lægebehandling ved kompetencecenter for transkulturel ... · information, orientering, forslag,...

Lægebehandling ved Kompetencecenter for Transkulturel

Psykiatri

Manual for udredning, medicinsk behandling, psykoedukation og støttende, ressourceorienterede samtaler

5. version Randomiseret klinisk forsøg: PTF5

Udarbejdet December 2015

Udarbejdet af: Jessica Carlsson, Morten Ekstrøm, Jasmina Ryberg, Trine Hansen, Signe Lund Skammeritz,

Maria Lurenda Westergaard, Laura Lindberg, Maja Nordbrandt og Hinuga Sandahl.

Læger og forskningskoordinator ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP)

Region Hovedstadens Psykiatri

Forord

Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP) er et specialtilbud til folk med psykiske lidelser,

som har en anden etnisk baggrund end dansk. CTP er beliggende på Psykiatrisk Center Ballerup og er

dermed en del af Region Hovedstadens Psykiatri. Den største patientgruppe er voksne flygtninge med

traumerelaterede psykiatriske lidelser som PTSD og depression. En mindre patientgruppe er flygtninge,

indvandrere eller familiesammenførte personer som har andre psykiatriske lidelser, men hvor

kulturelle aspekter dominerer i sygdomsbilledet. Der er mange komplicerende sociale og somatiske

faktorer samt en høj grad af komorbiditet med blandt andet psykotiske oplevelser,

personlighedsforstyrrelser og misbrug. Behandlingsforløbene varetages af læger, psykologer,

sygeplejersker og fysioterapeuter i tæt samarbejde med socialrådgivere, tolke og sekretærer.

CTP har ca. 35 medarbejdere, 20 timelønnede tolke og 30 studentermedhjælpere samt praktikanter og

kandidatstuderende tilknyttet. CTP har såvel regionsfunktion som højt specialiseret funktion.

Denne manual er en videreudvikling af tidligere lægemanualer og er udarbejdet i fællesskab af læger

ansat ved CTP.

Denne manual beskriver de lægelige opgaver ved diagnosticering, behandling, journalføring og rating

af målgruppen. Fundamentet i lægebehandlingen er evidensbaseret med udgangspunkt i individuel

psykoedukation og antidepressiv medicin. Al behandling i CTP foregår som veldefinerede

behandlingspakker. Et almindeligt behandlingsforløb for traumatiserede flygtninge (T-pakke) strækker

sig over ca et halvt år og består af 10 lægesamtaler og 16 psykologsamtaler. I CTP er behandling og

forskning tæt integreret og fra 2016-2019 pågår et randomiseret klinisk forsøg med henblik på at

vurdere effekten af 2 forskellige søvnfremmende behandlinger. For patienter som ikke kan indgå i

randomiserede forsøg har vi PLUS pakkerne. PLUS står for Psykolog, Læge, Udredning og Støttende

forløb. PLUS-pakke er en intern betegnelse og det er vedtaget at vi bruger betegnelserne Udrednings-

pakke og Behandlings-pakker til ekstern kommunikation. De er ikke diagnoseafhængige men tilbydes i

henhold til patienternes behov. Efter et udredningsforløb (U-pakke) kan man tilbydes pakkeforløb med

kun lægebehandling (L-pakke), overvejende psykoterapi (P-pakke) eller overvejende sygeplejerske

samtaler (S-pakke). Ved alle pakker er der tilbud om socialrådgiver samtaler.

Manualen er tilgængelig for alle interesserede og kan på forespørgsel tilsendes pr. e-mail som

vedhæftet PDF-fil. Manualen forventes revideret i 2017 hvor et nyt randomiseret forskningsprojekt

opstarter.

Morten Ekstrøm,

Overlæge, ph.d.

3/137

Indhold Introduktion af nye læger i CTP ........................................................................................................ 5

Introprogram og tjekliste ........................................................................................................................ 5

Møder for læger i CTP ...................................................................................................................... 7

Fælles morgenbord ................................................................................................................................. 7

Koordinationsmøde inkl tavlemøde (LEAN) og undervisning ................................................................. 7

Tværfaglig behandlingskonference ........................................................................................................ 7

Alle lægemøde ........................................................................................................................................ 8

Overlægemøde ....................................................................................................................................... 8

Supervision af yngre læger ..................................................................................................................... 8

Faglig fordybelse for yngre læger ........................................................................................................... 8

Yngre læge frokost/møde ....................................................................................................................... 8

Transkulturel journalclub ........................................................................................................................ 9

TRAFIK (Transkulturel Film og Kogekunst) .............................................................................................. 9

Transkulturelt lægeforum ....................................................................................................................... 9

Tværfaglig supervision ............................................................................................................................ 9

Yngre læges supervision, lægekonferencer og undervisning på PCB ..................................................... 9

Tolkning i CTP ................................................................................................................................ 10

Resumé ................................................................................................................................................. 10

Formål ................................................................................................................................................... 10

Retningslinjer for rekvirering af tolk ..................................................................................................... 10

Retningslinjer for den praktiske anvendelse af tolk ............................................................................. 10

Betaling ................................................................................................................................................. 11

Ansvar og opgavefordeling ................................................................................................................... 11

Ydelser i CTP .................................................................................................................................. 12

Hvad er en ydelse? ................................................................................................................................ 12

Hvordan registreres ydelserne? ............................................................................................................ 12

Hvor mange ydelser? ............................................................................................................................ 12

Mere om ydelser & registreringer i CTP. .............................................................................................. 12

Aggressive og latent aggressive patienter i CTP .............................................................................. 14

Resumé ................................................................................................................................................. 14

Definition .............................................................................................................................................. 14

Stillingtagen .......................................................................................................................................... 15

Tidspunkt .............................................................................................................................................. 15

Lokale .................................................................................................................................................... 15

Kolleger ................................................................................................................................................. 15

Alarm ..................................................................................................................................................... 15

Deeskalering ......................................................................................................................................... 16

Bagefter................................................................................................................................................. 16

Om det at være læge på CTP .......................................................................................................... 17

Uskrevne regler ..................................................................................................................................... 17

Formidlingsopgaver .............................................................................................................................. 17

Forventet arbejdspres ........................................................................................................................... 17

Supervision og støtte ............................................................................................................................ 18

Ledelse på CTP: ..................................................................................................................................... 18

Arbejdsmiljø .......................................................................................................................................... 18

Tips og tricks til nye læger .............................................................................................................. 18

Vigtige lean dokumenter................................................................................................................ 19

4/137

Visitation ....................................................................................................................................... 20

Henvisning ............................................................................................................................................. 20

MålgruppeTraumepakke (T-pakke) ...................................................................................................... 21

Visitationssamtale ................................................................................................................................. 22

Visitationsjournal .................................................................................................................................. 27

Indledende vurdering ........................................................................................................................... 27

Løbende journalføring .......................................................................................................................... 27

Behandlingsplan .................................................................................................................................... 27

Patientforløb ................................................................................................................................. 28

Patientforløb i PTF5 (Psykiatrisk Traume Forskning 5) ......................................................................... 28

Fase 1 .................................................................................................................................................... 29

Fase 2 .................................................................................................................................................... 30

Patientforløb: Udredningspakke (U-pakke) .......................................................................................... 33

Behandlingsforløb: PLUS-pakker .......................................................................................................... 34

S-pakke .................................................................................................................................................. 34

P-pakke ................................................................................................................................................. 35

L-pakke .................................................................................................................................................. 36

T-pakke .................................................................................................................................................. 37

Psykoedukation ............................................................................................................................. 38

Generelle forhold .................................................................................................................................. 38

Medicinsk behandling .................................................................................................................... 40

Medicinsk behandling under PTF5 ........................................................................................................ 40

Sertralin ................................................................................................................................................. 42

Venlafaxin ............................................................................................................................................. 46

Mianserin .............................................................................................................................................. 50

Imipramin .............................................................................................................................................. 52

Risperdal ............................................................................................................................................... 56

Medicinsk behandling under PLUS-pakker ........................................................................................... 60

Medicinskemaer ................................................................................................................................... 60

Procedure for overlevering af patienter ......................................................................................... 61

Relevant litteratur ......................................................................................................................... 62

Bilag 1: Indledende vurdering ........................................................................................................ 64

Bilag 2: U-pakke anbefaling ............................................................................................................ 66

Bilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker ..................................................................................... 67

Bilag 4: OPUS koder ....................................................................................................................... 68

Bilag 5: Psykoedukation - HUSK ...................................................................................................... 70

Bilag 6: OPUS notat ........................................................................................................................ 93

Bilag 7: Ratingpakker ..................................................................................................................... 94

Bilag 8: HoNOS ............................................................................................................................ 106

Bilag 9: WHODAS ......................................................................................................................... 116

Bilag 10: Vejledning i klinisk vurdering ......................................................................................... 124

Bilag 11: Erklæringer og korrespondance ...................................................................................... 127

Eksempel på brev ved behandlingsstart ............................................................................................. 127

Eksempel på brev ved behandlingsafslutning .................................................................................... 129

Lægeerklæring .................................................................................................................................... 131

Eksempel på lægeerklæring vedr. manglende danskkundskaber i forbindelse med ansøgning om dansk statsborgerskab ........................................................................................................................ 132

Bilag 12: Huskelist ved inklusion PTF5 .......................................................................................... 134

Bilag 13: Flowchart, lægebehandling PTF5 .................................................................................... 135

Bilag 14: Flowchart U- og B-pakker ............................................................................................... 136

5/137

Introduktion af nye læger i CTP

Ansvarlige for uddelingering af opgaver ifm. introduktion: Morten (klinik/overordnet), Maritxell

(MA) (administrativt) og Jessica (JC) (forskning). Ansvarlig for opdatering af introprogram:

Hinuga/Maja

Introprogram og tjekliste Opgave: Navn: Planlagt

dato:

Udført:

Individuel intro til Region Hovedstadens Psykiatri (5

dages intro på Kristineberg)

Individuel intro til PCB

Introduktionsprogram, generel intro og lægemanual,

protokol for igangværende PTF tilsendes inden

ansættelsesstart

SCAN-kursus

Administrativt

Intro til sekretariatet

Bookning procedure (booking seddel)

Journal håndtering (procedure), arkiv

Outlook procedure

H- og P-drv, problemer med IT

Køkken, morgenmad, mv.

Koder, nøgler, skilt

ICD-10 udleveres

Maritxell

Intro til HR-relevante emner

(procedurer v. fravær, sygemelding, udlæg)

Maritxell

Intro til brug af tolke Maritxell

Lægeopgaver

Intro til strukturen i CTP

(møder, konferencer, supervision,)

Morten

Intro til lægemanual inkl. medicinering og

psykoedukation

Morten

Intro til overordnede procedurer i psykiatrien

(behandlingsansvar, hvem har ansvar for hvad,

hvornår)

Morten

Intro til indledende vurdering, behandlingsplan, EL

brev, epikrise (P-drev)

YL

Intro til journalnotatskrivning + kodning i OPUS YL

Intro til Labka, EPM/FMK, muse, VIP, intranet YL

6/137

(kursusportalen, kursusansøgning)

Intro til procedure for blodprøver/ekg YL

Deltagelse i 5-10 visitationer sammen med anden

læge (første 2 hvor anden læge er hovedaktør og

sidste 2-3 hvor anden læge er observatør)

5 første indledende vurderinger, behandlingsplaner,

start breve og epikriser læses af overlæge og der gives

feedback

Forskning

Intro til forskningen generelt Ansvarlig for

igangværende

PTF/Hinuga

Intro til PTF4 og PTF5

CV skal foreligge underskrevet og dateret

Underskrift på uddelegeringsliste for aktuelle

forsøg

Alle læger anbefales at tage online GCP-kursus

og aflevere certifikat til forsøgsansvarlige.

Ansvarlig for

igangværende

PTF/Hinuga og

Maja

Intro til forskningsjournalen (CRF)

(klinisk vurdering, ratings)

Ansvarlig for

igangværende

PTF/Hinuga

Intro til PLUS pakker, u-pakke, PLUS forskning Signe

Øvrige faggrupper mm.

Intro til psykologgruppens arbejde (inkl

kapacitetsliste)

Karina

Intro til fysioterapeuternes arbejde Helena

Intro til socialrådgiverens arbejde Bjarke

Intro til arbejdsmiljø + arbejdsmiljørepræsentant

(fokusområder i CTP, trivsel i en travl hverdag;

information om arbejdsmiljø på intra).

Bjarke

Intro til LEAN (leantavlen, V-drevet og leantankegang)

Trine

7/137

Møder for læger i CTP

Fælles morgenbord Tidspunkt: onsdag 08.00-8.15

Deltagere: alle ansatte i CTP

Sted: konferencelokalet

Form: ugens ”duks” fremgår af en liste på sekretariatet. Her sørger man for at køkkenet er

rent og pænt, starter opvaskemaskine etc. Ansatte i CTP har derudover på skift en

uge, hvor man køber morgenmad og mælk onsdag.

Koordinationsmøde inkl tavlemøde (LEAN) og undervisning Tidspunkt: onsdag klokken 08.15 – 09.00

Deltagere: alle ansatte i CTP


Form: En overlæge fungerer som mødeleder. Der laves indledningsvist en dagsorden,

hvor hver deltager melder ind med punkter. Det kan have karakter af almindelig

information, orientering, forslag, opklarende spørgsmål, drøftelser, etc. Referat skrives

af en fast gruppe fra CTP der skiftes om tjansen og gemmer referatet på P-drevet.

Tavlemøde: alle mødes om Forbedringstavlen hvor vi drøfter mål, nye forslag,

igangværende arbejdsgruppers resultater og evaluerer på vedtagne procedurer.

Undervisning: 15 min. præsentation af et relevant emne, tema, projekt, bogkapitel eller

lignende.

Tværfaglig behandlingskonference Tidspunkt: onsdag 09.00-9.55

Deltagere: læger, psykologer, sygeplejersker, socialrådgivere og fysioterapeuter i CTP


Formål: At planlægge forløb, evaluere og justere den transkulturelle patients

behandlingsforløb.

At informere om og koordinere det tværfaglige samarbejde. At reflektere og undervise

tværfagligt

Form: Overlægerne er på skift tovholder. Der er runde og tiden prioriteres efter antal cases. 1.onsdag i måneden er der samrating efter kort runde. U-pakkerne gives max 10 minutter sidst på konferencen. Der sigtes at opnå et miljø, hvor vi alle kan komme til orde og hvor vi kan gå mere i dybden med evt. svære cases og få tværfagligt input til videre behandling. 09.45-09.55 Faggruppe specifik case. På skift skal faggrupperne have forberedt 10 minutters oplæg der vurderes at have tværfaglig læringsmæssig værdi. Det kan være mundtligt og/eller skriftligt. Skabelon til casefremstilling;

Kort præsentation af problem/ønske om tilbagemelding på.

8/137

Navn, pakke, alder, oprindelsesland, behandlere.

Baggrund, kort om oplevelser der kan relateres til nuværende problemstilling, tidligere behandling og effekt, herunder medicin, fysioterapi, psykolog behandling, hvad der vurderes relevant for nuværende problemstilling.

Aktuelt; kort opsummering af aktuelle oplysninger om tilstand samt egen vurdering af denne (herunder hvad der er relevant for aktuelle problemstilling) Kulturelle faktorer

Egen foreløbige konklusion/forslag eller spørgsmål til plenum.

Alle lægemøde Tidspunkt: første onsdag i hver måned kl 12-13

Deltagere: alle læger ved CTP

Sted: Mortens kontor

Form: Morten indkalder til mødet 1-2 uger før og beder i den forbindelse om punkter til

dagsorden.

Overlægemøde Tidspunkt: onsdag i hver uge kl 12-13, fraset første onsdag, hvor der er alle lægemøde.

Deltagere: overlæger

Sted: Jasminas kontor

Supervision af yngre læger Tidspunkt: hver anden onsdag fra 13-14

Deltagere: yngre læger

Sted: overlæge kontor

Form: problemstillinger vedr. patienter kan diskuteres og yngre læger medbringer cases

Faglig fordybelse for yngre læger Tidspunkt: hver tredje onsdag fra 13-14 (skiftevis YL frokost/faglig fordybelse)


Sted: overlæge kontor

Form: Yngre læge skiftes til at gennemgå emne efter eget valg

Yngre læge frokost/møde Tidspunkt: hver tredje onsdag fra 13-14 (skiftevis YL frokost/faglig fordybelse)


Sted: Et YL kontor

9/137

Transkulturel journalclub Tidspunkt: 6 gange årligt fra 15-17

Deltagere: læger, psykologer, sygeplejersker, socialrådgivere og fysioterapeuter


Form: I første time gennemgås og drøftes et internt CTP forskningsprojekt. I anden time

gennemgåes og drøftes en videnskabelig artikel med fokus på enten forskningsdesign

eller metode.

TRAFIK (Transkulturel Film og Kogekunst) Tidspunkt: 6 gange årligt fra 15-20

Deltagere: Alle ved CTP


Form: Fagligt oplæg i arbejdstiden fra kl. 15 – 16 eller længere ved behov. Herefter valgfri

deltagelse i socialt arrangement med filmfremvisning og fælles middag.

Transkulturelt lægeforum Tidspunkt: 6 gange årligt fra 15-17

Deltagere: læger ved PCB og andre interesserede læger samt lægestuderende i Danmark


Form: Oplæg og efterfølgende diskusion i plenum. Emnerne er klinisk relevante for læger med

interesse for transkulturel psykiatri.

Tværfaglig supervision Tidspunkt: Fire gang i foråret og fire gange i efteråret fra kl. 13.30-15.30. Datoer slås på på tavlen

uden for konferencerummet.

Deltagere: For fysioterapeuter, læger, socialrådgivere og sygeplejersker på CTP (psykologer har

egen supervision).


Form: Supervision om hvad det gør ved os som behandlere at have med vores patientgruppe

at gøre.

Yngre læges supervision, lægekonferencer og undervisning på PCB Ved PCB er der i bygning 12, 1. sal:

Mandag 8.15-9 konference

Torsdag 13.30-15.30 o Klinik (hver anden torsdag) o YL møde (en gang om måneden) o Supervision (en gang om måneden)

Fredag 8.15-9.15 konference

10/137

Tolkning i CTP

Resumé Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP) er forpligtet til at rekvirere tolk til patienter, som

ikke behersker dansk.

Det er den enkelte behandler, der vurderer behovet for tolkning.

Tolken rekrutteres primært ved hjælp af tolkekoordinatoren.

Tolken rekvireres/ bookes af sekretærerne.

Formål At sikre en optimal kommunikation med patienter og deres pårørende, således at man kan tilbyde en

høj faglig kvalitet i behandlingen.

Retningslinjer for rekvirering af tolk Hvis det udfra henvisningen vurderes, at patienten ikke behersker dansk eller at der er tvivl herom,

bestilles tolk. Ofte vil der således være bestilt tolk til den første visitationssamtale af sekretariatet.

Bemærk at en tolkesamtale tager dobbelt så lang tid som en samtale, der foregår på dansk. Dette skal

derfor tages i betragtning, når man bruger tolk.

Såfremt der ikke er bestilt tolk og det findes nødvendigt, skal CTPs sekretærer kontaktes med hensyn

til bestilling af tolk. I tilfælde af deres fravær henvises som første valg til CTPs tolkeliste (forefindes i

sekretariatet).

Såfremt det ikke er muligt for sekretariatet at rekvirere en tolk fra tolkelisten, rekvireres en tolk fra

Social-Medicinsk Tolkeservice (www.tolkeservice.dk).

Familiemedlemmer, særligt børn og patientens venner bør ikke benyttes som tolke.

Afbestilling af tolkning skal finde sted senest 24 timer inden tolkningstidspunktet, ellers betales

fuldtakst.

Retningslinjer for den praktiske anvendelse af tolk Vær opmærksom på at bestille en tolk, der taler det rigtige sprog

Hvis patienten ønsker at bruge en bestemt tolk, meddeles patienten, at vi kun bruger de tolke

fra vores egen liste. Såfremt særlige forhold gør sig gældende, kan denne regel undtagelsesvis

omgås efter aftale med de tolkeansvarlige personer.

Orienter tolken om indhold og varighed af samtalen.

Sekretariatet søger for, at tolkene ved 1. samtale på CTP får udleveret retningslinjerne for

tolkning (se pjecen ”Generelle retningslinjer for tolkning i CTP_2014”)

Tolken placeres et sted, hvor tolken kan se og høre alle parter. Hvis der er flere behandlere til

stede, er det mest hensigtsmæssigt, at tolken sidder ved siden af patienten. Giv tolk og patient

tid til at udveksle nogle ord med hinanden inden samtalen

En tolketime er på 50 minutter

Præciser tolkens og din egen tavshedspligt

http://www.tolkeservice.dk/

11/137

Præciser overfor begge, at alt skal tolkes i samtalen, og at samtalen er mellem personale og

patient

Start med ”small talk”

Tal i korte sætninger

Se på patienten – ikke på tolken

Tal i 1. person – direkte tale

Giv ikke for mange informationer ad gangen – og gentag det væsentlige

Vær særlig opmærksom på anvendelsen af slang og humor, som er svært at oversætte

Aftal ny tid, hvis der skal aftales ny tid i sekretariatet, skal det gørres inden for de 50 minutter

Lad tolk og patient udveksle et par afsluttende bemærkninger

Brug ikke tolken som stik-i-rend-dreng

Gennemgå evt. tolkeforløbet med tolken efter samtalen

Hvis der har været kommunikationsproblemer, misforståelser eller tvivlsspørgsmål om

patientens reaktioner, spørg tolken, hvorvidt der er nogen kulturelle aspekter, man skal tage

hensyn til

For- og eftersamtalen samt udfyldelse af bilag skal foregå indenfor den tid, tolken er bestilt til

Ved yderligere spørgsmål med hensyn til, hvordan tolkesamtalen skal foregå, kan overlæger

kontaktes (ME, JR).

Betaling Efter hver samtale underskriver behandleren tolkebilaget. Tolkeskemaet skal udfyldes, uanset om der

benyttes en tolk fra CTPs tolkeliste eller fra Social-Medicinsk Tolkeservice. Tolken sender regningen

elektronisk til CTP. Af hensyn til regnskabet skal tolken aflevere/ sende tolkebilagene til sekretariatet.

