Turk Noro§irurji Dergisi 6: 113 - 116, 1996

Lateral Spinal Stenoz

Lateral Spinal Stenosis

VAROL A YDIN, AHMET ERDOGAN

Ankara Universitesi Tip Fakiiltesi, Noro~iriirji Anabilim Dah, Ankara

Aydzn: Spinal Slenoz

Ozet: Lateral spinal stenoz kemik veya bag dokulanndakiyaplsal degi~iklikler sonucu lateral resesve intervertebralforamen alanmm daralmaslyla ortaya <;Ikar.Semptom vebulgular kok baslsl nedeniyle disk herniasyonunabenzerlik gosterir. 1991-1995Ylllan arasmda lateral spinalstenoz saptanarak ameliyat edilen 28 hasta geriye doniikolarak degerlendirilmi~ ve sonu<;lar gozden ge<;irilmi~tir.Hastalarm ameliyat somasl donemde ortalama takipsiireleri 1.2 Ylldlr. 19 hastada erken donemde, 23 hastadaise ge<; donemde agnlar kaybolmu~, hi<; bir hastadaameliyat sonrasl motor kaYlp ve komplikasyongeli~memi~tir.Ameliyat somasl donemde agnlan siirenhastalann, ameliyat oncesi semptom siirelerinin 3 Yllmiistiinde oldugu saptanml~tIr. Belirgin lateral spinal stenozsaptanan hastalarda erken donemde uygulanacakdekompresyon ile semptomsuz ve konforlu bir ya~amsaglanabildigi goriilmii~tiir.Anahtar Sozciikler: Laminektomi, lateral reses, spinaldar kanal.

GiRi~

Giiniimiizde giderek artan slkhkla goriilen belve bacak agnlannm bir nedeni de lomber spinalstenozdur. Lomber spinal stenoz, slkhkla altekstremitelerde agn ve kuvvetsizligin e~lik ettigiomurga kanah, lateral reses ve intervertebralforamenlerdeki alanm, kemik ve bag dokulanndakiyaplsal degi~iklikler sonucu kii<;iilmesi olaraktammlanabilir 0,3,5,6,7,8). Stenoz yerle~imi santral,lateral veya bile~ik olabilir. Santral spinal stenozdaomurga kanalmda darhk soz konusu iken, lateralspinal stenozda lateral reses ya da intervertebralforamenlerde daralma izlenir 0,2,3,8).

Abstract: Lateral spinal stenosis is caused by narrowingof lateral recesses and the area of the intervertebralforamina due to structural changes in the bone or connec­tive tissue. Because of compression of spinal root symp­toms and signs are similar to those in disc herniations.Twenty-eight patients who were operated for lateral spi­nal stenosis between 1991 and 1995 are evaluated retro­spectively. Postoperative mean follow-up period of thepatients is 1.2 year. Pain relief was achieved in the earlypostoperative period in 19 patients, whereas in the latepostoperative period in 23 patients. None of the patientshad motor loss or any other complication in the postop­erative period. The patients who had persistent pain afterthe operation had a 3 year symptomatic periodpreoperatively. Patients who have evident lateral spinalstenosis can lead an asymptomatic and comfortable lifewith early decompression.

Key words: Laminectomy, lateral recess, spinal stenosis.

Lateral reses, lateralde pedikiil, posteriordasuperior faset eklem <;lkmtIsI ve anteriorda iseomurga govdesinin posterolateral yiizii veintervertebral disk ile slmrh alandlr 0,2,8). Lateralspinal stenoz genellikle superior faset eklem <;lkmbslhipertrofisine bagh olarak geli~ir ve kok baslsl ortaya<;lkar 0,2,8). Lateral reses sendromu olarak datammlanan bu durumda semptom ve bulgular, tekya da iki tarafh, bir ya da birka<; diizeydekiradikiilopati ile ili~kilidir.

