Disusun oleh NURIAYU PRIMITA SANI

112011101032

Pembimbing Dr. Edi Nurtjahja, sp.p

SMF/LAB ILMU PENYAKIT DALAMRSD DR. SOEBANDI JEMBER2015

Nama : Tn. AY Usia : 24 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Nelayan Agama : Islam Status perkawinan : Belum Menikah Suku : Madura Alamat : Dsn. Mangaran Puger Wetan Tanggal MRS : 25 Oktober 2015 Tanggal KRS : 30 Oktober 2015 No. RM : 097591

Keluhan Utama : Batuk darah Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh batuk hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu. Batuk disertai sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu dan dada terasa nyeri saat batuk. Pasien kemudian datang ke dokter umum dan difoto serta cek dahak dan didiagnosa TB. Pasien minum obat hanya selama 10 hari karena merasa sudah mendingan. Kemudian pasien mulai sesak dan batuk-batuk lagi dan sempat dirawat di puskesmas Puger. Kemarin malam (24/10) pasien batuk-batuk disertai batuk darah, darah berwarna merah segar. pasien akhirnya dibawa ke RSUD Soebandi.

Pasien mengatakan batuk-batuk lebih sering timbul saat malam hari. Pasien tidak mengeluhkan adanya penurunan berat badan. Pasien sebelumnya pernah tinggal bersama neneknya yang juga mengalami keluhan serupa namun saat ini sudah meninggal dunia.

Riwayat Penyakit TerdahuluBatuk Sejak 2 bulan yang lalu

Asma disangkalRiwayat Penggunaan Obat

4 macam OAT dari dokterRiwayat Penyakit Keluarga

Nenek pasien mengalami batuk lama

Riwayat sosial dan ekonomipasien adalah seorang anak kedua, dari 4 bersaudara. pasien tinggal bersama orang tua dan kedua adiknya serta neneknya yang saat ini telah meninggal karena sakit. Pasien bekerja sebagai nelayan. Pasien tinggal di rumah berukuran 25meter persegi, yang terdiri dari 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur dan ruang keluarga. Sumber air berasal dari air tanah (pompa air). Penghasilan nya ± Rp.1.500.000,00/bulan

Kesan : riwayat sosial dan ekonomi kurang baik

Riwayat gizipasien makan 3 kali sehari. Menu makanan yang sering dikonsumsi adalah karbohidrat (nasi), sayur (ketela, kangkung), lauk (tempe, tahu, telur)

Kesan : Riwayat gizi baik

Sistem serebrospinal : demam (-), kejang (-) Sistem kardiovaskular : palpitasi (-) Sistem pernapasan : sesak napas (+), batuk

(+) Sistem Gastrointestinal : diare (-) Sistem genitourinaria : Nyeri BAK (-), BAK

kuning jernih Sistem muskuloskeletal : deformitas (-) Sistem integumentum : ikterik (-), purpura (-)

Kesan : terdapat keluhan pada sistem pernapasan (sesak napas dan batuk)

KU : cukup

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign

TD : 120/70 mmHgND : 88 x / menit, reguler, kuat

angkatRR : 32 x / menitT.ax : 36,4 o C

Status giziBB : 52 kgTB :160 cmBMI :20,3 (Normal

Weight)

• Kepala : kaku kuduk (-) trauma (-)

• Kulit : pucat (-), turgor kulit <2 detik, sianosis (-), kemerahan

• Kelenjar Limfe : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

• Otot : penggunaan otot nafas tambahan di leher (-)

• Sendi : nyeri sendi (-)

• Kesan : dispnea, BMI: Normal Weight

Saturday, April 22, 2023

10

11

KGB : tidak ada pembesaranTiroid : dbnJVP : dbnTrakea : tidak ada deviasiKaku kuduk: -

LEHER

Bentuk : normal

Kesimetrisan : simetris

Ketertinggalan gerak : (-)

Retraksi subkostal : (-)

DADA

12

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis terabaPerkusi :

Batas kanan atas : ICS 3 parasternal line kanan Batas kanan bawah : ICS 9 parasternal line kanan Batas kiri atas : ICS 3 parasternal line kiri Batas kiri bawah : ICS 9 miclavicula line kiri

Auskultasi :S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan.