Det er vigtigt at holde tolkesamtalen inden for 50 minutter (og at evt. Bookinger i sekretariatet også

sker inden for de 50 minutter), da overskridelse af denne tidsramme vil udløse en times ekstrabetaling

til tolken.

Ansvar og opgavefordeling Tolkekoordinatoren er ansvarlig for at rekruttere nye tolke og aftale honorering.

Tolkebrugeren er ansvarlig for, at tolkesamtalen afvikles hensigtsmæssigt (jvf. ”Praktiske

retningslinjer”).

De tolkeansvarlige personer er ansvarlige for at orientere og uddanne personalet vedrørende

anvendelsen af tolke.

Tolkene har det fulde ansvar for tolkningens korrekthed.

12/137

Ydelser i CTP

Hvad er en ydelse? Det er enhver patient kontakt med et behandlingsmæssigt perspektiv i bredeste forstand. Siger man

blot goddag til patienten på gangen eller aftaler hurtigt en ny tid er der ikke tale om en ydelse. Hvis

man derimod sidder med patienten og taler om en eller flere problemstillinger af behandlingsmæssig

karakter er det at betragte som en ydelse. Hvis man sidder med patienten og booker en række tider for

en længere periode er det også at betragte som en ydelse. Det er altså ikke varigheden som er

afgørende. Der kan således være tale om en kort samtale af f.eks. 5-10 minutters varighed eller en

samtale af 1-2 timers varighed Bliver man f.eks. bedt om at skrive en recept, eller får man en snak om

hvordan patienten har det aktuelt eller har haft det siden sidste samtale er det at betragte som en

ydelse. Ved de fleste samtaler er der afsat en time, hvoraf ca. 45 min. går til direkte patientkontakt og

ca. 15 min. til journalføring og pause.

Hvordan registreres ydelserne? Hver eneste gang man har haft en ydelse skal det noteres og registreres i OPUS. Som behandler i CTP

skriver man alle notater selv. Det er således behandlerens eget ansvar at få registreret alle sine

ydelser. Sekretariatet gennemgår de elektroniske kalendere og registrerer udeblivelser og afbud.

Derfor er det vigtigt, at den der modtager afbud/udeblivelse noterer dette i den elektroniske

kalender, når der er afbud/udeblivelse. Se mere information i outlook procedure.

Hvor mange ydelser? En fuldtidsarbejdende behandler på CTP har en kapacitet på 700 ydelser om året dvs. 58 ydelser pr.

måned i gennemsnit. Det er klart, at man har mindre end 58 ydelser en måned, hvor man f.eks.

afholder ferie eller er på kursus, men så har man mere end 58 ydelser de øvrige måneder. 700 ydelser

er det reelle antal ydelser dvs. ikke inkluderet udeblivelser, afbud, etc. Er man ansat en dag pr. uge har

man kapacitet til 160 ydelser om året, to dage pr. uge 320 ydelser om året, etc.

Mere om ydelser & registreringer i CTP.

Generelt

Alle planlagte samtaler er på max. 1 time inklusiv Vis1.

Alle samtaler face to face (inklusiv visitations- og evaluerings samtaler) med en pt registrerer

behandlerne selv i OPUS – dvs. at sekretariatet udelukkende registrerer afbud/udeblivelser.

Hvis der er tale om standardiserede samtaler f.eks. psykologens præsentation af sig selv,

sygeplejerskens måling af blodtryk m.m. samt de første visitationssamtaler (hvor lægen i

notatet blot referer til den psykiatriske profil) så anvend gerne faste standard formuleringer

som man copy paster ind i OPUS.

Hvis en patient skal se to behandlere indenfor den samme time laver begge behandlere hver

især et notat i OPUS med ½ times mellemrum.

13/137

Samtaler i HAM- og opfølgningsteam registreres også som ydelser.

Medicin & erklæringer

Hvis en pt skal have udleveret medicin gøres det altid af en læge. Man spørger kort til

præparat, dosering, effekt og evt. bivirkninger. Man laver herefter et notat + registrering i

OPUS.

Hvis man har lavet en lægeerklæring udleveres den til pt af lægen hvor man orienterer om

indholdet. Man laver herefter et notat + registrering i OPUS.

.

Evaluering

Evalueringssamtalerne holder vi oftest to behandlere sammen men vi kunne lige så godt lægge

to samtaler i forlængelse af hinanden og derfor er det naturligt at det registreres som to

ydelser. Lægen laver et selvstændigt evalueringsnotat + registrering i OPUS og noterer den

første ½ time som en selvstændig samtale i sin elektroniske kalender.

Den anden behandler laver tilsvarende et selvstændigt notat + registrering og noterer den

anden ½ time som en selvstændig samtale i sin elektroniske kalender.

Psykologer

Hvis det er muligt ved en af lægesamtalerne i fase1 sørger lægen for, at psykologen kort

præsenteres for pt. Psykologen fortæller kort om baggrunden for psykoterapi. Psykologen

laver herefter et notat + registrering i OPUS.

Praktikanternes ydelser registreres i deres vejleders navn. Vær opmærksom på tidssammenfald

ift. samtaler.

Midtvejsevaluering Ved notat om midtvejsevaluering i plus og PTF-pakker skal der registrere en ydelse i forbindelse med

notatet Bilag 4: OPUS koder.

14/137

Aggressive og latent aggressive patienter i CTP

Resumé Af og til vil patienter i CTP vise sig at være latent aggressive eller endog frembyde decideret aggressiv

adfærd. Denne instruks er udarbejdet med henblik på at skitsere de forholdsregler man som ansat i

CTP bør og kan tage overfor denne patientgruppe.

Definition

Den aggressive patient Ved aggressiv adfærd forstås direkte fysiske udfald mod personer eller ting. Der kan også være tale om

verbale trusler om aggression eller en stemmeføring (f.eks. højrøstet, agiteret, bydende, afbrydende)

der i sig selv virker truende og aggressiv. Endelig kan kropsholdningen og ansigtsudtrykket (f.eks.

fremoverbøjet, hævede skuldre, knyttede næver, stirrende & vredt blik) også i sig selv være et tegn på

aggressivitet.

Den latent aggressive patient Det er mere vanskeligt at beskrive eller definere den latent aggressive patient fordi han/hun netop

ikke er egentlig aggressiv - kun potentielt. Ved den kliniske vurdering fremtræder den latent aggressive

patienter typisk moderat til meget anspændt, irritabel og med dårlig emotionel kontakt. Patienten vil

også ofte fremtræde moderat til meget forpint, koncentrationsbesværet og med dårlig formel kontakt.

En del vil tillige fremtræde psykosesuspekte eller deciderede psykotiske med begrebsmæssig

disorganisering, vrangforestillinger og måske hallucinationer. Tidligere aggressiv adfærd, tendens til

udadprojicering og mistanke om en præmorbid dyssocial personlighedsstruktur øger risikoen for

aggressive episoder. Endelig skal man være opmærksom på den følelse patienten efterlader i en - det

kan være en udefinerlig følelse af f.eks. ubehag, ængstelse eller øget vagtberedskab, selvom der ikke

umiddelbart er noget i patientens adfærd som direkte signalerer aggression.

Brøset Violence Checklist (BVC)

BVC er et værktoj som er brugt på PC Ballerup for vurdering af risiko for vold på kort sigt. Der bruges

6 variabler og der registreres adfærd på en skala: 0, 1 eller 2.

Forvirring

Irritabilitet

Støjende adfærd

Fysiske trusler

Verbale trusler

Angreb på ting eller genstande

Tolkning af samlet score på BVC:

0: risikoen for vold de næste 24 timer er lille

15/137

1-2: moderat risiko for vold, og der bør gennemføres forebyggende initiativer

>=3: høj risiko for vold. Der skal gennemføres forebyggende initiativer og lægges en plan for,

hvordan en eventuel voldsom adfærd skal håndteres.

Stillingtagen

Henvisning Såfremt det af henvisningen fremgår, at patienten tidligere har frembudt aggressiv adfærd eller man

får indtryk af potentielt aggressiv adfærd men alligevel tilhører målgruppen skal patienten til

visitationssamtale hos ME.

Visitation Såfremt den visiterende læge får indtryk af aggressiv eller latent aggressiv adfærd hos patienten skal

patienten konfereres med en overlæge før nye samtaler eller aftaler. Der er tre muligheder – 1)

patienten afsluttes, 2) patienten overgår til ME til videre vurdering og evt. behandling, 3) patienten

fortsætter hos den pågældende læge hvis det skønnes forsvarligt.

Samtaleforløb

Såfremt en patient undervejs i et samtaleforløb fremtræder aggressiv eller latent aggressiv konfereres

det først med anden behandler involveret i patienten og dernæst med en overlæge. Patienten kan

tages op på behandlingskonference førstkommende onsdag.

Tidspunkt Har man at gøre med affektspændte patienter der vurderes som latent aggressive skal man altid

henlægge samtalerne til tidsrummet 9-15, hvor de fleste i CTP normalt er til stede. Ved disse patienter

er det direkte kontraindiceret, at henlægge samtalerne til tidligt om morgenen eller sent om

eftermiddagen, hvor kun få er til stede eller vagtskifte i centeret.

Lokale I tilfælde af anspændte, latent aggressive patienter kan man vælge at henlægge samtalerne til

konferencerummet.

Kolleger Er man utryg ved en patient skal man altid sørge for, at orientere kollegerne i CTP om, at man har en

samtale, hvor de skal være ekstra opmærksomme på larm eller højrøstet samtale. Har kollegerne den

mindste mistanke om, at en kritisk situation er under udvikling skal de banke på og forhøre sig.

Alarm

Som noget nyt skal alle fra begyndelsen af 2016 bære alarmer i CTP. Føler man sig truet eller bliver

man overfaldet skal man udløse sin alarm og kolleger fra CTP skal straks reagere og komme til

undsætning. Der kommer også personale løbende fra nærliggende sengeafsnit.

16/137

Deeskalering Det er vigtigt at man som behandler lærer deeskalerings teknikker i forhold til aggressive eller latent

aggressiv patienter. Der afholdes med mellemrum kursus i deeskalering, som behandlere ved CTP kan

vælge at deltage i. Der henvises i øvrigt til relevante dokumenter på VIP–Portalen herunder

Voldspolitik samt Risikovurdering og deeskalering af vold og trusler.

Bagefter Det er vigtigt at behandlere og tolke som oplever truende eller deciderede aggressive episoder får

mulighed for at tale episoden igennem snarest muligt dels mht. ”afgiftning” dels mht. at drøfte,

hvordan lignende kan undgås fremover. Det er bedst umiddelbart efter episoden, ellers senere samme

dag og hvis det ikke kan være anderledes den næste dag. Afhængig af episodens art kan flere

forskellige deltage – 1) først og fremmest de implicerede parter, 2) andre behandlere tilknyttet

patienten, 3) en overlæge og 4) evt. andre kolleger. Der henvises i øvrigt til relevante dokumenter på

VIP–Portalen:

Eftermøde

Defusing efter voldelig episode

Psykologisk debriefing

Registrerings- og samtaleskema efter trussels- og voldsepisode

Arbejdsskade

Alarm beredskab; P:\PC Ballerup\Ballerup\TRAUMEKLINIK\ALARMERING OG BEREDSKAB

17/137

Om det at være læge på CTP Uskrevne regler Alles kontorer er som hovedregel altid åbne når man ikke har patineter eller sidder i møde! Det vil sige, at du aldrig skal holde dig tilbage for at spørge om et godt råd, drøfte en patient, eller få vejledning til noget praktisk. Er man meget presset med arbejdsopgaver er det selvfølgelig fint at lukke sin dør og sætte optaget på så man kan få ro til sit arbejde.

Formidlingsopgaver En vigtig funktion for os som kompetencecenter er formidlingsopgaver dvs. faglige oplæg, foredrag, undervisning, supervision og lignende. Vores kolleger i Region Hovedstadens Psykiatri tilbydes denne service gratis. De fleste andre bliver afkrævet et honorar. Opgaver i RHP regi er som udgangspunkt noget, vi skal tage os af mens andre opgaver i højere grad er et spørgsmål om tid og lyst. Fremover skal alle anmodninger om formidlingsopgaver sendes videre til Morten. Vi vurderer anmodningerne og tager bl.a. stilling til om omfanget er rimeligt, hvilke faggrupper der efterspørges og hvilket honorar der eventuelt afkræves. Vi kan herefter enten bede en enkelt person i CTP varetage opgaven eller bede en faggruppe afgøre indbyrdes, hvem der varetager opgaven. De penge vi genererer ved formidlingsopgaver går til en speciel konto, som vi selv råder over. Det at varetage formidlingsopgaver er i princippet noget som alle i CTP i et vist omfang bør deltage i. Men når det er sagt, er der selvfølgelig altid nogle som på baggrund af interesse, erfaring, tid og evner vil komme til lægge mere energi end andre på formidlingsområdet.

Forventet arbejdspres

En ny læge i CTP vil have mange visitationer i starten og ingen visitationer i den sidste fase af deres ansættelse. Normalt har en fuldtidsklinisk læge ca. 8 visitationer om måneden hvoraf ca. 5 visiteres til et behandlingsforløb svarende til 60 nye patienter årligt. En fuldtidsklinisk læge vil typisk have ansvaret for 40-50 patienter. Morten mødes en gang om måneden med Xell og laver en plan over fordelingen af nye visitationer to måneder frem i tiden.

Vi ved aldrig hvor mange henvisninger der kommer en given måned. Der kan komme flere end der umiddelbart er kapacitet til men det er et ufravigeligt krav fra vores ledelse og politikere at vi ser alle patienter senest 8 uger efter henvisningsdatoen. Der kan derfor komme et pænt pres på i perioder men så må vi hjælpe hinanden til bedst muligt at få fordelt arbejdsbyrden. Vi må også konstant bruge hinanden til at drøfte, hvorvidt patienterne reelt er vores målgruppe, om de er tilstrækkeligt motiverede og om tilstrækkelig behandling allerede er forsøgt. Det er med andre ord vores opgave som læger i CTP at sætte standarden for, hvornår patienter skal i behandling her eller alternativt have andre tilbud.

18/137

Supervision og støtte Der er en række tiltag ved såvel PCB som specifikt ved CTP, hvor der kan findes støtte og supervision. Se under møder for de enkelte tiltag.

Ledelse på CTP:

Øverste leder er Morten Ekstrøm. Der er i overlægegruppen i øvrigt delt ledelsesansvar på følgende måde;

psykologer & sygeplejersker referer til Trine, der også er Lean ansvarlig.

sekretariat & socialrådgiverere refererer til Morten.

forskning, og fysioterapi refererer til Jessica.

yngre læger får hver tildelt en mentor, i udgangspunktet er det Jasmina men det kan uddelegeres.

Arbejdsmiljø Bjarke er vores arbejdsmiljørepræsentant. Øverste leder i arbejdsmiljøgruppen på PCB er Morten Ekstrøm. Der afholdes møder 4 gange om året.

Tips og tricks til nye læger Bl.a. angående tid og kalender:

- Book ca. en halv dag fx en gang om måneden som ”Admin” til at tjekke journaler igennem for

ting der mangler at blive udfyldt og fulgt op på.

- Forsøg at holde øje med om du bliver for presset på tider i din kalender. Hvis det er tilfældet,

så tal med overlægerne om at lade nogle planlagte visitationer overgå til andre. , Få

sekretærer til at printe en patientliste ud til dig regelmæssigt, så du kan holde øje med dit

patientantal og om der er nogen der er blevet ”glemt”/du ikke har set i længere tid.

- Husk at markere tydeligt i din kalender mht. frokost, hvor længe du vil bookes og eventuelle

dage hvor du er væk, har ferie etc.

- De fleste af ansatte læger får vagter i skadestuen/akut modtagelsen på PCBallerup. Valg en

eller to dage (f.eks. torsdag-fredag eller mandag-tirsdag) som vagtdage, og blokere disse dage i

din kalender. Det gøre det nemmere at planlægge patient samtaler mens vagtskemaer er

under udarbejdelse. Når du har fået skemaet, kan du åbne de dage, du ikke har fået vagt –

tiderne skal nok blive booket.

- Husk, at man er altid velkommen til at få en socialrådgiver til at læse et dokument igennem, fx

en Statusattest eller andet hvis man er det mindste i tvivl. Det samme gælder mht.

overlægerne (typisk i forhold til de mere lægefaglige dokumenter).

Hvis du ønsker at tilmelde dig et kursus, skal du udfylde en kursusansøgning. Kursus:Link til

kursusansøgning: https://intranet.regionh.dk/rhp/Centre/Psykiatrisk-Center-

Ballerup/skemaer%20og%20blanketter/Sider/Kursusansøgning.aspx

https://intranet.regionh.dk/rhp/Centre/Psykiatrisk-Center-Ballerup/skemaer%20og%20blanketter/Sider/Kursusansøgning.aspx

https://intranet.regionh.dk/rhp/Centre/Psykiatrisk-Center-Ballerup/skemaer%20og%20blanketter/Sider/Kursusansøgning.aspx

19/137

Den skal herefter underskrives af Morten og sendes til godkendelse hos Louise Rasmussen. Se kursuser

i regionH på kursusportalen: https://kursusportalen.plan2learn.dk/

Vigtige lean dokumenter Procedure for KRAM, kiso, blodprøver og ekg V:\Løft Lean\Lean-centre\PC Ballerup\Afsnit

forløb\CTP (transkulturel psyk)\Forbedringskatalog\Arbejdsgruppedokumenter\2014.11KRAM\Plan for ordination af blodprøver 23.03.15 YL.docx

Midtvejsevalering V:\Løft Lean\Lean-centre\PC Ballerup\Afsnit forløb\CTP (transkulturel psyk)\Forbedringskatalog\Arbejdsgruppedokumenter\2015.06 Midtvejsevalueringer\Procedurebeskrivelse for booking af midtvejsevaluering.docx

Familiesamtale V:\Løft Lean\Lean-centre\PC Ballerup\Afsnit forløb\CTP (transkulturel psyk)\Forbedringskatalog\Arbejdsgruppedokumenter\2015.06 Familiesamtaler\Handlingsplanfamiliesamtaler.docx

Booking i outlook

Procedure for udredning V:\Løft Lean\Lean-centre\PC Ballerup\Afsnit forløb\CTP (transkulturel psyk)\Forbedringskatalog\Arbejdsgruppedokumenter\2015.10Udredningdiagnostik

https://kursusportalen.plan2learn.dk/

20/137

Visitation

Henvisning Kun læger kan henvise til CTP. Typisk er det:

Alment praktiserende læger

Speciallæger i psykiatri

Læger fra de psykiatriske centre

Læger fra Indvandrermedicinsk klinik

Henvisningen sendes til Psykiatriens Centrale Visitation (CVI) og bør ideelt indeholde:

Basale data inklusiv telefon, sprog og behov for tolk

Tidligere psykiatrisk status inklusiv behandling

Aktuel psykiatrisk status

Transkulturelle faktorer som vanskeliggør behandling i andet regi

Somatisk status

Aktuel medicin

Særlige sociale forhold af relevans

Motivation

Henvisninger vurderes dagligt af en overlæge (ME eller JR). På baggrund af henvisningen indkaldes

patienten til en visitationssamtale ved CTP senest 2 måneder efter at henvisningen er modtaget. Hvis

det er oplagt at patienten falder udenfor målgruppen eller tidligere har fået lignende

behandlingstilbud meddeles dette skriftligt til CVI gerne med forslag om alternative

henvisningsmuligheder.

Se nedenstående flowchart for et overblik over henvisning og behandlingspakker i CTP.

21/137

MålgruppeTraumepakke (T-pakke) Målgruppen for T-pakker er flygtninge eller familiesammenførte (> 18 år) med opholdstilladelse i Danmark:

• som har været udsat for traumer som krig, forfølgelse, fængsling og tortur

• med en eller flere traumerelaterede lidelser typisk PTSD og/eller depression

• som er motiveret for behandling

• uden afhængighedssyndrom af alkohol eller stoffer

• som ikke opfylder kriterierne for en psykotisk lidelse (F2)

PLUS pakker (Psykoterapi-, Læge, Udrednings Støttende-pakke) Målgruppen for PLUS er voksne med psykisk lidelse hvor kulturelle faktorer spiller en væsentlig rolle for

sygdomsbillede eller behandling.

Lægepakke (L-pakke) Hvis patienten er målgruppe for CTP, men er så forpint og dårligt fungerende at han/hun tilhører den mest

syge gruppe af patienter som primært har behov for medicinsk behandling kan man tilbyde en L-pakke. Det

er typisk patienter som:

• kan have svært ved at overholde aftale om fremmøde

• kun kan forholde sig til få personer

• lider af psykose eller har et misbrug

• har en svært kronisk tilstand hvor meget er forsøgt

• har behov for at få justeret deres medicin

• har behov for en helt basal støtte

• eventuelt hurtigt kan henvises videre til distriktspsykiatrien

• har brug for diagnostisk udredning/afklaring

Udredningspakke (U-pakke) Når lægen ved visitationen ikke mener at patienten umiddelbart skal afsluttes og ikke umiddelbart mener

at patienten er målgruppe for en T-pakke i forsøg iværksættes en supplerende udredning med ”Den

kulturelle spørgeguide” ved sygeplejerske og vurdering af psykoterapi egnethed ved psykolog. Umiddelbart

derefter tages patienten op på B-konference hvor der besluttes om patienten -

afsluttes med anbefalinger

tilbydes en S-pakke eller P-pakke

evt. tilbydes en T-pakke eller L-pakke.

Psykoterapipakke (P-pakke) Til patienter som typisk har et afgrænset behov for og ønske om psykoterapi dvs.:

er ved udredning fundet egnet til psykoterapi

har ikke behov for eller ønske om lægelig herunder medicinsk behandling

sygeplejefaglig intervention skønnes ikke relevant

ved konference tages stilling til KAT, EMDR eller korttidspsykodynamisk terapi.

22/137

Støttende-pakke Til patienter som typisk har behov for en mere bred støtte af såvel sygeplejerske, læge og socialrådgiver

men hvor psykoterapi er mindre relevant.

Visitationssamtale Det er en lægelig opgave at visitere patienterne til behandling i CTP, hvilket sker ved 1-3

visitationssamtaler á en times varighed.

Sekretærerne undersøger på forhånd i OPUS om patienten er tidligere CTP patient. ME og JR tjekker i

OPUS om patienten har haft tilknytning til psykiatrien iøvrigt. Dette noteres på henvisningen så lægen

er orienteret og der printes evt. væsentlige informationer ud.

Formålet med 1. visitationssamtale (1.vis) er primært at vurdere, om patienten:

overhovedet kommer

er målgruppe

er motiveret

har praktisk mulighed for at komme til behandlingen

allerede har været eller aktuelt er i anden relevant behandling

har kulturelle problemstillinger der fordrer behandling i CTP

Før 1. vis orienterer lægen sig i OPUS og FMK, så der er et overblik over tidligere og aktuel medicin.

Indledning ved 1. vis

Indledningsvist præsenterer man sig for patienten og sikrer sig at tolken har præsenteret sig.

Man spørger patienten om sprogkundskaber og sikrer sig om der er behov for tolk. Man sikrer

sig at tolk og patient forstår hinanden.

Man orienterer om tavshedspligt for såvel behandlere som tolke ved CTP.

Man orienterer om, at vi tilstræber at anvende den samme tolk under hele forløbet dog vil vi i

tolkens fravær (ferie, sygdom eller andet) finde en anden af vores tolke.

Vi anvender kun vores egne tolke, IKKE tolke som patienten f.eks. kender fra tidligere og ønsker

at benytte sig af igen. Familiemedlemmer eller bekendte må ikke bruges som tolk.

Man spørger om patienten kender noget til CTP og orienterer ganske kort om vores funktion.

Udover behandling ved læge, psykolog og evt. fysioterapeut anfører man, at CTP er en

forskningsbaseret klinik, at vi arbejder målrettet for hele tiden at undersøge om den behandling

vi tilbyder virker tilfredsstillende. Kort om indhold og varighed af behandling.

Man ridser kort op, at patienten er blevet henvist af læge XX som skriver YY og danner sig det

første indtryk af, om patienten selv er helt indforstået med henvisning og evt. behandling.

Man beskriver formålet med samtalen, at man vil stille en række spørgsmål mht. at vurdere, om

vi har et relevant behandlingstilbud til patienten ved CTP. Man anfører at der både vil blive stillet

mundtlige og skriftlige spørgsmål og at det er afgørende vigtigt, at vi får et så detaljeret indtryk

af patientens problemer som muligt, hvis vi skal kunne vurdere om vi kan hjælpe patienten.

Man spørger hvilke forventninger og mål patienten har.

23/137

Man gennemgår deltagerinformation med patienten såfremt patienten er målgruppe for

randomiseret forsøg. Patienter får derefter mulighed for betænkningstid inden næste samtale,

hvor deltagelse i forsøg igen kan drøftes.

Afklaring ved 1. vis

Man spørger grundigt ind til patientens egen motivation og forventninger samt transport

muligheder og tidsmæssige muligheder for at starte behandling.

Man danner sig et grundigt indtryk af hvordan henvisningen oprindeligt kom i stand og hvilken

rolle patienten selv havde heri.

Man spørger til tidligere og nuværende psykiatrisk behandling særligt om patienten har været i

behandling ved andre centre for traumatiserede flygtninge.

Man danner sig et indtryk af diagnoser særligt om der er tale om psykose eller misbrug.

Indledende vurdering herunder risiko for selvmord

Kulturelle faktorer af betydning for sygdomsbillede eller behandlingen afdækkes.

Man indhenter skriftligt samtykke så relevant info kan indhentes f.eks. fra Oasis eller Dignity

efter 1. vis.

Man gennemgår aktuel medicin med patienten i FMK, præparat for præparat. Sletter medicin i

FMK som patienten ikke får længere og justerer dosis. Er man i tvivl om præparat og dosis

undlades det at gøre noget og patienten bedes tage sin medicin med ved næste samtale.

Afslutningsvist tages der et print, dette lægges i journalen.

Man spørger til medikamentelle og øvrige allergier – dette noteres i FMK og opus (se nedenfor).

Hvis pt. er i antipsykotisk behandling, da husk UKU (se særskilt vejledning) samt

medicingennemgang hvis pt. opfylder kriterier herfor (se særskilt vejledning)

Man planlægger 2. vis, hvis dette er relevant (ellers se nedenfor om afslutning)

Efter vis1:

Indsamlede informationer nedfældes i Indledende vurdering (lægges først i OPUS af sekretær,

når forløb oprettes)

Ved hver samtale laver lægen selv et kort OPUS notat inkl. Ydelsesregistrering Se Bilag 4: OPUS

koder. Der kan f.eks. blot stå: ”D.d. 1. visitationssamtale – se Indlende vurdering”. Såfremt

patienten vurderes i øget selvmordsrisikoniveau skrives der et længere notat vedr denne

vurdering.

Der registreres ydelse i Opus. Her skrives A-diagnose (og eventuelle B-diagnoser) under første

rubrik: ”psykisk”. Ved traumatiserede flygtninge er PTSD diagnosen som oftest A-diagnose. Er

der tale om F2 diagnoser er de A diagnoser. Ved tvivl om diagnose kan den siden ændres.

Journalen lægges herefter i bakke i sekretariatet.

Der laves særskilt allergi notat i OPUS se Bilag 4: OPUS koder. Husk både medikamentelle og

øvrige allergier.

CRF udfyldes. Man laver en liste over manglende punkter i CRF og tager udgangspunkt i denne

liste ved vis2 og vis3.

Ved tvivl om patient skal i behandling konfereres med overlæge.

24/137

2. og 3. vis Baggrund

Man beder patienten om kort at beskrive sin baggrund. Man kan evt. blive nødt til at spørge

mere konkret og tage udgangspunkt i de oplysninger man allerede har fra henvisningen.

Man spørger til traumeanamnese men beder ikke patienten om at beskrive den tortur de evt.

har været udsat for. Man noterer kun de torturformer som patienten selv spontant fortæller om.

Man forsøger at få overblik over årstal og tidsperioder for traumerne.

Man forsøger at få indtryk af præmorbidt funktionsniveau. Man spørger evt. supplerende til

tidligere psykiatrisk behandling.

Man spørger kort til deres aktuelle sociale situation bl.a. for at afklare, om der er forhold som

forhindrer et behandlingsforløb ved CTP. Ellers afdækkes den sociale situation mere detaljeret

ved socialrådgiversamtale.

Evt. misbrugsanamnese kortlægges.

Somatiske problemstillinger kortlægges.

Ratings (se Bilag 7: Ratingpakker)

Man spørger patienten hvilke overordnede problemer som fylder mest og som han/hun helst vil

have gjort noget ved.

Man spørger ind til patientens oplevelse af kulturelle faktorers påvirkning af sygdomsbilledet.

Mht. at vurdere tilstedeværelse og grad af depression, angst og PTSD præsenterer man HTQ og

HSCL-25 for patienten og guider igennem spørgsmålene evt. med tolkens hjælp. Jo mere

patienten selv kan klare jo bedre.

SDS og WHO-5 udfyldes af patienten mht. vurdering af funktionsniveau og livskvalitet. Der laves

endvidere WHODAS 12-item interview vedr funktionsniveau.

Man stiller screening spørgsmål og om nødvendigt gennemfører et struktureret diagnostisk

interview med psykosedelen af SCAN for at vurdere evt. tilstedeværelse af psykose.

Såfremt der er mistanke om PTSD suppleres med PTSD diagnostisk interview for ICD-11.. Dette

et krav ved deltagelse i randomiseret forsøg.

Såfremt patienten på HTQ har ratet at have mareridt, da vurderes tilstedeværelse og grad af

søvnforstyrrelser ved at man præsenterer PSQI, DDNSI og RBD for patienten og guider igennem

spørgsmålene evt. med tolkens hjælp. Jo mere patienten selv kan klare jo bedre.

Efter visitationssamtaler:

Lægen vurderer nu om patienten tilhører CTPs målgruppe og om patienten er motiveret for og

egnet til behandling.

Der tages stilling og noteres i indledende vurdering om patienten er kandidat til traumepakke,

lægepakke eller udredningspakke. Hvis det vurderes at patienten skal videre i udredningspakke

skal lægen notere i den indlendende vurdering hvilken pakke lægen anbefaler.

Såfremt patienten er motiveret og målgruppe til traumepakke gennemgåes deltagerinformation

eventuelt igen og såfremt patienten ønsker at deltage indhentes der samtykke til forskning.

Patienten randomiseres og orienteres om det samlede behandlingstilbud.

25/137

Er lægen i tvivl konsulteres en af overlægerne og er der fortsat tvivl tages patienten med til

næste behandlingskonference.

Når visitationssamtalerne er færdige og patienten enten opstarter i behandling eller afsluttes

lægger sekretærne den færdige Indledende vurdering i OPUS sammen med brev til egen læge og

behandlingsplan

Se videre under PTF forløb og PLUS forløb for hvad der skal udfærdigres efter visitation.

Ved afslutning af patienter efter visitation; her kan vi i epikrisen komme med en række

anbefalinger til egen læge. Disse muligheder har man selvfølgelig forinden talt med patienten

om. Mange af de samme anbefalinger kan vi også komme med efter afsluttet behandling:

o Før patienten går kan man:

udlevere relevant psykoedukationsmateriale på patientens modersmål

foreslå patienten at undersøge netværksskabende muligheder i lokalområdet

o Egen læge

medicin - hyppigst sertralin og/eller mianserin

regelmæssige støttende samtaler f.eks. hver 4 uge evt. med råd om temaer

som søvnhygiejne, kost og motionsvaner.

o Privat praksis

psykiater – ved en mere kompleks medicinering

psykolog – ved en mere afgrænset problematik f.eks. sorg- eller krisereaktion

med mulighed for økonomisk støtte

fysioterapeut ved smerteproblematik

o RHP

OP, OPUS eller DPC (primært ved psykose)

ambulant pakketilbud (primært ved angst og affektive lidelser)

meget sjældent indlæggelse (svær forpinthed og suicidalfare)

o Private behandlingsmuligheder

Dignity (Østerbro) eller Oasis (Centrum)

kan foreslås til traumatiserede flygtninge som finder transporten til Ballerup

vanskelig men som bor nær ved de to private traumeklinikker

ved behov for familieintervention har de to private organisationer et tilbud

o Kommunen

anbefale støtte-kontakt person, mentor ordning eller lign.

involvering fra kommunens familieafdeling

o Private sociale tiltag

Muhabet

Fakti (kvinder)

Dansk Røde Kors støtte person ordning

o Misbrugssystemet

Kommunale og regionale behandlingsklinikker for alkohol og stofmisbrug

Lænken

Når en pt. skal henvises videre til CVI er proceduren således:

26/137

Lægen skriver et henvisningsbrev i et almindeligt word dokument (ligesom ved epikriser) og

gemmer det i patientens elektroniske mappe. Det vil sige, det skal ikke sættes ind i OPUS som et

notat. Gør det kort og henvis til Indledende vurdering i OPUS.

HUSK at sætte A og evt. B-diagnose på.

Derefter skal Wafaa have besked om at sende henvisningen videre, og så sender vi en

elektronisk henvisning til CVI, hvor det brev lægen har skrevet sættes ind.

Dette er proceduren uanset om det er psykiatrien eller somatikken patienten skal viderehenvises

til. Husk dog at ved henvisning til somatikken skal henvisningsdiagnosen være en somatisk

diagnose

Epikriser Når en pt. afsluttes efter et kortere eller længere behandlingsforløb laver vi som vanligt en grundig epikrise jf. skabelonen.

MEN når en pt. afsluttes efter en eller flere visitationssamtaler og således ikke har været i et egentligt behandlingsforløb bruger vi den Indledende vurdering i epikrisen som følger :

Epikrise

Dato:

Vedr.: navn + cpr

Ovennævnte pt. har været til visitationssamtale på Kompetencecenteret og der henvises til nedenstående vurdering: Den Indledende vurdering copy-pastes ind her Venlig hilsen

27/137

Journal

Visitationsjournal

Indledende vurdering Efter første visitationssamtale udfærdiger lægen en Indledende vurdering. Der findes en skabelon til

denne i mappen ”SKABELONER”. Denne profil bør ikke fylde mere end et A4 ark og derfor være i

telegraf / stikordsform. Den placeres på indersiden af journalomslaget. Den revideres løbende under

visitationsfasen men når patienten enten afsluttes eller inkluderes lægger sekretærerne Indledende

vurdering i OPUS. Hvis der herefter tilkommer nye, relevante oplysninger noteres de blot i den løbende

journalføring. Den Indledende vurdering gemmes elektronisk i patientens mappe under

”TRANSKULTUREL PSYKIATRI” ligesom alle andre dokumenter (breve, erklæringer, etc.) der udfærdiges

vedr. patienten. Se Bilag 1: Indledende vurdering

Løbende journalføring Ved den løbende journalføring udfylder lægen dels den forskningsrelevante del med bl.a. hvilke

psykoedukative temaer der er arbejdet med samt klinisk vurdering. Dels laves et struktureret

journalnotat i OPUS med psykiske, somatiske, sociale, medicinske og psykoedukative temaer for

samtalen samt emner til næste samtale.

OBS! Husk ved medicin udlevering at lave et kort notat i OPUS.

Registrering af fremmøde og nummerering af samtaler Ved udeblivelser/aflysninger er det behandlerens ansvar at:

Udeblivelse/aflysning registreres i fremmødeplan og kalender.

Behandlingsplan Alle patienter ved CTP får udleveret en behandlingsplan ved første behandlings samtale hos lægen,

hvor den gennemgås med patienten. Behandlingsplanen indeholder alle de informationer som Region

Hovedstaden kræver at patienterne skal informeres om. SeBilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker

28/137

Patientforløb

Patientforløb i PTF5 (Psykiatrisk Traume Forskning 5) Ved et standard patientforløb har lægen ideelt 10-13 samtaler med patienten.

Varigheden af patientforløbene er 6-8 mdr og indeholder:

1-3 visitationssamtaler med en uges mellemrum

6 samtaler i Fase 1 med en uges interval

4 samtaler i Fase 2 med en måneds interval

en afsluttende evalueringssamtale sammen med psykolog

Under visitationssamtalen – såfremt patienten er motiveret og målgruppe for PTF5. Se Bilag 12:

Huskelist ved inklusion PTF5.

Der orienteres om PTF5. Se deltagerinformation.

Man beder patienten underskrive en samtykkeerklæring til forskning og en til

videregivelse/indhentning af sundhedsoplysninger.

Man orienterer om, at der er samtale med socialrådgiver og denne bookes ved sekretæren.

Man orienterer om, at der er behandlinger ved fysioterapeut og disse bookes ved sekretæren –

gerne koordineret med lægetider.

Man orienterer om, at der er samtale med en lægestuderende fra CTP med henblik på yderligere

vurdering af angst og depression (Hamilton) og denne bookes ved sekretæren.

Der bookes tid til blodprøver og ekg.

Patienten medgives en liste over tider til det indledende behandlingsforløb.

Efter samtalen

Journalen udfyldes inkl. egnethed til behandling, klinisk vurdering (Bilag 10: Vejledning i klinisk

vurdering) og GAF (symptom & funktion).

Der udfærdiges en Indledende vurdering (se Bilag 1: Indledende vurdering), denne ligges i

journalen. Sekretærer ligger efterfølgende denne i OPUS på dato for 1.vis.

Der udfærdiges brev til egen læge (Eksempel på brev ved behandlingsstart). Der sendes kopi til

henvisende læge, hvis denne ikke er egen læge. Der lægges et print i journalen. Sekretærer

lægger efterfølgende denne i OPUS på dato for 1.vis.

Der udfærdiges behandlingsplan (se Bilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker). To kopier

lægges i journalen, hvoraf den ene udleveres til patienten ved næste lægesamtale. Sekretærer

ligger efterfølgende denne i OPUS på dato for 1.vis.

Der tages et print af aktuelle FMK status samt noteres for evt. allergier i FMK. Printet

underskrives med initialer og dato.

Socialrådgiver orienteres såfremt særlige sociale problemstillinger allerede har afsløret sig.

Journalen inklusiv ovenstående dokumenter ligges til oprettelse i sekretariatet.

Sekretariatet bestiller efterfølgende KRAM.

29/137

Patienter randomiseres ved at der ringes til sekretærene på tlf 38645101/6001, der oplyses

køn og fødselsdato.

Der foretages rating ved visitationssamtalen, ved afslutning af fase 1, ved afslutning af fase 2 og ved

opfølgende samtale.

Fase 1

1. lægesamtale Før den første lægesamtale i Fase 1 orienterer man sig i journalen vedr. sociale forhold og er der

særlige problemstillinger drøftes disse med socialrådgiveren i CTP.

Man tjekker EKG, blodprøvesvar og KRAM, der skrives samlet konklusion i OPUS.

Der findes en aktigraf samt søvndagbog til patienten. Disse udleveres ved 1. ls til brug i 2 uger,

afleveres således ved 3 ls.

Ved samtalen fokuseres på følgende emner:

Patienten orienteres om hvilken interventionsgruppe vedkommende er randomiseret til,

såfremt dette er til behandling med mianserin udleveres dette ved 1. ls.

Den sorte behandlingsmappe udleveres til patienten.

Behandlingsplan gennemgås og udleveres til patienten (placeres i behandlingsmappen), kopi i

journalen underskrives af patient.

Såfremt man ikke blev færdig med at spørge til samtlige informationer i visitationsjournalen

indhentes disse oplysninger.

Man uddyber evt. patientens egne mål med behandlingen. Såfremt disse er urealistiske (f.eks.

total helbredelse ved en mangeårig, kronisk lidelse) må man skånsomt realitetskorrigere

patienten.

Evt. psykoedukation om samtale- og medicinsk behandling.

Kopi af brev til egen læge gennemgås og udleveres til patienten. Man gør særligt opmærksom

på de undersøgelser der anbefales (blodprøver & EKG).

Medicin drøftes – ud fra medicinalgoritmen (se senere) lægges der en plan for opstart af

medicin, evt. seponering/udtrapning af præparater og opstart

Begrebet psykoedukation introduceres og de forskellige temaer præsenteres (se senere).

Diverse psykiske, somatiske eller sociale problemstillinger kan blive bragt på bane af patienten.

Lægen har primært en lyttende og støttende tilgang og må ud fra en konkret vurdering tage

stilling til, hvor meget man skal gå ind i de fremførte problematikker.

Man sikrer sig at der er booket både læge og fys tider til fase 1, gerne koordineret så tider hos

begge samme dag.

2.-5. lægesamtale Emner man ikke nåede under visitation og ved den første lægesamtale kan tages op her.

Ved disse samtaler fokuseres endvidere på følgende emner:

Hvordan har du haft det den forløbne uge?

30/137

Være lyttende og støttende i forhold til de problemer patienten fremfører, men hele tiden

forsøge at holde fokus på positive oplevelser, styrker og ressourcer hos patienten.

Tilgangen er hele tiden, hvad patienten selv kan gøre for at løse sine problemer.

Et nyttigt redskab kan i nogle tilfælde være at lave en dagsorden med patienten.

Man kan bede patienten skrive ned mellem samtalerne hvilke emner de ønsker at tage op.

Drøfte somatiske problemstillinger og vurdere om egen læge er tilstrækkelig involveret.

Drøfte sociale problemstillinger og vurdere om sagsbehandler er involveret.

En afspændings- eller vejrtrækningsøvelse kan ofte med fordel introduceres til patienten.

Medicinsk behandling – bivirkninger – justering – udlevering – medicinlister – etc. Ved

ændringer i medicin, opdateres FMK og der udskrives kopi, dette lægges i journalen (bag det

blå ark)

Psykoedukation (se nærmere nedenfor)

Ved ca. 4. lægesamtale præsenteres psykologen for patienten og der planlægges psykolog- og

evt. fysioterapeut samtaler for 1-2 måneder.

6. lægesamtale

Ved denne sidste samtale i Fase 1 berører man kun ganske kort visse af ovennævnte emner. Fokus ved

denne samtale er den 2. rating.. Efter den 6. lægesamtale udfyldes GAF (særskilt ark i CRF’en).

Der bookes næste samtale, gerne koordineret med tider hos psykolog.

Ved denne samtale bookes der tid til blodprøve for de patienter, der er i interventions gruppe, der får

mianserin. Svar gives ved næste lægesamtale.

Fase 2

7.-9. lægesamtale Bygger på samme principper som 2.-5. lægesamtale.

Midtvejs i fase to drøftes patienten med psykologen ved en midtvejsevaluering se Vigtige lean

dokumenter. Det er lægens og psykologens ansvar at koordinere indbyrdes.

Forslag til dagsorden for midtvejsevaluering:

Status og evt. problemstillinger drøftes

Det vurderes om der er behov for social intervention

Fælles retning for behandling fastlægges

Det drøftes om patienten skal tilbydes forlængelse en måned

Tidspunkt for 10. lægesamtale fastlægges ca. en uge efter sidste psykolog samtale

Dato for evalueringssamtalen fastlægges og det drøftes om socialrådgiver med fordel bør

deltage

Efter midtvejsevaluering laves der notat i OPUS

Sidste lægesamtale

31/137

Tredje rating gennemføres og GAF udfyldes af lægen efterfølgende – Obs dette skal være efter sidste

psykologsamtale, såfremt sidste lægesamtale ikke er efter sidste psykologsamtale, da laves rating mm

ved evaluering.

Herudover vil det være relevant med en opsummering af forløbet, evt. med udgangspunkt i svarene

fra rating. Man kan sammenligne de aktuelle besvarelser med rating fra visitationen.

Dato for evalueringssamtalen aftales og patienten informeres om indhold af denne og muligheden for

at medbringe pårørende.

Lægen går med patienten ud til sekretærene, hvor der bookes tid til blodprøve for de patienter, der

er i den interventions gruppe, der får mianserin.

