Radiologie Interventionnelle digestive:ce que doit savoir l’anesthésiste-réanimateur

C. Cassinotto

Hôpital du Haut-Lévèque, CHU de Bordeaux

Cours européens d’enseignement

en anesthésie-réanimation

Radiologie interventionnelle

� 600 000 actes en 2010, effectués par plus de 1 250 radiologues dans plus de 300 centres.

� Deux tiers de ces actes sont à visée diagnostique avec une part importante de biopsies ou de ponctions articulaires

� Un tiers des actes à visée thérapeutique

Radiologie interventionnelle digestive et oncologique

� 1600 actes dans notre centre en 2014

� La moitié de ces actes sont des accès veineux centraux

� L’autre moitié se partage entre � Des gestes assez rapides: biopsies, drainages, et d’autres plus conséquents:� interventions à visée oncologique (chimio-embolisations artérielles

hépatiques, radio-embolisations, radiofréquences, cimentoplastie, drainages biliaires, embolisations portales),

� ou interventions d’urgence (embolisations d’hémostase, TIPS,…)

Radiologie interventionnelle et anesthésie

� 1600 actes dont une centaine sous anesthésie générale !!!

� Grande hétérogénéité dans l’accessibilité à des créneaux d’anesthésie

� Grande hétérogénéité dans l’utilisation pratique de ces créneaux

� PBH

� Chimio-embolisation

� Radiologie interventionnelle intégrée sur des plateaux de bloc opératoire

Radiologie interventionnelle digestiveChapitre 1 ….ce que l’anesthésiste doit savoir(ou quand le radiologue interventionnel a besoin de vous)

� Actes nécessitant sédation ou AG (et leurs complications!)

� Ablathermie hépatique

� Drainage biliaire

� Embolisation portale

� Peu de préparation particulière

� Pas de perte sanguine, pas de Trendelenburg, encore moins de CEC (quoique!)

� Quelques apnées de temps en temps pour positionnement aiguille ou acquisitionimages / Vidange gastrique

� Gestion de la douleur

� Immobilité

Ablathermie tumorale percutanée

� RF a supplanté l’alcoolisation au début des

années 2000

� AG indispensable

� Repérage échographique +++

Ablathermie tumorale percutanée

5 cm

RF monopolaire déployableRF multibipolaire Micro-ondes

� Radiofréquence et Carcinome hépato-cellulaire « early -stage »:

� Réponse complète > 95%

� Survie à 5 ans comparable à résection ≈65-70%

� Survie sans récidive moins bonne que pour la résection anatomique

� Tolérance immédiate excellente et faible morbidité comparativement à résection

� Répétitivité +++

Ablathermie percutanée et CHC

• Livraghi et al. Hepatology 2008• Peng ZW. Radiology 2012

� Moins de données publiées

� Le plus souvent dans le cadre d’un traitement combiné +++

� Cancer colo-rectal

– Localisation unique

– Localisation résiduelle après chimiothérapie

– En association avec une hépatectomie: Ex: traitement d’une localisation gauche avant hépatectomie droite.

�� RF permet dRF permet d’é’étendre les limites de la tendre les limites de la rréésséécabilitcabilitéé

Ablathermie percutanée et métastases � Stratégies routinières:

� Embolisation portale droite en vue hépatectomie droite

� RF à gauche dans le même temps

� T. Livraghi Radiology 2003: étude multicentrique (n = 2320)

� Décès: 0,3% (perforation digestive, choc septique, hémopéritoine, sténose biliaire majeure)

� Complication majeure: 2,2% (hémorragie, infection et perforation digestive)

� Complication mineure: 5%

� Brûlure cutanée

� Douleur

� Dilatation biliaire segmentaire

� Épanchement pleural

� Hématome sous capsulaire

Ablathermie percutanée: les complications

� Dyspnée persistante 24h après RF CHC foie droit

� AG nécessaire

� 2 indications principales:

� En 2nd intention si échec drainage endoscopique

obsctacle pancréatique

� En 1ère intention si:

� tumeurs hautes (Klatskin+++)

� anastomose bilio-digestive

� ATB prophylactique indispensable (Augmentin)

� Attention à la décharge septique lors de l’abord de voies biliaires

infectées, surtout si pers. âgée

� Inconvénient: gestion des drains laissés en place qqs jours

Drainage biliaire

� Abord bilatéral fréquent si tumeur haute

� Biopsies endobiliaires

� Prothèses en Y

Drainage biliaire

� Patiente de 62 ans

� Récidive locale cholangiocarcinome sur

anastomose bilio-digestive et hépatectomie

droite

� Responsable d’une fistule bilio-bronchique

Drainage biliaire: indications atypiques Fistule bilio-bronchique

� Atropho-hypertrophie en vue hépatectomie droite

� Volume de futur foie restant:

� 25-30% si foie sain

� 35-40% si foie « abimé » (cirrhose ou SOS)

Embolisation portale Embolisation portale

� Patient de 55 ans avec métastases

hépatiques bilobaires CCR

� 1ère étape: lobectomie gauche

� 2ième étape: embolisation portale droite

� 3ième étape: hépatectomie droite

Embolisation portale: stratégies complexes

Contrôle post-embolisation

Hypertrophie du I et IVContrôle post-hépatectomie droite

RI en Oncologie Digestive: notre « cœur de métier »

Chimio-embolisation

artérielle hépatique

Embolisation tumorale

Radio-embolisation

à l’Yttrium 90

CIP artérielle

hépatique

Radiologie interventionnelle digestiveChapitre 2 ….ce que le réanimateur doit savoir(ou plutôt quand vous avez besoin de nous !!!)

