LARİNKS KANSERLERİ

Dr. İmdat Yüce

Larinks kanserleri

Baş boyun kanserleri içerisinde en sık gözlenen kanser türlerinden olup yukarısolunum ve sindirim yolları kanserlerinin yaklaşık % 30 unu oluştururlar.

Erkeklerde ve 50 yaş üzerinde daha sık olarak gözlenirler.

Erkek kadın oranı 5/1.

Larinks kanserleri

Glottik, supraglottik ve subglottik kanserler olarak ele alınırlar. Glottik bölgede (vokal kordlar, ön komissür ve arka komissür

den yapılı olan kısım) Supraglottik larinksi ( ventriküler bandlar, aritenoidler,

suprahyoid ve infrahyoid epiglot, ariepiglottik fold ve preepiglottik boluk)

Subglottik larinksi ( Krikoid kartilaja uyan larinks bölgesi, önde vokal kordların 1 cm, arkada 0,5 cm altından başlar, )

Larinks kanseri başlığı altında üç hatta ventrikül içerisinden başlayarak glottik ve supraglottik yayılan transglottik şekli de sayarsak dört ayrı larinks kanseri söz konusudur denilebilir.

Ligaman, tendon ve membranlar hastalığın geliştiği bölgede sınırlı kalmasını sağlayan faktörlerdir.

Larinki sınırlayan tiroid ve krikoid kıkırdaklar ve bunları döşeyen iç ve dış perikondriumlar da hastalığın larinks içerisinde sınırlı kalmasında önemli engeller olarak görev yaparlar.

Tüm bu olumlu faktörlere karşılık kanserin kolayca ilerleyebileceği birbirleriyle ilişkili aralıklarda mevcuttur. Bunlardan biri preepiglottik boşluk diğeri her iki tarafta yer alan paraglottik boşluklardır. Tümörün bu boşluklara ulaşmış olması ileri bir hastalık ve daha kötü prognoz anlamı taşır ve uygulanabilecek parsiyel cerrahi olanaklarını kısıtlar.

Glottik Larinks Ca

En sık gözlenen larinks kanserleri glottik kanserlerdir(% 75) Glottik kanserler genellikle bir kordun ön yarısından gelişir. Tümör yana ve aşağı doğru ilerlerse tiroaritenoid adale

tutulumu ve buna bağlı olarak vokal kord fiksasiyonu gelişebilir.

Ön-orta hatta tiroid kartilaj invaziyona karşı dayanıksızdır. Glottik bölgede vokal ligaman, anterior komissür,

tiroepiglottik ligaman ve konus elastikus en önemli bariyerlerdir.

Anterior komissür tendonunun tiroid kıkırdağa yapıştığı bölgede perikondrium yokluğu bu bölge kanserlerinin erken dönemde tiroid kartilaj invazyonuna sebep olur

Supraglottik ve Subglottik Larinks Ca

Larinks kanserlerinin ikinci sıklıkla gözlendiği bölge supraglottistir.

Ventriküler bandlar ve epiglot supraglottik lezyonların en fazla kaynaklandığı bölgeler olarak görülmektedir..

Ventrikül tutulumu olmadan supraglottik bir kanserin aşağıya doğru yayılımı nadir olarak görülmektedir.

En az görülenler subglottik başlangıçlı kanserlerdir ve vakaların % 10 undan azını oluştururlar.

Larinks kanserlerinde etyopatogenezde rol oynayan faktörler

Sigara Alkol Vokal abuse Kronik enfeksiyonlar Tüberküloz, sifiliz gibi kondüsyonlar Reflü Genetik faktörler Virütik enfeksiyonlar (HPV)

Larinks Ca klinik

Glottik kanserlerde en erken semptom olarak ses bozuklukları ve ses kısıklığı olacaktır.

Supraglottik yerleşimli bir kanserde kulağa vuran bir boğaz ağrısı, boğazda kitle hissi, konuşmanın değişmesi ( ağızda sıcak patates varmış gibi), nefesin kötü kokması, sık aspirasyon gibi semptomlar

Subglottik bölge pasajın en dar kısmıdır ve nefes darlığı en önemli semptom.