Der findes en actigraf samt søvndagbog til patienten. Disse udleveres og afleveres ved

evalueringssamtale.

Evalueringssamtale Ca. to uge efter 10. lægesamtale afholdes den afsluttende evalueringssamtale hvor patienten med

læge og psykolog samt evt. socialrådgiver, tolk og pårørende deltager. Man drøfter sammen

behandlingsforløbet, patient og behandlere evaluerer og det sammenholdes med de tre ratings. Man

taler fremtid, herunder fortsat medicinering og kontakt til egen læge og evt. andre behandlere. Man

berører sociale forhold og aftaler om der er behov for en afsluttende udtalelse fra CTP til patientens

kommune. Man orienterer om, at CTP vil kontakte patienten efter ½ år med henblik på en opfølgende

samtale og rating. Der udleveres desuden et spørgeskema til patienten omkring tilfredshed af

forløbet. Dette udfyldes evt. sammen med tolken før eller efter samtalen. Det er vigtigt at det ikke

forgår mens behandlerne er til stede.

Afslutningen af et behandlingsforløb er en vigtig begivenhed i patientens samlede behandlingsforløb.

Afslutningen er samtidig begyndelsen på noget nyt og netop denne sammenhæng er genstand for

evalueringssamtalen. I den gode evalueringssamtale indgår også perspektiver for fremtiden, man

formår at fastholde og synliggøre de to dimensioner uden at blive stram og formel.

Den evaluerende dimension handler især om:

Hvordan har patienten oplevet behandlingsforløbet? (skriv gerne patientens egne ord som

citater under evaluering)

Hvilke mål havde patienten og hvordan er det gået med at nå dem?

Hvad er patientens egen vurdering af sin indsats og sine præstationer? Hvordan harmonerer

dette med de involverede behandleres vurderinger?

Hvilket funktionsniveau har patienten nået?

Hvordan vurderer patienten behandlingsprocessen? Fremmende elementer og hæmmende

elementer?

Den perspektiverende dimension handler især om:

Hvilke mål og værdier skal formuleres for fremtiden – i lyset af erfaringerne fra det nu

afsluttede behandlingsforløb?

Hvilke kompetenceområder - faglige, personlige, samarbejdsmæssige - skal der især fokuseres

på?

http://pub.uvm.dk/2000/selvevaluering/

32/137

Hvilken type af behandlingsmetoder skal der fortsat tænkes i?

Hvad foretages for at forebygge tilbagefald? Her kan lægen resumere fremtidige planer for

medicinering og psykologen resumerer øvelser og opmærksomhedspunkter fra terapien.

Efter evalueringssamtalen sendes en epikrise til egenlæge. Obs at denne skal sendes inden for 24 t.

Diagnose i epikrise er den diagnose patienten er behandlet for. I CRF’en skal der ved afslutning

opdateres diagnosekoder, såfremt patienten fx ikke længere lider af PTSD skal denne diagnose ikke

skrives i CRF’en.

Der udfyldes endvidere end of study og ark vedr evaluering i CRF’en.

Patienten skal afslutningsvist udfylde tilfredshedsundersøgelse.

Opfølgende samtale 6 måneder efter afsluttet forløb kontaktes patienten mht. en opfølgende samtale ved en af CTPs

lægestuderende. Det primære formål med denne opfølgning er ved hjælp af ratings at vurdere

hvordan symptomer, funktionsniveau og livskvalitet opleves af patienten på dette tidspunkt.

33/137

Patientforløb: Udredningspakke (U-pakke) Forløb se Bilag 14.

Såfremt lægen ved visitationen ikke mener at patienten skal afsluttes og ikke mener at patienten er

målgruppe for en T-pakke i forsøg iværksættes en mere grundig udredning, dog kan patienter

fortsætte direkte i Læge-pakke uden at gå i Udredningspakke.

Såfremt en patient er målgruppe for PTF5, men ikke ønsker at deltage i forskning, kan patienten gå

direkte i en Traume-pakke (PLUS) uden første at gå i Udredningspakke.

Ved visitationssamtale:

Sekretær booker udredningssamtale snarest og senest indenfor én måned hos sygeplejerske og

psykolog helst samme dag i forlængelse af hinanden.

Tid på førstkommende B-konf efter de to samtaler

Tid til orienterende lægesamtale efter B-konf

Sekretariatet sørger for, at journalen foreligger ved B-konf.

Patienten medgives en liste over tider til det indledende udredningsforløb.

Efter visitationssamtalen

Journalen udfyldes inkl. egnethed til behandling, kulturelle faktorer, klinisk vurdering og GAF

(symptom & funktion) og HoNOS. Se bilag 8.

Der udfærdiges en Indledende vurdering, det noteres her hvilken pakke lægen tænker er mest

relevant for patienten. Se Bilag 1: Indledende vurdering.

Der udfærdiges U-pakke anbefaling. Se Bilag 2: U-pakke anbefaling

Socialrådgiver orienteres såfremt særlige sociale problemstillinger allerede har afsløret sig.

Der udfærdiges en Indledende vurdering, denne ligges i journalen. Sekretærer ligger

efterfølgende denne i OPUS sammen med brev til egen læge og behandlingsplan på dato for

1.vis.

Ved orienterende lægesamtale:

Informeres patienten om konklusionen fra behandlingskonferencen og det afklares og noteres i

OPUS om patienten accepterer behandlingstilbuddet.

Bookes tid hos lægen til 1. Lægesamtale og hos sygeplejerske eller psykolog med patienten og

evt. tolk hos sekretær.

Bestilles blodprøver og EKG, og patienten bedes gå i laboratoriet såfremt det ikke er sket

tidligere.

Efter den orienterende lægesamtale:

Skriver lægen brev til egen læge og behandlingsplan, som udleveres til patienten ved næste

lægesamtale. Se Bilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker og Bilag 11: Erklæringer og

korrespondance

Antal ydelser

34/137

• 1 sygeplejerske samtale (1 time)

• 1 psykolog samtale (1 time)

• 1 orienterende lægesamtale om behandlingstilbud (1 time)

Periode

Udredningen fra visitation til B-konf. bør ikke tage mere en 1 måned.

Behandlingsforløb: PLUS-pakker

S-pakke

Til patienter som typisk har behov for en mere bred støtte af såvel sygeplejerske, læge og

socialrådgiver men hvor psykoterapi er mindre relevant.

Modul 1

Behandlingsplan

Umiddelbart efter orienterende lægesamtale udarbejder behandlingsansvarlig læge en

behandlingsplan som kontaktpersonen udleverer som en del af behandlingsmappen ved første

samtale. Se Bilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker.

Antal ydelser

• 12 sygeplejerske samtaler

• 3 lægesamtaler

• 0-3 socialrådgiver samtaler efter behov

Periode

3 måneders forløb med ugentlige sygeplejerske samtaler og månedlige lægesamtaler (lægges så vidt

muligt i forlængelse af hver 4. sygeplejerske samtale). Hvis patienten afsluttes efter modul 1 lægges

den sidste læge- og sygeplejerske samtale samlet som en afsluttende evalueringssamtale.

Kontaktperson

Sygeplejerske

Modul 2

Midtvejsevaluering

• Mellem modul 1 og 2 afholdes midtvejsevaluering med behandlingsansvarlige læge og

sygeplejerske tilstede, socialrådgiver ved behov. Patienten deltager som udgangspunkt

ikke, men kan inviteres ved behov.

Antal ydelser

• 6 sygeplejerske samtaler

• 3 læge samtaler

35/137


Periode

Supplerende 3 måneders forløb med sygeplejerske samtaler 2 gange om måneden og lægesamtale

1 gang om måneden (lægges evt. i forlængelse af hver 2. sygeplejerske samtale). Den sidste læge-

og sygeplejerske samtale lægges samlet som en afsluttende evaluerings samtale.

Formidling

Ved afslutning skriver behandlingsansvarlig læge epikrise og socialrådgiver orienterende brev til

kommunen.

P-pakke Til patienter, som typisk har et afgrænset behov for og ønske om psykoterapi og hvor man ikke har

udtalt behov for medicinsk behandling eller social og sygeplejefaglig intervention.

Modul 1

Behandlingsplan

Umiddelbart efter orienterende lægesamtale udarbejder behandlingsansvarlig læge en

behandlingsplan som kontaktpersonen udleverer som en del af behandlingsmappen ved første

samtale.

Antal ydelser

• 12 psykoterapi samtaler ved psykoterapeut dvs. psykolog eller sygeplejerske (EMDR)

• 3 læge samtale


Periode

3 måneders forløb med ugentlige psykoterapi samtaler. Hvis patienten afsluttes efter modul 1

lægges den sidste læge- og psykoterapeut samtale samlet som en afsluttende evaluerings samtale.

Kontaktperson

Psykoterapeut

Modul 2

Midtvejsevaluering

Mellem modul 1 og 2 afholdes midtvejsevaluering med behandlingsansvarlige læge og

psykoterapeuten tilstede, socialrådgiver ved behov. Patienten deltager som udgangspunkt ikke,

men kan inviteres ved behov.

Antal ydelser

• 6 psykoterapi samtaler

36/137

• 3 læge samtale


Periode

Supplerende 3 måneders forløb med psykoterapi samtaler 2 gange om måneden. Den sidste læge-

og psykoterapeut samtale lægges samlet som en afsluttende evaluerings samtale.

Formidling

Ved afslutning skriver behandlingsansvarlig læge epikrise og socialrådgiver et orienterende brev til

kommunen.

L-pakke Til patienter som er meget dårlige, ofte psykotiske, fremmøde er tvivlsomt, kun kan forholde sig til

få personer, har behov for justering af medicin og basal støtte, evt. snarlig viderehenvisning til

f.eks. DPC.

Modul 1

Behandlingsplan

Umiddelbart efter beslutning om L-pakke ved B-konf. udarbejder behandlingsansvarlig læge (ved

ferie eller andet fravær en stedfortræder) en behandlingsplan som udleveres til patienten som en

del af behandlingsmappen ved første samtale.

Antal ydelser



Periode

3 måneders forløb med 2 læge samtaler om måneden. Hvis patienten afsluttes efter modul 1 er

den sidste samtale en afsluttende evaluerings samtale.

Kontaktperson

Læge

Modul 2

Midtvejsevaluering

Mellem modul 1 og 2 afholdes midtvejsevaluering med behandlingsansvarlige læge og socialrådgiver ved behov. Patienten deltager som udgangspunkt ikke, men kan inviteres ved behov.

Antal ydelser



37/137

Periode

Supplerende 3 måneders forløb med læge samtale 1 gang om måneden.

Formidling

Ved afslutning skriver behandlingsansvarlig læge epikrise og socialrådgiver et orienterende brev til

kommunen.

T-pakke

Til patienter som er kandidater til traumefokuseret behandling, men som enten takker nej til

forskning eller ikke opfylder inklusion- og eksklusionskriterierne. Behandlingsforløbet er det

samme som beskrevet under PTF5.

38/137

Psykoedukation

Generelle forhold Målet med psykoedukation er at øge patientens kendskab til sin sygdom / symptomer, til

behandlingen og i særdeleshed bevidstgøre om egne muligheder for at arbejde for bedring.

Psykoedukation sigter mod at gøre det lettere at acceptere, at leve med en kronisk lidelse. Patienten

lærer at fokusere på livsstilsfaktorers indflydelse, psykosociale ressourceområder og

mestringsstrategier for dermed at opnå bedre livskvalitet og større selvoplevet funktionsniveau.

I CTP arbejdes psykoedukativt med fem overordnede temaer:

Sygdomsforståelse – stress, angst og depression / hjernen / koncentration & hukommelse

Behandling – samtaler / medicin / vandhane

Livsstil – socialt / motion / søvn / kost

Afspænding – tanke øvelser / vejrtræknings øvelser

Smerter – generelt om smerter / nakke og ryg øvelser

Inden for disse fem temaer er der udarbejdet en lang række huskeark. Disse ark gennemgås af lægen

og udleveres efterfølgende til patienten med opfordring om, at gemme det i behandlingsmappen.

Lægen vurderer fra gang til gang, hvilke temaer der er mest naturlige og relevante at tage op med

patienten. Ved journalføring afkrydses på metodeark, hvilke temaer der har været arbejdet med under

konsultationen og om der blev udleveret huskeark. De giver en række konkrete informationer

suppleret med forslag til, hvordan man med fordel kan ændre en række faktorer i sin dagligdag. Det er

vigtigt at man under hele forløbet, drøfter med patienten hvad de i forvejen gør, hvad de tidligere har

forsøgt og hvilke konstruktive forslag til forbedring de selv kan komme med.

I psykoedukationen kan man tage udgangspunkt i 9F-Modellen:

1) Fokus – hvilken problemstilling og hvilket tema skal man arbejde med ved dagens

konsultation.

2) Funktionsindskrænkning – patienten bliver bedt om at forklare, i hvilken grad og på hvilken

måde det givne problem hæmmer funktionen i dagligdagen.

3) Forespørgsel – lægen stiller en række åbne spørgsmål til patienten vedr. problemstillingen /

temaet.

4) Forestillinger – patienten opfordres til at beskrive sine tanker om problemet / temaet.

5) Frygt – patienten bliver spurgt af lægen om der er særlige ting han/hun frygter.

6) Fakta – relevant faktuel viden på området skitseres.

7) Formidling – lægen drøfter med patienten hvordan denne viden kan have relevans for

patienten.

8) Forslag – lægens konkrete forslag til handlinger.

39/137

9) Forventninger – lægen beder patienten redegøre for hans/hendes egne forventninger til sig

selv efter dagens konsultation, hvordan kan han/hun ændre på sine handlemønstre så

han/hun kommer til at fungere bedre i dagligdagen. Patienten bedes angive på en skala fra 0-

10, hvor stor sandsynligheden er for, at han/hun kan formå at ændre adfærd.

Se Bilag 5: Psykoedukation - HUSK

40/137

Medicinsk behandling

Medicinsk behandling under PTF5 PTF5 er et medicinsk forsøg, så derfor er det vigtigt at nedenstående algoritme følges.

Mange patienter, der henvises til CTP, vil allerede være i behandling med psykofarmaka. Når det er

muligt, skal patienterne gradvist nedtrappe anden psykofarmakologiske behandlinger, og behandling i

henhold til algoritme startes. Co-medicin er tilladt i PTF5 og alle ændringer, der er klinisk nødvendige

er tilladte. Det vil udvaske effekten af mianserin som vi undersøger, såfremt der tillægges anden

søvnfremmende behandling til patienter der er i forsøg.

Det er endnvidere vigtigt at der er særlig fokus på bivirkninger og hændelser. Kendte, ikke alvorlige

bivirkninger skal ikke registreres. Ikke kendte bivirkninger og hændelser skal registreres i CRF’en.

Alvorlige bivirkninger og hændelser skal registreres i CRF’en samt hurtigst muligt rapporteres til

investigator (Hinuga Sandahl) eller sponsor (Jessica Carlsson).

MTV-rapporten ”Behandling og rehabilitering af PTSD, herunder traumatiserede flygtninge” fra 2008

konkluderer, at SSRI herunder Sertralin, foreløbig er den bedst dokumenterede farmakologiske

behandling af PTSD. Man konkluderer dog også, at det næppe er sufficient ved kronisk kompleks PTSD.

Flere dual action præparater har vist sig lovende i forhold til behandling af denne gruppe, heriblandt

Venlafaxin som påvirker bl.a. amygdala, der menes at være ansvarlig for affektdysregulering hos

patienter med kronisk kompleks PTSD.

Nyere undersøgelser og kliniske cases tyder på, at Venlafaxin er lige så godt og i nogle tilfælde bedre

end SSRI til behandling af PTSD, men dette har ikke været tidligere været undersøgt på gruppen af

traumatiserede flygtninge. PTF3 blev derfor designet med henblik på at undersøge om Sertralin eller

Venlafaxin giver de bedste resultater.

Ud fra et overblik over nyeste forskning på området og en drøftelse i lægegruppen, er der blevet valgt

nedenstående algoritme i forhold til den medicinske behandling af patienter i CTP under PTF5:

Medicinalgoritme for PTF5 patientforløb

C. Hvis patient type 1* Hvis patient type 2**

Imipramin Risperdal

B. Venlafaxin

A. Sertralin

41/137

Forklaringer til behandlingsalgoritmen A. Sertralin (100-200 mg 1 gang dagligt).

Som udgangspunkt startes med Sertralin som førstevalg.

Undtagelser:

1) hvis patient tidligere eller under nuværende behandlingsforløb har været behandlet

med Sertralin i sufficient dosis (100-200 mg) og i sufficient tidsrum (min 3 mdr.) uden

effekt eller

2) hvis patient tidligere har haft voldsomt intolerable bivirkninger. Patienten bør i denne

forbindelse psykoedukeres om at alle antidepressiva i nogen grad kan give bivirkninger

i starten.

Hvis ét af ovennævnte punkter er opfyldt, skiftes til B.

B. Venlafaxin (225-375 mg 1 gang dagligt).

Venlafaxin er andetvalg.

Undtagelser:

1) hvis patient tidligere eller under nuværende behandlingsforløb har været behandlet

med Venlafaxin i sufficient dosis (225-375 mg) og i sufficient tidsrum (min 3 mdr.) uden

effekt eller

2) hvis patient tidligere har haft voldsomt intolerable bivirkninger. Patienten bør i denne

forbindelse psykoedukeres om at alle antidepressiva i nogen grad kan give bivirkninger

i starten.

Hvis ét af ovennævnte punkter er opfyldt, skiftes til C.

C. Valg af præparat afhænger af patientens kliniske præsentation:

* Patienttype 1: Patienter hvor svær depression/suicidalitet præger det kliniske billede.

Her erstattes tidligere antidepressiva med Imipramin (Initialt 25-50 mg fordelt på en eller

flere doser stigende op til 200 mg dgl. Normal vedligeholdelsesdosis 100-150 mg dgl.

Maksimal dosis 300 mg dgl. - dog kun ved samtidig plasmamonitorering)).

**Patienttype 2: Patienter hvor angst/PTSD/psykotiske symptomer (kompleks PTSD)

præger det kliniske billede. Her tillægges antipsykotika i form af Risperdal (1 mg dgl. (evt.

½) stigende over dage til sædvanlig vedligeholdelsesdosis 4-6 mg dgl.) det/de øvrige

psykofarmaka.

NB! I tilfælde af tvivl bør der tages en drøftelse af den konkrete sag på behandlingskonferencen.

42/137

Sertralin Sertralin er et antidepressiv med indikationerne moderate til svære depressioner, Obsessiv-kompulsiv

tilstand (OCD) hos voksne samt børn og unge (6-17 år), socialfobi, panikangst og post-traumatisk

stresstilstand (PTSD).

Sertralin er valgt, da Fluoxetin, Seroxat og Sertralin er de præparater som anbefales som 1. valgs-

præparater mod PTDS i henhold til den begrænsede evidens på området. Fluoxetin har mange

interaktioner, mens Seroxat er dyrere.

Farmakokinetik

Maksimal plasmakoncentration nås efter 4,5-8 timer. Steady-state nås inden for ca. 1 uge.

Plasmahalveringstiden er ca. 26 timer.

Indikationer

Moderate til svære depressioner. Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD). Obsessiv-kompulsiv

tilstand (OCD). Socialfobi. Panikangst.

Doseringsforslag

Initialt 25 mg daglig. Dosis kan øges med 25 mg om ugen. Øges til højest tålelig dosis dog maximalt 200

mg. En del patienter vil ikke opnå maksimal døgndosis på grund af bivirkninger eller ønske om at tage

mindre medicin. Dosis bør reduceres ved nedsat leverfunktion. I visse tilfælde kan optrapningen gå

langsommere af hensyn til udtrapning af anden medicin eller evt. bivirkninger.

Seponeringssymptomer ved SSRI-behandling

På grund af risiko for seponeringssymptomer bør seponering foretages gradvis.

Symptomerne opstår oftest 3-4 dage efter seponering varierende fra 1 døgn til 2 uger med en varighed

fra få dage til flere uger. Seponeringssymptomer omfatter svimmelhed, ataksi, gastrointestinale

symptomer, influenzalignende symptomer, imsomni, mareridt, angst, agitation, grådlabilitet,

irritabilitet, overaktivitet, koncentrations- og hukommelsesproblemer, nedsat stemningsleje,

konfusion, depersonalisationssymptomer og kramper. Desuden kan ses fornemmelse af elektriske stød

i ekstremiteterne og svimmelhed, der forværres ved bevægelser.

Generelt anbefales aftrapning af antidepressiv medicin over mindst en 4-ugers periode. Sidste del af

perioden bør der aftrappes med særligt små ændringer ad gangen, dette gælder især for stoffer med

kort halveringstid.

Hvis seponeringssymptomerne er milde, behøver de ikke at blive behandlet. I sværere tilfælde

overvejes at starte med det oprindelige antidepressive medikament i den dosis, som var effektiv i

behandlingen, og så gradvist trappe ud. I svære tilfælde eller efter forgæves forsøg på gradvis

udtrapning, overvejes skift til fluoxetin og derefter gradvis udtrapning af dette stof.

43/137

Præparatskift iht. The Maudsley Prescribing Guidelines 10th Edition, 2009 Isocarboxacid (marplan) Seponer og vent 2 uger før opstart med sertralin

Moclobemid (aurorix) Seponer og vent 1 dag før opstart med sertralin

Tricykliske antidepressiva 1/2 dosis-opstart sertralin-langsom udtrapning

Citalopram (SSRI) Seponer og opstart sertralin

Paroxetin (SSRI) Seponer og opstart sertralin

Fluoxetine (SSRI) Seponer og vent 1 uge før opstart med sertralin

Reboxetine (NaRI) Forsigtig overkrydsning

Venlafaxine (SNRI) Forsigtig overkrydsning

Mirtazapine-(NaSSA) Seponer og opstart sertralin

Duloxetine (cymbalta) Seponer og opstart sertralin

Graviditet

Kan om nødvendigt anvendes. Før eventuel behandling skal konfereres med overlæge.

Amning

Kan anvendes.