NO Aspectus ventralis Aspectus dorsalis

I Bentuk dada normalSimetrisRetraksi (-)Gerak nafas tertinggal (-)

Bentuk dada normalSimetrisRetraksi (-)Gerak nafas tertinggal (-)

P Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

V FRE D V PER D n n n n s s s

s n n n n s s s

s n n n n s s s

sn n nn n n nn s s rr rr ssn n n n s r r

sSaturday, April 22, 2023

14

V AUS D V RHO D v v vv - - - - v v vv - - - - v v vv - - - - v v v v vv vv - - - - - - - - v v v v - - -

-

V WHE D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Kesan: terdapat penurunan suara vesikuler di thorax bagian sinistra ventral-dorsal

Saturday, April 22, 2023

17

Kanan Kiri

Akral Hangat +/+ +/+

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

hemiparesis -/- -/-

Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance)

Terdapat kalsifikasi atau fibrotic

ICS melebar

Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

Hemoglobin 12.9 13.5-17.5

Laju endap darah 47/66 0-15

lekosit 14.1 4.5-11.0

Hitung jenis 1/-/-/71/17/11

Eos/bas/stab/seg/lim/mono

0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-

6

Hematokrit 37.9 41-53

Trombosit 589 150-450

OT/PT 35/29 10-35/9-43

Natrium 136.8 135-155

Kalium 3.22 3.5-5.0

chlorida 103.7 90-110

calsium 2.40 2.15-2.57

Kreatinin serum 0.8 0.6-1.3

BUN 8 6-20

Urea 17 26-43

Glukosa sewaktu 117 <200mg/dl

PemeriksaanHasil

pemeriksaanNilai normal

Pewarnaan gram

Ditemukan kuman coccus garm positif

Negative

Pemeriksaan BTA A

negatif Negative

Anamnesis Laki-laki usia 24 tahun Batuk hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu. Batuk disertai sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. dada terasa nyeri saat batuk Didiagnosa TB oleh dokter Minum OAT hanya selama 10 hari karena merasa

sudah mendingan. Pasien mulai sesak dan batuk-batuk lagi Batuk disertai batuk darah tidak mengeluhkan adanya penurunan berat

badan. Nenek pasien mempunyai keluhan yang sama Tidak ada nyeri dada.

RPD:Asma disangkalBatuk Sejak 2 bulan yang lalu

RPO:4 macam OAT dari dokter

RPK: Nenek pasien mengalami batuk lama

Pemeriksaan penunjang:Anemia (Hb: 12.9)Laju endap darah 47/66Lekositosis( 14.1)Trombosit 589Kalium 3.22Pewarnaan gram: Ditemukan kuman

coccus gram positif

Diagnosis Kerja :Hemoptoe e.c Tuberkulosis

PneumoniaAbses paruKanker paruBronkiektasisPneumonia aspirasi

Medikamentosa O2 4 lpm Inf RL 20 tpm Inj Ceftazidine 2x1 gram Inj. As. Traneksamat 3x1 amp P/O INH 1x300mg Pirazinamid 1x450 mg Ambroxol 3x1 tab

Edukasi Menjelaskan tentang penyakit yang diderita :

penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, komplikasi dan prognosis.

Edukasi kepada pasien bahwa penyakit yang diderita merupakan penyakit yang perlu pengontrolan kepatuhan pengobatan.

