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  • Les gestes de radiologie

    interventionnelle sous

    contrle chographique.

    Jrme LEBIGOT - Christophe Aub

    Dpartement de Radiologie. CHU Angers

    DIU National dchographie 2015-2016

  • Simple

    Peu couteux

    Disponible

    Mobile

    Pourquoi lchographie?

  • Visualisation simultane

    - cible

    - tissu et organes environnant

    - aiguille

    Contrle de laiguille en temps rel.

    Pourquoi lchographie?

    Contrle multiplanaire

    Choix de la voie dabord

  • Structures profondes

    Gaz, os certains organes

    Diffrenciation en contraste visualisation des lsions (Echo de contraste - Fusion)

    Limites de lchographie?

  • Ponction/biopsies

    - thyroidiennes

    - pleurales

    - vasculaires

    - parenchymateuses

    - prostatique

    - ovocyte

    Ponction-vacuations

    Drainage percutan abcs

    Gestes thrapeutiques

    Indications

    Nphrostomie percutane

    Abords bilaires

    Gestes diagnostiques

    Ablation percutane

    par RF/Microndes

  • Biopsie pourquoi?

    - Quel est le problme diagnostique pos?

    Bnin/Malin, type de tumeur, nodule sur cirrhose

    - Quelle est la consquence thrapeutique?

    - Quelle est la probabilit de la rentabilit de la

    ponction?

    - Quels sont les risques potentiels?

    RCP

    Ponction Biopsie Indication

  • Toute tumeur ou nodule (! suspicion de sarcome)

    Toute localisation : foie, pancras, rate, ganglion, tube digestif

    Tout trajet : transgastrique, trans artriel, trans-pleural

    Ponction Biopsie Indication

  • Thrombus tumoral

    PRE REQUIS:

    Indication discute

    Cible et trajet bien identifis et nots (marquage)

    Technique disponible

  • Troubles de la coagulation

    TP (

  • Les antiagregants plaquettaires (Aspirine, Ticlid, Plavix )

    Efficacit = temps de saignement Antidote peu efficace

    Les nouveaux Anticoagulants (NACO)

    - Pradaxa: inhibiteur direct de la thrombine, Xarelto :

    inhibiteur direct du facteur Xa

    - Arrt 5 jours avant le geste. (Antidote).

    Ponction Biopsie Contre-Indications

  • Obstacle biliaire extra-hpatique

    Angiocholite, anastomoses bilio-digestives

    Kystes parasitaires

    Foie vasculaire

    Ascite

    Insuffisance rnale, hmodialyse

    Absence de coopration du malade

    Impossibilit de suivi (transfusion, chir, embolisation)

    Niveau de preuves: Recommandations de grade C-D

    Ponction Biopsie Contre-Indications

  • Paramtres de coagulation

    Information et consentement du patient

    Indication claire et discute

    Surveillance prvue

    Dossier clinique

    Imagerie du patient+++

    Ponction Biopsie Prparation

  • Ponction transgastrique

  • Analgsie (pas anesthsie)

    Recours lanesthsie exceptionnel

    Terrain particulier

    Patient prvenu +++

    ACUPAN IV 20 mg en 60minutes : 2ml dans un flacon de 50ml de NaCl

    Atarax 50mg per os 60 minutes avant

    Ava

    nt

    PERFALGAN IV 1g sur 20 min

  • AnalgsieP

    end

    ant

    Xylocaine 1%

    Naropeine : dure action long +++

    Injection le long du trajet

    Que le trajet

    Tous le trajet

    Aiguille longue (22G)

  • Morphine Ampoule 1ml 10 mgDans 9 ml de serum1ml = 1mgInjection par 1 2 ml (mg)Dlai daction 10min

    Pompe la demande

    Pen

    da

    nt

    Meopa (protoxyde dazote + O)

    Ap

    rs

    Protocoles antalgiques

    Analgsie

  • - Enveloppes striles

    - Gel strile

    - Champs

    - Tenue de bloc

    - Masque

    Ponction Biopsie Aseptie

  • Ponction Biopsie Matriel

  • Aiguilles biopsie

    Deux grands types de systmes :

    - systme aspiratif

    - systme dit de section guillotine

    Longueurs/ calibres (G) variables

    Ponction Biopsie Matriel

  • Aiguilles pour opacification/vacuation

    aiguilles trs fines du type de Chiba

    Aiguille gaine (needle sheat)

    Ponction Biopsie Matriel

  • Ponction Biopsie Matriel

    Coaxiaux

    - Diminue le nombre de franchissement de zones sensibles

    - Augmente le diamtre du systme insr

  • Rflexion par les aiguilles mtalliques (traitement particulier pour crer des interfaces)

    Plus le faisceau US et laiguille sont perpendiculaires, meilleur est la rflexion

    Laiguille entrane dans les tissus des microbulles dans sa lumire et sur sa surface externe. Bouger le mandrin amliore la visualisation

    Reprage de laiguille par des mouvements de va et vient

    (bouge les structures)

    Regarder laxe de sa sonde et de son aiguille

    Souvent les premiers centimtres du trajet = tissus

    graisseux = non visibilit de laiguille (rein)

    Ponction Biopsie Mthode

    .