Kontraindikationer/interaktioner

Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx MAO-hæmmere, tramadol og triptaner) giver risiko for

udvikling af serotoninsyndrom (se nedenfor)

Behandling med linezolid. Behandling med pimozid. Samtidig indgift af cimetidin kan øge

plasmakoncentration af sertralin. Øget forekomst af tremor er set ved samtidig behandling med

lithium.

Risiko for øget blødningstendens ved kombination med midler, der påvirker trombocytfunktionen (fx

NSAID)

Samtidig brug af naturlægemidler indeholdende perikon bør undgås på grund af risiko for serotonerg

potensering.

Grapefrugtjuice kan øge plasmakoncentrationen af sertralin med ca. 100% og bør undgås.

Serotonergt syndrom Dette er betegnelsen for en alvorlig komplikation til behandling med lægemidler der potenserer den

serotonerge neurotransmission. Tilstanden beror på en hyperserotonerg tilstand i hjernestamme og

rygmarv. Man antager, at navnlig en overstimulation af 5-HT-1a-receptorerne er afgørende. Under

behandling med specifikke serotoningenoptagshæmmere og serotonin- og noradrenalinvirkende

præparater kan dette toksiske syndrom optræde. Som regel udvikles syndromet som følge af

lægemiddelinteraktion og listen over relevante interagerende lægemidler er lang. Tilstanden ses som

følge af kombinationsbehandling med MAO-hæmmere, SSRI, TCA, serotonin- og noradrenalinvirkende

præparater, lithium med flere. Ses typisk i starten af behandlingen eller ved dosisøgning.

44/137

Klinisk billede: Hovedsymptomer er hypertermi over 38 grader og muskelspasmer, ledsaget af en

række andre symptomer, hvoraf mindst 3 af disse er til stede ved fuldt udviklet serotoninsyndrom:

Ændring af mental status (konfusion, hypomani), agitation, hyper- eller hypotension, takykardi, diarre,

øget svedtendens, kulderystelser, tremor, ukoordinerede bevægelser og hyperrefleksi.

Andre årsager til symptomerne som fx infektion, metaboliske forstyrrelser, abstinenser eller

stofmisbrug skal udelukkes. Tilstanden udvikles hurtigt efter få timer efter tabletindtagelse. Dødeligt

forløbende tilfælde er beskrevet.

Behandling: Seponering af al medicin samt symptomatisk behandling. Patienter med udtalte

symptomer bør observeres på intensiv afdeling.

Forsigtighedsregler

Øget risiko for suicidal adfærd i starten af behandlingen. Ved panikangst kan angsten forbigående

intensiveres i starten af behandlingen. Ved skizofreni kan de psykotiske symptomer forværres.

Forsigtighed tilrådes ved behandling af patienter med epilepsi, tidligere blødningsforstyrrelser,

kardiovaskulære sygdomme og nyligt overstået hjerteinfarkt samt hos personer med tidligere

manifestationer af mani/hypomani. Behandlingen seponeres ved tegn på mani, forværret epilepsi eller

nedsat krampetærskel. Risiko for hypoglykæmi hos patienter med diabetes mellitus. Hos patienter

over 50 år er der set øget forekomst af knoglebrud ved behandling med SSRI. Undersøgelser tyder på,

at SSRI kan mindske knoglemassen og dermed øge risikoen for knoglebrud. Mindskning af

knoglemassen er imidlertid også iagttaget ved ubehandlet depression.

Ved samtidig behandling med elektrostimulation (ECT) bør udvises forsigtighed.

Forgiftning

Agitation, somnolens, tremor, takykardi, svimmelhed og kvalme. Sjældent er set koma. Dødsfald som

følge af forgiftning alene med sertralin er meget sjældne.

45/137

Bivirkninger

SERTRALIN

Abdominalsmerter

Aggressive reaktioner

Agitation

Allergiske reaktioner

Alopecia

Angst.

Anafylaktoid reaktion

Ansigtsødem

Apati

Artralgi

Bradycardi

Bronchospasme

Bruxisme

Brystsmerter

Diaré/løs afføring

Depressive symptomer

Dermatitis

Dyskinesier

Dyspepsi

Dyspnø

Ejakulationsforstyrrelser

Epistaxsis

Eufori

Feber

Flatulens

Gaben

Galaktorré

Glaukom

Gynæcomasti

Hallucinationer

Hedeture.

Hepatitis

Hovedpine

Hududslæt

Hukommelsesbesvær

Hyperglykæmi

Hyperkolesterolæmi

Hyperprolaktinæmi

Hypertension

Hyponatræmi

Hypæstesi

Hypoglykæmi

Hyponatriæmi

Hypothyroidisme

Ildebefindende

Infektioner; øret, underlivet,

luftveje

Koma

Koncentrationsbesvær

Kramper

Kvalme

Laryngospasme

Leverpåvirkning

Leukopeni

Lymfadenopati

Nedsat appetit

Nervøsitet

Mani / hypomani.

Mareridt

Menstruelle forstyrrelser

Migræne

Motoriske forstyrrelser

Mundtørhed

Muskelsvaghed

Myalgi

Mydriasis

Myokardieinfarkt

Obstipation

Ophidselse

Opkastning

Pancreatitis

Palpitationer

Paræstesier

Perifer iskæmi

Perifert ødem

Periorbitalt ødem

Personlighedsforstyrrelse

Pharyngitis

Priapisme

Pruritus

Psykose

Purpura

Quincke’s ødem

Rhinitis

Seksuelle forstyrrelser

smagsforstyrrelser

Stevens-Johnsons syndrom

Stomatitis

Suicidal adfærd

Syndrom for ukorrekt ADH-

sekretion Synkebesvær

Synsforstyrrelser

Svimmelhed

Synkope

Tab af libido

Takykardi

Talebesvær

Tinnitus

Toksisk epidermal nekrolyse

Tremor

Trombocytopeni

Træthed

Ufrivillige

muskelsammentrækninger

Urininkontinens

Urinvejsretention

Urticaria

Vaginalblødning

Vandladningsbesvær

Vægttab

Vægtøgning

Ændret hæmorragisk diatese

Ændret trombocytfunktion

Øget appetit

Øget blødningstendens

Øget muskeltonus

Øget risiko for knoglebrud

Øget spytsekretion

Øget svedtendens

Øsofagitis

46/137

Venlafaxin Venlafaxin er et SNRI præparat med indikationerne forebyggelse og behandling af moderate til svære

depressioner, socialfobi, generaliseret angst og panikangst.

Venlafaxin er valgt fordi nyere undersøgelser og kliniske cases indikerer at Venlafaxin kan give en lige

så god eller bedre effekt som Sertralin hos målgruppen af patienter med kompleks, kronisk PTSD.

Farmakokinetik Maximal plasmakoncentration opnås efter 5,5-9 timer. Steady state koncentration opnås efter 3 dage.

Halveringstiden er ca. 11 timer.

Indikationer Forebyggelse og behandling af moderate til svære depressioner, socialfobi, generaliseret angst og

panikangst.

Doseringsforslag Venlafaxin gives i form af depottabletter og optrappes over en periode med 37,5-75 mg/uge til max.

375 mg/døgn. I visse tilfælde kan optrapningen gå langsommere af hensyn til udtrapning af anden

medicin eller evt. bivirkninger. En del patienter vil ikke opnå maksimal døgndosis på grund af

bivirkninger eller ønske om at tage mindre medicin. Ved sværere lever- eller nyreinsufficiens (GFR < 30

ml/min.) bør døgndosis reduceres med 50 % eller mere.

På grund af risiko for seponeringssymptomer bør seponering efter mere end 6 ugers anvendelse

foretages gradvis.

Seponeringssymptomer ved SNRI behandling

Behandlingsophør med Venlafaxin (specielt hvis behandlingen ophører brat) medfører almindeligvis

seponeringssymptomer. Svimmelhed, føleforstyrrelser (inkl. paræstesi), søvnforstyrrelser (inkl.

insomni og voldsomme drømme), agitation eller angst, kvalme og/eller opkastning, rysten, hovedpine

og influenzasyndrom er de mest almindelige, indberettede reaktioner. Generelt er disse tilfælde milde

til moderate og er selvbegrænsende, men hos nogle patienter kan de dog være alvorlige og/eller vare

længere tid. Der tilrådes derfor gradvis ophør med aftrapning af dosis, når behandling med Venlafaxin

ikke længere er nødvendig.

47/137

Præparatskift iht. The Maudsley Prescribing Guidelines 10th Edition, 2009 Isocarboxacid (Marplan) Seponer og vent 2 uger før opstart med Venlafaxin

Moclobemid (Aurorix) Seponer og vent 1 dag før opstart med Venlafaxin

Tricykliske antidepressiva Forsigtig overkrydsning med startdosis Venlafaxin 37,5 mg.

Citalopram Forsigtig overkrydsning med startdosis Venlafaxin 37,5 mg og øg

langsomt

Paroxetin Forsigtig overkrydsning med startdosis Venlafaxin 37,5 mg og øg

langsomt

Fluoxetin Seponer og optrap Venlafaxin langsomt med startdosis 37,5 mg.

Reboxetin Forsigtig overkrydsning

Sertralin Forsigtig overkrydsning med startdosis Venlafaxin 37,5 mg

Mirtazapin Forsigtig overkrydsning

Duloxetin Seponer og opstart Venlafaxin

Ved ophør med Venlafaxin Gradvis udtrapning over 4 uger

Graviditet Kan om nødvendigt anvendes. Før eventuel behandling skal konfereres med overlæge.

Amning Kan om nødvendigt anvendes.

Kontraindikationer/interaktioner Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx MAO-hæmmere, tramadol og triptaner) giver risiko for

udvikling af serotoninsyndrom (se nedenfor)

Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation.

Kan forstærke den antikoagulerende virkning af warfarin.

Samtidig brug af naturlægemidler, der indeholder perikon, bør undgås på grund af risiko for

serotonerg potensering.

Serotonergt syndrom Dette er betegnelsen for en alvorlig komplikation til behandling med lægemidler der potenserer den

serotonerge neurotransmission. Tilstanden beror på en hyperserotonerg tilstand i hjernestamme og

rygmarv. Man antager, at navnlig en overstimulation af 5-HT-1a-receptorerne er afgørende. Under

behandling med specifikke serotoningenoptagshæmmere og serotonin- og noradrenalinvirkende

præparater kan dette toksiske syndrom optræde. Som regel udvikles syndromet som følge af

lægemiddelinteraktion og listen over relevante interagerende lægemidler er lang. Tilstanden ses som

følge af kombinationsbehandling med MAO-hæmmere, SSRI, TCA, serotonin- og noradrenalinvirkende

præparater, lithium med flere. Ses typisk i starten af behandlingen eller ved dosisøgning.

48/137

Klinisk billede: Hovedsymptomer er hypertermi over 38 grader og muskelspasmer, ledsaget af en

række andre symptomer, hvoraf mindst 3 af disse er til stede ved fuldt udviklet serotoninsyndrom:

Ændring af mental status (konfusion, hypomani), agitation, hyper- eller hypotension, takykardi, diarre,

øget svedtendens, kulderystelser, tremor, ukoordinerede bevægelser og hyperrefleksi.

Andre årsager til symptomerne som fx infektion, metaboliske forstyrrelser, abstinenser eller

stofmisbrug skal udelukkes. Tilstanden udvikles hurtigt efter få timer efter tabletindtagelse. Dødeligt

forløbende tilfælde er beskrevet.

Behandling: Seponering af al medicin samt symptomatisk behandling. Patienter med udtalte

symptomer bør observeres på intensiv afdeling.

Forsigtighedsregler

Øget risiko for suicidaltanker- og adfærd i starten af behandlingen hos unge under 25 år. Alle patienter

følges tæt de første uger af behandlingen. Specielt forsigtighed ved tidligere suicidal adfærd. Hos børn

og unge under 18 år er både set øget risiko for suicidal adfærd og aggressivitet.

Forsigtighed ved tidligere krampetendens, forhøjet intraokulært tryk, ved risiko for akut snævervinklet

glaukom, blødningstendens og tidligere mani.

Kontrol af blodtryk anbefales. Forsigtighed ved hypertension eller anden hjertelidelse.

QTc-forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør

foretages før behandlingen samt under behandling hvis der er symptomer. Forsigtighed ved

risikofaktorer, der kan disponere til forlænget QTc-interval. Ved risikofaktorer overvejes kontakt til

kardiolog.

Kontrol af serum-kolesterol kan overvejes ved langvarig behandling

Forgiftning Almindeligvis kun somnolens, men sopor/koma er beskrevet hos 7% af et materiale på 146 forgiftede,

kramper hos 5%. 2,75 g indtaget sammen med 0,5 mg thyroxin medførte 2 krampeanfald og QTc-

forlængelse i ekg. Dødsfald er beskrevet efter 8,4 g og efter ukendt dosis. Behandling: Symptomatisk.

49/137

Bivirkninger

VENLAFAXIN

Abnorm akkommodation,

Abnorm orgasme (kvinder),

Abnorm sædafgang/ orgasme

(mænd)

Abnorme drømme,

Abnorme leverfunktionsprøver

Agitation

Akatisi/psykomotorisk

rastløshed,

Alopeci

Anafylaksi

Angioødem

Anorgasme

Apati

Astheni (træthed)

Balanceforstyrrelser

Bloddyskrasier

Blodudtrædning

Blødning fra slimhinder

Bruxisme

Delirium

Depersonalisation

Diarre.

Dysuri

Ekstrapyramidale reaktioner

(inkl. dystoni og dyskinesi),

Ejakulationsforstyrrelser

Erythema multiforme,

Forlænget blødningstid

Forvirring

Forøget muskeltonus (hypertoni)

Fotosensibilitet

Gaben

Gastro-intestinal blødning.

Hallucinationer

Hepatitis,

Hjertebanken

Hovedpine.

Hyperkolesterolæmi

Hypertension

Hypomani

Hyponatriæmi

Hypotension

Inkontinens

Konfusion

Koordinationsbesvær

Kraftesløshed

Kramper

Kulderystelser

Kvalme

Lysoverfølsomhedsreaktion

Mani

Menstruationsforstyrrelser med

forøget blødning eller forøget,

uregelmæssig blødning (f.eks.

menoragi, metroragi),

Mundtørhed.

Mydriasis

Myokloni

Nedsat appetit

Nedsat libido

Nervøsitet

Neuroleptisk malignt syndrom

(NMS),

Obstipation

Opkastning

Ortostatisk hypotension.

Palpitationer

Pancreatitis

Paræstesier

Personlighedsforstyrrelser

Perspiration (inkl. nattesved)

Pollakisuri

Postural hypotension

Pruritus

Pulmonal eosinofili

Rhabdomyolyse

Sedation

Serotoninsyndrom

Snævervinklet glaukom

Suicidale forestillinger og adfærd

Stevens-Johnsons syndrom

Svimmelhed

Svækket koordination og balance

Syndrome of Inappropriate

Hormone Secretion (SIADH),

Synkope

Synsforstyrrelser

Søvnløshed

Søvnighed

Takykardi

Tardive dyskinesier

Tinnitus

Toksisk epidermal nekrolyse

Tremor

Trombocytopeni

Udslæt

Urinretention

Urticaria

Vandladningsproblemer (ofte

startbesvær)

Ventrikulær takykardi (inkl.

Torsade de Pointes)

Vægtændring.

Ændret smagsfornemmelse

Øget prolaktin

Øget muskeltonus

50/137

Mianserin OBS kun relevant for patienter, der er i interventionsgruppe, der får mianserin. Øvrige patienter i

PTF5 må IKKE få mianserin (patienter i PLUS forløb må gerne).

Mianserin tilhører gruppen af Adrenerge receptorhæmmere (NaSSA).

Mianserin har en betydelig sederende og anxiolytisk effekt og er derfor velegnet til behandling af

søvnproblemer ved PTSD og depression. Desuden er der, i modsætning til traditionelle hypnotika,

minimal risiko for tolerensudvikling og stoffet er ikke afhængighedsskabende. Præparatet er relativt

billigt. Derfor har man ved CTP valgt mianserin til bedring af søvnen.

Farmakokinetik

Maksimal plasmakoncentration nås efter 2-3 timer. Steady state-plasmakoncentration nås inden for

ca. 6 dage. Plasmahalveringstiden er 10-17 timer.

Indikation Depressionssymptomer, særligt søvnbesvær.

Doseringsforslag

Initialt 10 mg daglig. Maximalt 30 mg til natten.

Graviditet

Bør ikke anvendes, utilstrækkelige data.

Amning

Kan anvendes.


Mani.

Kombination med MAO-hæmmere er kontraindiceret. Kombinationen kan give alvorlige og i nogle

tilfælde fatale reaktioner.

Mianserin kan forstærke den sederende virkning af alkohol. Den antikoagulerende effekt af warfarin

kan nedsættes. Kraftige hæmmere af CYP2D6 (fx fluoxetin, paroxetin, terbinafin) kan hæmme

omsætningen af mianserin.

Forsigtighedsregler

Øget risiko for suicidal adfærd i starten af behandlingen. Forsigtighed tilrådes ved nedsat lever- og

nyrefunktion samt ved epilepsi og nedsat krampetærskel. Behandlingen bør seponeres ved

knoglemarvsdepression, kramper, icterus eller ved symptomer på mani. Eksisterende psykotiske

symptomer kan forværres. Ændring i glucosetolerancen hos patienter med diabetes mellitus er

beskrevet, hvorfor blodsukkerværdier må kontrolleres hyppigt under behandlingen.

51/137

Forgiftning

Stoffet har vist sig mindre toksisk end de tricykliske antidepressiva og kardiale symptomer synes ikke at

være fremtrædende. Dominerende symptom er kraftig sedation.

Bivirkninger

MIANSERIN

Agranulocytose Artralgi Bradykardi efter den første dosis Dysknesier Døsighed, specielt initialt

Forøget leverenzymniveau Ødemer Granulocytopeni Gynækomasti. Hypomani Hypotension. Kramper

Malignt neuroleptikumsyndrom Selvmordstanker og selvmordsadfærd Vægtøgning

OBS ved bivirkninger til mianserin i PTF5 Alle kendte bivirkninger (adverse reaction AR) skal ikke registreres. Opstår der ukendte bivirkninger

skal disse registreres i CRF’en. Opstår der SAR (serious adverse reaktion), SAE (serious adverse event)

eller SUSAR (serious unexpected serious advers reaction) skal dette rapporteres til HS eller JC snarest,

gerne inden for 24 timer.

Serious adverse event (SAE) / Serious adverse reaction (SAR):

• En alvorlig ae/ar, uanset dosis, som opfylder et af punkterne:

1. Resulterer i død

2. Er umiddelbar livstruende

3. Medfører hospitalisering eller forlængelse

4. Resulterer i permanent/svært handicap eller uarbejdsdygtighed

5. Resulterer i medfødt misdannelse/fødselsdefekt

6. Andre signifikante medicinske hændelser

Unexpected Serious Adverse Reaction (SUSAR)

• = uventet og alvorlig formodet bivirkning

• Skal være:

1. Alvorlig (én af de 6 kriterier)

2. Formodet bivirkning (formodet kausal sammenhæng)

3. Uventet = ikke opstået før i hht. referencedokument

52/137

Imipramin Imipramin er et tricyklisk antidepressivum. Det kan vælges til patienter hvor svær

depression/suicidalitet præger det kliniske billede eller hvor behandling med Sertralin eller Venlafaxin

ikke er acceptabel grundet bivirkninger eller grundet mangel på positiv effekt. Imipramin er valg

grundet mindre sederende effekt og kan derfor med fordel bruges i PTF5, hvor vi undersøger effekten

af mianserin og Imagery Rehearsal Therapy på søvn.

Indikation Moderat til svær depression.

Farmakokinetik

Absorberes fuldstændigt fra mave-tarmkanalen. Ved førstepassage-metabolisme i leveren omdannes

imipramin delvis (ca. 50%) til demethylimipramin (desipramin), der også har antidepressiv virkning.

Biotilgængeligheden udviser stor individuel variation.

Maksimal plasmakoncentration nås efter ca. 1 time. Steady state-plasmakoncentration nås inden for 7

dage. Metaboliseres i leveren via CYP2D6 og CYP3A4. Plasmahalveringstid 6-18 timer for imipramin.

Mindre end 0,1% udskilles gennem nyrerne i form af desipramin.

Terapeutisk plasmakoncentrationsområde er 750-1.250 nanomol/l (210-350 mikrogram/l) bestemt

som summen af imipramin og den aktive metabolit desipramin og summen udtrykt som imipramin.

Den øvre grænse er individuel, da den repræsenterer den nedre toksiske grænse

Doseringsforslag Voksne. Initialt 25-50 mg fordelt på en eller flere doser stigende op tim 200 mg dgl. Normal

vedligeholdelsesdosis er 100-150 mg dgl. Maksimal dosis 300 mg dgl. – dog kun ved samtidig

plasmamonitorering.

Ældre. Cirka halv dosis.

Præparatskift iht. The Maudsley Prescribing Guidelines 11th Edition, 2012

Isocarboxacid (marplan) Seponer og vent 2 uger før opstart med Imipramin Moclobemid (aurorix) Seponer og vent 1 dag før opstart med Imipramin Tricykliske antidepressiva Forsigtig overkrydsning Citalopram (SSRI) Forsigtig overkrydsning Paroxetin (SSRI) Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Imipramin Fluoxetine (SSRI) Seponer og vent 4-7 dage, lav startdosis Imipramin og optrap meget langsomt. Reboxetine (NaRI) Forsigtig overkrydsning Venlafaxine (SNRI) Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Imipramin Mirtazapine-(NaSSA) Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Imipramin Sertralin Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Imipramin Duloxetine (cymbalta) Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Imipramin Ved ophør med Imipramin Gradvis udtrapning over 4 uger

53/137

Graviditet

Bør ikke anvendes, utilstrækkelig data.

Amning

Kan om nødvendigt anvendes.

Kontraindikationer/interaktioner Kombination med MAO-hæmmere kan forårsage hypertensive kriser og er kontraindiceret. Behandling

med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel

MAO-hæmmer (fx linezolid, moclobemid) inden for det sidste døgn. Det antibiotiske middel linezolid

kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation. Kombinationerne kan give alvorlige og i

nogle tilfælde fatale reaktioner.

