BAB IPENDAHULUAN

Stroke adalah penyakit yang merupakan penyebab kematian tersering ketiga di Negara Amerika, merupakan penyakit yang paling sering menimbulkan kecacatan. Menurut American Heart Association, diperkirakan terjadi 3 juta penderita stroke pertahun, dan 500.000 penderita stroke yang baru terjadi pertahun. Sedangkan angka kematian penderita stroke di Amerika adalah 100/100.000 penderita pertahun. Angka kematian tersebut mulai menurun sejak awal tahun 1900, dimana angka kematian sesudah tahun 1969 menurun hingga 5% pertahun. Beberapa peneliti mengatakan bahwa hal tersebut akibat kejadian penyakit yang menurun yang disebabkan karena kontrol yang baik terhadap faktor risiko penyakit stroke.Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitian yang minim pada populasi masyarakat, didapatkan angka prevalensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0.5% (Darmojo, 1990) dan angka insidensi penyakit stroke pada aderah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan dari data survey Kesehatan Rumah Tangga (1995) Depkes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia.Dari data di atas, dapat disimpulkan bahwa pencegahan dan pengobatan yang tepat pada penderita stroke merupakan hal yang sangat penting, dan pengetahuan tentang patofisiologi stroke sangat berguna untuk menentukan pecegahan dan pengobatan tersebut, agar dapat menurunkan angka kematian dan kecacatan.Menurut WHO (World Health Organization), stroke didefinisikan sebagai suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguang peredaran darah otak. Secara praktis, stroke dapat dikenal dari gejala klinisnya yang bersifat: onset mendadak dengan gejala klinis baik fokal (seperti paresis, sulit bicara, buta, dan lain-lain) maupun global (gangguan kesadaran), dan berkembang cepat serta mencapai maksimal dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam.

Perdarahan intra serebral terhitung sekitar 10-15% dari seluruh stroke dan memiliki tingkat mortalitas lebih tinggi dari infark cerebral. Literature lain menyatakan 8 18% dari stroke keseluruhan yang bersifat hemoragik. Namun, pengkajian rerospektif terbaru menemukan bahwa 40,9% dari 757 kasus stroke adalah stroke hemoragik. Pendapat menyatakan bahwa peningkatan presentase mungkin dikarenakan peningkatan kualitas pemeriksaan seperti ketersediaan CT scan, ataupun peningkatan penggunaan terapeutik agen platelet dan warfarin yang dapat menyebabkan perdarahan.Stroke adalah penyebab kematian dan disabilitas utama. Dengan kombinasi seluruh tipe stroke secara keseluruhan, stroke menempati urutan ketiga penyebab utama kematian dan urutan pertama penyebab utama disabilitas. Morbiditas yang lebih parah dan mortalitas yang lebih tingi terdapat pada stroke hemoragik dibandingkan stroke iskemik. Hanya 20% pasien yang mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya.

BAB IILAPORAN KASUS

II.1. IDENTITAS PASIENNama: Ny. LJenis kelamin: PerempuanTempat/tanggal lahir: Magelang, 17 Juni 1962Usia: 51 tahunAlamat: Gandon, RT 02, RW 01, Banjarsari, Windusari MagelangAgama: IslamSuku bangsa: JawaPekerjaan: Ibu rumah tanggaTanggal masuk RS: 2 Mei 2013 pk. 18.15 WIBTanggal keluar RS: 8 Mei 2013

II.2. SUBJECTIVEAnamnesis dilakukan di bangsal ruang Bougenville pada hari Jumat, 3 Mei 2013. Keluhan utama: Berbicara pelo Riwayat penyakit sekarang:Pada pukul 17.00 pada tanggal 2 Mei 2013 (1 jam SMRS), sehabis pulang dari sawah, tiba-tiba berbicara menjadi pelo, sebelumnya penderita dapat berbicara dengan lancar. Tangan kanan dan kaki kanan terasa berat tapi masih bisa digerakkan. Sebelumnya, pasien merasa sakit kepala yang terasa berat, tapi tidak ada mual maupun muntah. Sebelum ke rumah sakit periksa ke bidan dan tekanan darahnya 200/120 mmHg dan langsung dirujuk ke rumah sakit. Tidak pernah demam. Makan dan minum baik. BAB dan BAK tidak ada masalah. Riwayat penyakit dahulu:Belum pernah dirawat sebelumnya atas indikasi apapun. Memiliki riwayat hipertensi tetapi jarang kontrol rutin ataupun minum obat 3 bulan ini. Riwayat Diabetes disangkal. Riwayat kejang dan cedera kepala sebelumnya disangkal oleh penderita.

II.3. OBJECTIVESTATUS GENERALISKeadaan Umum: Sakit sedangKesadaran/GCS: Compos mentis/E4 V5 M6Vital Sign: Tekanan darah: 190/100 mmHg Nadi: 74 kali/menit Suhu: 36.5 C Pernafasan: 20 kali/menit

STATUS LOKALISATAStatus InternaKepala/Leher: Tidak terlihat ikterik pada kedua sklera kanan dan kiri Tidak ada tanda-tanda anemia pada konjungtiva Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm/3 mm Lidah deviasi ke kanan saat dijulurkan Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks: Jantung : Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi: Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat, terdapat pada sela iga 5 garis midclavicula Perkusi: Redup, batas jantung normal Auskultasi: Suara jantung I dan II regular, tidak terdapat gallop dan murmur Paru : Inspeksi: Simetris Palpasi: Fremitus taktil kanan dan kiri sama Perkusi: Sonor Auskultasi: Nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan, baik berupa rhonki maupun wheezing.Abdomen: Inspeksi: Simetris, protuberan Auskultasi : Bising usus normal terdengar di seluruh kuadran abdomen Palpasi: Teraba soefl Tidak terdapat ascites Hepar dan lien tidak teraba Tidak terdapat nyeri tekan Perkusi: TimpaniEkstremitas: Tidak ada edema Tidak terdapat akral yang dingin Tidak terdapat sianosis

