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Les gestes de radiologie

interventionnelle sous

contrle chographique.

Jrme LEBIGOT - Christophe Aub

Dpartement de Radiologie. CHU Angers

DIU National dchographie 2015-2016

Simple

Peu couteux

Disponible

Mobile

Pourquoi lchographie?

Visualisation simultane

- cible

- tissu et organes environnant

- aiguille

Contrle de laiguille en temps rel.

Pourquoi lchographie?

Contrle multiplanaire

Choix de la voie dabord

Structures profondes

Gaz, os certains organes

Diffrenciation en contraste visualisation des lsions (Echo de contraste - Fusion)

Limites de lchographie?

Ponction/biopsies

- thyroidiennes

- pleurales

- vasculaires

- parenchymateuses

- prostatique

- ovocyte

Ponction-vacuations

Drainage percutan abcs

Gestes thrapeutiques

Indications

Nphrostomie percutane

Abords bilaires

Gestes diagnostiques

Ablation percutane

par RF/Microndes

Biopsie pourquoi?

- Quel est le problme diagnostique pos?

Bnin/Malin, type de tumeur, nodule sur cirrhose

- Quelle est la consquence thrapeutique?

- Quelle est la probabilit de la rentabilit de la

ponction?

- Quels sont les risques potentiels?

RCP

Ponction Biopsie Indication

Toute tumeur ou nodule (! suspicion de sarcome)

Toute localisation : foie, pancras, rate, ganglion, tube digestif

Tout trajet : transgastrique, trans artriel, trans-pleural

Ponction Biopsie Indication

Thrombus tumoral

PRE REQUIS:

Indication discute

Cible et trajet bien identifis et nots (marquage)

Technique disponible

Troubles de la coagulation

TP (

Les antiagregants plaquettaires (Aspirine, Ticlid, Plavix )

Efficacit = temps de saignement Antidote peu efficace

Les nouveaux Anticoagulants (NACO)

- Pradaxa: inhibiteur direct de la thrombine, Xarelto :

inhibiteur direct du facteur Xa

- Arrt 5 jours avant le geste. (Antidote).

Ponction Biopsie Contre-Indications

Obstacle biliaire extra-hpatique

Angiocholite, anastomoses bilio-digestives

Kystes parasitaires

Foie vasculaire

Ascite

Insuffisance rnale, hmodialyse

Absence de coopration du malade

Impossibilit de suivi (transfusion, chir, embolisation)

Niveau de preuves: Recommandations de grade C-D

Ponction Biopsie Contre-Indications

Paramtres de coagulation

Information et consentement du patient

Indication claire et discute

Surveillance prvue

Dossier clinique

Imagerie du patient+++

Ponction Biopsie Prparation

Ponction transgastrique

Analgsie (pas anesthsie)

Recours lanesthsie exceptionnel

Terrain particulier

Patient prvenu +++

ACUPAN IV 20 mg en 60minutes : 2ml dans un flacon de 50ml de NaCl

Atarax 50mg per os 60 minutes avant

Ava

nt

PERFALGAN IV 1g sur 20 min

AnalgsieP

end

ant

Xylocaine 1%

Naropeine : dure action long +++

Injection le long du trajet

Que le trajet

Tous le trajet

Aiguille longue (22G)

Morphine Ampoule 1ml 10 mgDans 9 ml de serum1ml = 1mgInjection par 1 2 ml (mg)Dlai daction 10min

Pompe la demande

Pen

da

nt

Meopa (protoxyde dazote + O)

Ap

rs

Protocoles antalgiques

Analgsie

- Enveloppes striles

- Gel strile

- Champs

- Tenue de bloc

- Masque

Ponction Biopsie Aseptie

Ponction Biopsie Matriel

Aiguilles biopsie

Deux grands types de systmes :

- systme aspiratif

- systme dit de section guillotine

Longueurs/ calibres (G) variables

Ponction Biopsie Matriel

Aiguilles pour opacification/vacuation

aiguilles trs fines du type de Chiba

Aiguille gaine (needle sheat)

Ponction Biopsie Matriel

Ponction Biopsie Matriel

Coaxiaux

- Diminue le nombre de franchissement de zones sensibles

- Augmente le diamtre du systme insr

Rflexion par les aiguilles mtalliques (traitement particulier pour crer des interfaces)

Plus le faisceau US et laiguille sont perpendiculaires, meilleur est la rflexion

Laiguille entrane dans les tissus des microbulles dans sa lumire et sur sa surface externe. Bouger le mandrin amliore la visualisation

Reprage de laiguille par des mouvements de va et vient

(bouge les structures)

Regarder laxe de sa sonde et de son aiguille

Souvent les premiers centimtres du trajet = tissus

graisseux = non visibilit de laiguille (rein)

Ponction Biopsie Mthode

.