Snævervinklet glaukom.

Hjerteinsufficiens. Må ikke anvendes før 6 måneder efter akut myokardieinfarkt.

Sertralin hæmmer omsætningen af imipramin med risiko for intoksikation.

Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx MAO-hæmmere, SSRI, SNRI og lithium) giver risiko for

udvikling af serotoninsyndrom.

Samtidig brug af CYP2D6-hæmmere vil øge plasmakoncentrationen af imipramin. Både tricykliske

antidepressiva og flere antipsykotika metaboliseres via CYP2D6. Ved samtidig behandling anbefales det

generelt at justere dosis af begge lægemidler efter plasmakoncentrationerne.

Samtidig indgift af adrenalin og noradrenalin kan udløse hypertensive kriser. Dopamin frigør

noradrenalin og kan givet sammen med imipramin øge blodtrykket.

Den antihypertensive virkning af adrenerge neuronblokkere (fx clonidin) svækkes af imipramin.

Plasmakoncentrationen af imipramin kan nedsættes ved samtidig indgift af barbiturater - specielt

phenobarbital og enzyminducerende antiepileptika (fx carbamazepin).

Andre antikolinerge midler (fx antihistaminer og antiparkinsonmidler) øger den antikolinerge effekt.

Mefloquin kan sammen med imipramin øge risikoen for ledningsforstyrrelser i hjertet og

kombinationen bør anvendes med stor forsigtighed.

Levodopa forstærker risikoen for hypertension og kardiotoksicitet.

Generel forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QTc-intervallet - bl.a.

lithium, visse antiarytmika (fx sotalol), visse makrolider (fx erythromycin), visse antidepressiva (fx

citalopram, escitalopram) og visse antipsykotika (fx quetiapin). Se endvidere Antiarytmika.

Kombination med en række af midlerne skal undgås, det gælder: Chlorprothixen, pimozid,

moxifloxacin, amiodaron, droperidol, dronedaron og vandetanib.

Imipramin øger plasmakoncentrationen af amfetamin.

Forstærker effekten af CNS-supprimerende midler som fx alkohol, hypnotika og stærke analgetika.

Forsigtighedsregler Forsigtighed ved nedsat lever- eller nyre funktion, porfyri samt thyroideasygdom.

Risiko for overdosering i suicidalt øjemed.

http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/243005#a000






54/137

Øget risiko for suicidaltanker- og adfærd i starten af behandlingen hos unge under 25 år. Patienten

følges tæt de første uger af behandlingen. Specielt forsigtighed ved tidligere suicidal adfærd.

De psykotiske symptomer hos patienter med skizofreni kan forværres, især hvis imipramin er eneste

behandling. Skizofreni er en relativ kontraindikation på grund af risiko for provokation resp.

eksacerbation af symptomer.

Risiko for forværring af kardielle ledningsforstyrrelser.


foretages før behandlingen, efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning på 50% eller mere.

Forsigtighed ved risikofaktorer, der kan disponere til forlænget QTc-interval. Ved risikofaktorer

overvejes kontakt til kardiolog.

Risiko for forværring af anfaldstendens hos patienter med epilepsi eller udvikling af kramper hos

patienter med nedsat krampetærskel.

Overdødelighed ved behandling af specielt ældre og patienter med hjertelidelser, især af

arteriosklerotisk art.

På grund af øget cariesrisiko tilrådes regelmæssig tandlægekontrol

Forgiftning Kardiovaskulære symptomer. Overledningsforstyrrelser (forlænget PR-interval, breddeforøget QRS-

komplex, QTc-forlængelse), dysrytmier (sinus takykardi, AV-blok, torsades de pointes, ventrikulær

takykardi og flimmer). Hypotension. Svær kardiovaskulær toksicitet udvikles genenrelt inden for 6

timer og kan bestå 24-48 timer efter.

Neurologiske symptomer. Tiltagende sedation, konfusion og antikolinergt delirium, koma, grand mal

anfald. Rhabdomyolyse og nyresvigt på grund af prolongerede krampeanfald.

Andre symptomer. Respirationsdepression, samt både hyper- og hypotermi er rapporteret. Mydriasis,

urinretention, nedsat gastro-intestinal motilitet, mundtørhed pga. den antikolinerge effekt.

Bivirkninger IMIPRAMIN

Agranulocytose

Agressivitet

Akkomodationsbesvær

Angst

Anorgasme

Arytmier, Forlænget PR-inteval og takykardi

Ekstrapyramidale gener (fx akatisi, ataksi, dystoni,

parkinsonisme, talebesvær, tardive dyskinesier)

Eosinofili

Forhøjet intraokulært tryk

Forlænget PR-interval

Forlænget QT-interval

Forværring af psykotiske symptomer

Fotosensibilitet

Hududslæt

Hypotension

Impotens

Kardielle ledningsforstyrrelser

knoglebrud

Kognitiv dysfunktion

Konfusion

Kramper

Levercellenekrose

Mani

Mundtørhed

Myokloni

Nedsat libido

Obstipation

Paræstesier

Paralytisk ileus

Schwartz-Bartters syndrom (SIADH)

Svimmelhed

Suicidaladfærd.

Tremor

Trombocytopeni.

Urinretention

Urticaria

Vasculitis

Vægtøgning

56/137

Risperdal Risperdal er et benzisoxazolderivat og et såkaldt 2. generations antipsykotikum med ringe sedativ

effekt. Risperdal er førstevalgspræparat blandt antipsykotika i region hovedstadens psykiatri. Det er

valgt grundet få ekstrapyramidale bivirkninger (alle antipsykotika kan dog medføre malignt

neuroleptika syndrom), få seksulle bivirkninger, lav forekomst af antikolinerge bivirkninger, lav

forekomst af metabolisk syndrom, ringe risiko for QTc forlængelse.

Ved en mindre gruppe af patienterne i behandling ved CTP forekommer psykotiske symptomer. Ofte har antipsykotisk medicin ingen effekt overfor disse symptomer og det må i første omgang tilrådes udelukkende at fokusere på behandling med antidepressiv medicin. Hvis dette er forsøgt over 2-3 måneder og patienten uændret er forpint af psykotiske symptomer kan lægen vælge at tillægge risperdal.

Farmakokinetik Biotilgængelighed efter oral indgift ca. 65% hos hurtige omsættere og ca. 82% hos langsomme

omsættere. Samtidig fødeindtagelse nedsætter absorptionshastigheden, men ikke

absorptionsfraktionen.

Maksimal plasmakoncentration af risperidon nås efter ca. 1 time og af den aktive metabolit, 9-

hydroxyrisperidon, efter ca. 3 timer. Steady state-plasmakoncentration af risperidon og 9-

hydroxyrisperidon nås inden for ca. 5 døgn.

Metaboliseres i leveren via CYP2D6.

Plasmahalveringstiden for hurtige omsættere er 2-4 timer for risperidon og ca. 24 timer for 9-

hydroxyrisperidon. Ca. 70% udskilles gennem nyrerne og ca. 14% med fæces. Vejledende

plasmakoncentrationsområde 50-200 nanomol/l.

Efter intramuskulær injektion af depotinjektionsvæske afgives risperidon efter en latensperiode på 3

uger.

Indikationer Skizofreni og andre psykotiske tilstande præget af forandringer i følelseslivet, tankeforstyrrelser,

hallucinationer og vrangforestillinger, evt. psykomotorisk uro og agitation.

Depotformen anvendes især ved gentagne eksacerbationer og efter indstilling med oral risperidon,

men kan tillige anvendes tidligt i sygdomsforløbet.

Maniske faser i forbindelse med bipolar affektiv sindslidelse.

Kortvarig (op til 6 uger) behandling af aggressive adfærdsforstyrrelser hos børn (over 5 år) og unge

med nedsat intellektuel funktionsevne eller mental retardering.

Doseringsforslag Bør som andre antipsykotika doseres individuelt.

Oralt:

http://pro.medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/318371#a000

http://pro.medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/318434#a000

57/137

Psykoser: Voksne. På grund af risiko for hypotension i indledningsfasen bør initialdosis være 1 mg dgl.

stigende over dage til sædvanlig vedligeholdelsesdosis 4-6 mg dgl., der vil sjældent være brug for doser

over 10 mg. Maksimaldosis er 16 mg dgl. fordelt på 1-2 doser. Hos ældre og ved nedsat nyre- og

leverfunktion er initialdosis 0,5 mg 2 gange dgl.

Maniske faser: Voksne. Initialt 2 mg 1 gang dgl. Doseringen kan justeres med 1 mg dgl. med mindst 24

timers interval til sædvanlig vedligeholdelsesdosis på 2-6 mg 1 gang dgl. Der vil sjældent være brug for

doser over 6 mg i døgnet.

Bemærk: Delekærven i tabletterne kan anvendes til at lette indtagelse. Det kan ikke garanteres, at en

halv tablet indeholder halv dosis.

Halv dosis og langsommere dosistitrering ved nedsat lever- eller nyrefunktion.

Graviditet Må kun anvendes under visse forudsætninger. Skal konfereres med overlæge.

Amning Kan om nødvendigt anvendes. Den relative vægtjusterede dosis er under 4%.


Komatøse tilstande.

Smeltetabletterne indeholder aspartam, der i organismen omdannes til fenylalanin. Denne

dispenseringsform må derfor ikke anvendes til patienter med fenylketonuri (Føllings sygdom).

Fluoxetin og paroxetin kan øge plasmakoncentrationen af risperidon 2-3 gange. Lignende effekt må

forventes ved andre midler, der hæmmer CYP2D6.

Både tricykliske antidepressiva og flere antipsykotika metaboliseres via CYP2D6. Ved samtidig

behandling anbefales det generelt at justere dosis af begge lægemidler efter

plasmakoncentrationerne.

Midler der hæmmer eller inducerer CYP3A4 eller P-glukoprotein, kan henholdsvis øge eller mindske

plasmakoncentrationen af risperidons aktive antipsykotiske fraktion.

Verapamil kan øge AUC og den maksimale plasmakoncentration af risperidon. Dosisjustering kan være

nødvendig.

Generel forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QTc-intervallet - bl.a.

lithium, visse antiarytmika (fx sotalol), visse makrolider (fx erythromycin), visse antidepressiva (fx

citalopram, escitalopram) og visse antipsykotika (fx quetiapin). Se endvidere Antiarytmika.

Kombination med en række af midlerne skal undgås, det gælder: Chlorprothixen, pimozid,

moxifloxacin, amiodaron, droperidol, dronedaron og vandetanib.

Ved samtidig brug af midler, der kan medføre elektrolytforstyrrelser, skal man være opmærksom på

opretholdelse af elektrolytbalancen.

Effekten af levodopa, dopamin og andre sympatomimetika kan hæmmes.


58/137

Forstærker den sederende virkning af hypnotika, analgetika (herunder opioider), alkohol og

antihistaminer.

Hos ældre med demens er set øget dødelighed ved kombination med furosemid.

Forsigtighedsregler Forsigtighed ved:

Kardiovaskulær lidelse

Organisk hjernelidelse

Nedsat krampetærskel.

Hvis der opstår hypotension, bør dosisreduktion overvejes.

Hos ældre med demens er der set en højere frekvens af cerebrovaskulære hændelser.


foretages før behandlingen, efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning på 50% eller mere.

Forsigtighed ved risikofaktorer, der kan disponere til forlænget QTc-interval. Ved risikofaktorer

overvejes kontakt til kardiolog.

På grund af risiko for svær hyperglykæmi bør patienten løbende vurderes. Det gælder især patienter

med diabetes eller diabetesdisposition, hvor blodsukker bør kontrolleres med passende mellemrum.

Pga. risikoen for vægtøgning bør BMI og taljemål følges.

Børn og unge bør regelmæssigt vurderes for mulige effekter på vækst og seksuel modning.

Desuden forsigtighed til ældre - bl.a. pga. øget risiko for ortostatisk hypotension.

Venøs tromboemboli (VTE) kan ses ved behandling med antipsykotika. Ekstra opmærksomhed bør

udvises ved risikofaktorer for VTE.

Prolaktinstigning:

Stigning i prolaktin kan ses ved brug af antipsykotika og særligt ved bl.a. risperidon.

Forsigtighed ved anvendelse til kvinder i behandling for brystcancer.

Ved tegn på prolaktin-relaterede bivirkninger anbefales kontrol af plasma-prolaktin.

Operation for grå stær: Mulig risiko for Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS).

Ved leukopeni/neutropeni kontrolleres patienten. Behandlingen seponeres ved neutrofile leukocytter

< 1 x 109/L.

Forgiftning Akut dystoni involverer ofte hoved- og nakkemuskler, evt. med opistonus. Tilstanden er akut behandlingskrævende på intensiv afsnit. Malignt neuroleptikasyndrom (parkinsonisme, dystone træk, forhøjet temperatur og puls, labilt blodtryk, sved, bevidsthedsændringer samt leukocytose og forhøjet kreatininfosfokinase).




59/137

Bvirkninger RISPERDAL Abdominalsmerter

Agitation

Akatisi

Alopeci.

Anafylaktisk reaktion

Angioødem

Angst

Apnø

Agranulocytose

Anæmi

Arytmier

Artralgi

Atrieflimren

AV-blok

Balanceforstyrrelser

Bevidsthedstab

Bradykardi

Brystsmerter

Cerebrovaskulære tilfælde

Coma diabeticum

Conjunctivitis

Depression,

Diabetes mellitus

Diarré

Dyb venetrombose

Dyskinesier

Dyspepsi

Dyspnø

Dystoni

Ekg-forandringer

Eosinofili

Epistaxis

Forlænget QT-interval

Fækal inkontinens.

Følelsesforfladigelse

Gangforstyrrelser

Glucosuri

Glaukom

Grenblok

Gynækomasti

Hoste

Hovedpine

Hududslæt

Hyperaktivitet

Hyperglykæmi,

Hyperinsulinæmi

Hyperkolesterolæmi

Hyperprolaktinæmi

Hypersensitivitet

Hypersomni

Hypertension

Hypertriglyceridæmi

Hypoglykæmi

Hypotension

Hypæstesi

Ileus

Infektioner (herunder

luftvejsinfektioner og

urinvejsinfektioner).

Inkontinens.

Intraoperative Floppy Iris

Syndrome (IFIS)

Kardielle ledningsforstyrrelser

Ketoacidose

Koncentrationsbesvær

Konfusion

Koordinationsbesvær

Kraftesløshed

Kramper

Kvalme

Ledstivhed,

Leukopeni

Lungeemboli

Lungeødem

Malignt neuroleptikasyndrom

Mani

Mundtørhed

Muskelsvaghed

Muskelkramper

Myalgi

Nasal tilstopning

Nedsat eller øget appetit

Nedsat hæmatokritværdi

Neutropeni

Obstipation

Okulogyration

Opkastning

Ortostatisk hypotension,

Pancreatitis

Parkinsonisme

Paræstesier

Priapisme.

QTc-forlængelse, som er

associeret til udvikling af

torsades de pointes

Rhabdomyolyse

Rigiditet

Rygsmerter

Schwartz-Bartters syndrom

(SIADH)

Sedation

Seksuelle forstyrrelser

Sløret syn

Smerter i øvre luftveje

Somnolens

Stridor.

Svimmelhed

Søvnforstyrrelser

Søvnløshed

Talebesvær

Takykardi

Tandsmerter

Tardive dyskinesier

Temperaturstigning,

Tinnitus

Tremor

Trombocytopeni

Træthed

Tungeødem.

Vandintoksikation

Vandladningsbesvær

Vægtøgning

Ødemer

Øresmerter.

60/137

Medicinsk behandling under PLUS-pakker Når det skønnes relevant i forhold til den pågældende patient og diagnose følges flowchart for

medicinsk behandling og øvrige anvisninger for PTF5, og ellers benyttes de regionale vejledninger.

Medicinskemaer Medicin ordineret i CTP registreres i FMK og foretages der ændringer lægges udskrift i journalen.

Samtidig medicin (fra egen læge og andet) skrives manuelt på arket ”samtidig medicin”.

61/137

Procedure for overlevering af patienter

Når en læge stopper med at arbejde på Kompetencenter for Transkulturel Psykiatri, er det

vedkommendes eget ansvar i god til at sørge for, at alle patienter videregives til en ny

behandlingsansvarlig læge.

En måned før lægen stopper, skal vedkommende huske følgende:

1. Lægen udarbejder EN LISTE over de patienter, som skal overleveres

Inkl. alle patienter fra oversigten over aktive patienter.

Inkl. alle patienter fra lægens 2. Vis hængemappe i arkivet.

2. På listen udspecificeres det, om visse patienter har SÆRLIGE BEHOV, som har betydning for,

hvilken læge, der kan overtage (f.eks. køn, erfaring).

3. Lægen KONFERERER MED DE ANDRE LÆGER om, hvorvidt én nyansat læge skal overtage

samtlige patienter, eller om lægen selv skal fordele sine patienter ligeligt til de andre læger.

4. Efter at have konfereret, skriver lægen NYE INITIALER UD FOR SAMTLIGE PATIENTER, på sin

overleveringsliste. Hvis der er uvished om, hvem der tager visse patienter, skriver lægen

alligevel en ansvarlig læge på, for at sikre, at ingen patienter bliver tabt.

5. Lægen SENDER DEN SAMLEDE LISTE PÅ MAIL TIL ALLE I CTP.

6. Lægen FLYTTER SINE 2. VIS’ER TIL DE NYE ANSVARLIGE LÆGERS HÆNGEMAPPER I

ARKIVSKABET og afleverer sin tomme lomme til sekretariatet.

7. Én fra sekretariatet (pt. Wafaa) er ansvarlig for at ændre initialer på behandlingsansvarlig læge

i patientlisten for samtlige overleverede patienter.

8. Når PATIENTERNE KOMMER TIL NÆSTSIDSTE OG SIDSTE LÆGESAMTALE før lægen stopper,

a. Informerer lægen patienten om skift i ansvarlig læge

b. Inviterer lægen den overtagende læge til en del af samtalen for at hils på patienten

(hvis det er muligt)

c. tager lægen patienten med ud i sekretariatet og SØRGER FOR, AT DER BLIVER BOOKET

NYE SAMTALER HOS DEN OVERTAGENDE LÆGE.

9. Lægen sørger for at skrive færdig dokumenter som er best skrevet af en der har en god kendskab til

patientens status (f.eks. job center status attest og lægeerklaring hvis der er allerede modtaget

anmodninger, samt henvisning til CVI). 10. Diskutere patienters forløb med den overtagende læge

hvis der er noget den nye læge skal være særlige opmærksom på (f.eks., latent aggresion, mistanke om

misbrug, svært mistroisk).

62/137

Relevant litteratur

Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, et al.: Consensus statement on Posttraumatic Stress Disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. Journal of Clinical Psychiatry 61:60–66, 2000. Benham E. Coping strategies: A psychoeducational approach to posttraumatic symptomatology. Journal of Psychosocial Nursing, 33(6), 30-35, 2005. Bisson J & Andrew M.: Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009. Bride BE.: The impact providing psychosocial services to traumatized populations. Stress, Trauma and Crisis, 7, 29-46, 2004. Carlsson JM, Mortensen EL, Kastrup M.: A follow-up study of mental health and health-related quality of life in tortured refugees in multidisciplinary treatment. J Nerv Ment Dis 2005 Oct;193(10):651-7. Cipriane A et al: Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysisThe Lancet, Vol. 373No. 9665pp 746-758, Feb 28, 2009 Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003;60:553-64. Druss B, Rosenheck R, Stolar M.: Patient satisfaction and administrative measures as indicators of the quality of mental health care. Psychiatric Services 50:1053–1058, 1999. Foa E, Kozak M.: Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin 1:20–35, 1986. Foa E, Meadows E: Psychosocial treatments for Posttraumatic Stress Disorder: A critical review Annual Review of Psychology 48:449–480, 1997. Folker F, Folker AP.: WHO-5 som et simpelt instrument til måling af livskvalitet i den daglige klinik Ugeskrift for Læger, 2008, 170 (10), 830-834. Foy D, Kagan B, McDermott C, et al.: Practical parameters in the use of flooding for treating chronic PTSD. Clinical Psychology and Psychotherapy 3:169–175, 1996. Frueh B, Pellegrin K, Elhai J, et al.: Patient satisfaction among combat veterans receiving specialty PTSD treatment. Journal of Psychiatric Practice 8:326–332, 2002. Frueh BC, Turner SM, Beidel DC, et al.: Assessment of social functioning in combat veterans with PTSD Aggression and Violent Behavior 6:79–90, 2001. Geddes J, Freeemantle N, Harrison P et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a systematic overview and meta-regression analysis. BMJ. 2000;321:1371-76.

63/137

Gray MJ, Elhai JD, Frueh BC.: Enhancing patient satisfaction and increasing treatment compliance: patient education as a fundamental component of PTSD treatment. Psychiatric Quarterly, Vol. 75, No. 4, Winter 2004. Hermann J.: Trauma and Recovery. New York: Basic Books, 1992. Hinton DE, Pham T, Tran M, Safren SA, Otto MW, Pollack MH.: CBT for Vietnamese refugees with treatment-resistant PTSD and panic attacks: a pilot study. J Trauma Stress 2004 Oct;17(5):429-33. Keane T, Wolfe J.: Comorbidity in Posttraumatic Stress Disorder: An analysis of community and clinical studies. Journal of Applied Social Psychology 20:1776–1788, 1990. King D, King L, Foy D, et al.: Posttraumatic stress disorder in a national sample of female and male Vietnam veterans: Hardiness, postwar social support and additional stressful life events Journal of Abnormal Psychology 108:164–170, 1999. Liebermann JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of AntipsychoticDrugs in Patients with Chronic Schizofrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-23. Lund M, Sørensen JH, Christensen JB, Ølholm A.: MTV om behandling og rehabilitering af PTSD - herunder traumatiserede flygtninge. Region Syddanmark, Center for Kvalitet; 2008. Moller MD, Rice MJ.: The BE SMART trauma reframing psychoeducation program Archives of Psychiatric Nursing, 20(1), 21-31, 2006. Phoenix BJ.: Psychoeducation for Survivors of Trauma.Perspectives in Psychiatric Care Vol.43, No.3, july, 2007. Prett S, Rosenberg S, Mueser K, et al.: Evaluation of PTSD psychoeducational program for psychiatric inpatients.Journal of Mental Health, Vol.14, No.2, april 2005, pp.121-127(7). Rice MJ, Moller MD.: Wellness outcomes of trauma psychoeducation. Archives of Psychiatric Nursing, 20(2), 94 -102, 2006. Schnurr P, Spiro A, Paris A.: Physician-diagnosed medical disorders in relation to PTSD symptoms in older male military veterans. Health Psychology, 19:91–97, 2000. Sheehan KH, Sheehan DV.: Assessing treatment effects in clinical trials with the Sheehan Disability Scale. International Clinical Psychopharmacology, 2008, 23 (2), 70-83. Stein DJ et al.: Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder (PTSD) Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007. Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. Sundhedsstyrelsen, 2007. The National Collaborating Centre for Mental Health: Posttraumatic stress disorder - the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care National Institute for Clinical Excellence, 2005.