Status NeurologiGCS : E4V5M6MENINGEAL SIGN : Kaku Kuduk : - Kernig : - Brudzinski I-IV : -

NERVUS CRANIALIS :1. N. Olfaktorius (N. I): DBN

2. N. Optikus (N. II)a. Tajam Penglihatan: DBNb. Lapang pandang (visual field) : DBNc. Warna: tidak dilakukand. Funduskopi: tidak dilakukan

3. N. okulomotorius, troklearis, abducen (N. III,IV,VI)a. Kedudukan bola mata saat diam : DBNb. Gerakan bola mata : DBNc. Pupil:i. Bentuk, lebar, perbedaan lebar: DBNii. Reaksi cahaya langsung dan konsensuil: +/+iii. Reaksi akomodasi dan konvergensi : DBN

4. N. Trigeminus (N. V)a. Sensorik : DBNb. Motorik :i. Merapatkan gigi : DBNii. Buka mulut: DBNiii. Menggigit tongue spatel kayu: tidak dilakukaniv. Menggerakkan rahang : DBNc. Refleks :i. Maseter /mandibular : (-)ii. Kornea : DBN

5. N. Facialis (N. VII)a. Sensorik: sensorik raba DBNb. Motoriki. Kondisi diam: simetrisii. Kondisi bergerak:a) Musculus frontalis: DBNb) Musculus korugator supersili: DBNc) Musculus nasalis: DBNd) Musculus orbicularis oculi: DBNe) Musculus orbicularis oris: DBNf) Musculus zigomaticus: DBNg) Musculus risorius: DBNh) Musculus bucinator: DBNi) Musculus mentalis: DBNj) Musculus plysma: DBNc. Sensorik khususi. Lakrimasi : tidak dilakukanii. Refleks stapedius: tidak dilakukaniii. Pengecapan 2/3 anterior lidah: tidak dilakukan

6. N. Statoakustikus (N. VIII)a. Suara bisik: DBNb. Arloji: DBNc. Garpu tala: tidak dilakukand. Nistagmus: tidak dilakukane. Tes Kalori: tidak dilakukan

7. N. Glosopharingeus, Vagus (N.IX, X)a. Inspeksi oropharing keadaan istirahat: uvula simetris b. Inspeksi oropharing saat berfonasi : uvula simetrisc. Refleks : muntah (+), batuk (+)d. Sensorik khusus : Pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukane. Suara serak atau parau : (-)f. Menelan : Sulit menelan air atau cairan dibandingkan padat: (-)8. N. Acesorius (N.XI)a. Kekuatan m. trapezius : DBNb. Kekuatan m. sternokleidomastoideus : DBN

9. N. hipoglosus (N. XII)a. Kondisi diam: lidah miring ke sebelah kirib. Kondisi bergerak: lidah miring ke sebelah kananMOTORIK :a. Observasi: DBNb. Palpasi: konsistensi otot kenyalc. Perkusi: DBNd. Tonus: DBNe. Kekuatan otot: 45

45i. Extremitas atas : M. deltoid: +4 / +5 M. biceps brakii: +4 / +5 M. triceps: +4 / +5 M. brakioradialis: +4 / +5 M. pronator teres: +4 / +5 Genggaman tangan: +4 / +5ii. Extremitas bawah : M. iliopsoas: +4 / +5 M. kwadricep femoris: +4 / +5 M. hamstring: +4 / +5 M. tibialis anterior: +4 / +5 M. gastrocnemius: +4 / +5 M. soleus : +4 / +5

SENSORIKa. Eksteroseptik / protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar): DBNb. Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan): DBNc. Kombinasi :i. Stereognosis: tidak dilakukanii. Barognosis: tidak dilakukaniii. Graphestesia: DBNiv. Two point tactile discrimination: DBNv. Sensory extinction: DBNvi. Loss of body image: (-)

REFLEKS FISIOLOGISa. Refleks Superficiali. Dinding perut /BHR: tidak dilakukanii. Cremaster: -b. Refleks tendon / periostenum:i. BPR / Biceps : +2/ +2ii. TPR / Triceps : +2/ +2iii. KPR / Patella : +2/ +2iv. APR / Achilles: +2 / +2v. Klonus : Lutut / patella: - / - Kaki / ankle: - / -

REFLEKS PATOLOGISa. Babinski: - / -b. Chaddock: - / -c. Oppenheim: - / -d. Gordon: - / -e. Schaeffer: - / -f. Gonda: - / -g. Stransky: - / -h. Rossolimo: - / -i. Mendel-Bechtrew: - / -j. Hoffman: -/ -k. Tromner: -/ -

REFLEKS PRIMITIFa. Grasp refleks: -/-b. Palmo-mental refleks: -/-

PEMERIKSAAN SEREBELLUMa. Koordinasi:i. Asinergia /disinergia: (-)ii. Diadokinesia: (-)iii. Metria: (-)iv. Tes memelihara sikap Rebound phenomenon: sulit dievaluasi Tes lengan lurus: sulit dievaluasib. Keseimbangani. Sikap duduk : sulit dievaluasiii. Sikap berdiri Wide base / broad base stance: sulit dievaluasi Modifikasi Romberg: sulit dievaluasi Dekomposisi sikap : sulit dievaluasiiii. Berjalan / gait : Tendem walking: sulit dievaluasi Berjalan memutari kursi / meja: sulit dievaluasi Berjalan maju-mundur: sulit dievaluasi Lari ditempat: sulit dievaluasic. Tonus: DBNd. Tremor: (-)

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR1. Aphasia: (-)2. Alexia: (-)3. Apraksia: (-)4. Agraphia : (-)5. Akalkulia: (-)6. Right-left disorientation: (-)7. Fingeragnosia: (-)