İlerleyen hastalık ile birlikte hemoptizi, öksürük gibi semptomlarda ortaya çıkacaktır.

Ekstralaringeal

yayılım

Larinks Ca’lı hastaya yaklaşım

Hikaye Risk faktörleri, aile hikayesi Tam bir KBB muayenesi yapılmalı. İndirekt laringoskopi Boynun muayenesi Uzak met, LN met ve primer kanserin yaygınlığının

görüntülemelerle değerlendirilmesi (CT, USG) Genel anastezi altında direkt laringoskopi ile kanserin

yaygınlığının değerlendirilmesi ve biopsi alınması Uygun tedavinin planlanması

Larinks Ca Lenfatik Yayılım

Glottik bölge lenfatikden son derece fakirdir ve erken (T1-T2) lezyonlarda boyuna metastaz olağan değildir

Buna karşılık supraglottik larinks oldukça zengin lenfatik ağa sahiptir. Her iki taraftan kalkan lenfatik kanallar tirohyoid membranı geçerek II, III ve IV.bölge lenf nodlarında sonlanırlar.Epiglot gibi orta hat yapılarından bilateral akım olmaktadır.

Subglottik bölgede lenfatikler açısından zengindir. Subglottik bölge lenfatikleri krikotroid membranı geçerek VI. Bölge lenf nodlarına oradan da Juguler zincire dökülürler.

Larinks kanserlerinde I. ve V. bölgelere olan metastaz oranı son derece düşüktür.

Larinks kanserlerinin büyük bir kısmı yassı hücreli kanserlerdir.

Bunların da yine çoğunluğu iyi veya orta derecede diferansiye tümörlerdir.

Bunlar dışında verrüköz karsinom minör tükrük bezi kökenli mukoepidermoid, adeno ve adenoid kistik karsinomlar, nöroendokrin tümörler, başta kondrosarkom olmak üzere sarkomlar görülebilir.

Karsinosarkom, bazaloid hücreli karsinom gibi nadir SCC varyantları da söz konusu olabilir.

TEDAVİ (Radyoterapi)

Radyoterapinin kullanılmadığı hastalık durumları; verrüköz karsinom varlığı, subglottik karsinomlar ( çok erken, ufak primerlerde kullananlar vardır)

Erken sınırlı tümörlerde daha iyi sonuçlar vermektedir. Radyoterapi ile 5 yıllık yaşam oranları, tek bir kordta sınırlı T1 tümörde %90, ön kommisure uzanan vakalarda %80-82, her iki vokal kord tulumunda %77, kordda mobilite azalmış ise(T2) %60 dolayındadır.

Supraglottik tümörlerde de özellikle erken evrelerde olmak üzere radyoterapi sık kullanılmaktadır. Vokal kord fiksasiyonu olmayan, küçük hacimli ve/veya infiltratif karakterde olmayan tümörlerde aşırı ödem ve yaygın preepiglottik bölge tutulumu yoksa RT verilebilir

Kontrollerde radyoterapi sonrası genellike 1-5 yıl gibi sürelerle ortaya çıkan nükslerin takibi hem kilinik hemde radyolojik olarak daha zor olmaktadır.

Direkt laringoskopi ve çoğunlukla yetersiz biopsilerle hastada infeksiyon ve kondroradyonekroz riski artırılacaktır.

Salvaj cerrahi gereken hastalarda fistül, yara enfeksiyonu karotid arter rüptürü gibi ciddi komplikasyonlar olabilecektir.

Radiyoterapi 6-8 haftasürebilir. Erken yaştaki hastalarda radyoterapinin uzun süreli kanserojen

etkisinden korunmak için cerrahi tercih edilmelidir. Yine yaşlı hastalarda cerrahi daha az morbiditeye yol açtığı Cerrahinin bir başka önemli avantajı hastalığın kesin evresinin ortaya

konulmasıdır.

