Cva Infark

Download Cva Infark

Post on 03-Oct-2015

22 views

Category:

Documents

10 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

cva yasiirrrrr

TRANSCRIPT

DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat2.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak3.Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler4.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler5.Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik6.Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran7.Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

C.RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensi

1.Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil:-Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang-Berfungsinya saraf dengan baik-Tanda-tanda vital stabil

Monitorang neurologis1.Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil2.Monitor tingkat kesadaran klien3.Monitir tanda-tanda vital4.Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah5.Monitor respon klien terhadap pengobatan6.Hindari aktivitas jika TIK meningkat7.Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen1.Bersihkan jalan nafas dari sekret2.Pertahankan jalan nafas tetap efektif3.Berikan oksigen sesuai intruksi4.Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier5.Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen6.Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi7.Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen8.Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur

2Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:-dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat-dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar-dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal1.Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien2.Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian3.Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien4.Dorong klien untuk mengulang kata-kata5.Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien6.Programkan speech-language teraphy7.Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien

3Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:-Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri-Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain-Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri-Klien dapat toileting dengan bantuan alat

1Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri2Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting3Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri4Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya5Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhanperawatan diri klien

4Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :-Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop-Pasien berpartisipasi dalam program latihan-Pasien mencapai keseimbangan saat duduk-Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi1Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat2Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri3Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak4Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien5Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan6Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi

5Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama, diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko dengan kriteria hasil :-Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan-Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).1Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)2Berikan masase sederhana-Ciptakan lingkungan yang nyaman-Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin-Lakukan masase secara teratur-Anjurkan klien untuk rileks selama masase-Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler-Evaluasi respon klien terhadap masase

3Lakukan alih baring-Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam-Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran-Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit-Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)4Berikan manajemen nutrisi-Kolaborasi dengan ahli gizi-Monitor intake nutrisi-Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif5Berikan manajemen tekanan-Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah-Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah-Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering-Monitor aktivitas dan mobilitas klien-Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan

6Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaranSetelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :-Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal-Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi

Aspiration Control Management :-Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan-Pelihara jalan nafas-Lakukan saction bila diperlukan-Haluskan makanan yang akan diberikan-Haluskan obat sebelum pemberian

7Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaranSetelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:-bebas dari cedera-mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera-menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Risk Control Injury-menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien-memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera-memberikan penerangan yang cukup-menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien

8Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaranSetelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan- Tanda-tanda vital dalam batas normalRespiratori Status Management-Pertahankan jalan nafas yang paten-Observasi tanda-tanda hipoventilasi-Berikan terapi O2-Dengarkan adanya kelainan suara tambahan-Monitor vital sign

DAFTAR PUSTAKAJohnson, M.,et all.2002.Nursing Outcomes Classification (NOC)Second Edition.New Jersey:Upper Saddle RiverMansjoer, A dkk. 2007.Kapita Selekta Kedokteran, JilidKedua. Jakarta: Media AesculapiusFKUIMc Closkey, C.J.,et all.2002.Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.New Jersey:Upper Saddle RiverMuttaqin, Arif. 2008.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta: Salemba MedikaNANDA, 2012,Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Santosa, Budi. 2007.Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima MedikaSmeltzer, dkk. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2.alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC

TANDA DAN GEJALA.1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala : Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus. Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis. Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral. Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh. Keluhan kepala pusing. Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2.Kelumpuhan dan kelemahan.3.Penurunan penglihatan.4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).5.Pelo / disartria.6.Kerusakan Nervus Kranialis.7.Inkontinensia alvi dan uri.

V.PENATALAKSANAAN MEDIK.A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.

1.LABORATORIUM. Hitung darah lengkap. Kimia klinik. Masa protombin. Urinalisis.

2.DIAGNOSTIK. SCAN KEPALA Angiografi serebral. EEG. Pungsi lumbal. MRI. X ray tengkorak

B.PENGOBATAN.1.Konservatif.a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.b.Mencegah peningkatan TIK. Antihipertensi. Deuritika. Vasodilator perifer. Antikoagulan. Diazepam bila kejang. Anti tukak misal cimetidine. Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung. Manitol : mengurangi edema otak.

2.Operatif. Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu : Terapi wicara. Terapi fisik. Stoking anti embolisme.

VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE. Aspirasi. Paralitic illeus. Atrial fibrilasi. Diabetus insipidus. Peningkatan TIK. Hidrochepalus.

PENCEGAHAN : Kontrol teratur tekanan darah. Menghentikanmerokok. Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin. Mempertahankan ka