TES SENDI SACRO-ILIACAa. Patricks: -/-b. Contra patricks: -/-

TES PROVOKASI NERVUS ISCHIADICUSa. Laseque: -/-b. Sicards: -/-c. Bragards: -/-d. Minors: sulit dievaluasie. Neris: sulit dievaluasif. Door bell sign: -/-g. Kemp test: sulit dievaluasi

PEMERIKSAAN DISARTRIAa. Labial: (+)b. Palata: DBNc. Lingual: DBN

II.4. RESUMESeorang pasien wanita berusia 51 tahun datang dengan keluhan bicara pelo, secara mendadak, sebelumnya penderita dapat berbicara dengan lancar. Kaki kanan dan tangan kanan lemah terasa berat. Terjadi setelah pulang bekerja di sawah. Terdapat sakit kepala yang terasa berat sebelumnya, tapi tidak ada mual maupun muntah. Sebelum ke rumah sakit periksa ke bidan dan tekanan darahnya 200/120 mmHg dan langsung dirujuk ke rumah sakit. Makan dan minum baik tidak ada gangguan menelan. BAB dan BAK lancar.Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, pasien memiliki riwayat hipertensi tetapi tidak pernah kontrol rutin ataupun minum obat dalam 3 bulan ini. Riwayat diabetes disangkal. Riwayat kejang dan cedera kepala sebelumnya juga disangkal.Pada pemeriksaan status generalis, pada pemeriksaan tekanan darah diperoleh hasil tekanan darah 190/100 mmHg. Pemeriksaan status interna dalam batas normal. Pemeriksaan status neurologi ditemukan kelainan pada pemeriksaan nervus XII (nervus hipoglosus) pada kondisi diam tampak lidah miring ke sebelah kiri, sedangkan saat bergerak deviasi ke kanan. Pemeriksaan motorik pada sisi tubuh sebelah kanan kekuatannya lebih lemah dibandingkan yang kiri, tetapi tidak didapatkan refleks patologis, sementara refleks fisiologis, refleks primitive, pemeriksaan serebelum, pemeriksaan fungsi luhur, pemeriksaan sendi sacro-iliaka, dan tes provokasi nervus ischiadicus dalam batas normal.

II.5. ASSESSMENTA. Klinis: Disartria lingual, Hemiparese dextra, hipertensiB. Topis: Hemisfer sinistraC. Etiologi: CVA Bleeding. SSS: 2DD: CVA infark

II.6. PLANNINGPLANNING DIAGNOSTIK Lab darah: Darah lengkap Profil lipid Asam urat Fungsi ginjal Fungsi hati CT SCAN kepala tanpa kontras

HASIL PLANNING DIAGNOSTIK Lab darah: Darah lengkap Profil lipid Asam urat Fungsi ginjal Fungsi hati

ParameterHasilNilai rujukan

Leukosit (ul)66004.000 10.000

Hemoglobin (gr/dl)13.111 15

Trombosit (ul)323000150000 450000

Hematokrit (%)36.736.0 48.0

Eritrosit (ul)4.273.5 5.5

MCV (fl)86.080 99

MCH (pg)30.626 32

MCHC (gr/dl)35.632 36

Test itemResults Reference

Glukosa (mg/dl)10070 115

Uerum (mg/dl)320 50

Kreatinin (mg/dl)1.00 1.3

Kolesterol (mg/dl)1770 200

Trigliserida (mg/dl)860 150

Asam urat (mg/dl)4,12.3 8.2

SGOT (U/L)203 35

SGPT (U/L)178 41

CT SCAN kepala tanpa kontrasPLANNING TERAPI Infuse Asering+cernevit 14 tpm Injeksi Gotropil 4 x 3 gr Injeksi Nucolin 500 mg 4x1 Injeksi Etigobal 1x1 Injeksi Extrace 500 mg 2x1 Tonicard 3 x 1 Neofer 3x1

PLANNING MONITORING Monitoring keadaan umum Monitoring tanda vital

EDUKASI Menjelaskan penyakit yang diderita. Tidak duduk atau bangun dari tempat tidur dan tetap tidur. Tidak boleh terlalu banyak pengunjung.

Nama Co-ass: Imaniar SwariandinaTanggal diperiksa: 3 Mei 2013Jam diperiksa: 14.00 WIBTanda tangan supervisor:Follow UpKamis, 2 Mei 2013SOAP

-Bicara pelo-Lemah ekstremitas kanan-Sakit kepala-Muntah (-)-ma/mi +/+-BAK dan BAB normalVital Sign :TD : 190/100 mmHgN : 74 kali/menitSuhu : 36.5 CRR: 20 kali/menitGCS : E4M6V5Dysatria LingualNC : N II isokor diameter 3 mm/ 3 mmNC lain dbnMotorik : 4 5 4 5Sensorik : dbnR. Fisiologis :BPR : +2 +2TPR : +2 +2KPR : +2 +2APR : +2 +2R. Patologis :(-)K : hemiparese dextra, dysatria lingual, hipertensi

T : hemisphere sinistra

E : CVA infarkdd CVA BleedingRL + Tarontal 14 tpmInjeksiGotopril 4 x 3 gramNeicolin 4 x 500 mgEtigobal 1 mg IVExtrace 500 2 x 1

OralTonicard 3 x 1Neofer 3 x 1

Jumat, 3 Mei 2013SOAP

-Bicara pelo-Lemah ekstremitas kanan-Sakit kepala (-)-Muntah (-)-ma/mi +/+-BAK normal dan BAB belumVital Sign :TD : 160/100 mmHgN :60 kali/menitSuhu : 36.2 CRR: 24 kali/menitGCS : E4M6V5NC : N II isokor diameter 3 mm/ 3 mmNC lain Dysatria LingualDeviasi lidah ke kananMotorik : 4 5 4 5Sensorik : dbnR. Fisiologis :BPR : +2 +2TPR : +2 +2KPR : +2 +2APR : +2 +2R. Patologis :(-)K : hemiparese dextra, dysatria lingual, hipertensi

