Apikal prolapsus cerrahisinde operasyon seiminasl kiiselletirilir?

Doc.Dr.Kadir GZN

stanbul Gztepe Eitim ve Aratrma HastanesiKadn Hastalklar ve Doum UzmanJinekolojik Onkolojik Cerrahi yan dal uzman 16 Mays 2014, TJOD2014.Antalya.

Konuma akTanmPato fizyolojiOperasyon teknikleriLiteraturde karlatrmalarVe zet

PELVK ORGAN PROLAPSUSUPoplasyona dayal almalara gre; kadnlarn % 11-19 kadar inkontinans veya prolapsus ameliyat geirmektedir.USA de ylda 200.000 kadna prolapsus cerrahisi uygulanmaktadr.

PELVK ORGAN PROLAPSUSUWHI almasnda; Postmenopozal kadnlarda prolapsus oran:Uterusu olan kadnlarda % 41Histerektomili kadnlarda % 38Anterior duvar defektleri % 33-34Posterior duvar defektleri %18Apikal defektler %14

POP gelimesinde kollojenlerin nemiExpression of matrix metalloproteinase-1 in round ligament and uterosacral ligament tissue from women with pelvic organ prolapseA Usta, K Guzin, M Kanter, M Ozgl, CS Usta - Journal of molecular , 2013 - Springer

POP da konnektif doku hasarnn nemiImmunohistochemical analysis of connective tissue in patients with pelvic organ prolapseN Yucel, A Usta, K Guzin, M Kanter, E Bilgic - Journal of molecular , 2013 - SpringerAbstract The uterosacral ligaments are an important part of the pelvic support system. The objective of this study was to compare the expression of collagen type I and collagen type III in the uterosacral ligament biopsies from women with and without pelvic organ prolapse ( ...

PELVK ORGAN PROLAPSUSUBir kadnn 80 yana kadar POP nedeniyle cerrahi geirme olasl: %7 Cerrahi geiren kadnlarn %13 5 yl iinde ikinci bir cerrahiye ihtiya gstermektedir.

PELVK DESTEK DZEYLER1. Dzey: Sakrouterin LigamanlarKardinal ligamanlar2. Dzey: Arcus tendineus fasya pelvis, Levator ani, Puboservikal fasya, Rektovajinal fasya3. Dzey: Perineal body, retraUterin proplapsusVajen kubbe prolapsusuSistoselParavajinal defektRektoselEnteroselDistal rektoselCinsel disfonksiyon

POP KLNK SINIFLAMASIn kompartman defektleri:retrosel SistoretroselSistosel Paravajinal defekt Anterior enteroselOrta Kompartman defektleri:Uterovajinal kaf prolapsusu Vajinal kaf prolapsusu EnteroselArka kompartman defektleri: Enterosel Rektosel Perineal dme

Tanm.Vaginal kuf skarnn himenal seviye dzeyinde vaginal uzunluun 2 cm den daha az seviyeyede saptanmas dr.The International Continence SocietyPost histerektomi Vaginal (apikal) prolapsus

APKAL KOMPARTMAN PROLAPSUSUApikal kompartman prolapsusunda apeks;

Uterus ve serviksSadece serviksVajina kubbesi

Apikal prolapsus sklkla enterosel ile birliktedir:Barsaklarn vajina duvarndan ftklamas

olabilir

Vaginal Cuff Prolapsusunun Fizik Muayenesi

RSK FAKTRLERYaParite: 1 doum x4, 2 doum x8, 4 doum x10 ri bebekMenopozObezite: risk x2 Kronik konstipasyonKOAHBa dokusu hastalklar (Ehler-Danlas vb.)HisterektomiIrk ve Etnisite: Beyaz rkta, siyah rka gre risk x4-5 Aile yksExpression of matrix metalloproteinase-1 in round ligament and uterosacral ligament tissue from women with pelvic organ prolapseA Usta, K Guzin, M Kanter, M Ozgl, CS Usta - Journal of molecular , 2013 - SpringerImmunohistochemical analysis of connective tissue in patients with pelvic organ prolapseN Yucel, A Usta, K Guzin, M Kanter, E Bilgic - Journal of molecular , 2013 - Springer

KLNK BULGULARProlabe olan organa gre yaknmalar deiebilir:perinede ilik, vajinada bask hissi,riner fonksiyon bozukluu, defekasyon bozukluklar, seksel fonksiyon bozukluklar,pelvik ar, bel ars,

KLNK BULGULAREvre1 ve 2 prolapsuslarda genellikle stress riner inkontinans elik edebilir.Prolapsusun ileri dzeylerinde, uretradaki kvrm nedeniyle ieme gl oluabilir.

