radiologie interventionnelle en oncologie
TRANSCRIPT
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE EN ONCOLOGIE
Méthodes d’Imagerie Thérapeutiques
Frank BoudgheneHopital Tenon Université Paris 6
Radiologie Interventionnelle
en oncologie
Diagnostique….Thérapeutique
Réponse traitements (adaptation)
Traitements adjuvants
Guidage / interventionnelle-radiothérapie
La radiologie interventionnelle se développe chez le
sujet âgé: alternative thérapeutique peu agressive
Bénéfices / risques ?
Radiologie Interventionnelle
en oncologie
« Optimisation de la prise en charge »
ambulatoire
pas d’anesthésie
pas cicatrisation
convalescence rapide
«activité conservée»
Radiologie Interventionnelle
en oncologie
Fragilité de certains patients (agés)
Apport des techniques mini-invasives
limitation risques (produits iodés)
limitation couts
Informer les patients ++
Bénéfices/Risques ?
Diagnostic et
Thérapeutique
>>> Palliatif
Radiologie Interventionnelle
en oncologie
Ponctions guidées
Drainages
Stents, filtres caves
Embolisation
Ablation tumorale
A jeun, perfusé
Crase sanguine, anticoagulants, groupe…..
Consultation prégeste (48h)
Antalgiques + antiinflammatoires
Quels gestes ?
MATERIEL PERCUTANE
Biopsies
En pratique
• Maillage de reseaux oncologie/ anapath
• Organes profonds/superficiels
Biopsies guidées : visualisation cible et pointe aiguille
• Echographie : suivi temps réel (à main levée) «tip-echo»
• Scanner : profondeur excessive , interposition gaz (mini-
spirale / temps réel) « artefact bout aiguille »
Ponctions biopsies et drainages
• Salle d’échographie (parties molles, parenchymes,
épanchement pleural ou ascite cloisonnés….)
• Salle de scanner (digestif, retro péritoine, thorax, os….)
En pratique
Bilan d’Extension……
T2a N2 M0
T2a N2 M1
DWI DWITEP TEP
IRM et TEP-Scan……
Bénéfices ++++: T2N2M1
MATERIEL PERCUTANE
Drainages
Drainages abces
Neurolyse splanchnique
Malades graves non operables
• risque vital ++ (ne sort pas du bloc)
• geste moins invasif que chirurgie
• fait passer un cap (hémorragies, abcès..)
Malades operables
• risque de complications chirurgicales
• immobilisation post-opératoire ++
----> augmente coût global de la PEC de la maladie
Quels patients ?
Equipe soignante
• binôme radiologue (+/- chirurgien)
• infirmière +/- anesthésiste
• manipulateur radio
Hygiene
• malades et équipe soignante
• infections nosocomiales
• conditions stériles (immunodepression)
• implants +++
Quelle organisation ?
Quelle preparation ?
Produits de contraste IODES
• Fonction rénale
– Dosage créatinine < 1 mois
– Formule de Cockroft (age, poids)
– Diabète associé ?
• Hydratation
– 2 litres d’eau per os 24h pre-post
– 100 ml/h serum bicarbonaté 12h pre-post
Précautions universelles
• sas d'accès, centrales d'air filtré
• habillage, lavage mains (eau pure……)
• ouverture automatique portes
• préparation table, matériel usage unique
• circuits propres/sales (linge, matériel)
Quelle Infrastructure ?
Radioprotection
• malades et équipe soignante (formée aux RX)
• mesures préventives et respect normes
• limiter RX au strict minimum (reduire tps expo)
• équipement adapté (qualité faisceau, réduction dose, calcul doses émises) : diaphragme +++
• gel dernière image, scopie pulsé 60/30 i/s
• KV > 80 et filtres aluminium, cuivre
Quelle Infrastructure ?
Durée scopie 22 min22 cGy (ovaire) - 162 cGy (peau)
Quelle Infrastructure ?
Bloc radiologique
• salle d'intervention
• salle de réveil
• salle de préparation
• locaux techniques
Bloc chirurgical
• fonction opératoire
• fonction réveil
• fonction stérilisation
• fonction stockage
Quelle Formation ?