T : hemisphere sinistra

E : CVA infarkdd CVA BleedingRL + Tarontal 14 tpmInjeksiGotopril 4 x 3 gramNeicolin 4 x 500 mgEtigobal 1 mg IVExtrace 500 2 x 1

OralTonicard 3 x 1Neofer 3 x 1

Sabtu, 4 Mei 2013SOAP

-Bicara pelo-Lemah ekstremitas kanan-Sakit kepala (-)-Muntah (-)-ma/mi +/+-BAK normal dan BAB belumVital Sign :TD : 140/80 mmHgN : 84 kali/menitSuhu : 36.7 CRR: 24 kali/menitGCS : E4M6V5NC : N II isokor diameter 3 mm/ 3 mmNC lain Dysatria LingualDeviasi lidah ke kananMotorik : 4 5 4 5Sensorik : dbnR. Fisiologis :BPR : +2 +2TPR : +2 +2KPR : +2 +2APR : +2 +2R. Patologis : (-)K : hemiparese dextra, dysatria lingual, hipertensi

T : hemisphere sinistra

E : CVA infarkdd CVA BleedingRL + Cernevit 14 tpmInjeksiGotopril 4 x 3 gramNeicolin 4 x 500 mgEtigobal 1 mg IVExtrace 500 2 x 1

OralTonicard 3 x 1Neofer 3 x 1

Minggu, 5 Mei 2013SOAP

-Bicara pelo-Lemah ekstremitas kanan-Sakit kepala (-)-Muntah (-)-ma/mi +/+-BAK normal dan BAB belumVital Sign :TD : 150/80 mmHgN : 82 kali/menitSuhu : 36.3 CRR: 24 kali/menitGCS : E4M6V5NC : N II isokor diameter 3 mm/ 3 mmNC lain Dysatria LingualDeviasi lidah ke kananMotorik : 4 5 4 5Sensorik : dbnR. Fisiologis :BPR : +2 +2TPR : +2 +2KPR : +2 +2APR : +2 +2R. Patologis : (-)K : hemiparese dextra, dysatria lingual, hipertensi

T : hemisphere sinistra

E : CVA infarkdd CVA BleedingRL + Cernevit 14 tpmInjeksiGotopril 4 x 3 gramNeicolin 4 x 500 mgEtigobal 1 mg IVExtrace 500 2 x 1

OralTonicard 3 x 1Neofer 3 x 1

Senin, 6 Mei 2013SOAP

-Bicara pelo-Lemah ekstremitas kanan-Sakit kepala (-)-Muntah (+) 1 x-ma/mi +/+-BAK normal dan BAB dbnVital Sign :TD : 160/90 mmHgN : 84 kali/menitSuhu : 36.4 CRR: 24 kali/menitGCS : E4M6V5NC : N II isokor diameter 3 mm/ 3 mmNC lain Dysatria LingualDeviasi lidah ke kananMotorik : 4 5 4 5Sensorik : dbnR. Fisiologis :BPR : +2 +2TPR : +2 +2KPR : +2 +2APR : +2 +2R. Patologis : (-)K : hemiparese dextra, dysatria lingual, hipertensi

T : hemisphere sinistra

E : CVA BleedingRL + Cernevit 14 tpmInjeksiGotopril 4 x 3 gramNeicolin 4 x 500 mgEtigobal 1 mg IVExtrace 500 2 x 1

OralTonicard 3 x 1Neofer 3 x 1

Selasa, 7 Mei 2013SOAP

-Bicara pelo-Lemah ekstremitas kanan-Sakit kepala (+)-Muntah (-) -ma/mi +/+-BAK normal dan BAB belum 2 hariVital Sign :TD : 150/90 mmHgN : 76 kali/menitSuhu : 36.2 CRR: 24 kali/menitGCS : E4M6V5NC : N II isokor diameter 3 mm/ 3 mmNC lain Dysatria LingualDeviasi lidah ke kananMotorik : 4 5 4 5Sensorik : dbnR. Fisiologis :BPR : +2 +2TPR : +2 +2KPR : +2 +2APR : +2 +2R. Patologis : (-)K : hemiparese dextra, dysatria lingual, hipertensi

T : hemisphere sinistra

E : CVA Bleeding h-6RL + Cernevit 14 tpmInjeksiGotopril 4 x 3 gramNeicolin 4 x 500 mgEtigobal 1 mg IVExtrace 500 2 x 1

OralTonicard 3 x 1Neofer 3 x 1Unalium 5 mg 1-0-1Vastigo 3 x 1

Rabu, 8 Mei 2013SOAP

-Bicara pelo-Lemah ekstremitas kanan-Sakit kepala (-)-Muntah (-) -ma/mi +/+-BAK normal dan BAB belum 3 hariVital Sign :TD : 150/90 mmHgN : 80 kali/menitSuhu : 36.3 CRR: 20 kali/menitGCS : E4M6V5NC : N II isokor diameter 3 mm/ 3 mmNC lain Dysatria LingualDeviasi lidah ke kananMotorik : 4 5 4 5Sensorik : dbnR. Fisiologis :BPR : +2 +2TPR : +2 +2KPR : +2 +2APR : +2 +2R. Patologis : (-)K : hemiparese dextra, dysatria lingual, hipertensi

T : hemisphere sinistra

E : CVA Bleeding h-7RL + Cernevit 14 tpmInjeksiGotopril 4 x 3 gramNeicolin 4 x 500 mgEtigobal 1 mg IVExtrace 500 2 x 1

OralTonicard 3 x 1Neofer 3 x 1Unalium 5 mg 1-0-1Vastigo 3 x 1

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

III.1. STROKEIII.1.1 DefinisiDefinisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.1

III.1.2. EpidemiologiStroke merupakan penyebab utama kematian ketiga yang paling sering setelah penyakit kardiovaskuler di Amerika Serikat. Angka kematiannya mencapai 160.000 per tahun dan biaya langsung sebesar 27 milyar dolar US setahun. Insiden bervariasi 1.5 4 per 1000 populasi. Selain merupakan penyebab utama kematian, juga merupakan penyebab utama kecacatan.