Mthode perpendiculaire

(Tip contrle - out plan)

- introduction de l'aiguille la

verticale au milieu de la barrette.

- une certaine obliquit est donne

l'aiguille en fonction de la

profondeur de la lsion

- pointe de laiguille apparait dans

la lsion vise sous la forme d'un

cho de surbrillance (tip-cho).

- Problme = difficult de sassurer

quon voit bien lextrmit de

laiguille

Ponction Biopsie Mthode

Tip cho

Ponction Biopsie Mthode

Mthode parallle (in plan)

Ponction paralllement au grand

axe de la sonde en suivant l'aiguille

sur presque toute sa longueur

(seuls les premiers millimtres de

pntration non visualiss).

Ponction Biopsie Mthode

Ponction parallle (par rapport la sonde)

La sonde et laiguille doivent se trouve pratiquement

dans le mme axe afin de visualiser laiguille sur tout son

trajet

Ponction Biopsie Mthode

Ralisation pratique

Reprage de la meilleure voie dabord

- Trajet le plus court nest pas forcment le meilleur

- Interposer du parenchyme sain

- Eviter structures vasculaires, biliaires et culs de sac pleuraux

Limiter lamplitude respiratoire (cisaillement de la capsule). Peut se faire en apne (lsion du dme)

Marquage du pont dentre cutane si suspicion sarcome

Ponction Biopsie Mthode

Technique main leve

La plus utilise

Aiguille guide jusqu la cible en surveillant

progression sur lcran

Trajet corrig en temps rel

Ponction dune main, sonde dans lautre main

interaction dynamique de loprateur: la main

qui tient la sonde adapte son inclinaison en

fonction de lautre main qui fait progresser

laiguille ( repre par de petits mouvements de

va-et-vient )

Ponction Biopsie Mthode

Systme de guidage ou de couplage de laiguille

permet de maintenir laiguille dans un plan dtermin du faisceau ultrasonore

Peut tre associ une fentre guide matrialise sur lcran par une ou plusieurs lignes

Ponction Biopsie Mthode

Systme de guidage ou de couplage de laiguille

inconvnients

- Ne permet pas de repositionner l'aiguille

lorsqu'on s'carte du plan de coupe

- Ne permet pas des abords dissocis

Ponction Biopsie Mthode

Ponction-biopsie de lsions hpatiques

Prlvement lsionnel et extra lsionnel

Respiration et fil couper le beurre au niveau de la

capsule hpatique (rupture capsulaire):ne jamais fixer

laiguille alors que le patient respire

Remettre le mandrin au retrait de laiguille pour diminuer le

risque dessaimage

Coaxial ou non (un ou pls franchissements capsulaires)

Pas de biopsie avec embolisation trajet de ponction

Ponction Biopsie Mthode

Ralisation des prlvements

Au retrait de laiguille le trajet de ponction peut rester matrialis par une ligne chogne (semis de microbulles dair laiss par laiguille dans le tissu).

Ponction Biopsie Mthode

.

Traitement des prlvements

Matriel fix ou tal sur lame

pour tude cytologique.

prlvement sur tube sec en

cas de suspicion de lsion

infectieuse (bactriologie)

Flacon hmoculture

Fixation dans un liquide

Formol ou AFA,

Conglation (azote)

Ponction Biopsie Mthode

Quand on ne sait pas

on appelle lanapath

Avant !

Surveillance aprs Biopsie

Patient reste allong pendant une dure mini de 4

heures. Les biopsies peuvent tre donc ralises

en ambulatoire.

Ponction Biopsie Mthode

Attention si patient vit seul, dans un lieu isol et

biopsie complexe : suivi 12 24h

Taux de complications directement li :

- taille de laiguille

- nb de passages capsulaires

- exprience de loprateur

Les rsultats histologiques augmentent avec le calibre des aiguilles et la taille lsionnelle

18G: meilleur compromis entre positivit des prlvements et risque hmorragique

Ponction Biopsie Complications

complications mineures (relativement frquentes)

raction vagale

petite hmorragie au point deffraction capsulaire

douleur rsiduelle cdant en quelques heures

hmatome local

complications graves hmatome intraparenchymateux rapidement extensif

hmopritoine avec collapsus

choc septique,

hmobilie (diagnostic parfois retarde sur une cholestase daggravation progressive

fistule artrioportale

pneumothorax compressif

Taux de complications 0,3 3 %

Ponction Biopsie Complications

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