Cerrahi

Total larinjektomi: (Kalıcı stoma)İleri evre transglottik kanserleryaygın preepiglottik boşluk tutulumuyaygın tiroid kartilaj ve/veya krikoid kıkırdak tutulumuradyoterapi sonrası nükssubglottik kanserlerakciğer fonksiyonlarının bozukluğu

Parsiyel Larinjektomi: (Deliksiz)Supraglottik bir kanserin cerrahi tedavisinde 2-3 mm lik bir sağlam cerrahi sınır yeterli olabilmektedir.Kord lezyonları

Larinks kanserlerinde cerrahi tedaviler

Endoskopik girişimlerKordektomiSupraglottik tm eksizyonu

Parsiyel larinjektomilerVertikal parsiyel larinjektomiler (VPL)

Horizontal parsiyel larinjektomiler(HPL)Subtotal supraglottik larinjektomi(SSL)Krikohyoidoepiglotopeksi (CHEP)

Krikohyoidopeksi (CHP) Genişletilmiş parsiyel larinjektomiler Totale yakın larinjektomi (NTL) Total larinjektomi (TL)

Boyuna yaklaşımNo boyun

Erken evre (T1-T2N0M0) glottik kanserlerde boyuna metastaz oranları düşüktür (% 5-10). Bu nedenle bu tümörlerin tedavisinde boyuna profilaktik amaçlı bir uygulama gerekmez.

İleri evre glottik T3 ve T4N0M0 olgularda da boyuna gizli metastaz olasılığı % 20-40 dolayında olduğu için bu gruplardaki hastalarda profilaktik tedavi gerekir.

Supraglottik kanserlerde boyun metastazı oldukça fazladır. Bu oran T1 tümörlerde % 6-25, T4 tümörlerde % 65-80, ortalama tüm T değerleri için % 20-50 dolayındadır. Bu nedenle her evredeki tümörde boyun mutlaka tedavi planı içerisinde olmalıdır. (Lateral boyun diseksiyonu)

Supraglottik kanserlerde orta hattı geçmemiş ise tek taraflı BD yapılabilir.

Subglottik bölge kanserlerinde boyun iki taraflı olarak dikkate alınmalıdır. II, III, IV, VI ve VII nolu lenf nodları hedef alınmalıdır

Boyuna yaklaşımN+ Boyun

Glottik lezyonlarda ipsilateral, supraglottik ve subglottik lezyonlarda bilateral boyun tedavisi gerekir.

Boyundaki metastazlara RT nin etkisi oldukça düşük olduğu için bu hastaların cerrahi olarak ele alınmaları

Primer tümöre total larinjektomi gerekli olgularda larinks koruma protokollerinden biri uygulanacak ise önce boynun cerrahi olarak tedavisi daha sonra primer lezyon ve gerekiyorsa boyuna da RT verilmesi şeklinde bir yaklaşım seçilebilir.

Diğer baş boyun kanserlerinde olduğu gibi larinks kanserlerinin tedavisinde de erken evre hastalıkta genellikle tek başına RT veya cerrahi yeterli olmasına karşılık ileri evre hastalıkta kombine tedaviler gerekli olmaktadır.

Cerrahi tedavi sonrası RT uygulanması

Nüks olguların tedavisinde cerrahi sınır pozitifliğinde kıkırdak invazyonu ve larinks dışı yayılım olan olgularda subglottik tümörlerin tedavisinde (özellikle üst mediastin

hedef alınır) boyunda ekstrakapsüler yayılım varlığında birden fazla lenf nodu metastazı saptandığında ( standart

tedavi) ile daha iyi yaşam oranları sağlanabilecektir.

Kemoterapi

Uzak met

İndüksiyon kemoterapisi ( 3 kür) - cevap varsa –RT

İndüksiyon radyoterapi

Küratif radyoterapi

Total larinjektomili konuşma

Bukkal konuşma özofageal konuşma vibratör desteği (elektrolarinks) şant ameliyatları ses protezleri

Total Larenjektomi 85

Near Total Larenjektomi 49

Total Larenjektomi 85

Near Total Larenjektomi 49

Suprakrikoid Larenjektomi 12

Total Larenjektomi 85

Near Total Larenjektomi 49

Suprakrikoid Larenjektomi 12

Horizontal Parsiyel Larenjektomi 32

Near Total Larenjektomi 49

Suprakrikoid Larenjektomi 12

Horizontal Parsiyel Larenjektomi 32

Tümör

Vertikal Parsiyel Larenjektomi 23