III.1.3. KlasifikasiStroke diklasifikasikan sebagai berikut :1,21. Berdasarkan kelainan patologisa. Stroke hemoragik1) Perdarahan intra serebral2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)1) Stroke akibat trombosis serebri2) Emboli serebri3) Hipoperfusi sistemik2. Berdasarkan waktu terjadinya1) Transient Ischemic Attack (TIA)2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)3) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke4) Completed stroke3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler1) Sistem karotisa. Motorik : hemiparese kontralateral, disartriab. Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesiac. Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaksd. Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia2) Sistem vertebrobasilera. Motorik : hemiparese alternans, disartriab. Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesiac. Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

III.2.STROKE HAEMORAGIKIII.2.1.DefinisiStroke adalah suatu kelainan neurologis fokal ataupun global secara tiba-tiba, dengan gejala yang berlangsung lebih dari 24 jam (atau meninggal), dan diakibatkan oleh gangguan vaskuler.1

III.2.2.EpidemiologiStroke merupakan penyebab ketiga angka kematian di dunia dan penyebab pertama kecacatan. Angka morbiditas lebih berat dan angka mortalitas lebih tinggi pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Hanya 20% pasien yang dapat melakukan kegiatan mandirinya lagi. Angka mortalitas dalam bulan pertama pada stroke hemoragik mencapai 40-80%. Dan 50% kematian terjadi dalam 48 jam pertama.7Tingkat insidensi dari stroke hemoragik seluruh dunia berkisar antara 10 sampai 20 kasus per 100.000 populasi dan bertambah dengan umur. Perdarahan intraserebral lebih sering terjadi pada pria dibanding dengan wanita, terutama pada usia diatas 55 tahun, dan juga pada populasi tertentu seperti pada orang kulit hitam dan orang Jepang.8

III.2.3.Klasifikasi1. Perdarahan intraserebralPerdarahan ini disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak didalam parechym otak, pecahnya pembuluh darah tersebut disebabkan karena kerusakan dindingnya akibat arterosklerosis, peradangan, trauma atau kelainan kongenital seperti aneurisma. 2. Perdarahan subarakhnoid Perdarahan terutama pada sirkulus Willisi dan berasal dari aneurisma kongenital yang pecah. Biasanya terjadi pada usia yang lebih muda. Perdarahan sering berulang dan menimbulkan vasospsme hebat sehingga terjadi infark otak.2

III.2.4.Faktor ResikoSecara garis besar faktor resiko stroke dibagi atas faktor resiko yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia, kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor genetik.3,41. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi:a. Hipertensi Hipertensi berperan penting untuk terjadinya infark dan perdarahan otak yang terjadi pada pembuluh darah kecil. Baik hipertensi sistolik maupun diastolik, keduanya merupakan faktor risiko terjadinya stroke.3Menurut The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, dand treatment of high blood pressure (JNC 7), klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat I, dan hipertensi derajat II.

Klasifikasi Tekanan DarahSistolik (mmhg)Diastolik (mmhg)

Normal200/110) Waktu serangan tinggi (>140/100) Waktu MRS tinggi (>140/100)7.5

7.5

11

8Tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk hebat Kaku kuduk ringan Tidak ada kaku kuduk150

9Pupil Isokor Anisokor Pin point kanan/kiri Midriasis kanan/kiri Kecil dan reaksi lambat Kecil dan reaktif51010101010

10Fundus okuli Perdarahan subhialoid Perdarahan retina Normal 107.50

Total score: 20: stroke hemoragik < 20: stroke non hemoragik

3. Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj Stroke ScoreNo.Gejala/tandaPenilaian Indeks Skor

1Kesadaran(0) Kompos mentis(1) Mengantuk(2) Semi koma/komaX 2.5+

2Muntah(0) Tidak(1) Ya X2+

3Nyeri kepala(0) Tidak(1) Ya X2+

4Tekanan darahDiastolic X10%+

5Ateromaa. DMb. Angina pectoris Klaudikasio intermiten(0) Tidak(1) Ya X(-3)-

6Konstanta -12-12

Hasil Siriraj Stroke Score

Hasil: SSS >1: stroke hemoragik SSS < -1: stroke non hemoragikAtau dengan penilaian:SS = (2.5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0.1 x BPD) (3 x A) 12Keterangan:C: kesadaranV: vomitusH: nyeri kepalaBPD: tekanan darah diastolicA: atheroma (DM, penyakit jantung)12: konstanta

III.2.6.4. Pemeriksaan dengan Menggunakan Alat BantuNo.Pemeriksaan Stroke HemoragikStroke Non Hemoragik

1Funduskopi Perdarahan retina dan korpus vitreumCrossing phenomenonSilver wire arteries

2Pungsi lumbal: Tekanan Warna MeningkatMerah NormalJernih

3ArteriografiAda shiftOklusi

4CT-scan

5MRI

Tabel . Gambaran CT-scan stroke infark dan hemoragikJenis strokeInterval antara onset dan pemeriksaan CT-scanTemuan pada CT-scan

Infark < 24 jamEfek masa dengan pendataran girus yang ringan atau penurunan ringan densitas substansia alba dan substansia grisea.

24 48 jamDidapatkan area hipoden (hitam ringan sampai berat).

3 5 hariTerlihat batas area hipoden yang menunjukkan adanya cytotoxic edem dan mungkin didapatkannya efek masa.

6 13 hariDaerah hipoden lebih homogeny dengan batas yang tegas dan didapatkan penyangatan pada pemberian kontras.