APKAL PROLAPSUS PROFLAKSSAbdominal Histerektomide;Kafn uterosakral ligamana stre edilmesiEnteroselden korunma:Trans-abdominal kuldoplasti (Moscowitz, Halban)Vajinal Histerektomide;Vajinal kafa endopelvik fasyann (kardinal ve uterosakral ligamanlar rutin aslmasKuldoplasti strlerinin rutin kullanmCul de sac obliterasyonuUterusun karlmasndan sonra enterosel kesesinin karlmas

APKAL PROLAPSUS: VAJNAL HSTEREKTOM SIRASINDA PROFLAKSS1 - Peritonizasyon Basit McCall Tipi Moschowitz Tipi 2 Round ligaman ve adneks kklerine fiksasyon 3 - Sakrospinz ligaman fiksasyonu 4 - Yksek sakrouterin ligaman sspansiyonu 5 - liokoksigeal sspansiyon 6 - Sakrotuberz ligaman suspansiyonu 7 - Yeni vajinal teknikler (IVS, mesh)

POP TEDAVS

VAJNAL APKAL PROLAPSUS CERRAHS KMLERE UYGULANMALI ?Semptomatik POP nedeniyle yaam kalitesi bozulmu Konservatif tedaviyi kabul etmeyen veya uygulayamayan Konservatif tedaviden fayda grmemiCerrahiyi tolere edebilecek Fertilite beklentisi olmayan

APKAL PROLAPSUSTA KONVANSYONEL VAJNAL CERRAH

1- Rekonstrktif yntemler: Manchester-Fotergill Sakrospinz ligaman fiksasyonu Uterosakral ligaman sspansiyonu (ULS)leokoksigeus fasya sspansiyonuYksek uterosakral plikasyon VH+McCall kuldoplasti

2- Obliteratif yntemler: Total kolpoklezis Parsiyel kolpoklezis (Le-Fort)

REKONSTRKTF CERRAHDE PRENSPLERSite-spesifik (hasarl blgeye ynelik)tamir yaplmaldr.Zayflam endopelvik fasya onarlmal ve prolabe olan dokular daha kuvvetli yerlere balanmaldr.Vajenin normal uzunluk, genilik ve aksta olmasna dikkat edilmelidir.

REKONSTRKTF CERRAH GRMN AMALARI1- Semptomlarn ortadan kaldrlmas2- Pelvik defektlerin dzeltilmesi3- Visseral ve seksel fonksiyonlarn dzeltilmesi4- Yeni semptom ve pelvik defektlerin ortaya kmasnn engellenmesi5- Gelecekte pelvik rekonstrktif veya inkontinans cerrahi gerekliliini engellemek6- Uzun vadeli baar, uzun sre destek salamak.

RNER FONKSYONLARIN DEERLENDRLMES

nkontinans yaknmas olmayan ve prolapsus cerrahisi geiren kadnlarn % 13 - 65 kadarnda postoperatif SUI gelimitir. Bu gerek pelvik anatomideki deiikliklerle, gerekse de gizli inkontinansn aikar hale gelmesi sonucu olumaktadr.POPlu kadnlarda ar aktif mesane riski 2-5 kat kadar artmtr.

Bu nedenle, hastalar SUI asndan ok iyi deerlendirilmeli, prolapsus redkte edilerek deerlendirme yaplmal, rodinamik almalardan yararlanlmaldr.

PVR mutlaka llmelidir.

Gereklilik halinde antiinkontinans ameliyat eklenmelidir.

HSTEREKTOM KMLERE YAPILMALI ?

Servikal veya uterin patoloji varsa,

Hastann fertilite beklentisi yoksa,

Hasta uterusunun korunmasn istemiyorsa,

Histerektomi

VAJNAL CERRAHNN AVANTAJLARI

Ksa operasyon sresi

Daha az yara yeri komplikasyonlar

Daha az postoperatif ar

Daha ksa hastanede kal sresi

McCall KULDOPLAST

McCall, 1957 de tanmlad.lk olarak enterosel tamiri iin gelitirildi. Elkin ve ark. 1995de yksek McCall kuldoplastiyi tanmladlar.

