TUBERKULOSIS PARUDr. Koko Harnoko Sp.PRS Marzoeki Mahdi Bogor

PENDAHULUANTB di dunia Setiap hari 20.000 orang jatuh sakit TB Setiap jam 833 orang sakit TB Setiap menit 13 orang jatuh sakit TB Setiap 5 detik satu orang jatuh sakit TB Setiap Setiap Setiap Setiap hari 5.000 orang meninggal akibat TB jam 208 orang meninggal akibat TB menit 3 orang meninggal akibat TB 20 detik 1 orang meninggal akibat TB

Setiap detik satu orang terinfeksi TB

PENDAHULUAN

SKRT 2001 : rangking ke 1 penyebab kematian pada penyakit infeksi & ranking ke 2 diantara penyakit lainnya Indonesia Penyumbang TB no.3 di dunia Usia produktif (15-59) (1580%

SEJARAH PENGOBATAN TB

Kuman TB ditemukan : 1882 Awalnya di sanatorium p pembedahan 1943 : ditemukan S 1946 : ditemukan PAS 1951 : ditemukan H 1955 : H+S+PAS 1960 : ditemukan E p pengganti PAS 1967 : ditemukan R+Z p 6 bln 1976 : Z cukup 2 bln 1993 : DOTS 1999 : FDC

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis Kuman berbentuk batang Panjang 1-4 mikron 1Terdiri dari asam lemak Kuman > tahan asam kuat thdp ggn kimia dan fisis Aerob suka terhadap jaringan kaya O2 Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit intra seluler

PATOGENESISTuberkulosis primer Tuberkulosis postprimer

Inhalasi basil TB

Alveolus

Fagositosis oleh makrofag Destruksi basil TB

Basil TB berkembang biak Destruksi makrofag Resolusi Kalsifikasi Kompleks Ghon Perkijuan Pecah Lesi sekunder Pembentukan tuberkel

Kelenjar limfe

Penyebaran hematogen

Lesi di hepar, lien, ginjal tulang, otak dll

Patogenesis tuberkulosis

Tuberkulosis primer

Kuman TB kontak dengan makrofag : 1. Kuman mati 2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh paru membentuk sarang TB kecil / efek primer Kel get bening (limfangitis lokal / regional) Kompleks primer - Sembuh - Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi) - Komplikasi penyebaran (limfogen, bronkogen, hematogen, tertelan TB usus

Tuberkulosis pascaprimerKuman TB (dormant) sarang dini Teresorbsi sembuh tanpa cacat Meluas sembuh cacat Meluas perkejuan Perkejuan : Aktif Sembuh menjadi padat / membungkus diri tuberkuloma Komplikasi : - jamur - batuk darah

GEJALA TB PARU

1. Gejala utama (sering ditemukan) Batuk 3 minggu 2. Gejala tambahan - Dahak campur darah - Batuk darah - Sesak napas - Nyeri dada - Badan lemah, nafsu makan turun, BB turun, malaise, keringat malam, demam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA positif ) - Kultur : BTA positif kultur positif BTA negatif kultur negatif Pemeriksaan radiologis Aktif Tidak aktif Pemeriksan darah : LED, limfositosis Histopatologis (diagnostik) granuloma, perkijuan Uji tuberkulin : ??? Serologis : (PAP, Bactec, PCR)

Diagnosis TBPemeriksaan fisik Tergantung dari luas & keluhan. Pada awal penyakit t.a.k. Umumnya : kelainan di apeks Dapat ditemukan a.l. : suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda2 penarikan paru, diafragma & mediastinum

Diagnosis TB

Ditemukan BTA mikroskopik (+) paling sedikit 2 dari 3 pemeriksaan (SPS) Bila hanya 1 X positif, maka dilakukan foto toraks : * jika mendukung TB * tak mendukung ulang pem dahak SPS Bila memungkinkan pemeriksaan lain: misal biakan/ resistensi

Diagnosis TB

Foto toraks TB aktif : gambaran multiform - bayangan berawan / noduler di segmen apikal & post LAP atau segmen sup LBP - kavitas - bayangan bercak milier - efusi pleura unilateral

Diagnosis TB

Foto toraks TB inaktif - fibrotik - kalsifikasi - fibrotoraks atau penebalan pleura

Destroyed Lung: - Berdasarkan foto toraks sulit dinilai keaktifannya - Perlu pemeriksaan bakteriologik dan serial foto toraks

Diagnosis TB

Luas lesi pada foto toraks 1. Lesi minimal : mengenai sebgn atau ke-2 paru dgn luas tak lebih dari vol paru yg terletak di atas Chondrosternal junction dari iga ke-2 dan pros. spinosus Th IV atau korpus vertb Th V (sela iga II) dan tidak ada kavitas 2. Lesi luas : lebih luas dari lesi minimal

KLASIFIKASI TB PARU

TB PARU BTA POSITIF - minimal 2 X pemeriksaan BTA (+) - 1 spesimen dahak (+) & foto toraks TB - spesimen dahak (-) & biakan + (TB PARU BTA NEGATIF - 3 spesimen dahak (-) & foto toraks TB (-

BEKAS TBBakteriologis (mikroskopis & biakan) negatif Klinis tidak ada, atau ada gejala sisa akibat kelainan paru yang ditinggalkan Radiologis lesi TB inaktif / serial foto sama / tidak berubah Riwayat terapi OAT adekuat, akan lebih mendukung

b b

b

b

Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatan

TB paru kasus baru : yang belum mendapat OAT atau OAT < 1 bulan TB paru kasus kambuh : telah dinyatakan sembuh tetapi ditemukan kembali BTA (+) atau biakan (+) atau foto toraks TB aktif (perburukan) TB paru gagal pengobatan : TB yang BTA tetap positif atau positip kembali setelah akhir bulan ke 5 atau TB Paru BTA ( ) yg menjadi BTA (+) pada akhir bulan ke 2

Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatan

TB paru putus berobat : minimal 1 bulan makan obat kmd berhenti berobat sebelum dinyatakan sembuh pada fase awal atau fase lanjutan TB paru kasus kronik : TB dengan BTA tetap (+) setelah menjalani pengobatan ulang kat 2 dgn pengawasan yang baik MDRMDR-TB : kuman TB resisten terhadap R dan H dengan atau tanpa OAT lainnya

Pengobatan Fase

TB :

intensif Fase lanjutan OAT R,

pilihan pertama :H, Z, E, S

Dasar kemoterapi

Aktivitas obat : ( bakterisid, bakteriostatik ) Faktor kuman : ( populasi kuman ) - Kel A : - Kuman yg tumbuhnya aktif dan cepat - Mudah diatasi OK sensitif thd OAT - Kel B : - Semi dormant - Senang dalam suasana asam - Kurang sensitif dengan OAT - Kel C : - Semidormant tetapi dengan metabolisme sangat cepat dan singkat dlm bbrp jam - Hanya sensitif thdp OAT tertentu - Kel D : - Dormant, resisten / kebal thdp OAT - Dipengaruhi daya tahan tubuh

PADUAN PENGOBATAN TB1. TB Paru BTA (+)

Paduan yang diberikan : 2RHZE/4RH 2RHZE/4R3H3 (Program P2TB) Diberikan pula pada :

TB Paru BTA (+) kasus baru TB Paru BTA (-) lesi luas (TB di luar paru

Jika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7 bulan : 2 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H3

TB dengan lesi luas TB dengan komorbid TB kasus berat

2. TB Paru BTA negatif lesi minimal

Paduan yang diberikan : 2RHZE/4RH alternatif : 2RHZE/4R3H3 6 RHE Paduan yang diberikan : 2 RHZES/1RHZE/5RHE atau 3RHZE/6RHE Jika ada hasil uji resistensi minimal 4 OAT yang sensitif fase intensif 3 bulan Alternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 (Program P2TB)

3. TB Paru kasus kambuh

4. TB Paru gagal pengobatan

Pengobatan berdasarkan uji resistensi minimal 4-5 OAT dengan 2 OAT yang 4sensitif diberikan minimal 1-2 tahun 1Alternatif : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3 (program P2 TB) Pertimbangkan pembedahan Rujuk dr.spesialis

5. TB Paru putus berobat

Putus berobat < 2 minggu sesuai jadwalLama minum OAT > 4 bulan > 1 bulan < 1 bulan < 1 bulan < 1 bulan BTA + + + Ro

OAT diteruskanTh/ OAT stop OAT awal lebih lama OAT awal paduan sama OAT awal paduan sama OAT diteruskan sesuai jadwal

Lama putus berobat > 2 minggu > 2 minggu > 2 minggu > 1 bulan 2-4 minggu

tak aktif

6. TB Paru kronik

Bila uji resistensi belum ada : RHZES Bila ada uji resistensi : minimal 2 OAT sensitif + obat pilihan ke 2 Pertimbangkan pembedahan Rujuk spesialis Belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi Minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat pilihan 2kedua Jika diberikan obat pilihan kedua + 12 bulan Rujuk spesialis

7. MDR TB

TB PARU DLM KEADAAN KHUSUS

TB milier Diabetes melitus Kehamilan dan menyusui Gagal ginjal HIV/AIDS Pleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB) Gangguan fungsi hati

PENGOBATAN TB PARU DLM KEADAAN KHUSUS1. Wanita hamil p semua aman kecuali aminoaminoglikosida misal: streptomisin 2. Wanita menyusui p semua aman Pengobatan pencegahan INH untuk bayi 3. Wanita pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan hormonal kontrasepsi p menurunkan efektivitas kontrasepsi 4. Penderita infeksi HIV/AIDS Sama seperti penderita TB lainnya kecuali thiacetazon