64/137

Bilag 1: Indledende vurdering Indledende vurdering. Dato: 1.vis, 2.vis, 3.vis Navn og cpr nr: Behandlingsgruppe: (eksempelvis plus T) Tolk: Læge: Baggrund: (herunder årsag til henvisningen) Henvist af egen læge / henvist af IMK / henvist af privat praktiserende psykiater - notér hvis pårørende deltager i vis. / Baggrund land – sprog – religion – opvækst – familie – uddannelse – arbejde – politisk aktivitet (før ankomst til DK) Traumer Dårlig opvækst – ulykker - krig – fængsel – tortur – forfølgelse – flugt + eventuelle traumer i DK Kulturelle faktorer der påvirker sygdomsbilledet: Allergi; Lægemiddel cave: (husk at notere i EPM/FMK)/opus Ved ikke lægemiddelrelateret cave, noteres dette også i Opus notat emne cave. Dispositioner til psykisk sygdom: (kun nærmeste familie)

Tidligere sygehistorie, behandling og effekt: amb. forløb – indlæggelser – medicin – psykoterapi - effekt

Præmorbid psyke:

Aktuelle sygehistorie og symptomer: symptomer - start – udvikling HTQ= angst= dep=

Funktionsniveau:

Objektiv psykisk:

Trist af grundstemning men ikke dybere depressiv. Ikke psykotisk.

Selvmordsrisiko:

- Selvmordsadfærd (tidl.forsøg, tanker, planer, afstandstagen)

- aktuel tilstand (forpint, håbløs, impulsiv, grunde til at leve,pårørende bekymret)

- risikofaktorer (nyligt tab, traume)

- beskyttende faktorer (relationer, coping, omgivelser)

- samlet risikoniveau

- Plan

(Se flashcards for yderligere info)

65/137

Personlige forventninger/mål/motivation til behandlingsforløb i CTP:

Har det været pt.s eget ønske – pres fra kommune eller familie

Socialt Familie & netværk: ægtefælle – børn Uddannelse & beskæftigelse: Bolig: Somatisk sygehistorie: (tidligere væsentlige sygdomme, smitsomme sygdomme, risiko for metabolisk syndrom, aktuelle somatiske lidelser & symptomer ) Medicinstatus: Se opdateret FMK. Bivirkninger; (Ved 1.vis gennemgåes pt.medicin, FMK afstemmes og der printes. Husk at være opmærksom på evt. behov for medicingennemgang og UKU, se særskilt vejledning)

Misbrug:

Tobak og alkohol forbrug: Hash, øvrige stoffer. Objektiv somatisk undersøgelse: Pt. har ingen somatiske lidelser der kræver somatisk undersøgelse aktuelt / Pga. xxx anbefales pt. at kontakte egen læge mht. undersøgelse og vurdering Barrierer for kommunikation: Pt.taler dansk og der er indtryk af sufficient forståelse. Pt. bruger tolk til samtalen. Indtryk af sufficient forståelse. Pt. læser og skriver ikke dansk. Pt. kan ikke læse eller skrive. Resumé inkl.vurdering af risiko for selvmord: Konklusion; A diagnose: B diagnose: (husk at skrive hvilken gr pt er randomiseret til og om patienten er informeret og har givet samtykke til deltagelse i forsøg): Ordinationer: Rp indledende blodprøver og ekg. Rp medicin iht.FMK. Rp behandling i henhold til pakke-se manual. Rp socialrådgiversamtale. Information og samtykke: Pt. har skriftligt og mundtligt givet samtykke til behandlingen. Der er ved indkaldelsen sendt skriftligt informationsmateriale til patienten med opfodring til at medbringe pårørende til samtalen. Du oplyser at din nærmeste familie er orienteret og indforstået med behandlingen/ ..Du ønsker ikke dine pårørende orienteret på nuværende tidspunkt/ ..Du oplyser at du har begrænset kontakt eller støtte fra sine pårørende

66/137

Bilag 2: U-pakke anbefaling

Dato - -

U-pakke: Anbefaling Anbefaling

L-pakke

T-pakke S-pakke P-EMDR P-Psykolog

Lægens vurdering af

kulturelle faktorer:

Patientens oplevelse

af, hvordan kulturelle

faktorer påvirker

sygdomsbilledet:

67/137

Bilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker Behandlingsplan

Navn: Cpr:

Dato: Du er nu startet i behandling ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri på Psykiatrisk Center Ballerup, det eneste specialtilbud af sin art i Region Hovedstadens Psykiatri Du starter behandling da du har diagnoserne df.43.1 posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) samt df.32.9 depression. Psykiatrisk status Du har oplyst at du blandt andet er generet af angst, søvnproblemer, koncentrationsbesvær og tristhed. (notér ved anden aktuel psykisk symptomatologi) Somatisk status Du har oplyst at du blandt andet lider af smerter i kroppen, hovedpine og svimmelhed. (notér ved somatiske lidelser væsentlige for pt.tilstand) Social status Du har oplyst at du har xx mindreårige børn for hvem der ikke er aktuelle sociale problemstillinger Mål for behandlingen Målet er, at du kommer til at fungere bedre i dagligdagen, får færre generende symptomer og en bedre livskvalitet. For at vurdere, om vi sammen når disse mål, udfylder du undervejs nogle spørgeskemaer Plan for undersøgelse og behandling

Behandlingen består af 10 lægesamtaler, 16 psykologsamtaler samt 8 fysioterapi behandlinger. Til sidst evaluerer vi behandlingen og taler om, hvad der skal ske fremover.

En del af behandlingen består af medicin, der hjælper mod tristhed, søvnbesvær, ængstelse og uro. Vi anvender ofte antidepressiv medicin som normalt kun giver relativt få bivirkninger. De mest almindelige er mundtørhed, svimmelhed eller mavegener.

Du tilbydes samtale med vores socialrådgiver som i begrænset omfang kan hjælpe dig med eventuelle sociale problemstillinger.

Du tilbydes også samtale med vores sygeplejerske om forskellige livstils faktorers indflydelse på dit helbred og vi anbefaler at du på vores laboratorium får taget hjertekardiogram og rutineblodprøver.

Såfremt vi aftaler andet behandlingsforløb vil vi sammen revidere behandlingsplanen.

Kompetencecentret er ansvarlig for din psykiatriske behandling under dit behandlingsforløb. Vores behandling sker i samarbejde med din egen læge som uændret tager sig af de fysiske helbredsproblemer du har. Det er vigtigt, at din egen læge er godt orienteret om vores behandling og derfor skriver vi til din egen læge ved behandlingsstart og slut. Du får udleveret en kopi af disse breve. Når du afslutter behandlingen i Kompetencecenteret er det igen din egen læge som har det fulde behandlingsansvar

Skønnet varighed Forløbet i Kompetencecenteret strækker sig over 6-8 måneder. Pårørende Du er informeret om muligheden for inddragelse af dine pårørende til samtalerne, såfremt du ønsker dette. Du tilbydes mulighed for at få en familiesamtale. Informeret samtykke og motivation Vi kan kun hjælpe dig, hvis du selv deltager aktivt i behandlingen. Det er en forudsætning, at du møder frem til de aftalte tider, ellers må vi afslutte behandlingstilbuddet. Ferie eller andet fravær af mere end to ugers varighed under behandlingsforløbet er uhensigtsmæssigt. Husk at melde afbud i god tid såfremt du bliver forhindret i at komme. Samarbejde Når du afslutter behandlingen i Kompetencecenteret fortsætter du hos din egen læge. Det er vigtigt, at din egen læge er orienteret om vores behandling og løbende tager sig af de fysiske problemer du har. Du vil få udleveret en kopi af de breve der bliver sendt til din egen læge under behandlingsforløbet. Såfremt vi aftaler andet behandlingsforløb vil vi sammen revidere behandlingsplanen. Ansvarlig for din behandling er Læge:

68/137

Bilag 4: OPUS koder

Almindelig notat efter samtale med patient:

Vælg registrer ydelser:

Dato og klokkeslet

Producent: MA14

Behandlingskategori: ANOT1

Procedurekoderne for læger, rækkefølgen er som følgende:

AAF22 (ambulant besøg) alm. procedurekode

ZAT0 (tolkebistand) – skal på som tillægskode

BVAA34A (samtale med behandlingssigte) – alm. procedurekode

AAF21 (førstegangsbesøg) alm. Procedurekode (kun ved førstegangsbesøg)

Ovenstående rækkefølge er meget vigtig, da det ellers vil komme ud på fejllister. Og ligeså vigtigt er

det, at AAF22, BVAA34A og AAF21 sættes på som alm. procedurekoder og ZAT0 skal som den eneste

sættes på som en tillægskode.

Behandler

Skrives BAM ID

Under beskrivelse vælges (eller opus pokus kode)

Not

Læge

Skabelon?

Der laves et særskilt allergi notat


Dato og klokkeslet

Producent: MA14

Behandlingskategori: CAVE

Behandler

Skrives BAM ID


CAVE

Læge

Ved konference notat eller ved notat efter midtvejsevalering:


Dato og klokkeslet

Producent: MA14

Behandlingskategori: KONF

Behandler

Skrives BAM ID


69/137

PLAN (beh konf)

Læge

Ved telefonsamtale med patient:


Dato og klokkeslet

Producent: MA14

Behandlingskategori: KOM

Behandler

Skrives BAM ID


tlf

Læge

HUSK!

70/137

Bilag 5: Psykoedukation - HUSK Samtaler

Målet med samtalerne her er, at du skal blive bedre til at håndtere din dagligdag fremover. Vi

vil hjælpe dig til at få øje på metoder og strategier til at mestre de problemer du står overfor.

Man kan faktisk lære at blive bedre til at kontrollere sin adfærd, sin angst og andre

følelsesmæssige reaktioner.

Gennem samtaler kan man blive bedre til at se sine egne styrker og ressourcer. Derved kan

man finde mere mening med tilværelsen, blive mere aktiv og målrettet end tidligere. Du vil

måske i en overgang føle, at samtalerne får dig til at genopleve gamle traumer og måske

forværrer dine symptomer. Men på længere sigt vil behandlingen hjælpe dig til at få det

bedre.

Gode råd For at behandlingen kan virke, er det vigtigt, at du så vidt muligt møder op til alle

planlagte samtaler.

Samtalerne er en vigtig del af behandlingen – lige så vigtig som medicinsk behandling.

Det er vigtigt, at du selv deltager aktivt i behandlingen. Både til selve samtalerne og i

tiden mellem samtalerne.

Samtalebehandling er ikke noget vi som behandlere gør VED dig, men noget vi gør

sammen MED dig.

Mellem samtalerne skal du dels arbejde med de ting, vi allerede har talt om, og dels

med emner du gerne vil tale om ved næste samtale.

Det er vigtigt at sætte konkrete og realistiske mål for behandlingen.

HUSK!

71/137

Depression En depression er en tilstand i sindet, som skyldes mangel på de stoffer som skal sikre, at vi er i

godt humør, har energi og lyst til de ting vi laver i lavet.

Når vi gennem længere tid er belastet på grund af stressende faktorer udefra eller indefra kan

vi risikere, at udvikle en depression.

En depression kan ramme alle mennesker.

Man kan tale om at man har en depression hvis man i en periode over 2 uger har:

Nedsat humør, føler sig trist uden grund eller kan ikke blive glad af de ting der tidligere

gjorde en glad

Mindre energi og mærker at man ikke orker de ting man tidligere lavede. Man kan

synes det virker uoverskueligt at foretage sig selv små ting i hverdagen, som at stå op,

lave mad eller gå i bad.

Mindre lyst/interesse for de ting der tidligere interesserede én. Det kan være man

tidligere så frem til at se bestemte venner og familien eller så frem til at høre hvad børn

eller børnebørn lavede. Fandt det man foretog sig interessant, nød at lave mad, arbejde

eller se et bestemt tv program.

Der er desuden flere andre symptomer der følger med: At man tænker på døden, ikke

har så meget appetit, bliver mere angst/bange, får mindre seksuel lyst, sover dårligt,

har mange smerter/ubehag i kroppen og koncentration og hukommelsesbesvær.

Gode råd En depression skal behandles. Som regel er den bedste behandling en kombination af

medicin og samtaler, hvor man ser på de livsvilkår man kan gøre noget ved.

Hvis man får behandlet en depression, har man gode chancer for at blive rask. Der vil

typisk være koncentrations og hukommelsesproblemerne længere tid, selv når de

andre symptomer bliver mindre.

Husk at en depression kan føles meget forskellig fra person til person, så det er vigtigt

at du fortæller hvordan det er for dig.

HUSK!

72/137

Angst En vis angst er nødvendig for at vi som menneskeart kan overleve og undgå farlige situationer.

Når vi føler os truede pga. en fare aktiveres vores kamp og flugt center i hjernen. Har man i

længere tid fået aktiveret sit center for kamp/flugt i hjernen, som når man er i fængsel eller

har oplevet krig, kan det være svært for hjernen at opfatte, når man endelig er i sikkerhed.

Der kan så opstå en angsttilstand, hvor man oplever angst på tidspunkter, hvor det ikke er

hensigtsmæssigt.

Når man bliver angst, kan man opleve:

Anspændthed

Uro i kroppen og maven og

Hjertebanken

Problemer med at trække vejret

Angst er en ubehagelig følelse af, at der er fare på færde, uden at der behøver at være det, og

ofte uden at man ved, hvorfor man er angst.

Gode råd Angst er en naturlig reaktion i kroppen, som ikke er farlig, men som går over af sig selv.

Ofte er anfald af angst så ubehagelige, at man forsøger at undgå situationer, hvor

angsten udløses. Dette er dog med til at få kroppen til at tro, at der er fare på færde og

derfor ikke så hensigtsmæssigt.

I stedet kan man lære at kontrollere sin angst ved at anvende teknikker med

vejrtrækning og tankeøvelser.

Ofte kan medicin for depression også hjælpe mod angst.

HUSK!

73/137

Posttraumatisk stress – PTSD Livstruende hændelser og usikre livsvilkår kan forårsage fysisk og psykisk stress. Når man er

stresset øges kroppens produktion af stresshormon. Det kan være gavnligt på kort sigt, men

langvarigt stress kan give en lang række vedvarende psykiske problemer som:

genoplevelser af de livstruende oplevelser

angst og anspændthed

søvnproblemer med mareridt

irritabilitet og vredesudbrud

koncentrations- og hukommelsesbesvær

vanskelighed ved at stole på andre mennesker

isolation og ensomhed

en følelse af tomhed og håbløshed

Gode råd Vær ikke bange for, at du er ved at blive sindssyg. Dette er normale reaktioner på stress

hos folk der har oplevet svære traumer som tortur, krig og flugt.

En måde at håndtere genoplevelser af dine traumer på, er at aflede opmærksomheden

med praktiske gøremål og fysisk aktivitet.

Symptomer fra angst er ubehagelige men ikke farlige.

Følg lægens råd for en bedre søvn.

Find din egen metode til at bevare kontrollen, hvis du føler dig irriteret og vred. Gå en

lille tur, tænk på noget positivt, tæl til 100 eller lignende.

Følg lægens råd i forhold til koncentrations- og hukommelsesproblemer.

Undlad at isolere dig - det gør dine symptomer værre og mere fastlåste.

Undgå at lade frygten for alt, der kan minde dig om traumerne styre din hverdag. Det

er dig som skal tage styring med dit liv, ikke fortidens onde ånder.

Der er en mening med ethvert menneskeliv. Find de ting i tilværelsen som giver netop

dig størst mening.

HUSK!

74/137

HUSK!

75/137

Medicin Sertralin, som vi anvender her, mindsker symptomer på stress,

angst og depression. Hvis der opstår bivirkninger, vil de typisk komme i de første uger af

behandlingen. De mest almindelige bivirkninger er mundtørhed, lette maveproblemer og

svimmelhed. Nogle mennesker oplever også seksuelle bivirkninger. Der går ofte flere måneder

før medicinen begynder at hjælpe og den virker først når man når en dosis på typisk 100-200

mg dagligt.

Mianserin, som vi også anvender, bedrer søvnen. Hyppigste bivirkning kan være træthed eller

en tung følelse i kroppen om morgenen. Denne medicin virker ret hurtigt, og typisk allerede

ved en dosis på 10-30 mg dagligt.

Du bliver ikke afhængig af Sertralin og Mianserin og medicinen ændrer ikke din personlighed.

Medicinen udleveres gratis under behandlingsforløbet her. Efter behandlingen kan du selv

købe medicinen billigt på apoteket.

Gode råd

Tag medicinen som ordineret af din læge – ellers virker den ikke.

Hold ud selvom der er nogle bivirkninger i starten. De aftager eller forsvinder ofte efter

kort tid.

Hvis du oplever bivirkninger kan det ofte hjælpe, at prøve at tage medicinen på en

andet tidspunktet på døgnet.

Tal med lægen om bivirkninger i stedet for selv at stoppe behandlingen i utide.

Hvis du og lægen kan mærke, at medicinen har hjulpet dig, bør du fortsætte med at

tage medicin i en længere periode fremover.

Når du slutter behandlingen her, kan din familielæge eller psykiater skrive recepter til

dig.

HUSK!

76/137

Medicin Venlafaxin, som vi anvender her, mindsker symptomer på stress,

angst og depression. Hvis der opstår bivirkninger er det typisk de første uger af behandlingen.

Mest almindeligt er mundtørhed, lette maveproblemer og svimmelhed. Nogle kan også få

seksuelle bivirkninger. Der går ofte flere måneder før medicinen begynder at hjælpe, effektiv

dosis er typisk 225-375 mg dagligt.

Mianserin, som vi også anvender, bedrer søvnen. Hyppigste bivirkning kan være træthed eller

en tung følelse i kroppen om morgenen. Denne medicin virker ret hurtigt, effektiv dosis er

typisk 10-30 mg dagligt.

Venlafaxin og Mianserin skaber ikke afhængighed og ændrer ikke din personlighed. Medicinen

udleveres gratis under behandlingsforløbet på Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri

og er billig at købe selv bagefter.

Gode råd

Tag medicinen som ordineret af din læge - ellers virker den ikke.

Hold ud selvom der er nogle bivirkninger i starten – de aftager eller forsvinder ofte

efter kort tid.

Er der gener ved behandlingen kan det ofte hjælpe, at ændre tidspunktet på døgnet,

hvor man tager medicinen.

Tal med lægen om bivirkninger i stedet for selv at stoppe behandlingen i utide.

Hvis du sammen med lægen bliver enig om, at medicinen har hjulpet bør du fortsætte

med at tage den i en længere periode fremover.

Når du slutter i Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri, kan din familielæge eller

psykiater skrive recepter til dig.

HUSK!

77/137

Virkning af antidepressiv medicin

Når man er deprimeret, kan hjernen ikke opbevare

de stoffer der er ansvarlige for det gode humør. Disse

stoffer kommer derfor til at mangle.

Hjernen producerer hele tiden humørstofferne, men

de ”løber ud” igen og bliver ødelagt.

Medicinen fungerer som en ”prop”, der sætter sig de

steder, hvor de gode stoffer forsvinder.

På den måde lukkes ”hullet” og langsomt opsamles

de naturlige humørstoffer.

De opsamles meget langsomt og der går mindst 1-2 måneder før man begynder at kunne

mærke, at medicinen hjælper.

1 – 2 måneder

HUSK!

78/137

Søvn 1 De fleste mennesker med stress og depression har store søvnproblemer.

F.eks. har de svært ved at falde i søvn og sove igennem. Dårlig søvn på-

virker humør og koncentrationsevne om dagen, små ting kan virke uover-

skuelige og man bliver lettere irritabel.

Dårlig nattesøvn kan udvikle sig til en ond cirkel, hvor man til sidst sover om dagen og er vågen

om natten. Almindelig sovemedicin er vanedannende og mister over tid sin virkning. Den type

medicin bruger vi sjældent i klinikken. Da søvnproblemer er et af symptomerne ved stress og

depression, vil behandlingen af din lidelse også med tiden hjælpe på din søvn.

Gode råd En regelmæssig døgnrytme er vigtig:

Sørg for en regelmæssig døgnrytme. Stå op samme tid hver morgen, også selv om du

ikke har sovet ret meget, og også i weekenden. Brug eventuelt ugeskema.

Hvis du ikke kan sove, eller vågner og ikke kan falde i søvn igen, så stå op. Prøv at lade

være med at stresse over, at du ikke kan sove. Glæd dig over at der er flere timer til du

skal

op. Når du føler dig søvnig kan du gå tilbage til sengen igen.

Forsøg at tilbringe tid i dagslys hver dag.

Undgåmiddagslur for sent på dagen.

Undgå at falde i søvn på sofaen foran TV. Gå i seng, hvis du er træt.

Afspænding Skab en række ritualer af afslappende teknikker 10-60 min før sengetid

Tag et varmt bad inden du går i seng.

Forsøg med forskellige afspændingsteknikker, f.eks. tankeøvelser, vejrtrækningsøvelser

og afspændingsøvelser (se HUSK ark om øvelser).

Lyt til stille beroligende musik som du kan lide. Hav evt. et apparat som slukker af sig

selv efter en vis tid.

Læs en bog (ikke for spændende).