  • Mthode perpendiculaire

    (Tip contrle - out plan)

    - introduction de l'aiguille la

    verticale au milieu de la barrette.

    - une certaine obliquit est donne

    l'aiguille en fonction de la

    profondeur de la lsion

    - pointe de laiguille apparait dans

    la lsion vise sous la forme d'un

    cho de surbrillance (tip-cho).

    - Problme = difficult de sassurer

    quon voit bien lextrmit de

    laiguille

    Ponction Biopsie Mthode

  • Tip cho

    Ponction Biopsie Mthode

  • Mthode parallle (in plan)

    Ponction paralllement au grand

    axe de la sonde en suivant l'aiguille

    sur presque toute sa longueur

    (seuls les premiers millimtres de

    pntration non visualiss).

    Ponction Biopsie Mthode

  • Ponction parallle (par rapport la sonde)

    La sonde et laiguille doivent se trouve pratiquement

    dans le mme axe afin de visualiser laiguille sur tout son

    trajet

    Ponction Biopsie Mthode

  • Ralisation pratique

    Reprage de la meilleure voie dabord

    - Trajet le plus court nest pas forcment le meilleur

    - Interposer du parenchyme sain

    - Eviter structures vasculaires, biliaires et culs de sac pleuraux

    Limiter lamplitude respiratoire (cisaillement de la capsule). Peut se faire en apne (lsion du dme)

    Marquage du pont dentre cutane si suspicion sarcome

    Ponction Biopsie Mthode

  • Technique main leve

    La plus utilise

    Aiguille guide jusqu la cible en surveillant

    progression sur lcran

    Trajet corrig en temps rel

    Ponction dune main, sonde dans lautre main

    interaction dynamique de loprateur: la main

    qui tient la sonde adapte son inclinaison en

    fonction de lautre main qui fait progresser

    laiguille ( repre par de petits mouvements de

    va-et-vient )

    Ponction Biopsie Mthode

  • Systme de guidage ou de couplage de laiguille

    permet de maintenir laiguille dans un plan dtermin du faisceau ultrasonore

    Peut tre associ une fentre guide matrialise sur lcran par une ou plusieurs lignes

    Ponction Biopsie Mthode

  • Systme de guidage ou de couplage de laiguille

    inconvnients

    - Ne permet pas de repositionner l'aiguille

    lorsqu'on s'carte du plan de coupe

    - Ne permet pas des abords dissocis

    Ponction Biopsie Mthode

  • Ponction-biopsie de lsions hpatiques

    Prlvement lsionnel et extra lsionnel

    Respiration et fil couper le beurre au niveau de la

    capsule hpatique (rupture capsulaire):ne jamais fixer

    laiguille alors que le patient respire

    Remettre le mandrin au retrait de laiguille pour diminuer le

    risque dessaimage

    Coaxial ou non (un ou pls franchissements capsulaires)

    Pas de biopsie avec embolisation trajet de ponction

    Ponction Biopsie Mthode

  • Ralisation des prlvements

    Au retrait de laiguille le trajet de ponction peut rester matrialis par une ligne chogne (semis de microbulles dair laiss par laiguille dans le tissu).

    Ponction Biopsie Mthode

    .

  • Traitement des prlvements

    Matriel fix ou tal sur lame

    pour tude cytologique.

    prlvement sur tube sec en

    cas de suspicion de lsion

    infectieuse (bactriologie)

    Flacon hmoculture

    Fixation dans un liquide

    Formol ou AFA,

    Conglation (azote)

    Ponction Biopsie Mthode

    Quand on ne sait pas

    on appelle lanapath

    Avant !

  • Surveillance aprs Biopsie

    Patient reste allong pendant une dure mini de 4

    heures. Les biopsies peuvent tre donc ralises

    en ambulatoire.

    Ponction Biopsie Mthode

    Attention si patient vit seul, dans un lieu isol et

    biopsie complexe : suivi 12 24h

  • Taux de complications directement li :

    - taille de laiguille

    - nb de passages capsulaires

    - exprience de loprateur

    Les rsultats histologiques augmentent avec le calibre des aiguilles et la taille lsionnelle

    18G: meilleur compromis entre positivit des prlvements et risque hmorragique

    Ponction Biopsie Complications

  • complications mineures (relativement frquentes)

    raction vagale

    petite hmorragie au point deffraction capsulaire

    douleur rsiduelle cdant en quelques heures

    hmatome local

    complications graves hmatome intraparenchymateux rapidement extensif

    hmopritoine avec collapsus

    choc septique,

    hmobilie (diagnostic parfois retarde sur une cholestase daggravation progressive

    fistule artrioportale

    pneumothorax compressif

    Taux de complications 0,3 3 %

    Ponction Biopsie Complications

  • www.afef.asso.fr/Recom