SAKROSPNZ LGAMENT FKSASYONUSpina iskiadika ve sakrospinz ligamanlar belirlenir,Pararektal fossa disseke edilir, sakrospinz ligamana ulalrSpina iskiadikann 2.5-3 cm mediyaline absorbe olmayan str konulur, vajen kafndan geilerek balanr.Str genellikle unilateral (sa) olarak konulur.Bilateral uygulayanlar da mevcut.Baar oran % 75-95 arasnda bildirilmektedir.

SSF KOMPLKASYONLARIntraoperatif komplikasyonlar:%3 - 6 -Masif kanama (pudendal, peri-rektal, sakral) -Pudendal damar-sinir paketinde hasar -Rektum yaralanmas Ge dnem komplikasyonlar: -Siyatik sinirin askya alnmas, kalc gluteal ar -Vajende ksalma ve seksel disfonksiyonlar -De novo sistosel -Stres/urge riner inkonans Diseksiyona bal nrolojik hasar Vezikoretral bilekede oluan deiiklikler retrann dzlemesi -Pelvik veya kaf hematomu

UTEROSAKRAL LGAMENT SSPANSYONU ULS nun popleritesi artmaktadr. Baar oran % 90- 98 olarak bildirilmektedir Uterosakral ligament st vaginann ana desteidir.Teknik: Peritoneal kaviteye girilir ve UL bulunur, klemp ile tutulur, Her iki tarafta spina iliacann 1,5 cm medialinde 2-3 kalc str atlr. Strler n ve arka vagenden karlr ve balanr.

SSF baar oranlar: %69-9913

Hardiman,199812598Paraiso,199824392Benson,19984288Meschia,19999193Maher 20013669Gner,20012688Lantzsch, 200212397Lovatsis,200229397Cruishank, 200369587-99Hefni, 200630596-99Toglia, 20086491

ULS KOMPLKASYONLARIreteral obstrksiyon: %1.8 . Rutin sistoskopi nerilir.Pelvik organ yaralanmas: % 0.4Sakral sinir ligasyonu: Sensorial nropaty ve S2,S3 dermatomunda ar

LYOKOKSGEUS FASYA SSPANSYONUBaar oran %90. Bilateral uygulanr. Avantajlar; Postoperatif sistosel gelitirme oran dk-- reter ve barsak yaralanma riski yok-- Operasyon blgesi hayati organlardan uzak Daha az ar Daha az kanama Daha anatomik bir vajinal destek

ABDOMNAL SAKROKOLPOPEKS-AkLaparaskopik

-Robotik

Abdominal yol ile prolapsus tedavisinde kafn sakruma ksasyonudurilk kez 1957 ylnda Arthure tarafndan histeropeksi operasyonu ile veSakrokolpopeksi ekli ile 1962de Lane tarafndan tanmland.ArthureHG,JObstetGynaecolBrEmp1957Lane FE, Obstetrics & Gynecology,1962Sakrokolpopeksi

Sakrokolpopeksi: Anatomi16

Sakrokolpopeksi:Cerrahi teknikY eklinde makropor polipropilen light mein anterior yapra vajen n duvarna posterior yapra arka duvarna tespit edilerek yapay bir'uterosakral ligament'oluturulur.

n duvarda ve arka duvarda mein n ve arka yapra yeterince aa indirilirse sistoselve rektosel dzelir.

Sakrokolpopeksi22

Sakrokolpopeksi: Komplikasyonlarntra operatifOrgan yaralanmasSa reter, sigmoid, rektum, mesaneKanamaPre sakral venler, sakral arter

Sakrokolpopeksi:KomplikasyonlarPostoperatifDVT/embolileus/ince barsak _kanmasnkontinensVajinal aksn deimesiyleVaginal Prolapsus Anterior enteroselSistosel RektoselMe erozyonuNksnsizyonel herniOsteomyelit