Menjelaskan tentang lama pemberian terapi. Menjelaskan tentang bagaimana cara

mencegah penularan

Dubia ad bonam

Planning diagnostik : Foto rontgen (sudah dilakukan) Darah lengkap (sudah dilakukan) Sputum:

1. Hapusan basil tahan asam (BTA) (sudah dilakukan)2. Kultur (sudah dilakukan)

Planning monitoring : tanda-tanda vital dan darah lengkap

S O A P

KU: batukberdarah dan sesak

Keadaan umum : cukup Kesadaran:compos mentisTanda- tanda vital :TD : 120/70 Nd : 84x RR : 48x/m Tax : 36,5k/l:a/i/c/d : -/-/-/+ Thorak:Cor:dbn. Pulmo:

Hemoptoe e.c Tuberkulosis

S O A P

Pulmo:

Abdomen : cembung, BU 12x/m, soepel, tymphaniExterimitas : akral hangat keempat ekstremitas dan tidak ada edema di keempat ekstremitas

Hemoptoe e.c Tuberkulosis

O2 4 lpm- Inf RL 20 tpm- Inj Ceftazidine 2x1 gram- Inj. As. Traneksamat 3x1 amp- P/O INH 1x300mg- Pirazinamid 1x1000 mg- Ambroxol 3x1 tab

S O A Pbatuk berdarah berkurang

Keadaan umum : cukup Kesadaran :compos mentisTanda- tanda vital :TD: 120/70Nadi: 88x/m RR : 21x/m Tax : 36,7 k/l:a/i/c/d : -/-/-/+ Thorak:Cor:dbn.

S O A P

Pulmo:

Abdomen : cembung, BU 12x/m, soepel, tymphaniExterimitas : akral hangat keempat ekstremitas dan tidak ada edema di keempat ekstremitas

Hemoptoe e.c Tuberkulosis

- O2 4 lpm- Inf RL 20 tpm- Inj Ceftazidine 2x1 gram- Inj. As. Traneksamat 3x1 amp- P/O INH 1x300mg- Pirazinamid 1x1000 mg- Ambroxol 3x1 tab - rifampicin 1x 450 mg

S O A P

:batuk darah semakin jarang Keadaan umum : lemahKesadaran : compos

mentisTanda- tanda vital : TD : 120/70 Nadi : 86x/m RR : 22x/m Tax : 36,7k/l:a/i/c/d : -/-/-/-Thorak :Cor : ic tidak

tampak, ic teraba, redup, S1S2 tunggal, e/g/m=-/-/- /-

S O A P

Pulmo:

Abdomen : cembung, BU 12x/m, soepel, tymphaniExterimitas : akral hangat keempat ekstremitas dan tidak ada edema di keempat ekstremitas

Hemoptoe e.c Tuberkulosis

O2 4 lpm- Inf RL 20 tpm- Inj Ceftazidine 2x1 gram- Inj. As. Traneksamat 3x1 amp- P/O INH 1x300mg- Pirazinamid 1x1000 mg- Ambroxol 3x1 tab

S O A P

batuk dengan sedikit darah

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : compos

mentis

Tanda- tanda vital :

TD : 110/70

Nadi : 84x/m

RR : 20x/m

Tax : 36,4

k/l:a/i/c/d : -/-/-/-

Thorak :

Cor : ic tidak

tampak, ic

teraba, redup, S1S2

tunggal, e/g/m=-/-/- /-

S O A P

Pulmo:

Abdomen : cembung, BU 12x/m, soepel, tymphaniExterimitas : akral hangat keempat ekstremitas dan tidak ada edema di keempat ekstremitas

Hemoptoe e.c Tuberkulosis

O2 4 lpm- Inf RL 20 tpm- Inj Ceftazidine 2x1 gram- Inj. As. Traneksamat 3x1 amp- P/O INH 1x300mg- Pirazinamid 1x1000 mg- Ambroxol 3x1 tab

S O A P

batuk tidak berdarah Keadaan umum : cukup

Kesadaran : compos

mentis

Tanda- tanda vital :