Etiyolojik olarak spinal stenoz iki grubaaynlabilir (8):

Tiirk Niiro?iriirji Dergisi 6: 113 - 116, 1996

1. Geli~imsel stenoz; pedikiil ve laminalannembriyolojik geli~imleri suasmda uygunsuzbiiyiimeleri sonucu ortaya <;lkar.

2. Kazamlml~ stenoz; dejeneretif degi~iklikler,spondilolistezis, iyatrojenik unsurlar, travma vekemik hastahklan sonucu geli~ir.

Geli~imsel lomber stenozda, teorik olarakfiizyon ve ossifikasyonun normalden onceger<;ekle~mesi soz konusudur (8). Kemikelemanlardaki bu geli~imsel farkhhklar nedeniyleomurga kanalI, lateral reses ve intervertebralforamenlerde normal slmrlarm dl~mda daralmalarortaya <;lkar. Bu daralmalann tek ba~ma ya da diskprotriizyonu,ligaman hipertrofisi ve kalsifikasyonugibi e~lik eden patolojilerin varlIgmda noralelemanlar iizerine basl olu~turmaslyla semptom vebulgular belirir (1,3,4,5).

Dogumsallomber stenozlu hastalarda pedikiilve laminalar klsa ve kalmdlr. Fasetler i<;eve a~aglyadogru yer degi~tirmi~lerdir (1,8). Omurga kanalmmon-arka boyutu 12 mm, lateral reses ve foramenleringeni~ligi ise 4 mm'nin altmdadu. Transversinterpedikiiler mesafe ise 25 mm' den azdlr (1,2,8).

Aydrn: Spinal Stenoz

Altl hastada myelografi, 13 hastadabilgisayarh tomografi (BT) ve 9 hastada manyetikrezonans goriinti.ileme (MRG) ile tam konmu~tur.Hastalarda lateral spinal stenoz tamsl i<;inkullamlanradyolojik ol<;iitler ~unlardu: Myelografide kokbaslsma i~aret edecek ~ekilde dolma kusuru ya da<;entiklenme izlenmesi, BT ve MRG'de hastamn

klinigi ile uyumlu olacak ~ekilde,lateral resesin kar~ltarafa gore daralml~ olarak goriilmesi, fasethipertrofisi, lateral reses geni~liginin 2-3 mm altmdaolmasl ve MRG'de ozellikle lateral sagittal kesitlerdelateral reses ve intervertebral foramenlerde kokiin

basl altmda oldugunun izlenmesi.

Bizim hastalanmlzda L4-5 mesafesi en slk

stenoz saptanan mesafe olmu~tur. On hastada aymtarafta iki mesafede, 2 hastada ise L4-5 diizeyindeiki tarafh stenoz saptanml~tIr (Tablo rn. 5tenozsaptanan 30 mesafeden 18'i sag, 12'si sol taraftadlr.Bilateral L4-5 lateral reses darlIgl saptanan ikihastada da semptom ve bulgular iki tarafh 15 kokbaslsl ile uyumlu olup, santral spinal stenoz olarakdegerlendirilmemi~tir. iki hastaya da iki tarafh L4hemilaminotomi ve foraminotomi uygulanml~tIr.

Tablo II: 5tenoz Diizeyleri.

Hastalara cerrahi giri~im olarak stenozsaptanan diizeyde laminektomi ve foraminotomi iledekompresyon uygulanml~tIr. Faset hipertrofisininsaptandlgl hastalarda klsmi fasetektomi ve fasetdenervasyonu yapIlml~tIr. Aym zamandadiskektomi yapIlan hastalar <;ah~maya ahnmaml~tIr.