Sakrohisteropeksi: baar28

Sakrokolpopeksi srasnda kontinan hastalara Burch kolposuspansiyon eklenmesi(CARE)ok merkezli RCT302 hasta, 2 yl takipSakrokolpopeksi sonras Burch kolposspansiyon eklenen veeklenmeyen kontinan hastalar randomize edilmiUSI : % 32 Burch group% 45.2 Non Burch groupAlt riner sistem semptomlarnda fark yokApikal destek Burch kolposspansiyondan etkilenmiyorSakrokolpopeksi srasnda Burch eklenmesi (kolposspansiyon amacyla)eklemek anlaml biimde postop USI azaltyorBrubaker et al, Obstet Gynecol, 2008Brubaker et al. N Engl J Med. 2003( 3 aylk sonular)

Abdominal sakrokolpopeksi+ Burch? /TOT?Prolapsusla birlikte inkontinans olan olgular

49 ASKP+ Burch 60 ASKP+ TOT

ASKP+ Burch grubunda:Operasyon sresi uzunriner retansiyon fazla Hastanede kalma sresi uzun De novo urgency daha fazlaBaar oran daha az (% 70 vs. % 98)Moon ve ark. Int J Gynecol Obstet 201031

Laparaskopik/Robotik sakrokolpopeksi

Laparaskopik sakrokolpopeksiTravma azdr.Enfeksiyon riski azalmtrAmeliyat sonras kan kayb azdrAr daha azdrHastanede kal azdryileme sreci ve gnlk ilere dn sresi ksadrKozmetik grnm daha iyidirrenme krv uzundurStr atmak zordur.

Robotik sakrokolpopeksi: Avantajlar5 cmStandard laparaskopinin btnavantajlarna ek olarak:Tremor ltrasyonuHareket kontrol3 boyutlu grmeBamsz 7 dereceli endowrist enstrumanlarTraksiyon ve retraksiyon iin 4. kol1 cm

CerrahnavantajlarPelvisin daha iyi grntlenmesi(3 boyutlu HD)Kolay ve doru planda diseksiyonStrlerin ve mein kolay ynetimiDaha kolay, hzl ve dzgn intrakorporal str atma

Kamera ve 3. kolun kontrol ile otonomi ve etkinlik salamaDaha kolay renme, uygulama ve retmeDezavantajlarDokunma hissinin olmamasHasta pozisyonunu dei@rememe

Cerrahietaplar

Enstrumanlar:4. Presakral bolua girilir veMonopolar eri makaslongitudinal ligament bulunurMaryland bipolar forsepsFenestrated bipolar forseps5. Mein n yapra anterior vajinalduvara tespit edilir0 derece kamera6. Arka yaprak posteriora tespitHisterektomiedilirKaf kapa_lr7. Megerginlii ayarlanrMesane ebi ne i@lir8. Me sakruma kse edilir.

Rektovajinal septum9. Periton kapa_lrortaya karlr0 derece kameraya geilir8. Gerekirse morselasyon(subtotal)30 derece kameraya geilir

Robotik sakrokolpopeksi

ylsayop.sresihast.gnBaarDiMarco2004313.11Eliot ve ark.2005303.11% 97 baar(24 ay)Daneshgari et a.l200715-2.43konv.Kramer ve ark200921Akl ve ark2009803.32Sierra ve ark2011313.13.7% 100 baar(24 ay)

LE-FORT (PARSYEL) KOLPOKLESSVajinal mukoza dikdrtgen eklinde nde ve arkada karlr.

Serviksten balanarak vajen sra strlerle oblitere edilir.

TOTAL KOLPOKLEZS

Vajina mukozas tamamen kartlr.

Sirkler ekilde strlerle vajina kapatlr.

Cerrahikit (me)kullanm

CerrahikitlerHazr steril paketler

nceden kesilmi hazr meler

Me kollarn dar ekmek iin dizayn edilmi trokarlar/tayc ineler/kanller

Baz melerde meleri kse etmek iin kullanlan doku tutucular ve aplikatrleri46

Elevate anterior/posterior55

Sureliw4 kol yannda Sakrospinz ligamana kalc ksasyon yapyor (6 noktada ksasyon)Anterior ve apikal defekt ayn anda dzeltiyorMe pelvis lsne gre ayralanabilir56

Cerrahi kit: baarFeiner ve ark. BJOG 2008 meta-analiz. 30 alma 2653 hasta63

Cerrahi kit komplikasyonlar:DisparoniSvaslolu ve ark. Int urogynecol J 2008.45 Parieten light mesh vs. 45 KA1 yl takipte Baar% 91 % 72,% 4 disparoni me grubunda % 7.5