Qualification en RI
• pas pour procédures simples radio guidées
- biopsies
- drainages
• équipes spécialisées pour procédures complexes et a risques
- endovasculaire
- oncologie
Catheters et microcatheters
Chambres implantables
Piccline
Retrait de corps étranger
Filtre cave
Filtre cave
Stents
Stenting cave
Imagerie
InterventionnelleProthèses biliaires
Stents endoluminaux
Néphrostomies
Endoprothèses
Transitoire
• Caillots autologues
• Gélatine (curaspon : résorbable 2 S)
Définitif
• Ressorts métalliques
• Particules non résorbables
Autres agents
• Collagene (avitene) / Sotradecol (thrombovar)/ Alcool
• Lipiodol
• Bucrylate (glubran)
MATERIEL D’EMBOLISATION
embolesresorbables
Emboles non resorbables
0.18 0.35
spirales métalliques
Emboles non resorbables
sphères
Emboles non resorbables
particules PVA
Chimio-embolisation
CHC
Délivrance intratumorale progressive de chimiothérapie pour CHC
CHIMIO EMBOLISATION
J + 90J + 30
Administration intra-artérielle de
particules radio actives
RADIO EMBOLISATION
Varela M et al. J Hepatol 2007
TheraSphere® SIR-Spheres®
Canada : Verre
FDA : HCC
Australie : Resine
FDA : CCR
Embolisation portale
pré-opératoire
Avant embolisation portale
Foie Gauche / Foie Total = 29 %
Après embolisation portale
Foie Gauche / Foie Total = 48 %
ABLATION TUMORALE
MATERIEL TRAITEMENT LOCAL
Alcolisation
Alcoolisation
Réponse tissulaire à la chaleur
100° C
50° C
Dénaturation du collagène
Début de l’effet thermique
55° C
70° C
80° C
90° C
Température cible
Destruction ARN / Mitochondries
ABLATION par Radio-Fréquence
Diffusion thermique intra tumorale parfois hétérogène
Radiofréquence
J 0 J + 90
Micro Onde
Complémentaire de la chirurgie
Imagerie
Interventionnelle
Y Gandon - Rennes
Cimentoplasties
Imagerie
Interventionnelle
Le diagnostic et le traitement des complications
Métastases Osseuses versus ostéoporose
(consolidation et contrôle de la douleur)
Cimentoplastie
maternité
urgences
endoscopie
USI - réas blocs chirurgie
bloc radiologique
oncologie
urologue
cardiologue
gastro-entérologue
neurologue
obstétricien
cancérologue
neuro-chirurgien
angiologue
chirurgien vasculaire
le radiologue interventionnel
néphrologue
GESTES sous SCANNER
ACCES PATIENT
Large tunnel
- 80 cm GE
- 82 cm Siemens
- 85 cm Philips
- 90 cm Toshiba
Mesure de l’angle et de la distance (pointe aiguille-cible) sur coupe de référence
avec 3 coupes axiales contigues en Temps Réel
Courtesy of Toshiba
BOITIER de COMMANDE
Controle du statif et visualisation des images
Courtesy of Siemens
NAVIGATION 3D
Courtesy of Siemens
Calcul en temps réel de l’angle et de la distance (pointe aiguille-cible) avec réglage de l’artefact de bout d’aiguille
Courtesy of Siemens
EVOLUTIONS
Cone-beam CT et guidage 3D aiguille
- acquisition mini volume par rotation (qualité image)
- planning virtuel du trajet de l’aiguille (position du tube)
Gupta R, RadioGraphics 2008; 28:2009
Miyayama S, Abdom Imag 2009;34:502
CT
Cone
Beam
Hiwatashi A, AJR 2008;191:1401
CT
Cone Beam
Plane…..Tridimensionnelle
Comparaison, définition, simulation (planning)
Morphologie……..Fonction
Métabolisme (doppler, IRM dif, PET), activité
Analogique…..Numérique
Traitement d’image
Stockage, archivage, transmission (réseaux-RCP)
Diagnostique…..Interventionnelle
Prelevements
Ablation tumorale
Imagerie Oncologique
CONCLUSION
Approche mini invasive :
évaluer le rapport bénéfices/risques
Population fragile, désorientée :
prise en charge adaptée
Finalité de l’imagerie : Diagnostic précoce (prelevements) Contrôle efficacité Guider la thérapeutique locale (ciblage)