l'antalgie interventionnelle
TRANSCRIPT
L’antalgie interventionnelle L’antalgie interventionnelle
M. Triffaux V. Brouillard Neurochirurgie Anesthésie Réanimation CHWAPI – Dorcas Tournai10 mars 2015
CUMG ULB CUMG ULB
PipaixPipaix
L’antalgie interventionnelle L’antalgie interventionnelle
• La sélection des patients• L’apport de la scintigraphie couplée au Ctscan• La neuromodulation électrique • La neuromodulation chimique • La radiofréquence • La vertébroplastie • La névralgie V
La sélection du patientLa sélection du patient
• Échec à tous les traitements conservateurs
• Intolérance aux traitements (effets 2ndaires)
• Informé, consentant
et acceptant la procédure
• Absence de coagulopathie ou infection
• Absence pathologie psychiatrique
Autres variablesAutres variables
• Motivation • Bénéfices secondaires• Compliance thérapeutique• Dépendance aux opiacés, barbi, benzo• Niveau d’éducation
équipe multidisciplinaire
Chirurigien Algologue PsychiatreInternisteInfirmière de liaisonMG
Évaluation
électricité
pincement
chaleur
froid
lourdeur
battante
démangeaisons
fourmillement
marteau
étirement coupure
piqure
déchirure
brulure
en étau
Approches thérapeutiques
• "Étiologiques":– Décompression– Stabilisation
• Neuro-modulatrices– De type électrique: neurostimulation– De type chimique: pompe d’infusion intrathécale
• Neuro-ablatives– Per cutanée: radiofréquence– Chirurgicale: DREZtomie,
myélotomie commissurale
Dr. Ph. Declercq Med. Nuc. St Jean
L’imagerie: Scinti + tomoL’imagerie: Scinti + tomo
Imagerie: Scinti + tomoImagerie: Scinti + tomo
Imagerie: Scinti + tomoImagerie: Scinti + tomo
Imagerie: Scinti + tomoImagerie: Scinti + tomo
La NeurostimulationLa Neurostimulation
• S Cortex• S Cérébrale Profonde
• S nf Occipital• S nf X (épilepsie)
• S cordonale post.
• S radiculaire• S périphérique
NeurostimulationNeurostimulation
• Le choix du site de stimulation
– Effet recherché
– Remboursement
– Expérience
• Seule méthode chirurgicale efficace (>60%)
pour douleurs thalamiques
• Mécanisme non élucidé
• Nécessite neuronavigation et monitoring
per-opératoire des PES
Cortex MoteurCortex Moteur
Cortex MoteurCortex Moteur
Vidéo cortex moteur
Cordon Med. Post.Cordon Med. Post.
• percutanéeIRM compatible
• chirurgicale
Cordon Med. Post.Cordon Med. Post.
Cordon Med. Post.Cordon Med. Post.
• Pas de chirurgie sans risque– Infectieux (période test) – Migration électrode– Fibrose
Pompe d’infusion intrathécalePompe d’infusion intrathécale
• MorphineMorphine
• BaclophèneBaclophène
• Combinaison: Combinaison:
– morphine, catapressan, an. locauxmorphine, catapressan, an. locaux
Pompe d’infusion intrathécalePompe d’infusion intrathécale
Pompe à morphinePompe à morphine
Pompe à morphinePompe à morphine
Pompe à morphinePompe à morphine
Pompe à morphinePompe à morphine
Pompe à morphinePompe à morphine
Pompe à morphinePompe à morphine
Pompe à morphinePompe à morphineexterne en soins palliatifsexterne en soins palliatifs
• Lorsque les conditions de remboursement ne sont pas remplies et qu’il n’y a plus d’autres solutions: administration intratéchale ou intraventriculaire de morphine avec pompe externe CADD
Techniques d’Antalgie par Cathéter en soins continus
Antalgie en soins continus (hospitalier ou au domicile) :
confort général du patient,
aménagement du lieu de vie, positionnement, lumière, alimentation,
entourage …
traitement médicamenteux à visée antalgique
Pas :
Soif
Faim,
Mal,
Sensation d’étouffement
TRAITEMENT MéDICAMENTEUX :
Différents paliers de l’OMS : I,II, III.
corticoïdes
adjuvants : clonidine, ketamine, gabapentine, amitryptiline, lidocaïne.
Traitement étiologique oncologique/ radiothérapie… :
chimiothérapie
radiothérapie ciblée
radiothérapie isotopique
chirurgie de propreté et dérivation
Traitement antalgique injecté :
sous cutané
IV perfusion, port à cath…
voie péri nerveuse,
voie péridurale
voie intrathécale
voie intraventriculaire cérébrale.
administration intrathécale/ intraventriculaire :
administrer dans le LCR les médications
efficace à très petites doses
minimiser les effets secondaires
minimiser le timing entre le bolus et l’effet
Intra QUOI ? Thécal
Dans le liquide céphalo rachidien…
après avoir passé la dure mère.
comme une ponction lombaire.
cahtéter intrathéc@l
mis en place sur le patient en position assise, (si possible)
technique semblable à celle de mise en place d’une péridurale mais toujours SOUS L2L3 (limite du cône terminal de la moelle. )
Lorsque l’espace péridural est localisé, passage de la dure mère confirmé par arrivée massive de LCR.
introduction du cathéter de quelques cm dans le sac dural.
cathéter intrathécal :
utilisation pour administration d’
opiacés (principalement morphine hydrosoluble)
clonidine (majore action des opiacés et activité antineuropathique)
marcaïne ( bloc anesthésique modéré (peu concentré, mais surtout activité bactériostatique).
