1UJIAN KASUS

PSIKIATRI

Pembimbing

DR. dr. H. Iwan Arijanto, Sp.KJ, M.kes, Akp, C.MHt

Oleh:

Kania Adhytia Suhardi S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

RSUD CIAMIS

2

DATA PASIEN

3DATA PASIEN :

• Nama Pasien : Ny. Ocoh Umur : 43 tahun

• Nama Kecil : Ocoh Jenis Kelamin : Perempuan

• Alamat

• RT/RW : 01/05 - Kp/Desa : Jelat

• Kecamatan : Baregbeg - Kab/Kodya : Ciamis

• Agama : Islam

• Status Marital : Menikah

• Pendidikan : SD

• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

4

Penanggung Jawab Pasien :• Nama : Tn. Hamid• Hubungan : Suami• Alamat

• RT/RW : 01/05 - Kp/Desa : Jelat• Kecamatan : Barebeg - Kab/Kodya : Ciamis

Keterangan diperoleh dari :• Nama : Tn. Hamid• Hubungan : Suami• Alamat

• RT/RW : 01/05 - Kp/Desa : Jelat• Kecamatan : Baregbeg - Kab/Kodya : Ciamis

• Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

5

ANAMNESA

6ANAMNESA

Keluhan Utama

“Pasien mengeluh sering nyeri dada sejak ± 1 tahun yang lalu”

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri dada. Nyeri dada dirasakan terus-menerus di bagian dada sebelah kiri seperti tertusuk benda tajam. Nyeri dada tidak menjalar dan tidak kunjung membaik meskipun dalam keadaan pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan jantungnya sering berdebar-debar yang sering muncul jika pasien sedang banyak pikiran. Selain itu, pasien juga merasakan sesak napas, yang muncul secara tiba-tiba tanpa dipengaruhi oleh waktu maupun suhu lingkungan. Seiring berjalannya waktu keluhan yang dirasakan pasien semakin bertambah berat sehingga aktivitas sehari-hari pasien menjadi terganggu.

7

• Empat bulan yang lalu, pasien merasakan terdapat benjolan di payudara sebelah kirinya yang terasa sangat nyeri, sehingga aktivitas sehari-harinya menjadi terganggu. Oleh karena itu, pasien memutuskan untuk berobat ke dokter spesialis bedah di RSUD Ciamis. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik oleh dokter yang memeriksa, pasien dinyatakan tidak ada kelainan pada payudaranya, sehingga pasien merasa kurang puas dengan hasil pemeriksaan oleh dokter tersebut. Selain itu, pasien juga merasakan kedua tangannya sering gemetar dan seluruh tubuhnya terasa lemas, kepala juga sering terasa pusing, dan pasien sangat sulit untuk tidur, sehingga ia memutuskan untuk berobat ke dokter spesialis penyakit dalam dan dokter tersebut menduga pasien menderita penyakit hipertiroid. Maka dari itu pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan kadar hormone berupa T3, T4, dan TSH serum. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, tidak ada kelainan pada ketiga kadar hormone tersebut dan pasien kembali dinyatakan normal.

8

Dua bulan yang lalu, keluhan pasien bertambah berat, pasien mengeluhkan snyeri di ulu hati disertai rasa mual, namun tidak sampai muntah. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk benda tajam mengarah ke atas. Nyeri ini dirasakan sering, terutama jika pasien telat makan. Pasien memutuskan untuk berobat ke dokter umum di salah satu Puskesmas daerah Ciamis. Setelah diperiksa oleh dokter umum, pasien dinyatakan memiliki penyakit lambung dan diberikan obat talet untuk meredakan gejalanya berupa Antasida tablet yang diminum dengan dosis 3x1 sesaat sebelum makan. Pasien juga bercerita kepada dokter tersebut mengenai keluhan yang sudah dirasakan sejak satu tahun yang lalu dan tidak kunjung membaik, bahkan seringkali tidak terbukti adanya kelainan setelah melakukan berbagai macam pemeriksaan medis. Oleh dokter umum tersebut, pasien disarankan untuk berkonsultasi ke dokter spesialis jiwa di RSUD Ciamis.

9

Satu minggu setelah pasien disarankan untuk berkonsultasi, pasien kemudian datang ke poliklinik jiwa RSUD Ciamis, lalu pasien menceritakan seluruh keluhan yang dirasakannya sejak satu tahun yang lalu. Oleh dokter spesialis jiwa yang bertugas, pasien diberikan beberapa macam obat untuk meredakan keluhan yang dirasakannya. Namun pasien tidak tahu nama obat tersebut. Setelah mengonsumsi obat yang diberikan oleh dokter, pasien merasa keluhan berkurang, dan pasien pun rajin kontrol ke poliklinik jiwa RSUD Ciamis sesuai dengan jadwal kontrol yang telah ditetapkan. Hanya saja pasien pernah satu kali kontrol melewati tanggal yang telah ditentukan karena lupa. Pasien menyadari bahwa keluhan-keluhan yang selama ini dirasakan muncul akibat ia terlalu memikirkan masalah yang dihadapinya, sehingga menyebabkan munculnya keluhan-keluhan yang selama ini dirasakannya.

Saat ini pasien terkadang masih merasakan adanya keluhan nyeri dada, namun keluhan tersebut dirasakan ketika obat telah habis dan pasien dibentak oleh sang anak. Sejauh ini, jika pasien minum obat secara teratur, keluhan menjadi jarang dirasakan.

Satu tahun yang lalu sepupu dekat pasien meninggal dunia. Pasien merasa sedih dan dihantui rasa takut mati. Sehingga membuat keseharian pasien terganggu dan dibayangi kapan dirinya akan meninggal (faktor presipitasi).

10Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya• Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatrik.

Riwayat Gangguan Medis• Pasien mempunyai riwayat penyakit lambung sejak 4 bulan yang lalu yaitu rasa nyeri di

ulu hati dan mual, namun tidak ada yang dimuntahkan (syndrom dyspepsia). Pasien berobat ke dokter umum di salah satu Puskesmas daerah Ciamis dan diberikan obat minum Antasida tablet yang diminum dengan dosis 3x1 sesaat sebelum makan. Setelah meminum obat tersebut, keluhan menjadi berkurang dan pasien jarang kambuh.

• Pasien mengalami cacat mata kanan bawaan dari lahir (kongenital: anophtalmia oculi dextra).

Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan Alkohol• Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

11Riwayat Keluarga

Tidak ada keluhan yang sama di keluarga.

12Riwayat Hidup Penderita

13Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir secara normal dan cukup bulan, dibantu oleh paraji dengan berat lahir 3600 gram pada saat usia ibunya 25 tahun. Selama masa kehamilan ibu tidak pernah mengeluhkan gejala apapun. Ibu pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Pasien mengalami kelainan dan cacat bawaan dari lahir pada mata kanan yaitu tidak adanya bola mata kanan (faktor predisposisi). Pasien mendapatkan ASI ekslusif sampai usia 2 tahun. ASI diberikan langsung dari puting ibu dan pasien lebih sering ditidurkan saat disusui ibunya (kegagalan fase oral, faktor predisposisi). Riwayat imunisasi lengkap.

RIWAYAT PERKEMBANGAN KEPRIBADIAN

14Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usianya. Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Semasa kecil pasien sering dilarang berlama-lama dikamar mandi karena ibu pasien malas untuk menunggu pasien (kegagalan fase anal, faktor predisposisi).

15Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal, pasien kurang mendapatkan perhatian dari ayah dan ibunya karena kedua orang tua pasien bercerai saat pasien berusia 4 tahun, dan semenjak perceraian itu pasien tinggal bersama ayah dan ibu tirinya (kegagalan fase phalik/ faktor predisposisi)

16Masa kanak akhir dan remaja

Setelah lulus sekolah pasien bekerja menjadi pembantu rumah tangga. Pasien sendiri kurang bisa beradaptasi dengan lingkungan sekitar karena merasa minder dengan kecacatan fisik yang dimilikinya sehingga pasien menjadi kurang percaya diri (kegagalan fase latensi/faktor predisposisi)

17Riwayat pendidikan

Pasien hanya menyelesaikan pendidikannya sampai Sekolah Dasar (SD) di salah satu SD di daerah Ciamis. Setelah itu pasien tidak menyelesaikan jenjang pendidikan selanjutnya. Selama menempuh pendidikan SD, pasien dikenal baik di lingkungan sekolahnya, memiliki cukup banyak teman dan tidak memiliki musuh, ia pun sering bermain dengan teman-temannya pada saat SD. Pasien selalu naik kelas dan nilainya rata-rata baik. Setelah menyelesaikan pendidikan SD, pasien memilih untuk bekerja sebagai pembantu rumah tangga karena tidak memiliki biaya untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi (faktor predisposisi).

18Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai pembantu rumah tangga di Ciamis selama ±13 tahun dengan tempat pekerjaan yang tidak menetap karena mengaku tidak betah. Setelah menikah, pasien tidak lagi berkerja sebagai pembantu rumah tangga dan hanya membantu suami dalam mengurus pekerjaan rumah tangga hingga saat ini

19Riwayat perkawinan

Pasien menikah pada usia 25 tahun. Pasien menikah dengan laki-laki yang dicintainya berstatus duda dan memiliki seorang anak laki-laki berusia 6 bulan dari isteri pertamanya. Dari pernikahan pasien dengan suaminya, mereka dikaruniai 2 orang anak perempuan dengan jarak usia 9 tahun

20Aktifitas sosial

Pasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik oleh tetangga maupun orang-orang di lingkungan sekitar, namun pasien mengaku bahawa ia adalah orang yang tertutup, dan jarang bergaul dengan lingkungan sekitar rumah, dikarenakan pasien merasa tidak percaya diri dengan kecacatan fisik yang dimilikinya (faktor predisposisi).

21

• Riwayat pelanggaran hukum.

• Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

• Situasi kehidupan sekarang

• Pasien tinggal di rumah pribadi bersama suami, dan ketiga anaknya, dua anak kandung perempuan dan satu anak tiri laki-laki (faktor predisposisi).

• Riwayat keluarga

• Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Kakak pertama laki-laki dengan jarak kelahiran 4 tahun dengan saudaranya

22GENOGRAM

Laki-Laki

Perempuan

Pasien

Bercerai

Tinggal serumah

Keterangan

23KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT

• Pasien hidup sederhana dan taat beragama, rajin beribadah dan sholat tepat pada waktunya. Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik oleh tetangga maupun orang-orang di lingkungan sekitar, serta dikenal sebagai orang yang pendiam, tertutup dan hanya mau menceritakan masalahnya pada ayahnya,. Pasien juga tidak memiliki banyak teman, lebih sering berdiam diri di rumah, dan pasien sangat menurutui perintah kedua orangtuanya.

• Ketika sedang menghadapi masalah, pasien lebih memilih untuk diam dan melupakan masalah tersebut begitu saja tanpa pernah mencoba mengungkapkannya (mekanisme pertahanan jiwa represi). Pasien memilih untuk menjelaskan kemarahannya setelah pasien merasa waktunya tepat (Mekanisme Pertahanan Supresi). Pasien merasa tidak percaya diri karena keadaan fisik yang dimilikinya.

24STATUS FISIK

Tanda Vital

• Tensi : 130/90 mm Hg

• Nadi : 84x/menit

• Respirasi : 18x/menit

• Suhu : 36,7°C

Keadaan Gizi : Baik

25Keadaan Fisik Lain

Kepala• Bentuk : Normochepali• Rambut: Hitam• Mata : Sklera ikterik OS (-), Konjungtiva anemis OS (-), reflek pupil

OS (+), Anophtalmia Oculi Dextra• Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)• Hidung : Septum deviasi (-)• Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran tonsil• (T1/T1)

Leher• JVP : Tidak meningkat• Tiroid : Tidak membesar• KGB : Tidak teraba

26

Thorax

• Dada• Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi

intercostalis (-)• Palpasi : Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal

Fremitus Normal (dextra = sinistra)• Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)• Auskultasi : Vokal Breath Sound normal (dextra =

sinistra), Ronki (-/-), Wheezing (-/-).

27

Jantung

• Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis

• Palpasi : Tidak teraba iktus cordis

• Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dextra

• Batas jantung kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra

• Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-), murmur (-)

28

Abdomen

• Inspeksi : datar, tidak tampak benjolan

• Palpasi : lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut / defans muscular (-),

hepar tidak teraba, lien tidak teraba

• Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)

• Auskultasi : Bising usus normal

 

29

Genitalia

• Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

• Dalam batas normal

30STATUS NEUROLOGIS

• Refleks Fisiologis : Dalam batas normal

• Refleks Patologis : Tidak ditemukan

31STATUS PSIKIATRIKUS

• Roman Muka : Appropriate

• Kesadaran : Compos mentis

• Kontak : Ada

• Rapport : Adekuat

• Orientasi • Tempat : Baik• Waktu : Baik• Orang : Baik

32

• Perhatian : Baik• Ingatan• Daya ingat remote : Normal• Daya ingat recent past : Normal• Daya ingat recent : Normal• Daya ingat immediate : Normal

• Intelegansia : Sesuai dengan pendidikan terakhir pasien• Persepsi : Tidak ada ilusi maupun halusinasi• Pikiran • Bentuk pikir : Realistik• Jalan pikiran : Koheren• Isi pikiran : Tidak ada waham, terdapat preokupasi• Relevan answer• Isi pikiran : Pasien merasa tidak percaya diri karena memiliki cacat fisik sehingga

pasien tidak mau bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dikarenakan pasien takut akan dikucilkan (Overvalue Idea).

33

• Emosi • Mood : Depresi• Afek : Appropriate• Keserasian : Serasi

• Dekorum• Penampilan : Baik• Sopan santun : Baik• Kebersihan : Baik

• Sikap : Kooperatif• Tingkah laku : Normoaktif • Penilaian : Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan

namun tidak memahami penyebab sakitnya

34PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

• Tes HARS : Skoring 16 (kecemasan ringan)

• Tes HDRS : Skoring (depresi

35PSIKODINAMIKA

• Pasien lahir secara normal dan cukup bulan, dibantu oleh paraji dengan berat lahir 3600 gram pada saat usia ibunya 25 tahun. Selama masa kehamilan ibu tidak pernah mengeluhkan gejala apapun. Ibu pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Pasien mengalami kelainan dan cacat bawaan dari lahir pada mata kanan yaitu tidak adanya bola mata kanan (faktor predisposisi). Pasien mendapatkan ASI ekslusif sampai usia 2 tahun dan diberikan langsung dari puting ibu namun pasien lebih sering ditidurkan saat disusui ibunya (kegagalan fase oral, faktor predisposisi).

36

• Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya dan tinggal bersama ayah dan ibunya. Sejak usia 3 tahun pasien sering dilarang berlama-lama dikamar mandi karena ibu pasien malas untuk menunggu pasien (kegagalan fase anal, faktor predisposisi).

• Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal namun kurang mendapatkan perhatian dari ayah dan ibunya karena kedua orang tua pasien bercerai saat pasien berusia 4 tahun, dan semenjak perceraian itu pasien tinggal bersama ayah dan ibu tirinya (kegagalan fase phalik/ faktor predisposisi).

37

• Pasien hanya menyelesaikan pendidikannya sampai Sekolah Dasar (SD) karena keluarga tidak memiliki biaya untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi (faktor predisposisi). Setelah lulus sekolah pasien bekerja menjadi pembantu rumah tangga. Pasien sendiri kurang bisa beradaptasi dengan lingkungan sekitar karena merasa minder dengan kecacatan fisik yang dimilikinya sehingga pasien menjadi kurang percaya diri (kegagalan fase latensi/faktor predisposisi).

38

• Pasien menikah pada usia 25 tahun dengan laki-laki yang dicintainya berstatus duda serta memiliki seorang anak laki-laki berusia 6 bulan dari isteri pertamanya. Dari pernikahan tersebut, mereka dikaruniai 2 orang anak perempuan dengan jarak usia 9 tahun.

• Pasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik oleh tetangga maupun orang-orang di lingkungan sekitar, namun pasien mengaku bahawa ia adalah orang yang tertutup, dan jarang bergaul dengan lingkungan sekitar rumah, dikarenakan pasien merasa tidak percaya diri dengan kecacatan fisik yang dimilikinya (faktor predisposisi).

39

• Ketika sedang menghadapi masalah, pasien lebih memilih untuk diam dan melupakan masalah tersebut begitu saja tanpa pernah mencoba mengungkapkannya (mekanisme pertahanan jiwa represi). Pasien memilih untuk menjelaskan kemarahannya setelah pasien merasa waktunya tepat (Mekanisme Pertahanan Supresi). Pasien merasa tidak percaya diri karena keadaan fisik yang dimilikinya (faktor predisposisi).

40

• Ketika anak tiri laki-laki pasien mulai beranjak dewasa, yaitu saat berusia 17 tahun (satu tahun yang lalu), pasien dan anak laki-laki nya tersebut memiliki konflik yang tidak ingin diceritakan oleh pasien, dan pada akhirnya terjadi pertengkaran sampai sang anak laki-laki membentak pasien. Pasien menjadi sangat terpukul semenjak kejadian itu (faktor presipitasi). Sang anak laki-laki pun berubah menjadi pribadi yang sulit dikendalikan, mudah marah dan seringkali melempar barang-barang yang ada di rumah apabila keinginannya tidak dituruti. Kejadian inilah yang mengawali munculnya keluhan-keluhan yang selama ini pasien rasakan (faktor presipitasi).

41DIAGNOSA MULTIAKSIAL

• Aksis I : F45.1 Gangguan Somatoform Tak Terinci• DD : - F45.0 Gangguan Somatisasi• F45.3 Disfungsi Otonomik Somatoform• .30 Jantung dan Sistem Kardiovaskular• .31 Saluran Pencernaan Bagian Atas• .33 Sistem Pernafasan• F32.01 Episode Depresif Ringan Dengan Gejala Somatik

• Aksis II : F60.6 Gangguan Kepribadian Menghindar/Cemas

• Aksis III : Q11 Anophtamia• K30 Dyspepsia Fungsional

• Aksis IV: - Masalah dengan primary support group (keluarga)• Masalah pendidikan (tidak ada biaya untuk melanjutkan pendidikan)• Masalah psikososial dan lingkungan lain

• Aksis V : GAF SCALE 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

• ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

42PENGOBATAN

Psikofarmaka : • R/ Alprazolam 1 mg 2x1 tab oral• R/ Chlorpromazine 5 mg 2x1 tab oral • R/ Buspirone 5 mg tab 2x1 oral

Psikoterapi :• Memberikan informasi dan penjelasan kondisi pasien serta kesadaran akan

kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien

• Memberikan dukungan kepada pasien• Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai pentingnya peran keluarga

dalam kesembuhan pasien

43USULAN PEMERIKSAAN

• Tes MMPI (Minnesota Multiphase Personality Inventory)

44PROGNOSA

• Quo ad Vitam : ad bonam

• Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Ke arah yang baik :

• Pasien memiliki keinginan untuk sembuh

• Pasien rajin minum obat dan kontrol

• Pasien mendapatkan dukungan dari keluarga

Ke arah yang buruk :

• Pasien terus mengkhawatirkan penyakitnya