5. Penderita TB dengan DM - Rifampisin mengurangi efektivitas sulfonil urea, sehingga dosis perlu di kan 6. Penderita TB dengan gangguan ginjal - OAT yang aman 2 RHZ/6 HR - E dan S p dapat diberikan dengan dosis sesuai faal ginjal p di bawah pengawasan 7. Penderita TB yg memerlukan kortikosteroid - Meningitis TB - TB millier dgn tanda gagal napas / meningitis - Pleuritis eksudativa (efusi pleura) - Perikarditis TB

8. Penderita TB dengan kelainan hati kronik - Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali pemberian OAT dihentikan - Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali, pemberian OAT diteruskan dengan pengawasan ketat - Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE - Hepatitis akut p S dan E maksimal 3 bulan p hepatitis sembuh tambahkan R dan H

Hepatitis imbas obat OAT (drug induce hepatitis) kelainan hati OK obat hepatotoksik Penatalaksanaan1. Bila 2. Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) OAT stop klinis (laboratorium ada kelainan ) Bilirubin > 2 X OAT stop SGOT / SGPT > 5 X OAT stop SGOT / SGPT > 3 X gejala + OAT stop SGOT/ SGPT > 3 X gejala - OAT teruskan tapi perlu pengawasan

INDIKASI PEMBEDAHAN

Indikasi mutlak - Telah diobati OAT adekuat BTA tetap (+), misal TB paru kasus gagal, kronik, MDR - Batuk darah masif tak dpt diatasi - Empiema dgn fistula bronkopleura konservatif gagal Indikasi relatif - Batuk darah berulang BTA ( ) - Kerusakan satu paru/ lobus dgn keluhan - Sisa kavitas yg menetap

EVALUASI PENGOBATAN

Evaluasi klinis : keluhan, BB, efek samping Evaluasi mikrobiologi : konversi sputum akhir bln II (III), akhir bln V (VII), akhir pengobatan Evaluasi radiologi : perubahan Ro toraks setelah fase intensif dan akhir pengobatan

KOMPLIKASI TB PARU

Batuk darah Bronkiektasis Empiema Pneumotoraks TB ekstra pulmoner Sindroma obstruksi pasca TB (SOPT) Luluh paru (destroyed lobe / lung)

Dosis OATDosis OAT Berat > 60 kg 40-60 kg < 40 kg 40Intermitent

Rifampisin 600mg 450mg 300mg 600mg/kali INH 300mg 300mg 5mgkg/BB 600mg/kali Pirazinamid 1500mg 1000mg 750mg Etambutol 1500mg 1000mg 750mg 40mgkg/BB Streptomisin 1000mg 750mg 15mgkg/BB

Efek samping & kontra indikasi OATObat Rifampisin Efek samping Ikterus, flu like syndrome, nyeri epigastrik, reaksi hipersensitf, supresi imun Neuritis perifer, ikterus, hipersensitf, mulut kering, nyeri epigastrik, tinitus Ggn hati, gout, atralgia, anoreksia, mual muntah Gatal, nyeri perut, bingung, ggn penglihatan, halusinasi, malaise, neuritis Ggn vestibuler, menurunkan fungsi ginjal, hipersensitif Kontra indikasi Hipersensitif

INH

Hipersensitif

Pirazinamid Ethambutol

Ggn hati Hipersensitif Ggn ginjal

Streptomisin

Ggn ginjal Hamil

OAT kombinasi dosis tetap (FDC)

Rifampisin 3 tab @ 150 mg INH 3 tab @ 75 mg Pirazinamid 3 tab @ 400 mg Etambutol 3 tab @ 275 mg

Yang harus diperhatikan pada kombinasi dosis tetap : bioaviabilitas rifampisin setelah dikombinasi dengan OAT lainnya

DOTS (Directly Observed Treatment Short Course)

Pengertian DOTS :

Perhatian langsung dalam hal diagnosis Pengawasan dalam hal menelan obat (DOT) Sistim pengelolaan, distribusi dan penyediaan OAT secara baik OAT yang diberikan jangka pendek

5 elemen DOTS

Komitmen politis Diagnosis benar dengan mikroskopis Penyediaan dan distribusi obat cukup Pengawasan menelan obat Pencatatan dan pelaporan yang baik

PENUTUP

TB masih merupakan masalah serius Masalah pada pengobatan : MDR-TB MDRketidakteraturan berobat ObatObat-obat baru : FDC Strategi DOTS tidak mudah dijalankan jika tidak ada faktor pendukung lainnya

Berupayalah menjadi Dokter yang bijak, tanggap, berilmu dan berbudi pekerti Terima kasih