14 21 hariDidapatkan fogging effect (daerah infark menjadi isoden seperti daerah sekelilingnya tetapi dengan pemberian kontras didapatkan penyangatan).

>21 hariArea hipoden lebih mengecil dengan batas yang jelas dan mungkin pelebaran ventrikel ipsilateral.

Hemoragik 7 10 hari pertamaLesi hiperdens (putih) tak beraturan dikelilingi oleh area hipodens (edema).

11 hari 2 bulanMenjadi hipodens dengan penyangatan di sekelilingnya (peripheral ring enhancement) merupakan deposisi hemosiderin dan pembesaran homolateral ventrikel.

>2 bulanDaerah isodens (hematoma yang besar dengan defek hipodens).

Tabel . Karakteristik MRI pada StrokeHemoragik dan Stroke InfarkTipe Stroke Infark/HemoragikMRI SIGNAL CHARACTERISTICS

T 1-weighted imageT 2-weighted image

Stroke infarkHipointens (hitam)Hiperintens (putih)

Stroke hemoragik, (hari antara onset dan pemeriksaan MRI)

1 3 (akut), deoxyhemoglobineIsointensHipointens

3 7 intracellular methemoglobineHiperintens Isointens

7 14 free methemoglobineHiperintens Hiperintens

>21 (kronis) hemosiderinIsointens Sangat hipointens

III.2.7.PengobatanPenatalaksanaan pasien stroke (PERDOSSI, 2007):11Penatalaksanaan Umum Stroke AkutA. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat1. Evaluasi cepat dan diagnosisOleh karena jendela terapi stroke akut sangat pendek, evaluasi dan diagnosis klinik harus cepat. Evaluasi gejala dan tanda klinik meliputi:1.Anamnesis2.Pemeriksaan fisik3.Pemeriksaan neurologik dan skala stroke.4.Studi diagnostik stroke akut meliputi CT scan tanpa kontras, KGD, elektrolit darah, tes fungsi ginjal, EKG, penanda iskemik jantung, darah rutin, PT/INR, aPTT, dan saturasi oksigen.2. Terapi Umuma. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasanPerbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring.Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigenb. Stabilisasi hemodinamikBerikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan hipotonik)Optimalisasi tekanan darahBila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah mencukupi, dapat diberikan obat-obat vasopressor.Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.c. Pemeriksaan awal fisik umumTekanan darahPemeriksaan jantungPemeriksaan neurologi umum awaloDerajat kesadaranoPemeriksaaan pupil dan okulomotoroKeparahan hemiparesisd. Pengendalian peninggian TIKPemantauan ketat terhadap risiko edema serebri harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik pada hari pertama strokeMonitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan pasien yang mengalami penurunan kesadaranSasaran terapi TIK < 20 mmHgElevasi kepala 20-30.Hindari penekanan vena jugulareHindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonikHindari hipertermiaJaga normovolemiaOsmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4-6 jam, kalau perlu diberikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB IV.Intubasi untuk menjaga normoventilasi.Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik serebelare. Pengendalian KejangBila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti phenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat antiepilepsi profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila kejang tidak ada.f. Pengendalian suhu tubuhSetiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya.Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5Cg. Pemeriksaan penunjangEKGLaboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal hemostasis, KGD, analisa urin, AGDA dan elektrolit.Bila curiga PSA lakukan punksi lumbalPemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada

B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap1. CairanBerikan cairan isotonis seperti 0,9% salin , CVP pertahankan antara 5-12 mmHg.Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB.Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah pengeluaran cairan yanng tidak dirasakan.Elektrolit (sodium, potassium, calcium, magnesium) harus selalu diperiksaa dan diganti bila terjadi kekuranngan.Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil AGDA.Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia.2. NutrisiNutrisi enteral paling lambat dalam 48 jam.Beri makanan lewat pipa orogastrik bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun.Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari

3. Pencegahan dan mengatasi komplikasiMobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi, malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik dan fraktur)Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas kuman.Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.4. Penatalaksanaan medik yang lainHiperglikemia pada stroke akut harus diobati dan terjaga normoglikemia.Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat anti cemas lainnya.Analgesik dan anti muntah sesuai indikasiBerikan H2 antagonist, apabila ada indikasi.Mobilisasi berthap bila hemodinamik dan pernafasan stabil.RehabilitasiEdukasi keluarga.Discharge planning.

Penatalaksanaan stroke perdarahan intra serebral (PIS)Terapi Medik pada PIS Akuta. Terapi hemostatik- Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rF VIIa]) adalah obat hemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemophilia yang resisten terhadap pengobatan factor VII replacement dan juga bermanfaat untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang normal.- Aminocaproic acid terbukti tidak mempunyai efek yang menguntungkan.- Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-significant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih dari 3 jam.

b. Reversal of Anticoagulation- Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya di berikan fresh frozen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K.- Prothrombic complex concentrate suatu konsentrat dari vitamin K dependent coagulation factor II, VII,IX, X, menormalkan INR lebih cepat dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah sehingga aman untuk jantung dan ginjal.- Dosis tunggal intravena rFVIIa 10/kg- 90 /kg pada pasien PIS yang memakai warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa menit. Pemberian obat ini harus tepat diikuti dengan coagulation factor replacement dan vitamin K karena efeknya hanya beberapa jam.- Pasien PIS akibat penggunaan unfractioned or low moleculer weight heparindiberikan Protamine Sulfat dan pasien dengan trombositopenia atau adanya gangguan fungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal Desmopressin, transfusi platelet atau keduanya.- Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian obat dapat dimulai pada hari ke 7-14 setelah terjadinya perdarahan.