Mahdyve Ark. Int urogynecol J 2008.105 Parieten light me vs. 97 KA.2 yl takip baar % 91 vs. % 59% 8 me erozyonuDisparoni me grubunda anlaml olarak az

Hiltunen ve ark. 2007105 Polipropilen light me vs. 99 KA2 yl takipDisparoni me grubunda anlaml olarak az68

Robotikc vs. abd. SakrokolpopeksiRetrospektif karlatrmaDaha iyi destek(C noktas) (-9 vs. -8)Mesane yaralanmas (1 vs. 1)

1 konversiyon

Geller et al. Obstet Gynecol 2008

Robotik vs. LS ve abdominal sakrokolpopeksiRobotikkLaparaskopik AbdominalJudd et al. J Minim Invasive Gynecol. 2010

Op. sresi(dakika)328269170Konversiyon(%)1.41.80Transfzyon (%)1.41.43.8Hast.kalma sresi(day)11.82.7Maliyet (Dolar)850875535792

Vajinal kaf prolapsusu onarm: karlatrma

SakrospinzAbdominalCerrahi kit ksasyonsakrokolpope(total me)ksiLaparaskopikRobotik cerrahirenmeortaortaksaok uzunksakrvOp. sresi6012012024060100-200150-250Hastanede1-325111kalma sresiOlas postopDisparoniMe erozyonuMe erozyonuMe erozyonuMe erozyonukoplikasyonSistoseldisparoniAnatomikyi deilok iyiok iyiok iyiok iyidzeltmeBaar709890>90>90>90Ek maliyetyokvar(az)varvarVar (yksek)76

Robot

Cerrahi kit LSSSFAbd.SKP

1960. Apikal prolapsus cerrahisinde trend............. 1968 .. . .. . . . 1990 2003. ....2005

Apikal prolapsus cerrahisinde Operasyonyon seerken gznne alnacak bililer :aada zetlenmitir

prosedur belirlemek iin hangi kriterleri kullanalmAmeliyattan nce, operatr hangi teknikte tecrbeliyse onu uygulamaldr.

Vaginal sacrospinous fiksasyon yaplacak hastann ,SSL ulama salayacak yeterli vaginal uzunluk ve geniliinin olmas gerekir.Anterior ve /yada posterior duvar prolapsusu olan hastalarda vagianal SSF ilemi yaplrken birlikte tamiri kolay olacaktr

Kadnlarn dier endikasyon (lar) iin laparotomi gerekiyorsa batndan sakrokolpopeksi op yaplabilir. VSSF fizyolojik olarak daha uygun dur,Ar gibi morbitede ASCP ve Vaginal SSF arasnda fark yoktur.Fakat,Abd SCPde vaginal uzunluk ve aks normal olarak kalrken, Vag SSF da aks bozulur,vanal uzunluk ksalr.buda disparnia ya yol aabilir.

Tek tarafl veya iki tarafl sakrospinz tespitin rol nedir?

Tek veya iki tarafl sakrospinz fiksasyon tavsiye etmek hibir kant yokturRetrospektif 22 bil SSF post isterektomize apikal kuf prolapsusunda yaplm 16 snn deerlendirilmesinde(%73)alma deerlendirildi.16 kadnda uygunluk gsterdii,20-30 dakika daha uzun sre, 25-50 ml fazla kan kayb grlm, almalar 4-40 hafta izlenmitir.hic birinde rekrrens gelimemi,3 kadnda /%18.8 inde)anterior vaginal duvar prolapsusu gelimitir.Randomize karlatrma literatrde yoktur.

zet ve SonularKolpoklezisMorbidite az, baar yksek, Vajinal fonksiyonu ortadan kaldrrSSFMorbidite az, op. sresi ksa, baar dk, anatomik dzeltme iyi deilASKPMorbidite fazla, operasyon sresi uzun, baar yksekCerrehi kit(me)Morbidite az, operasyon sresi ksa, baar yksek, erozyon ve disparoni?Laparaskopik ASKPMorbidite az, minimal invaziv, baar yksekOperasyon sresi uzunDm atmak zorrenme krv uzunRobotik SKPMorbidite az, minimal invaziv, dm atmak kolayrenme krv ksa,Operasyon sresi uzunMaliyet?, robo@k sistem maliye@ yksek77

***