HAST ALAR VE YONTEM

Lateral spinal stenoz tamslyla, 1991-1995 yIllanarasmda diskektomi yapIlmakslzm, laminektomi veforaminotomi ile dekompresyon uygulanan 28 hasta,semptom ve bulgular, semptom siireleri, stenozyerle~imleri ve ameliyat somaSI sonu<;lar goz oniineahnarak geriye doniik olarak degerlendirilmi~tir.Olgularm 10'u erkek, 18'i kadm olup ya~ ortalamasl44.6 yIl olarak saptanml~tIr. Hastalarda ameliyatoncesi ortalama semptom siiresi 3.2 yIldlr (5 ay ile 11YIl arasmda). 5lk goriilen semptomlar, bel ve bacakagnsl, duyu kusuru ve kuvvet kaybl olurken motor,duyu ve refleks kaYlplan ile pozitif bacak germetesti en <;ok saptanan norolojik bulgular olmu~tur(Tablo D.

L2-3L3-4L4-5L5-51L2-3 ve L4-5L3-4 ve L4-5L4-5 ve L5-51Bilateral L4-5

1 hasta4 hasta10 hasta3 hasta1 hasta4 hasta5 hasta2 hasta

Tablo I: 5emptom ve Bulgular.

Semptomlar BulgularBacakAgnsl

28 hastaDuyu Kaybl21 hasta

BelAgnsl

26 hastaMotor KaYlp20 hasta

Duyu Kusuru

18 hastaPozitif BacakGerme Testi

19 hasta

Kuvvet Kaybl

14 hastaRefleksKaybllS hastaAtrofi

3 hastaAtrofiS hastaNormal

4 hasta

114

SONU~LAR

Ameliyat somaSI erken donemde, 19 hastadaagn tamamen kaybolurken, 9 hastada agn azalml~tIr,Ameliyat oncesi kuvvet kaybl olan hastalann 6' smdadiizelme saptamrken, 8'inde degi~iklik olmaml~tIr.Ameliyat somaSI yeni motor kaYlp ve komplikasyongeli~en hasta yoktur. 0<; hastamn duyu kaybmdadiizelme saptamrken, 2 hastada yeni duyu kayblgeli~mi~tir. Ameliyat sonrasmda agnlan olan 9

Turk Noro~irurji Dergisi 6: 113 - 116, 1996 Aydm: Spinal Stenoz

TARTI$MA

Tablo 1Il: Ameliyat Somasl Sonu<;lar.

tamr. Oirekt lumbosakral radyogram ile dejeneratifdegi~iklikler, spondilolistezis ve intervertebralforamende daralma izlenebilir. Myelografi ileozellikle superior faset eklem <;lkmtIsIhipertrofisinebagh kok baslsl izlenebilir. BT ve MRG ile lateralresesin geni~liginin saptanmasl, kok baSISImnizlenmesi ve e~lik eden olasl disk fItIkla~masmmbelirlenmesi mumkundur ($ekil1 ve 2). BT ve MRGile lateral reses geni~liginin 2 mm'nin altmda olmaslkesin tam koydurucu ol<;uttur. 2-3 mm arasmda iseklinikle uyumlu olmasl durumunda lateral resesdarhgl olarak degerlendirilebilir. 3-5 mmduzeyindeki ol<;umlerde zamanla darhk geli~meolasIhgl soz konusudur (1,8).

$ekil 1: iki Ylldlr bel ve sag bacak agnsl tammlayanhas tan m lomber BT'sinde L5-S1 diizeyindeomurga govdesi ve fasete ait dejeneratifdegi§iklikler sonucu sag tarafta lateral resesindaraldlgl izlenmektedir.

ilk 3 ay 3 ay sonraSlAmeliyat Sonrasl Sonw;