TD : 120/80

Nadi : 84x/m

RR : 20x/m

Tax : 36,7

k/l:a/i/c/d : -/-/-/-

Thorak :

Cor : ic tidak

tampak, ic

teraba, redup, S1S2

tunggal, e/g/m=-/-/- /-

S O A P

Pulmo:

Abdomen : cembung, BU 12x/m, soepel, tymphaniExterimitas : akral hangat keempat ekstremitas dan tidak ada edema di keempat ekstremitas

Hemoptoe e.c Tuberkulosis

O2 4 lpm- Inf RL 20 tpm- Inj Ceftazidine 2x1 gram- Inj. As. Traneksamat 3x1 amp- P/O INH 1x300mg- Pirazinamid 1x1000 mg- Ambroxol 3x1 tab

Diagnosis Tuberkulosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien datang dengan keluhan batuk darah yang disertai sesak nafas.

Pasien mengatakan batuk-batuk lebih sering timbul saat malam hari. Pasien sebelumnya pernah tinggal bersama neneknya yang juga mengalami keluhan serupa namun saat ini sudah meninggal dunia.

TUBERKULOSIS

Tuberkulosis Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru dan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut sarang primer (afek primer). Sarang primer ini timbul di bagian mana saja dalam paru. Dari sarang primer akan Menimbulkan radangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional)

Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)

Gejala respiratorik: Batukbatuk darahsesak napas nyeri dada gejala sistemik: demam, keringat

malam, anoreksia, penurunan berat badan dan malaise.

Hemoptoe pada pasien ini disebabkan oleh cavitas aktif atau oleh proses inflamasi tuberkulosis di jaringan paru.

Hemoptoe juga dapat disebabkan karena aneurisma arteri pulmonalis dan bronkiektasis yang disebabkan karena adanya fibrosis dan perkejuan jaringan paru

Text book Kondisi pasienGejala:Gejala respiratorik: Batukbatuk darahsesak napas nyeri dada gejala sistemik: demam, keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan dan malaise.

Gejala;Gejala respiratorik: Batuk (+)Batuk darah (+)Sesak nafas (+) nyeri dada (+)

gejala sistemik: demam (-), keringat malam (-), anoreksia (-), penurunan berat badan (-) dan malaise (-).

Hasil lab:Darah lengkap: anemiaLED meningkatlekosit normal atau sedikit meningkatSputum:1. Hapusan basil tahan asam (BTA)2. Pewarnaan (+)

Hasil lab:Darah lengkap: Anemia (+)LED meningkat (+)lekosit normal atau sedikit meningkat (+)Sputum:1. Hapusan basil tahan asam (BTA) (-)2. Pewarnaan (+)

Text book Kondisi pasienFoto rontgen•bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah •bayangan berawan atau berbercak•Adanya kavitas tunggal atau ganda Bayangan bercak milier •Bayangan efusi pleura •Destroyed lobe sampai destroyed lung•Kalsifikasi

Foto rontgen• bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah (-)• bayangan berawan atau berbercak (-)• Ada kavitas tunggal atau ganda (-)• Bayangan bercak milier (+)• Bayangan efusi pleura (-)• Destroyed lobe sampai destroyed lung (-)• Kalsifikasi (+)

Text book Kondisi pasien- O2 4 lpm- Inf RL 20 tpm- Inj Ceftazidine 2x1 gram- Inj. As. Traneksamat 3x1 ampRifampicin 450 mg -Isoniazid 1x300 mg P/O INH 1x300mgPirazinamid 1000 mg Pirazinamid 1x450 mgEtambutol 1000 mg -- Ambroxol 3x1 tab2RH

Penderita dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama. Pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan

Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit

Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, dan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik:

Sebelum pengobatan dimulaiSetelah 2 bulan pengobatan (setelah

fase intensif)Pada akhir pengobatan

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:

Sebelum pengobatan Setelah 2 bulan pengobatan Pada akhir pengobatan

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam