IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny Dahlia

Tempat, tanggal lahir: Jakarta, 01 12 1979

Usia: 34 Tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Pekerjaan: Wiraswasta

Alamat: Jl. Kampung Dalam Rt. 1/11 Jatinegara

Tanggal masuk RS: 26-04-2014

No. Rekam Medik: 00834501

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Mata dan badan berwarna kuning sejak 1 minggu SMRS

Keluhan tambahan: Mual, badan terasa lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan mata dan badan berwarna kuning sejak 1 minggu SMRS, awalnya hanya kedua mata yang berwarna kuning lalu ke seluruh tubuh dimulai dari telapak tangan, badan dan kaki serta kuku. Pasien merasakan badan terasa lemas, cepat lelah jika beraktifitas, pusing (-) sakit kepala (-), nafsu makan berkurang, pasien mual, tanpa disertai muntah terutama jika masuk makanan, pasien hampir selalu tidak menghabiskan makanannya, perut pasien terasa kembung, dan jika ditekan perut dibagian atas terasa nyeri, nyeri tidak menjalar, batuk (-), sesak (-) pasien sempat demam 2 hari SMRS, demam tidak terlalu tinggi, demam muncul siang hari, keesokan harinya sudah tidak demam lagi, menggigil (-), pasien mengatakan buang air kecil lancar, tetapi warna air kencing menjadi kuning keruh seperti air teh, buang air besar lancar, sudah 2x buang air besar, tetapi warna kotoran menjadi kuning pucat, kadang berwarna keabu-abuan, pasien menyangkal adanya penurunan berat badan selama ini. Pasien juga menyangkal adanya perut yang semakin membesar selama ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :

11 bulan yang lalu pasien pernah dirawat selama 4 hari dengan keluhan yang sama, mual lebih hebat disertai dengan muntah dan juga nyeri perut bagian atas, nyeri dirasakan seperti menusuk dan nyeri terasa hebat, oleh dokter dikatakan pasien menderita hepatitis B aktif dan batu empedu namun batu masih kecil pasien boleh pulang

Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi

Tidak ada riwayat penyakit diabetes melitus

Tidak ada riwayat penyakit jantung

Tidak ada riwayat penyakit maag

Tidak ada riwayat penyakit asma

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga dengan keluhan penyakit yang sama : ayah dan teman dekat

Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi

Tidak ada riwayat penyakit diabetes melitus

Tidak ada riwayat penyakit jantung

Tidak ada riwayat asma.

Riwayat Pengobatan: Pasien tidak meminum obat untuk keluhan saat ini

Riwayat Alergi: Tidak ada alergi makanan dan alergi obat

Riwayat psikososial : Pasien bekerja sebagai penjual soto, setiap hari bekerja 15 jam sehari, pasien suka makan makanan yang dibeli diluar tidak masakan sendiri, suka makanan yang mengandung lemak, jeroan, pasien tidak merokok, jarang berolahraga, pasien pernah minum minuman beralkohol (jarang), pasien sering mengkonsumsi minuman bersoda (sehari 2x), pasien pernah melakukan donor darah (1,5 tahun yang lalu), pasien tinggal sekamar dengan sahabatnya (perempuan) selama 10 tahun, sering bergantian pakaian dan barang pribadi, teman pasien pernah menderita sakit kuning, dirawat selama 5 hari dirumah sakit, kemudian pulang kerumah dijaga oleh pasien sampai keluhan sakit kuning menghilang kemudian pasien tidak tinggal bersama lagi, terakhir kalinya (2 minggu SMRS) pasien mengunjungi rumah temannya tersebut dan 1 minggu SMRS gejala kuning pada pasien kambuh lagi.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Composmentis

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah:110/80 mmHg

Suhu: 36,5 oC

Nadi: 91 x/menit

Pernafasan: 20 x/menit

Antropometri

Berat Badan: 52 kg

Tinggi Badan: 155 cm

Status Gizi: 21.6 Normoweight

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal, Rambut tidak rontok.

Mata : refleks cahaya +/+ (isokor), Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterus +/+

Hidung : sekret -/- , epistaksis -/-

Mulut : bibir kering (+), mukosa lembab, lidah tidak kotor, stomatitis (-), sianosis (-)

Telinga : cairan -/-, serumen -/-

Leher : tidak ada pembesaran KGB -/-, tidak ada pembesaran tiroid -/-

Thorax

Paru :

Inspeksi: simetris, retraksi otot napas -/-, spider nevi (-)

Palpasi: vocal fremitus kanan dan kiri sama, nyeri tekan -/-

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara nafas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Denyut jantung di ictus cordis tidak teraba

Perkusi: Batas jantung normal

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi: Datar, tidak tampak massa, skar (-)

Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+) 2 cm dibawah

arcus costae, teraba keras, tepi tumpul, tidak berbenjol benjol, splenomegali (-)

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus normal

Ekstremitas atas: Ikterus (+/+)

Akral : hangat

RCT < 2 detik :