Lateral spinal stenoz, istirahatte veya bedenselfaaliyet slrasmda belirgin ~iddetli bacak agnsl ilekendini gosterir. Agnlar kal<;ada ve uylugun arka­yan yuzunde yaygmdIr, kasIk bolgesine, uyluk onuneve diz altma yayIlIm gosterebilir (1,5,8). Agnnmyururken ya da otururken belirgin olmasma kar~m,<;omelme veya yatar pozisyonda azalmasl tipiktir(1,3,4,5,8). Yurume ve oturma ile 5-10 dakika i<;indeagn geli~ebilir. Hastalarda bel agnsl, bacak agnsmagore daha uzun bir suredir varolabilir. E~likeden belfItIgI gibi akut ba~langl<;h bir patolojinin olmadlgldurumlarda akut agn gorUlmez. istirahat ve geceagnlan gorUlebilir. Ouz bacak germe testi ile agnolu~mayabilecegi gibi bazl hastalarda agnda azalmaizlenebilir (1,5,8).Semptom ve bulgular, radikUlopatinedeniyle disk herniasyonu ile benzerlik gosterir vetek ya da bird en <;oksinir kokunun tutulu~una aitolabilir (1,4,5,8). Semptomlann uzun sureli ve dahaaz ~iddetli olmasl nedeniyle disk herniasyonundanaYIrtedilebilir. Stenozu olan ve disk herniasyonunungeli~tigi hastalarda uzun sureli semptomlann klsasurede ~iddetlendigi gorUlebilir (1,3,5,8). Bedenselfaaliyete dayanabilme santral spinal stenoza goredaha iyidir (8). Bel hareketleri olgulann <;ogundaklsIthdIr.

iyile~meYokya da Daha KotiiKIsmiiyile~me 9 5Tarn iyile~me 19 23

Norolojik muayene bulgulan ve saptanabilennorolojik ka YIplar radikulopa ti ile ili~kilidir.Hastalarda ayak ve ayak ba~parmak dorsal veplantar fleksiyon kaYIplan, patella ve Achilles reflekskaYIplan, hipoesteziler saptanabilir.

hastaya ilk 3 ay i<;inde fizik tedavi uygulanml~ ve4'unde agnlar yatI~ml~tIr.

Hastalann ameliyat sonraSI izlem suresiortalama 1.2 yIldIr. Ameliyat somaSI sonu<;larTablo1Il' de ozetlenmi~tir. Agnlan devam eden 5 hastadan3'unun ameliyat oncesi semptom surelerinin 3 yIlmustunde oldugu saptanml~tIr.

Nororadyolojik incelemeler lateral resesgeni~ligini ve stenoz derecesini saptamaya olanak

Resim 2. Aym hastanm lomber MRG'sinde de sag L5-S1diizeyinde lateral reses ve foramende daralmaizlenmektedir.

115

Turk Noro§irurji Dergisi 6: 113 - 116, 1996

Lateral reses darhgI saptanan olgularda cerrahigiri~imin amaCl lateral resesde basI altmda kalmI~olan kok uzerindeki basmm kaldmlmasIdIr. Buama<;la laminektomi, foraminotomi ve kIsmifasetektomi uygulanabilecek yontemlerdir.

Lateral reses darhgI du~unulen olgulardacerrahi endikasyonu belirleyenler, nororadyolojikincelemeler He saptanan stenoz duzeyi, anormalnorolojik bulgular ve semptom suresidir. 1hmhduzeyde stenoz saptanan ve norolojik bulgulan nor­mal olan hastalarda cerrahi tedavi yerine tIbbi tedaviyontemleri se<;ilmelidir (1,3,5,6,8). N orolojikbulgularm normal olmasma kar~m, ~iddetli agntammlayan ve belirgin stenoz saptanan olgularda,tIbbi tedavi somaSI fayda saglanamazsa cerrahigiri~im du~unUlmelidir (4,5,6,8). Ameliyat somaSIsonu<;larmdaha iyi oldugu olgulann, ameliyat oncesisemptom suresi kIsa olan olgular oldugubildirilmi~tir ( 1,3,5,6,7,8). Bizim hastalanmIzda daameliyat somaSI 3 ayda agnlan devam eden 5olgudan 3'unde ameliyat oncesi semptom suresinin3 YIlm uzerinde oldugu gorulmu~tur. Semptomsuresi 3 YIlmaltmda olan 20 hastadan 18'inde (% 90)tarn iyile~me saglamrken, 3 yIlm usttinde olan 8hastanm 5'inde tarn iyile~me gorulmu~tur. Lehto veHonkanen (6) cerrahi tedavi uygulanan hastalannuzun sureli izlemlerinde, sonu<;larm ozellikle tekmesafeli dekompresyon uygulanan hastalarla ileriya~lardaki hastalarda daha iyi oldugunubildirmi~lerdir. Gen<; hastalarda ve <;ok mesafelaminektomi yapIlanlarda omurga dinamigisorunlannm ortaya <;IktIgIve sonu<;larm daha kotuoldugu belirtilmi~tir (6).