Surg Infect (Larchmt). 2008 Apr;9(2):205-13. doi: 10.1089/sur.2007.036.Local anesthetics as antimicrobial agents: a review.
Interêt de la technique :
doses opiacées diminuées par 100 à 150…
diminution des effets secondaires digestifs puisque quasiment pas retrouvé en IV.
action centrale, reproductible, fiable, adaptable facilement avec pompe cadd.
Effet central euphorisant
Amélioration de l’appétit.
Précautions :
Ne pas utiliser d’alcool (alcoolisation de la moelle ! )
risque infectieux (méningite)
risque d’arrachement du cathéter nécessitant une nouvelle mise en place.
toujours avoir des opiacés per os, IV, IM à proximité si problème technique. (patch pas une bonne alternative).
Cathéter intraventriculaire :
mis en place par le neurochirurgien sous anesthésie générale selon le souhait du patient.
perfusion par pompe cadd. L’orifice de sortie peut être localisé à la tête ou excentré jusqu’en thoracique pour plus de discrétion.
Cathéter intraventriculaire :
@
cathéter intraventriculaire
même indication que le cathéter intrathécal.
surtout indiqué pour les lésions ORL et autres situées au dessus du mamelon.
peut aussi être indiqué si soucis de circulation du LCR de la périphérie vers la compartiment central.
Suivi :
toucher le moins possible au pansement sauf si nécessaire.
vérifier que le patient ne risque pas d’arracher le dispositif en le sécurisant. (boucle de rappel).
remplissage des cassettes pour pompes cadd ou poche de perfusion.
Possibilité de transfert du patient à domicile.
peut paraître invasif mais améliore la qualité de fin de vie du patient. Moins d’effets secondaires que per os ou en patch.
Importance de la collaboration : équipe mobile/infirmier(e) du patient
Information concernant la technique à répéter pour chaque patient dès la sortie du patient.
explication du fonctionnement de la pompe cadd
rassurer sur la technique qui n’est pas compliquée.
gérer la peur de l’inconnu
Technique seule vouée à l’échec
collaboration et communication capitale entre hôpital et domicile, entre les intervenants
information pour la famille, le personnel infirmier et le médecin traitant.
Vide juridique :
ces techniques sont parfois mise en place au domicile du patient difficile à déplacer mais ne peuvent être facturée que si en milieu
hospitalier et donc ne sont pas couvertes par l’assurance
professionnelle… Nécessite donc d’être mise en place à l’hôpital
sauf cas exceptionnel après consentement du patient si possible mais également de la famille avec l’accord du médecin traitant.
Prise en charge financière
cout très important des poches d’anesthésiques locaux pour perfusion
péri nerveuse et péridurale
coût important des cassettes vides pour l’antalgie intrahtécale.(réutilisée) mais coût des médicaments faibles
Nécessité d’un fond pour la prise en charge de la fin de vie avec un accès plus large et plus facile.
La radiofréquence La radiofréquence
Ggl de Gasser : névralgie V Nerf d’ArnoldFacettes cervicalesFacettes dorsolombaires Trajet radiculaire foraminal
• Lésion thermique 70° - 80° - 90°• La radiofréquence pulsée < 42°• La radiofréquence refroidie
• Localisation :
• Bloc sensitif préalable
La radiofréquence La radiofréquence
La radiofréquence La radiofréquence
Arnold
Guidage echo
Guidage en scopie
La vertébroplastie La vertébroplastie
La vertébroplastie La vertébroplastie
La Névralgie VLa Névralgie V
• Traitements per cutanés
– Compression µballon ? modulation ?
– Electrocoagulation ablatif
• Décompression NV étiologique
• Stimulation Corticale modulation
• Gamma Knife ablatif
La µcompression Ggl GasserLa µcompression Ggl Gasser
• Apport NNV EM
La µcompression Ggl GasserLa µcompression Ggl Gasser
La µcompression Ggl GasserLa µcompression Ggl Gasser
Vidéo
ConclusionsConclusions
• Multiples possibilités techniques
• La technique seule ne suffit pas
• Sélection des patients
• Ne pas être délétère
• Approche multidisciplinaire
MultidisciplinaritéMultidisciplinarité
• Bilan diagnostique
– Imagerie, électrophysiologie, blocs diagnostiques,
• Evaluation
– Clinique, psy, kiné, physio,
• Traitements
– Anesthésiste, Chirurgien, Radiologue, Physio
MerciMerciSave the date : 13 juin 2015Save the date : 13 juin 2015Matinée Scientifique en ORL et Neurochirurgie