LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN NAMA : NY. AF JENIS KELAMIN: PEREMPUAN TGL LAHIR: 29 07 1986 ALAMAT: LOELOE NOMOR REKAM MEDIK: 021111 TANGGAL PEMERIKSAAN: 30 4 2014 RUANGAN: 401 kelas 1

II. SUBJEKTIFAnamnesis Anamnesis : Autoanamnesis Keluhan Utama : Sesak Napas Anamnesis Terpimpin : Di alami sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit, tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca dan perubahan posisi . Pasien juga batuk yang dialami sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, ada lendir warna kuning, tidak ada darah, tidak nyeri dada, riwayat batuk darah tidak ada, riwayat keringat pada malam hari ada sejak 1 minggu yang lalu. Demam ada sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak terus menerus, turun dengan obat penurun panas, tidak menggigigl. Sakit kepala (-). Nyeri ulu hati dirasakan sejak 1 minggu yang lalu tiap makan tapi tidak muntah. Riwayat penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir dengan penurunan 2 kg. Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama di rumah sakit Soppeng tapi tidak ada perubahan selama 5 hari. BAB : belum 3 hari, riwayat BAB darah tidak ada BAK : lancar Riwayat berobat 6 bulan (-) Riwaya kontak dengan penderita batuk lama (-) Riwayat tekanan darah tinggi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat Diabetes Mellitus (-)

III. OBJEKTIFStatus Present Sakit sedang Staus gizi : cukupBB : 42TB : 160 IMT : 18,67 kg/m2 ComposmentisTanda Vital Tekanan darah 100/60 mmHg Nadi 80x/i Pernapasan 28x/i Suhu 38,6CPemeriksaan Fisis Kepala :Ekspresi : lemasWajah : simetris kiri = kanan Deformitas : tidak adaRambut : hitam, lurus, sulit di cabutMata :Eksopthalmus/enophtalmus : negatif Kelopak mata : edema palpebra(-), ptosis(-) Konjunctiva : anemis (-)Sklera : ikterus (-)Kornea : jernih, reflex cahaya (+/+)Pupil: isokor, diameter 2.5mm/2.5mmTelinga :Tophi : negatifPendengaran : normalNyeri tekan P.mastoideus : negatifHidung : Perdarahan : negatif Sekret : negatifMulut :Bibir : kering(+),stomatitis(-)Tonsil: T1-T1 hiperemis(-)Gigi geligi : caries (-) Farings : hiperemis(-)Gusi : perdarahan (-) Lidah : kotor(-)Leher: Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran DVS : R-2cm H2OPembuluh darah: ada pulsasi, dilatasi tidak adaKaku kuduk : negatifMassa Tumor : negatifThorax:Inspeksi :simetris kiri dan kanan,ikut gerak napasBentuk : normal chestBuah dada : simetris kiri = kanan , tidak ada kelainanSela iga : dalam batas normal, tidak ada pelebaran, retraksi (-)Palpasi: Fremitus raba: Vocal Fremitus kiri=kananNyeri tekan (-)Massa tumor (-)Perkusi: Sonor kiri dan kanan.Batas paru hepar : ICS VI dextraBatas paru belakang kanan: Vertebra Thoracal XBatas paru belakang kiri : Vertebra Thoracal XIAuskultasi:Bunyi pernapasan : VesikulerBunyi tambahan: Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Pekak (+)Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistraBatas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextraBatas jantung bawah ICS IIBatas jantung atas ICS VAuskultasi:Bunyi jantung I/II murni reguler,bising (-)Abdomen:Inspeksi:Cembung, ikut gerak napasAuskultasi:Peristaltik (+), kesan normalPalpasi:Massa tumor(-), Nyeri tekan (+) daerah epigastrium.Hati, limpa tidak teraba besar Ginjal : ballotement (-)Perkusi:Timpani (+)Ekstremitas:Edema (-)

IV. LABORATORIUM Jenis pemeriksaanHasilNilai normal

Darah Rutin :HGBWBCHematokritPLTRBCMCVMCHMCHCNEUTLYMPHMONOEOBASOLED

13,5g/dl7,85x103/uL30%408/uL3,82 x 106/uL78,81/fl25,7/pg32,6/dl0,9520,60,760,010,01123/13512,0-16,0 g/dl4.0-10.0 x103 /uL37,0-48,0 %150x103-400x103uL4,00 x106-6,00x106/uL80,0-97,0fl26,5-33,5pg31,5-35,0g/dl52,0-75,020,0-40,02,00-8,001,00-3,000,00-0,10

Kimia Darah :GDSAST/SGOTALT/SGPTUreumCreatinin91 mg/dl20 U/L11 U/I11 mg/dl0,7>126 mg/dl