SONU<;

Tek ya da iki tarafh bacak agnsI tammlayan,anormal norolojik bulgulann e~lik ettigi venororadyolojik incelemelerle belirgin lateral spinalstenoz saptanan hastalarda dekompresyon amaClylacerrahi giri~im uygulanmahdu.

Hasta se<;iminde kok basIsI bulgulan veren,ancak semptom sureleri disk fItIkla~masI gibi kIsaolmaYIp daha uzun olan, santral spinal stenozdakigibi bedensel faaliyetle kIsa surede agntammlamayan, istirahat ve gece agnlan olan,radyolojik incelemelerle de kok basIsI, lateral reses

116

Aydm: Spinal Stenoz

darhgI ve faset hipertrofisi saptanan, diskfItIkla~masmm izlenmedigi hastalar, lateral spinalstenoz olarak degerlendirilmelidir. Cerrahi giri~imde,omurga dinamiginde bozukluk yaratmamak i<;inmumkun oldugunca smuh duzeyde laminektomiyapIlmah, faset eklemleri gerekmedik<;e ahnmamahve foraminotomi koku rahatlatacak kadar geni~yapIlmahdIr. Birden <;okduzeyde lateral reses darhgIsaptanan hastalar da aym ~ekilde degerlendirilmelive etkHenen kokleri rahatlatacak ol<;ude, ancakomurga dinamigi bozuklugu yaratmayacak ~ekildelamina ve faset eksizyonu yapIlmahdIr. 1hmh stenozve normal norolojik bulgulann varhgmda iseoncelikle hbbi yontemler uygulanmah, sonucunagore cerrahi giri~im planlanmahdu

Yazl~ma Adresi: Dr. Varol AydmAUTF Noro;driirji Anabilim Dahibn-i Sina Hastanesi06100 Samanpazan, AnkaraTel: 3103333 / 2300Faks: 3106371

KAYNAKLAR

1. Ciric I, Mikhael MA, Tarkington JA, Vick N: The lat­eral recess syndrome. A variant of spinal stenosis. JNeurosurg 53:433-443, 1980

2. Crock HV: Normal and pathological anatomy of thelumbar spinal nerve root canals. J Bone Joint Surg 63­B: 487-490, 1981

3. Herno A, Airaksinen 0, Saari T: Long-term result ofsurgical treatment of lumbar spinal stenosis. Spine 18:1471-1474,1993

4. Jonsson B, Str6mqvist B: Symptoms and signs in de­generation of the lumbar spine. J Bone Joint Surg 75-B:381-5, 1993

5. J6nsson B, Str6mqvist B: Decompression for laterallumbar spinal stenosis. Result and impact on sick leaveand working conditions. Spine 19: 2381-2386, 1994

6. Lehto MUK, Hohkanen P: Factors influencing the out­come of operative treatment for lumbar spinal stenosis.Acta Neurochir (Wien) 137:25-28, 1995

7. Sanderson PL, Wood PLR: Surgery for lumbar spinalstenosis in old people. J Bone Joint Surg 75-B:393-397,1993

8. Weinstein PR, Ciricillo SF: Lumbar spinal stenosis andlateral recess syndrome. Rengschary SS, Wilkins RH(ed), Principles of Neurosurgery, London: Mosby- YearBook Europe, 1994: 46.1-46.18 i<;inde