Tindakan Bedah pada PIS berdasarkan EBM :Tidak dioperasi bila (non-surgical candidate)- Pasien dengan perdarahan kecil (3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus secepatnya dibedah.- PIS dengan lesi structural seperti aneurisma, malformasi AV atau angioma cavernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi strukturnya terjangkau.- Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang memburuk.- Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia muda dengan perdarahan lobar yang luas ( 50)

III.3.8.PrognosisPrognosis bervariasi tergantung dari keparahan stroke, lokasi dan volume perdarahan. Semakin besar volume perdarahan maka prognosis semakin buruk.8

BAB IVPEMBAHASAN

Seorang pasien wanita berusia 51 tahun datang dengan keluhan bicara pelo, secara mendadak, sebelumnya penderita dapat berbicara dengan lancar. Kaki kanan dan tangan kanan lemah terasa berat. Terjadi setelah pulang bekerja di sawah. Terdapat sakit kepala yang terasa berat sebelumnya, tapi tidak ada mual maupun muntah. Sebelum ke rumah sakit periksa ke bidan dan tekanan darahnya 200/120 mmHg dan langsung dirujuk ke rumah sakit. Makan dan minum baik tidak ada gangguan menelan. BAB dan BAK lancar.Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, pasien memiliki riwayat hipertensi tetapi tidak pernah kontrol rutin ataupun minum obat dalam 3 bulan ini. Riwayat diabetes disangkal. Riwayat kejang dan cedera kepala sebelumnya juga disangkal.Pada pemeriksaan status generalis, pada pemeriksaan tekanan darah diperoleh hasil tekanan darah 190/100 mmHg. Pemeriksaan status interna dalam batas normal. Pemeriksaan status neurologi ditemukan kelainan pada pemeriksaan nervus XII (nervus hipoglosus) pada kondisi diam tampak lidah miring ke sebelah kanan. Pemeriksaan motorik pada sisi tubuh sebelah kanan kekuatannya lebih lemah dibandingkan yang kiri, tetapi tidak didapatkan refleks patologis, sementara refleks fisiologis, refleks primitive, pemeriksaan serebelum, pemeriksaan fungsi luhur, pemeriksaan sendi sacro-iliaka, dan tes provokasi nervus ischiadicus dalam batas normal.Dari seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis yakni diagnosis klinis: disatria lingual, hemiparese dextra disertai hipertensi, diagnosis topis: intraserebral hemisfer sinistra, serta diagnosis etiologi: CVA Bleeding dengan Siriraj Stroke Score 2, dengan diagnosis banding: CVA infark.Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium diperoleh dalam batas normal, Hasil CT-scan kepala diperoleh hasil perdarahanPenatalaksanaan yang diberikan untuk penderita yakni: Infuse Asering+cernevit 14 tpm Infuse AseringIndikasi:Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma.Komposisi:Setiap liter asering mengandung: Na 130 mEq K 4 mEq Cl 109 mEq Ca 3 mEq Asetat (garam) 28 mEq

Keunggulan:Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang mengalami gangguan hatiPada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebih baik dibanding RL pada neonatusPada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anestesi dengan isofluranMempunyai efek vasodilatorPada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada 1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral

CernevitCernevit adalah preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K) dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan lecithin). Mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan. KomposisiSetiap vial mengandung: Retinol Palmitat

Amount corresponding to retinol 3.500 IU

Cholecalciferol 220 IU

DL alphatocopherol 10.200 mg

Amount corresponding to alphatocopherol 11.200 IU

Asam Askorbat 125.000 mg

Cocarboxylase tetrahydrate 5.800 mg

Amount corresponding to thiamine 3.510 mg

Riboflavine sodium phosphate dihydrate 5.670 mg

Amount corresponding to riboflavine 4.140 mg

Pyridoxine Hydrochloride 5.500 mg

Amount corresponding to Pyridoxine 4.530 mg

Cyanocobalamine 0.006 mg

Asam Folat 0.414 mg

Dexpanthenol 16.150 mg

Amount corresponding to Pantothenic Acid 17.250 mg

Biotin 0.069 mg

Nicotinamide 46.000 mg

Glisin 250.000 mg

Glycoholic Acid 140.000 mg

Soya Lecithin 112.500 mg

Sodium hydroxide q.s. pH=5.9

Hydrochloric acid

IndikasiCernevit diindikasikan untuk pasien yang membutuhkan vitamin harian secara parenteral karena pemberian oral merupakan kontraindikasi, tidak memungkinkan, tidak mencukupi (misal karena malnutrisi, malabsorpsi gastrointestinal dan sebagainya).Kontra Indikasi Cernevit dikontraindikasikan untuk pasien hipervitaminosis atau hipersensitif pada salah satu bahan aktif termasuk hipersensitif terhadap tiamin (vitamin B1).

Reaksi Yang Tak DiinginkanEfek Samping Reaksi alergi dapat terjadi setelah pemberian tiamin dan komponen B kompleks lain secara intravena. Sangat jarang dilaporkan reaksi anafilaktoid pada pemberian tiamin dosis besar. Akan tetapi resiko ini dapat diabaikan bila tiamin diberikan bersama dengan kelompok vitamin B yang lain. Dilaporkan reaksi sebagai berikut, walaupun sangat jarang: Kulit: ruam, eritema, gatal; Sistem saraf pusat: sakit kepala, pusing, kekakuan otot, cemas; Oftalmik: diplopia; Alergi: urtikaria, udem periorbital dan digital Individu yang rentan terhadap nicotinamide dapat mengalami kemerahan, gatal atau rasa terbakar di kulit setelah pemberian infus.

Dosis Dewasa dan anak-anak di atas 11 tahun dapat diberikan 1 vial per hari. Mula-mula harus ditambahkan 5 ml air untuk injeksi ke dalam vial dan dikocok perlahan untuk melarutkan lyophilised powder. Larutan ini kemudian dapat diberikan melalui intravena secara perlahan (paling sedikit 10 menit) atau dengan infus dalam isotonic saline atau larutan glukosa. Cernevit dapat diberikan bersama komposisi campuran nutrisi parenteral yang mengandung karbohidrat, lemak, asam amino, elektrolit dan trace elements, dimana kompatibilitas dan stabilitasnya telah dikonfirmasikan. Tampak sebagai bubuk steril lyophilised cake warna kuning-oranye yang tidak berbau, dicampur dengan 5 ml air untuk injection Ph.Eur., atau cairan intravena lain seperti sodium chloride 5%, glukosa atau campuran nutrisi untuk pemberian parenteral. Saat sudah tercampur dengan air, larutan memiliki pH 5.9.

