lapsus cva bleeding.ppt

Download Lapsus cva bleeding.ppt

Post on 24-Dec-2015

10 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • LAPORAN KASUSSUBDURAL HEMORAGIKPembimbing :dr. Hanifah Haritz, Sp.SOleh :Vivi Koernia waty. S (09700306)I Gede Angga Yogiswara (09700113)Budi Hariyanto(08700013)

    *

  • I. STATUS PENDERITAIdentitas

    Nama: Tn.AUmur: 68 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Bebekan 01/01 TamanPekerjaan: SwastaAgama : IslamTgl MRS: 14/01/2014Tgl Pemeriksaan: 20/10/2014

    *

  • II. KELUHAN UTAMAKepala terasa nyeri dan berat.

    *

  • III. ANAMNESARiwayat penyakit sekarang

    Pasien datang ke Poli saraf Sidoarjo dalam keadaan sadar(14/01/2015 pkl. 09.35) dengan keluhan kepala terasa nyeri dan berat,badan terasa lemas sejak (03/01/2015). Pasien menyangkal adanya kejang, mual, muntah.

    *

  • Pasien mempunyai riwayat trauma kepala, pada tanggal 03/01/2015 pasien jatuh dari tangga dengan posisi terlentang,dan kepala membentur lantai, kemudian tidak sadar kan diri 3 menit, setelah sadar kepala terasa pusing berputar-putar, tidak ada mual, muntah,tidak ada luka dan perdarahan.

  • .Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit Siti khotidjah, dan menolak untuk rawat inap, kemudian meminta rawat jalan, setelah obat habis, Kepala tetap terasa nyeri sampai sekarang.

  • .Buang air besar dan kecil normal. Saat hari ke dua di rumah sakit sidoarjo badan terasa mengigil, pasien kesulitan untuk menggerakkan kaki kirinya, kaki kiri terasa nyeri dan berat untuk berjalan.

  • .Riwayat Penyakit Dahulu :

    Hipertensi (+) sejak 20 tahun yang laluDM disangkalStroke disangkal

    Riwayat Penyakit Keluarga :

    Ibu pasien menderita hipertensi .

    *

  • .Riwayat Kebiasaan :

    - Pasien suka makan makanan berlemak dan bersantan, goreng-gorengan- Pasien jarang berolahraga

    *

  • IV. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: lemahKesadaran : Compos MentisTensi: 150/110 mmHg Nadi: 90 x/menit, kuat, reguler RR: 20 x/menitSuhu axilar: 36.5C

    *

  • STATUS GENERALIS Kepala

    Mata : Konjungtiva anemis -/- Sclera ichterus -/-Hidung: Dyspneu -Bibir: Cyanosis -Leher: pembesaran KGB

    Nyeri telan Thorax : Bentuk : Simetris

    Cor : S1,S2 tunggal reguler Pulmo : Rhonki -/- Wheezing -/-

    *

  • .Abdomen

    Inspeksi: Flat (+)Auskultasi: Bising usus (+)Perkusi: Timpani (+)Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, pekak hepar (+)

    Ekstremitas

    Akral hangat: ext.sup +/+ext.inf +/+Oedema: ext.sup -/-ext.inf -/-

    *

  • STATUS NEUROLOGIGCS: 4 - 5 - 6PBI: 3mm / 3mm RC: + / +Pembicaraan: disartria (-) , afasia (-)

    Pemeriksaan KhususMeningeal sign

    Kaku kuduk: -Brudzinky I: -/-Brudzinky II: -/-Laseque: -/-Kerniq: -/-

    *

  • PEMERIKSAAN SYARAF OTAKN. Olfaktorius (N1): tidak di lakukan

    N. Opticus (N2)Visus: kesan normalLapang Pandang: kesan normalMelihat Warna: tidak dilakukan

    *

  • N. Oculomotorius,N. Trochlearis,N. Abdusen(N3,N4, dan N6)

    kanankiriKedudukan bola mata ExopthalmusPtosisPergerakan bola mata Nasal Temporal Frontal Temporal atas Temporal bawahPupil Bentuk diameter Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya tidak langsung Kesan di tengah--

    normalnormalnormalnormalnormal

    Bulat3mm++Kesan di tengah--

    normalnormalnormalnormalnormal

    Bulat3mm++

    *

  • N. Trigeminus(N5) : tidak dilakukanN. Facialis (N7)

    Waktu DiamKerutan dahiTinggi alisSudut mataLipatan nasolabialSudut mulutPengecapan 2/3 depan lidahSimetris Simetris Simetris SimetrisSimetrisTidak dilakukanWaktu GerakMengerutkan dahiMenutup mataMemperlihatkan gigiSimetris Simetris Simetris