� Collections abdominales/Abcès� Drainage

� Hémorragie artérielle

� Embolisation

� Hémorragie veineuse / Rupture varices� TIPS / Embolisation varices / BRTO

����3 tableaux cliniques

Drainages

� Indication: cholécystite aiguë lithiasique ou non chez patient fragile ou non opérable

� Abord intercostal droit trans-hépatique� Loge vésiculaire dépéritonisée

� Évite risque risque de fuite de bile dans péritoine

� Moins confortable mais peut se faire au lit du pati ent

� Peut constituer un traitement définitif, surtout si cholécystite alithiasique. Risque de récidive méconnu si cholécystite lithiasique (serait aux environs de 40-50%)

Drainage: cholécystostomie percutanée

� Patiente de 62 ans avec

cholécystitte aigüe

lithiasique

� En attente de greffe

hépatique pour cirrhose

OH décompensée

Cholécystostomie percutanée

� Bonne régression du syndrome septique

� Dyspnée et douleurs thoraciques qqs semaines après

� Technique du « rendez-vous » ou du téléphérique

� Complication classique de la chirurgie bariatrique

� Drainage très complexe:� Patient obèse

� cul-de-sac pleuro-pulmonaire en arrière, rate et colon sur le côté et en avant

� By-pass gastrique: Fistule en haut de l’anastomose gastro-jéjunale (70%)

Drainages: collection sousDrainages: collection sous--phrphréénique gauchenique gauche

� Sleeve gastrectomie: fistule sommet ligne d’agrafage

Drainages: collection sousDrainages: collection sous--phrphréénique gauchenique gauche

� Réponse pas toujours simple� Drainage indiqué si:

� Surinfection� Symptomatique� Majoration de taille continue sur rupture canalaire� Collection mal limitée sans parois proche axes artériels

� Drainage percutané en 1 ère intention si surinfection d’un pseudo-kyste ou d’une coulée

� Drainage percutané à éviter dans les autres cas car r isque de surinfection d’une collection non septique si ma l drainée ou risque de fistule biliaire externe si collection toujours alimentée

Drainage: pseudo-kystes et autres collections post-pancréatites aiguës

Quand opérer ?

Quand drainer ?

Quand surveiller ?

Quel type de drainage ?

10/03/14

25/03/14

� Patient de 55 ans, ayant eu 2 épisodes rapprochés de pancréatite aiguë modérément sévère sur MAV

pancréatique.

� Embolisation de la MAV le 07/03/2014

� TDM systématique à 10 jours de la première PA le 10/03

27/03/14

� Post-opératoire

� Reprise chirurgicale ou Embolisation au cas par cas

� Anévrismes viscéraux

� Embolisation en 1ère intention

� Hémorragie digestive basse: diverticulose, angiodysplasie

� Coloscopie souvent peu rentable

� Chirurgie efficace mais parfois non réalisable

� Embolisation possible surtout si visualisation fuite artérielle active au TDM

� Bon taux de réussite primaire mais récidive hémorragique non rare

Place au vasculaireHémorragie d’origine artérielle

Matériel d’ Embolisation Onyx

Colle biologique

Eponges (résorbable)

ParticulesCoils

Plugs

Autre matériel indispensable: stent couvert

Pseudo-kyste érosif post-PA

Anévrismes viscéraux

� Patiente de 49 ans avec pseudo-kystes secondaires à plusieurs poussées de PA

� Anévrisme de 2 cm du hile splénique

Anévrismes viscéraux

TDM à 1 et 2 ans

� Patient de 61 ans avec 2 anévrismes d l’AGD post-PA

Anévrismes viscéraux

� Patiente de 46 ans

� Anévrisme de l’artère hépatique commune au contact d’une collection (liquide

pancréatique) sur fistule moignon duodénal post-antrectomie

Anévrismes post-opératoires

� Patient de 43 ans avec hémorragie digestive basse attribuée à diverticulose

colique

� TDM négatif mais aggravation saignement

� Fuite massive issue d’une colique supérieure droite

Hémorragie digestive basse

� Hémopéritoine d’aggravation rapide dans les suites d’une ponction d’ascite

chez patient cirrhotique de 43 ans

Hémopéritoine

Embolisation par coils de l’artère

épigastrique superficielle

� 3 principales indications

� Hémorragie sur rupture de VO

� « early-TIPS » ou « rescue-TIPS » ??

� TIPS d’autant plus intéressant que précoce

� Mais attention au risque de décompensation cardiaque

(20% dans l’étude française): monitoring rapproché++

� Ascite réfractaire

� Pré-opératoire

� Morbi-mortalité non négligeable

� Hémorragie: repérage échographique ++

� Encéphalopathie

� Disaccharides et Rifaximine +++ (antibactérien intestinal)

TIPSTrans-jugular Intra-hepatic Porto-caval Shunt

TIPS

� …. Mais il n’y a pas que le TIPS !!!

� Tronc porte et ses branches facilement accessibles par voie percutanée

transhépatique (comme pour embolisation portale)

� (Si absence d’ascite)

Embolisation de VO BRTO Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration

� BRTO chez 70 patients

� Succes technique 93%

� Succes sur VG 97%

� À 8 ans, Rebleeding de moins de 10%

� Aucun décès sur rupture VO

� Large Evs in 17% of patients à 8 ans

BRTO Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration

� L’essor de la radiologie interventionnelle de ces 10 dernières années est lié aux

progrès technologiques des moyens de guidage, aux évolutions de matériels, à la

recherche clinique….

� …. Et grandement aussi à l’implication des anesthésistes qui ont permis de

repousser plus loin les limites de nos techniques

� Cette collaboration permet de placer la RI dans une position centrale dans la prise

en charge des patients souffrant de pathologie digestive

Conclusion

Merci de votre attention