Injeksi Gotropil 4 x 3 gramSetiap ml gotropil 3 gram berisi 200 ram piracetam

Indikasi :Sediaan injeksi : Pengobatan infark serebral.Sediaan oral : Gejala involusi yang berhubungan dengan usia lanjut, alkoholisme kronik dan adiksi; dan gejala pasca trauma.

Kontra indikasi : Penderita dengan insufisiensi ginjal yang berat (bersihan kreatinin < 20 mL / min). Penderita yang hipersensitif terhadap piracetam atau derivat pirolidon lainnya, termasuk komponen obat. Penderita dengan cerebral haemorrhage.

Dosis :Piracetam injeksi Dosis yang dianjurkan : 1 gram 3 x sehari, intravena.Piracetam oral Simptom Psikis Organik yang berhubungan dengan usia lanjut : Dosis awal perhari : 2,4 gram ( 6 tablet 400 mg atau 3 kaplet 800 mg atau 2 kaplet 1200 mg) terbagi dalam 2 3 waktu selama 6 minggu, diikuti dengan 1,2 gram / hari sebagai dosis perawatan.Simptom Post Trauma : Dosis rata-rata : dosis awal : 2 tablet 400 mg atau 1 kaplet 800 mg, 3 kali sehari. Jika efek yang diharapkan telah tercapai, kurangi dosis secara bertahap menjadi 1 tablet 400 mg atau kaplet 800 mg.Lama pengobatan : Pada beberapa kasus akut, efek dari piracetam segera terlihat, sementara pada kasus lainnya, simptom mereda biasanya setelah minggu ketiga pemberian. Agar piracetam lebih efektif, pengobatan yang berkesinambungan sangat dianjurkan.

Efek samping :Efek samping yang pernah dilaporkan selama pengobatan : Nervousness, irritabilitas, insomnia, anxietas, tremor dan agitasi. Pada beberapa pasien telah dilaporkan : fatigue dan somnolence.Gangguan gastro-intestinal (nausea, vomiting, diare, gastralgia, sakit kepala, dan vertigo) pernah dilaporkan. Efek samping lain yang kadang kala terjadi : mulut kering, meningkatnya libido, meningkatnya berat badan dan reaksi hipersensitif pada kulit.Peringatan dan Perhatian : Oleh karena piracetam seluruhnya dieliminasi melalui ginjal, peringatan harus diberikan pada penderita gangguan fungsi ginjal, oleh karena itu dianjurkan melakukan pengecekan fungsi ginjal. Oleh karena efek piracetam pada agregasi platelet, peringatan diberikan pada penderita dengan ganggguan hemostasis, operasi besar atau pendarahan berat.Hindari penghentian obat secara tiba-tiba, karena dapat menginduksi mioklonus atau kejang umum pada penderita mioklonus.

Injeksi Nucolin 500 mg 4x1Mengandung citicoline yang merupakan asam nukleat yang merupakan prekursor fosfatidilkolin, yaitu suatu zat gizi penting untuk integritas dan fluiditas membran sel otak. Digunakan untuk membantu menangani penurunan kemampuan kognitif pada usia lanjut.

Injeksi Etigobal 1x1 Komposisi: mecobalamine. Indikasi: neuropati perifer, tinnitus, vertigo, anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12. Efek samping: mual, diare, kemerahan pada kulit, dan anoreksia. Sediaan: ampul 500 mcg. Dosis: 1 ampul, 3 kali dalam satu minggu, secara intramuscular atau intravena.

Injeksi Extrace 500 mg 2x1 Komposisi: asam askorbat. Indikasi: defisiensi vitamin C. Sediaan: ampul 200 mg/2 ml. Efek samping: ruam yang panas, sakit kepala, mual, muntah, dan insomnia. Dosis: 100 250 mg, 1 2 kali perhari.

Tonicard 3 x 1KOMPOSISITiap kapsul mengandung :Ubidecarenone100 mg

L-Carnitine500 mg

Vitamin E100 iu

Asam Folat800 mcg

BAHAN TAMBAHANGelatin, Glycerin, Sorbitol, Methylparaben, PropylparabenTitanium Dioxide, Ethyl vanillin, Edicol TartrazineKEGUNAANMemelihara kesehatan jantungPETUNJUK PEMAKAIANSehari 1 kapsul

Neofer 3x1Komposisi: -lipoic acid 600 mg, cyanocobalamin 200 mcg, biotin 30 mcgIndikasi: Membantu mengobati neuropati diabetikum. Untuk mencegah dan memperbaiki kerusakan sel-sel tubuh yang disebabkan radikal bebasDosis : Pengobatan: 2-3 kali sehari 1 kapletPemberian obat: Berikan 30 menit sebelum mkanPerhatian: Monitor kadar glukosa darah. Hamil dan laktasiInteraksi: Obat antidiabetes

DAFTAR PUSTAKA

1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.2. Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007.3. Departemen Saraf. Pengenalan dan Penatalaksanaan Kasus-kasus Neurologi. Edisi Kedua. Jakarta: Departemen Saraf RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. 2007.4. Ginsberg, Lionel. Lecture Notes Neurologi. Edisi kedelapan. Jakarta: Erlangga Medical Series. 2007.5. MIMS. Edisi ke-121. 2012.6. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. guidelines for The Early Management Adults With Ischemic Stroke: a Guideline From The American Heart Association. Circulation. 2007 May 22; 115 (20): e478 - 534

49