    *

  • N. Vestibulocochlearis (N8)Vestibularis

    Vertigo: tidak dilakukanNistagmus: tidak dilakukanTinitus: tidak dilakukanTes kalori: tidak dilakukanCochlearis: tidak dilakukan

    *

  • N. Glossofaringeus (N9) dan N. Vagus (N10)Motorik :Suara: normalKedudukan uvula: di tengahPergerakan arcus faring: normal

    Sensorik :Reflek muntah : normalReflek palatum mole: tidak dilakukan

    *

  • N. Accesorius (N11)Mengangkat bahu: tidak dilakukanMemalingkan muka: normal

    N. Hypoglosus (N12)Motorik Kedudukan lidah saat istirahat: kesan normalKedudukan lidah saat dijulurkan : Kesan normalAtrofi : Fasikulasi/tremor : -/-Kekuatan lidah menekan mukosa pipi : kesan normal

    *

  • Sistem Motorik

    Kanan Kiri Kekuatan otot extremitas atas55Kekuatan otot extremitas bawah53

    Lengan Kaki Besar Otot Atrofi-- Palpasi Nyeri-- Tonus Otot Spastik Hipotoni Rigid------ Gerakan Involunter Tremor Chorea

    --

    --

    *

  • Tes koordinasi

    Tes tunjuk : tidak dilakukan Romberg test: tidak dilakukanSistem sensorik

    Rasa nyeri superficial: kesan normalRasa suhu (panas /dingin): tidak dilakukanRasa raba ringan: kesan normalRefleks kulit dinding perut :Supraumbilical: +/+Umbilical: +/+Intraumbilical: +/+

    *

  • Reflek FisiologiKanan Kiri Reflek tendon bicepsReflek tendon tricepsReflek tendon patellaReflek tendon achiles+2+2+2+2+2+2+2+2

    Reflek PatologisKanan Kiri BabinskyChaddockHoffmanTromnerOppenheimGordonSchaeferGondaStransky Rossolimo Mendel-bachtrew----------------------

    *

  • Sistem saraf otonom

    Miksi: dbnDefekasi: dbnSalivasi: dbnColumna vertebralis

    Skoliosis: tidak ditemukanKifosis: tidak ditemukanKifoskoliosis: tidak ditemukanGibbus : tidak ditemukanSiriraj score:

    Tensi Poli saraf : 150/100 mmHg=(2,5x0)+(2x0)+(2x1)+(0,1x110)-(3x0)-12=0+0+2+11-12=+1

    *

  • RESUMEPasien Laki-laki usia 68 tahun datang ke Poli Saraf sidoarjo dengan keluhan kepala terasa nyeri dan berat, badan terasa lemas sejak jatuh dari tangga pada 03/01/2014. Sekarang kaki kiri terasa nyeri dan berat untuk berjalan. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 20 tahun lalu, Ibu pasien menderita hipertensi.

    *

  • .Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan Umum: lemahKesadaran : Compos MentisTensi: 150/110 mmHgNadi: 90 x/menit, kuat, reguler RR: 20 x/menitSuhu axiller: 36,5 oC

    *

  • Status neurologis

    GCS: 4 -5 - 6Motorik:

    Sensorik: Ekteroseptik : - Rasa nyeri superficial: +/+ - Rasa raba ringan: +/+

    Reflek Fisiologis

    Reflek Patologis: Babinski -/-Chaddock -/- Hoffman -/-Tromner -/- Siriraj Score : + 1

    5553

    BPR+2+2TPR+2+2

    KRR+2+2APR+2+2

    *

  • DIAGNOSA KERJADiagnosa klinis : parese inferior sinistra, HT, ChepalgiaDiagosa topis : Subkortikal

    Diagnosa etiologi: Subdural hematoma

    *

  • PLANNING DIAGNOSALab : Darah lengkapGDPGD 2jPPProfil lipidRFTLFTSerum elektrolitThorax fotoEKGCT scan kepala

    *

  • PLANNING TERAPIUmum : 6BKhusus :

    Inf. RL 14 tpmInj. Citicolin3 x 250mgInj.Diphenhidramin3x1 ampInj. Ranitidin2 x 1 ampPeroral:Betaserc3x1 tabDizzine 3x1 tab

    *

  • HASIL LABORATORIUMLeukosit6,44HCT36,3PLT245Hemoglobin11,8Asam Urat8,8Cholestrol173Trigliserida173Bilirubin Direct0,39SGOT12SGPT11GDP88BUN12,7Creatinin1,3GD2JPP152

  • CT-SCAN

  • MonitoringKeluhan pasienTanda vital sign pasienKomplikasi penyakit pasienObat yang diberikan

  • Edukasi Pasien dan KeluargaMenjelaskan penyakit pasienMenjelaskan pengobatan yang diberikanMenjelaskan cara pencegahan

  • PROGNOSA

    DUBIA AD BONAM

    *

  • .

    TERIMA KASIH

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *