet saylar

belirlendi. Birinci kontrol deerlendirmelerinde iki grup arasnda karlatrma yapldnda

istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (p>0,05) (Tablo19).

Tablo 19. Hastalarn birinci kontroldeki gnlk ihtiya duyduklar parasetamol tablet

saylarnn gruplar arasnda karlatrlmas


OrtSS p

Parasetamol says (tb/gn) 0,981,00 0,740,72 0,567


KNC KONTROLDEK KLNK DEERLENDRMELERN GRUPLAR


Birinci kontrolden bir ay sonra yaplan ikinci kontrolde lomber lateral fleksiyon (sa-

sol), modifiye lomber Schober ve el-parmak zemin mesafesi deerlerinde iki grup arasnda

fark olmad grld (p>0,05) (Tablo 20).

37

Tablo 20. kinci kontroldeki bel hareketlerini deerlendiren fizik muayene testlerinin gruplar arasnda karlatrlmas


OrtSS p



MLS (cm) 6,502,90 6,241,15 0,673

EPZ (cm) 15,7510,55 13,1511,79 0,401


kinci kontrolde sa ve sol bacakta DBKT dereceleri deerlendirildiinde gruplar

arasnda fark yoktu (p>0,05) (Tablo 21).

Tablo 21. kinci kontrolde sa ve sol bacakta dz bacak kaldrma testi derecelerinin



OrtSS p

Sa bacak () 75,3810,19 76,118,92 0,886

Sol bacak () 71,1512,27 73,5211,59 0,395

Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, DBKT: Dz bacak kaldrma testi, Mann Whitney U testi. Lumbosakral paravertebral kas spazm ikinci kontrolde de deerlendirildiinde iki

grup arasnda fark yoktu (p>0,05) (Tablo 22).

Tablo 22. kinci kontrolde lumbosakral paravertebral kas spazmnn gruplar arasnda

karlatrlmas


Grup 1 (n=26) Say (%)

Grup 2 (n=27) Say (%) p

Olan olgular 3 (11,5) 7 (25,9)

Olmayan olgular 23 (88,5) 20 (74,1) 0,181

Ki-kare testi. Bacaklardaki duyu kayb ikinci kontrolde de deerlendirildi. Duyu kayb asndan

gruplar arasnda fark yoktu (p>0,05) (Tablo 23).

38

Tablo 23. kinci kontrol bacaklardaki duyu kaybnn gruplar arasnda karlatrlmas


n (%) p

Sa bacakta

Duyu kayb var

Duyu kayb yok

1 (3,8)

25 (96,2)

0 (0)

27 (100)

0,330

Sol bacakta

Duyu kayb var

Duyu kayb yok

1 (3,8)

25 (96,2)

3 (11,1)

24 (88,9)

0,282

Ki-kare testi. kinci kontrolde de her iki gruptaki hastalarn derin tendon refleksi zellikleri

deimediinden gruplar arasnda karlatrma yaplmad.

Hastalarn ikinci kontrolde istirahatteki ve hareket srasndaki VAS deerleri,

Oswestry Bel Ars zrllk ve Roland-Morris Fonksiyonel Deerlendirme skorlarnn,

gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml farkl olmad grld (p>0,05) (Tablo 24).

Tablo 24. Hastalarn ikinci kontroldeki ar skorlar, Oswestry bel ars zrllk

sorgulama ve Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme sonularnn gruplar arasnda karlatrlmas


OrtSS p

stirahat ars 8,8910,50 14,8120,45 0,425

Hareket ars 32,2224,70 39,2625,10 0,281

OBA 0,310,21 0,350,19 0,416

RMFD 9,157,05 10,225,79 0,451


Hastalarn tedavi sonrasnda, ikinci kontrole gelene kadar geen srede gnlk ihtiya

duyduklar parasetamol tablet saylar renildi. kinci kontrol deerlendirmelerinde iki grup

arasnda karlatrma yapldnda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (p>0.05)

(Tablo 25).

39

Tablo 25. Hastalarn ikinci kontroldeki gnlk ihtiya duyduklar parasetamol tablet saylarnn gruplar arasnda karlatrlmas


OrtSS p

Parasetamol says (tb/gn) 0,360,51 0,510,75 0,409

Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Mann Whitney U testi. Hastalar ikinci kontrole arldnda son bir aylk dnemlerini kapsayan yaam

kalitesi deerlendirmesi tekrar yaplarak, iki grup arasnda karlatrld. SF-36

sorgulamasnn tm parametrelerinde iki grup arasnda fark yoktu (p>0,05) (Tablo 26).

Tablo 26. kinci kontrolde hastalarn yaam kalitesi (SF-36) skorlarnn gruplar

arasnda karlatrlmas


OrtSS p

Fiziksel fonksiyon 64,1125,04 62,5119,59 0,781

Fiziksel sorunlara bal rol kstllklar

46,3042,58 50,9336,35 0,763

Vcut ars 56,8523,27 60,0921,16 0,625

Sosyal fonksiyon 68,5020,89 65,7319,18 0,549

Genel mental salk 63,7019,91 60,7420,73 0,461


55,5338,12 45,6537,14 0,335

Enerji/vitalite 57,7821,05 55,5624,35 0,696

Genel salk alglamas 50,5619,38 48,8920,30 0,883

Geen ylla karlatrlan salk durumu

53,7029,17 44,4432,77 0,265


YAPILAN DEERLENDRMELERN GRUPLARIN KEND LERNDE

KARILATIRILMASI

Her iki grubun kendi iinde ayr ayr tedavi ncesi, birinci ve ikinci kontrol

deerlendirmeleri karlatrld. Birinci grupta sa-sol lateral fleksiyon ve Modifiye lomber

Schober deerlerinde tedavi ncesi, birinci ve ikinci kontrol arasnda fark yoktu (p>0,05).

Birinci grupta EPZ mesafesi tedavi ncesi, birinci ve ikinci kontrol arasnda farkl bulundu

(p

40

sa-sol lateral fleksiyon ve modifiye lomber Schober deerlerinde fark yokken (p>0,05), EPZ

mesafesi tedavi ncesi ve ikinci kontrol arasnda fark izlendi (p

41

Tablo 29. Birinci grupta sa ve sol bacakta dz bacak kaldrma testi derecelerinin tedavi

ncesi, birinci ve ikinci kontrol deerlendirmelerinin kendi iinde karlatrlmas

p

DBKT

Tedavi ncesi (n=26)

Ort SS

1.kontrol (n=26)

Ort SS)

2.kontrol (n=26)

Ort SS T-1.K 1K-2.K T-2.K

Sa bacak () 59,6219,97 75,7710,27 75,3810,19 0,000* 1,000 0,000*

Sol bacak () 56,1515,96 68,8515,12 71,1512,27 0,001* 0,683 0,000*

Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, DBKT: Dz bacak kaldrma testi, T: Tedavi ncesi, K: Kontrol. Tekrarlayan lmlerde ANOVA testi, Bonferroni oklu karlatrma testi, * p0,05), tedavi ncesi-ikinci kontrol, birinci kontrol-ikinci kontroller

arasndaki fark istatistiksel olarak deerlendirilemedi.

42

Tablo 31. Birinci grupta paravertebral kas spazm ve bacaklardaki duyu kaybnn tedavi ncesi, birinci ve ikinci kontrol deerlendirmelerinin kendi iinde karlatrlmas

p Parametreler

Tedavi ncesi (n=26)

1.kontrol (n=26)

2.kontrol (n=26) T-1.K 1.K-2K T-2.K

PVK spazm var yok

22 (84,6) 4 (15,4)

9 (34,6) 17 (65,4)

3 (11,5) 23 (88,5)

0,000* 0,031* 0,000*

Sa bacakta duyu kayb var yok

1 (3,8) 25 (96,2)

1 (3,8) 25 (96,2)

1 (3,8) 25 (96,2)

1,000 1,000 1,000

Sol bacakta duyu kayb var yok

3 (11,5) 23 (88,5)

1 (3,8) 25 (96,2)

1 (3,8) 25 (96,2)

0,500 1,000 0,500

PVK: Paravertebral kas, T: Tedavi ncesi, K: Kontrol, McNemar ki-kare testi, * p

43

skorlar ikinci grupta tedavi ncesi-ikinci kontrol arasnda farkl bulunurken (p0,05),

(Tablo 34).

Tablo 33. Birinci grubun ar skorlar, Oswestry bel ars zrllk sorgulama ve

Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme sonularnn tedavi ncesi, birinci ve ikinci kontrol deerlendirmelerinin kendi iinde karlatrlmas

p

Parametreler

Tedavi ncesi (n=26)

Ort SS

1.kontrol (n=26) OrtSS

2.kontrol (n=26) OrtSS T-1K 1.K-2K T-2.K

stirahat ars 29,6319,06 14,6318,96 8,8910,50 0,000* 0,136 0,000*

Hareket ars 67,7816,89 37,7824,23 32,2224,70 0,000* 0,509 0,000*

OBA 0,470,15 0,310,19 0,310,21 0,001* 1,000 0,002*

RMFD 15,004,50 10,705,87 9,157,05 0,002* 0,149 0,001* Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, T: Tedavi ncesi, K: Kontrol. OBA: Oswestry bel ars zrllk, RMFD: Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme, Freidman ANOVA testi, Mann Whitney U testi, * p

44

Tablo 35. Birinci grup ve ikinci grupta hastalarn, gnlk ihtiya duyduklar parasetamol tablet saylarnn, birinci ve ikinci kontrol arasnda gruplarn kendi ilerinde karlatrlmas

Grup 1 (n=26) OrtSS

Grup 2 (n=27) OrtSS Parametre

1.kontrol 2.kontrol p 1.kontrol 2.kontrol P

Parasetamol says (tb\gn) 0,981,00 0,360,51 0,001* 0,740,72 0,510,75 0,121

Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Wilcoxon t testi, * p

45

Tablo 36. Birinci grup ve ikinci grupta hastalarn, yaam kalitesi (short form-36) skorlarnn tedavi ncesi ve ikinci kontrol deerlendirmelerinin gruplarn kendi ilerinde karlatrlmas

Grup 1 (n=26) OrtSS

Grup 2 (n=27) OrtSS Parametreler Tedavi

ncesi 2.kontrol P Tedavi ncesi 2. kontrol P

Fiziksel fonksiyon

48,4718,28 64,1125,04 0,004* 49,7620,33 62,5119,59 0,013*

Fiziksel sorunlara bal rol kstllklar

12,5021,53 46,3042,58 0,001* 18,5526,59 50,9336,35 0,001*

Vcut ars 36,2516,42 56,8523,27 0,002* 39,4419,82 60,0921,16 0,000*

Sosyal fonksiyon 54,5519,22 68,5020,89 0,009* 62,9015,30 65,7319,18 0,468

Genel mental salk

57,3318,68 63,7019,91 0,129 54,4519,40 60,7420,73 0,129


38,8639,23 55,5338,12 0,063 33,3237,51 45,6537,14 0,226

Enerji/vitalite 51,1720,37 57,7821,05 0,123 51,2922,32 55,5624,35 0,770

Genel salk alglamas

48,8323,84 50,5619,38 0,328 45,5518,57 48,8920,30 0,261

Geen ylla karlatrlan salk durumu

28,3320,48 53,7029,17 0,001* 23,4519,30 44,4432,77 0,005*

Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Wilcoxon t testi, * p

46

Dz bacak kaldrma testi sa bacak deerlerinde tedavi ncesinden birinci kontrole

kadar olan deiimler asndan gruplar arasnda fark bulunmad (p=0,687). kinci kontrole

lomber disk

Documents