Gæt kryds og tværs el. lign.

Sluk lyset straks, når du går i seng.

HUSK!

79/137

Søvn 2 Fysisk aktivitet (se HUSK-ark fysisk aktivitet)

Vær fysisk aktiv om dagen - men gear ned et par timer inden

sengetid.

Undgå sport o. lign. de sidste 3 timer lige før sengetid.

Smerter (se HUSK-ark om smerter)

Nakke/ryg øvelser

Indretning af dit soveværelse

En god madras kan have betydning for søvnen.

Hold soveværelset i en behagelig temperatur og luft godt ud.

Undgå støj i soveværelset. Brug evt. ørepropper.

Brug et mørkt gardin så sollys/gadelamper mv. ikke vækker dig.

Sengen er til søvn og sex - ikke andet.

Fjersyn, computer, telefon

Undgå spændende bøger eller TV fx nyheder med mange billeder lige før sengetid.

Undgå lys fra skærme (f.eks. computer, tablets og tv) før sengetid. Man kan dæmpe

lysintensiteten på en del skærme.

Undgå computer, mobiltelefon etc. i soveværelset – de signalerer at du skal være ”på”.

Se ikke fjernsyn i sengen eller i soveværelset.

Sluk telefonen eller lig den uden for soveværelset.

Mad og drikke (se HUSK-ark om kost)

Undgå større kaffeforbrug. Undgå koffeinholdige drikke som kaffe, te og cola om

aftenen.

Undgå alkohol om aftenen.

Gå ikke sulten i seng. Tag en snack, fx. ostemad og et glas mælk, hvis du er sulten. Ikke

for sødt, salt eller fedt og ikke for meget.

Undgå store mænger energi- og fedtrig kost før sengetid.

Hav gerne et glas vand på natbordet.

HUSK!

80/137

Fysisk aktivitet Ved at være fysisk aktiv i ½ time om dagen kan man:

forbedre sit humør

øge sin energi samt sit fysiske og psykiske overskud

regulere appetitten og forbedre fordøjelsen

forbedre sin søvn

mindske oplevelser af smerte

forebygge sygdomme Husk at:

Når man starter med at træne kan man opleve at få ondt i kroppen. Det kaldes træningsømhed. Det forsvinder efter noget tid og er ikke et faretegn, men er kroppens naturlige reaktion, når man ikke har været fysisk aktiv i lang tid.

Det kan være lidt ubehageligt eller svært især i starten. Måske minder det dig kropsligt om fornemmelsen ved angst. Mind dig selv om, at det er godt for dig at gøre det, og at det er en aktiv handling DU gør, for at få det bedre. Det er i sig selv en sejr.

Ting tager tid: selv om du måske ikke kan mærke nogen forandring med det samme, er du aktivt i gang med at gøre noget godt for dig selv. Forandringen kan ofte først mærkes efter noget tid. Men du bliver lidt bedre hver gang.

Gode råd

Overvej hvordan fysisk aktivitet kan blive en naturlig del af din hverdag. Det er vigtigt, at du vælger at gøre noget du kan lide – noget du måske har gjort da du var yngre.

Gåture er det nemmeste. Det kræver ikke forberedelse og det koster ingen penge.

Man kan gradvist begynde at øge hastigheden, eller at udvide med løbeture. Husk at investere i nogle gode løbesko.

Cykling er godt. Det er ikke så belastende for benene som løb og man kommer desuden hurtigt omkring i lokalområdet. Cyklen kan også tages med i toget.

Svømning/vandgymnastik er en nem, billig og harmonisk måde at få brugt hele kroppen på.

Træning i dit lokale fitnesscenter kan blandt andet hjælpe dig med at styrke dine muskler i ryg og skuldre og dermed mindske smerter i ryg og hoved.

Afspænding, Yoga, Tai Chi og lignende kan give ro og afslappelse. Det bliver ofte udbudt på aftenskole eller i dit lokale fitnesscenter.

Vi kan hjælpe dig til at undersøge mulighederne for at dyrke sport eller fysisk aktivitet i dit område. Du kan også selv undersøge det via hjemmesider eller lokalaviser.

HUSK!

81/137

Muskelspændinger, nakke- og rygøvelser Stress og spændinger i musklerne er den mest almindelige årsag til smerter i ryg og nakke.

Dette kan give spændingshovedpine, som er den mest almindelige type hovedpine.

Hvis man har kronisk spændingshovedpine, er der mange dage, hvor man har ondt i hovedet

fra man står op om morgenen til man går i seng om aftenen uanset hvad man laver.

Spændingshovedpine kan f.eks. udløses af:

Bekymringer og stress, mangel på søvn eller dårlig søvn

Stort forbrug af smertestillende piller (fx mere end 25 stk. panodil pr uge) - Pas på man kan

få hovedpine af et stort forbrug af hovedpinepiller!

At sidde lang tid i den samme eller en dårlig stilling, f.eks. foran fjernsyn eller computer

Hvis man ikke får motion bliver muskler og led stive og gør ondt, når man forsøger at

bevæge dem – præcis som en rusten vandhane som er svær at åbne.

Gode råd Behandling består først og fremmest i et dagligt øvelsesprogram for skuldre og nakke.

Øvelserne skal laves hver dag, 3-4 gange om dagen gennem længere tid (uger-måneder) for at

have effekt: Øvelse 1: Stræk af brystryggen: Fold hænderne bag nakken, træk albuerne bagud og saml

skulderbladende.

Øvelse 2: Sidebøjning: Træk hagen ind og bøj nakken langsomt til siden så øret nærmer sig

skulderen. Træk den modsatte skulder nedad og mærk strækket.

Øvelse 3: Drejning: Træk hagen ind og drej nakken langsomt til siden så næsen nærmer sig

skulderen. Drej så langt du kan til begge sider.

Øvelse 4: Udspænding af nakkemuskler: Træk hagen ind og bøj nakken langsomt forover, så

hagen nærmer sig brystet. Læg den ene hånd på baghovedet og tryk blidt til du mærker et

stræk.

Øvelse 5: Ret nakken ud: Sid med ret ryg. Træk hagen ind og gør nakken lang som om nogen trak i dit hår op mod loftet. Du skal kunne føle nakken blive rettet ud og at det strammer på bagsiden af nakken.

HUSK!

82/137

Smerter Mange mennesker, som har været udsat for traumer, lider af smerter. Smerterne kan have

forskellig karakter og komme fra mange forskellige dele af kroppen. Smerterne kan stamme

fra ødelagte nerver eller delvist være psykisk udløst.

Smerter opstår og påvirkes i et samspil mellem psykiske, sociale og biologiske forhold.

Hvis man er deprimeret eller angst, vil smerterne opleves stærkere, end hvis man psykisk er i

balance. De tanker og forestillinger, man gør sig om smerten, påvirker også oplevelsen af

smerte. Hvis man er bekymret og tænker negative tanker om smerten, oplever man at have

flere smerter, end hvis man ikke er bekymret eller tænker neutralt.

Smerterne forsvinder sjældent fuldstændigt, men de fleste kan opnå en lindring og man kan

lære bedre at leve med smerterne.

Gode råd Aftal en stabil medicinsk behandling med din læge. Prøv at undgå for stærke og

eventuelt vanedannende præparater. Smerte har ofte en sammenhæng med angst og

frustration, som giver muskelspændinger. Derfor kan den medicin, vi bruger her, også

hjælpe lidt på smerterne.

Vejrtrækning øvelser, udstrækninger og afspændingsøvelser hjælper på

muskelspændinger og kan virke beroligende.

Find en balance mellem aktivitet og hvile. Start med mange små pauser. Find ud af

hvad du kan uden voldsom smertestigning. Når man har fundet sit aktuelle

aktivitetsniveau, skal man langsomt øge tiden, antallet eller belastningen af aktiviteten,

således at nervesystemet langsomt vænner sig til øget stimuli/aktivitet. Tilgangen til

aktivitet skal være, at det ikke er en trussel. Altså: ”jeg har behov for at være aktiv”,

”jeg vælger at være aktiv” frem for ”jeg skal og bør være aktiv”.

Isolation forværrer smerterne. Søg derfor kontakt med andre, styrk dit netværk, styrk

din sociale side og dermed dit forsvar mod smerterne.

Psykiske faktorer

Sociale faktorer

Smerte Biologiske faktorer

HUSK!

83/137

Stress og hovedpine Psykiske problemer kan øge hyppighed og sværhedsgrad af hovedpine og gør smerten

vanskeligere at behandle. Hovedpine hos mennesker der er stressede hænger sammen med:

Overdreven bekymring

Konstant spænding i muskler i skuldre, nakke og kæbe

Søvnmangel

Utilstrækkelig indtagelse af mad og drikke

Øget irritabilitet og følelser af frustration

Anstrengelse på grund af problemer med koncentration og hukommelse

Overdrevet indtagelse af alkohol eller brug af ulovlige stimulanser

Minder om eller genoplevelse af tidligere hoved skader

Overdreven brug af smertestillende medicin

Gode råd

Hvis din hovedpine udløses af stress, så skal den behandles med stress reducerende

teknikker

Spis regelmæssigt, drik tilstrækkelige mængder vand, og undgå alkohol

Lav en liste over de vigtigste ting du gerne vil nå at gøre på en dag (eller på en uge).

Pres ikke dig selv mere end du kan magte

Gør ting som er beroligende og afslappende. Lyt for eksempel til stille musik, tag et hvil

i et stille rum, gå en afslappet tur, drik en kop te, eller få massage

Tag mange korte pauser i løbet af en travl dag

Afled opmærksomheden fra hovedpinen ved at udføre praktiske opgaver og mindre

anstrengende fysiske aktiviteter

Find din egen måde hvorpå du kan falde til ro, når du er irriteret eller vred

Arbejdsrelateret stress kan reduceres og forhindres. Tal med din chef eller kolleger.

Hvis du er nødt til at tage smertestillende medicin mod daglig eller næsten daglig

hovedpine, så husk at for megen medicin kan forværre hovedpinen i det lange løb.

Medicin som paracetamol eller ibuprofen bør ikke

tages mere end 3 til 4 dage om ugen.

Kombinationsmedicin (som aspirin plus kodein) og

stærk smertestillende medicin som kun fås på recept

(som tramadol, codeine og sumatriptan) bør ikke

tages mere end 2 til 3 dage om ugen

HUSK!

84/137

Socialt samvær Mange mennesker, som har været udsat for alvorlige traumer, synes at det er svært at være

sammen med andre mennesker. Det kan være fordi, man har svært ved at stole på andre, let

bliver irriteret over småting, bliver træt i hovedet af tale eller bare føler sig utilpas ved at være

sammen med mange mennesker.

Som mennesker har vi behov for kontakt med andre mennesker. Et liv alene i isolation øger på

lang sigt de psykiske problemer man har. I ensomheden bliver man let mere fastlåst i sin

smerte og får svært ved at finde en mening med livet.

Undersøgelser har vist, at mennesker med et godt socialt netværk er mindre syge. Et socialt

netværk er de mennesker du omgiver dig med. Det kan bestå af din familie, venner, bekendte,

naboer, arbejdskolleger eller fagpersoner i det offentlige system.

Undersøgelser af livskvalitet viser, at det betyder meget for ens velvære, at man er aktiv med

noget meningsfyldt i løbet af dagen. Det kan være et job, men også frivilligt arbejde,

fritidsinteresser, familieliv, naturoplevelser og andre aktiviteter kan være med til at øge ens

livskvalitet.

Gode råd Forsøg at være mere aktiv og udadvendt i hverdagen.

Søg støtte i dit sociale netværk.

Styrk dit netværk, forsøg at være mere udadvendt og opsøgende selvom det er hårdt

for dig.

Vær opmærksom på aktivitetsmuligheder i dit lokalområde.

Tal eventuelt med din sagsbehandler eller vores socialrådgiver om, hvilke tilbud der

findes.

HUSK!

85/137

Koncentration og hukommelse Mange mennesker, som har været udsat for alvorlige traumer og/eller har en depression, har

problemer med at huske, koncentrere sig, klare hverdagens opgaver og bevare overblik.

Hjernens filter, som normalt sorterer relevant fra irrelevant, bliver grovmasket, således at

stimuli og fornemmelser har lettere adgang til bevidstheden. F.eks. støj fra gaden, andres

samtale, forstyrrende tanker og smerter. Dette påvirker opmærksomheden og

koncentrationen. Når man ikke er opmærksom, får man ikke indkodet informationer og det

kan endvidere være svært at fastholde opmærksomheden, når man søger i sit

hukommelseslager. Det kan være svært at igangsætte handlinger og at klare opgaver, der

kræver overblik, planlægning og timing. F.eks. indkøb og madlavning eller arbejdsopgaver, der

involverer flere forskellige opgaver sideløbende. Søvn, fysisk aktivitet og sund kost har

betydning for koncentration og hukommelse, derfor anbefales at følge generelle råd herom.

Gode råd Koncentration:

Hold pauser, hvor du tager dig tid til at slappe af og hvile dig imellem aktiviteter.

Sørg for at der er ro omkring dig, når du skal koncentrere dig. Læg telefonen væk så du

ikke bliver unødig forstyrret.

Aftal måde at signalere til familie eller kollegaer at du har brug for at koncentere dig,

F.eks. et skilt hvor der står optaget.

Begræns antallet af opgaver, og arbejd med én opgave af gangen.

Træn din hukommelse og evne til at koncentrere dig. Læs hver dag, eventuelt bare få

minutter ad gangen. Tegn ting du har set i løbet af din dag med så mange detaljer som

muligt eller spil ”huskespil” med dine børn.

Hukommelse:

Lav faste rutiner, hvor det er muligt, f.eks. hvornår du skal tage din medicin.

Fast plads til dine ting i hjemmet og i tasken, f.eks. mobiltelefon og nøgler.

Brug kalender, gerne på mobiltelefonen, til at huske hvad der er sket, og hvad der skal

ske.

Brug påmindelsesfunktionen i mobiltelefonen eller bed andre hjælpe dig med at huske

aftaler.

Opgaveløsning og overblik:

Sæt struktur på hverdagen med faste rutiner for, hvornår du spiser, gør rent, arbejder

osv. Bed andre om hjælp, hvis det er svært for dig selv at skabe struktur.

Brug en kalender til at planlægge din dag og medbring den, så du hele tiden kan skabe

overblik. Husk at afsætte god tid til de enkelte opgaver og planlægge pauser.

HUSK!

86/137

Lav aftaler med andre om, at I laver ting sammen og følges til aktiviteter.

Giv dig selv belønninger for at komme i gang med aktiviteter.

Forsøg ikke at have for mange opgaver i gang på samme tid. Efterhånden som du er

klar, kan du øge antallet af opgaver.

Lav afgrænsede sociale aktiviteter, som ikke stiller store krav til forberedelse og

planlægning. Selvom det kan være svært, er det vigtigt at bryde isolationen og være

sammen med andre.

HUSK!

87/137

Tankeøvelser Gennem enkle øvelser kan man lære at slappe mere af i sind og krop og fokusere mere

på positive dele af ens tilværelse.

Find et sted med fred og ro og sørg for ikke at blive forstyrret mens du laver øvelsen.

Nedenfor er to simple øvelser beskrevet, brug den du synes bedst om.

Mange synes i starten, at øvelserne er svære. Blot det at fokusere på en positiv

oplevelse kan være vanskeligt.

Man bliver derfor nødt til at øve sig mange gange, før man lærer at bruge øvelserne

rigtigt. Det gælder om ikke at give op, selvom man i starten har svært ved at holde

koncentrationen.

1. øvelse 1. Lav denne øvelse om aftenen.

2. Sæt dig behageligt til rette eller læg dig ned.

3. Luk øjnene og tænk på dagen der er gået.

4. Genkald dig 2-3 ting som du synes har været positive.

5. Det kan være hverdagsting, f.eks. at du har været sammen med familie, at du befinder

dig i et fredeligt land, at det har været solskinsvejr, at du har gået en tur i den friske

luft, at du har hørt fugle synge eller lignende.

6. Skriv eventuelt ned hvad du kommer frem til.

7. Gentag denne øvelse hver aften.

8. Tal med din læge om dine tanker ved næste samtale.

2. øvelse 1. Sæt dig behageligt til rette eller læg dig ned.

2. Luk øjnene og tænk på et rart sted du kender eller et du fantaserer dig til - en strand,

en eng eller lignende.

3. Forestil dig nu, at du befinder dig på dette rare sted - hører lydene, mærker duftene,

ser farverne. Det er vigtigt at fokusere på detaljerne én af gangen, fx solens varme mod

din hud og blomsternes dufte.

4. Mærk ro og fred brede sig i din krop og sjæl.

5. Åbn dine øjne langsomt og stræk din krop.

6. Husk at du altid kan vende tilbage til dette sted

når du har brug for ro og fred i kroppen

eller sjælen.

HUSK!

88/137

Vejrtrækning Stress og angst hænger sammen med måden, man trækker vejret på. Jo mere urolig, nervøs og stresset man er, jo mere hurtig og overfladisk bliver ens vejrtrækning. Sådan en vejrtrækning kan give fysiske symptomer som prikkende eller snurrende fornemmelser i hænderne eller svimmelhed med frygt for besvimelse. De fysiske oplevelser kan gøre en endnu mere stresset og angst og man er kommet ind i en ond cirkel. Denne onde cirkel kan man bryde ved at kontrollere sin vejrtrækning. Man kan indlære nogle enkle øvelser, som giver en rolig vejrtrækning og som dermed også indirekte mindsker angst og stress.

1. øvelse Det er vigtigt, at din vejrtræning er rolig og dyb. Du skal kunne se din mave udvide sig

ved indånding og du skal trække vejret ind og ud gennem næsen.

Du starter med at lytte til din krop og din vejrtrækning uden at ændre vejrtrækningen, du lægger bare mærke til, hvordan den er. Er den dyb eller overfladisk? Trækker du vejret gennem næsen eller munden? Er den hurtig eller langsom? Skal du bruge kræfter eller kører den af sig selv? Hvilken følelse har du i kroppen?

Nu begynder du at ændre din vejrtrækning. Du gør din vejtrækning dyb og rolig. Du trækker vejret gennem næsen. Hvis vejrtrækningen sidder højt i brystkassen, flytter du den ned i maven. Hver gang du trækker vejret ind, skal maven udvide sig. Læg en hånd på din mave og mærk efter. Træk nu vejret på denne måde et par minutter eller længere.

Sådan bør det være Både ind- og udånding foregår gennem næsen.

Træk vejret ”med maven”, dvs. indåndingen foregår med mellemgulvet. Brystkassen løfter sig passivt og maven bevæger sig ud.

Udånding foregår helt passivt: Mellemgulvet slapper af, brystkassen sænker sig og maven bevæger sig ind.

Udånding kan være noget længere end indånding, pausen halvt så lang.

Med tiden vil du opleve, at du kan blive bedre og bedre til at slappe af med denne simple vejrtrækningsøvelse.

2. øvelse

Sæt dig behageligt til rette eller læg dig ned.

Luk øjnene og forestil dig nu, at du befinder dig nederst på en trappe med 10 trin.

Gå ganske langsomt og roligt op ad trappen.

For hvert trin du går op trækker du vejret roligere og bliver mere og mere afslappet.

Når du er nået helt op åbner du øjnene langsomt.

HUSK!

89/137

Kost Undersøgelser viser, at sunde kostvaner spiller en stor rolle for

psyken og helbredet. Som udgangspunkt, er der ikke noget mad og drikke, du ikke må indtage. Det handler om hvor meget og hvor ofte.

Sund mad og drikke er med til at bedre såvel dit fysiske som psykiske helbred og velbefindende, så du føler dig mindre irritabel og depressiv samt sover og koncentrerer dig bedre.

Sund mad - gerne kombineret med regelmæssig motion - kan blandt andet mindske blodtrykket, mindske kolesterol og regulere blodsukkeret.

Gode råd Spis varieret. Så er du sikker på at få nok mineraler og vitaminer. Tag også gerne en

daglig vitamintablet.

Når du ændrer din kost, så sørg for stadig at købe ting du kan lide. Ellers er det svært at holde en kostændring i længden.

Spis hyppige små måltider i stedet for ét stort, dagligt måltid. Gerne 3 hovedmåltider og 2-3 små mellemmåltider. Det giver stabilt blodsukker og er også det bedste hvis man ønsker at tabe sig.

Spis flest af de kulhydrater, som giver en lille og langsom stigning i blodsukkeret, f.eks. rugbrød, havregryn, fuldkornspasta, brune ris, bønner, linser og ærter.

Undgå de kulhydrater, der giver kraftig og hurtig stigning i blodsukkeret, f.eks. lyst brød, cornflakes og sukker. Erstat slik med nødder, figner eller riskiks. Spiser du chokolade, skal det være så mørkt som muligt.

Drik rigeligt vand, mindst 2,5 liter om dagen. Undgå sukkerholdige drikke som juice/sodavand.

Spis mange kostfibre f.eks. grove grøntsager, frugt og fuldkornsprodukter. Det forbedrer din blodsukkerregulering og fordøjelse.

Spis gerne fisk 1-2 gange om ugen, det giver ekstra D-vitamin og er sundt for hjertet.

På varedeklarationen på mad og drikkevarer kan du se indholdet af fedt og kulhydrater og den samlede mængde energi. Det grønne nøglehulsmærke fra Fødevarestyrelsen, betyder at produktet er sundt.

Følg kostcirklen: ½ tallerken med grove grønsager og frugt, ¼ tallerken med magert

kød/fisk og max ¼ tallerken med kulhydrater, som f.eks. pasta, ris og kartofler.

HUSK!

90/137

D-vitamin D-vitamin fås normalt gennem kosten og bliver også dannet i huden i sommerhalvåret

Det kan være svært at mærke D-vitamin-mangel, men som regel er det som

muskeltræthed

Hvis du vil forebygge symptomgivende D-vitamin-mangel, kan det anbefales at:

spise fed fisk ugentligt

opholde sig i solen i 5-30 minutter nogle gange om ugen i sommerhalvåret

Personer, som sjældent kommer udendørs eller som undgår sollys, børn og voksne med

mørk hud eller som bærer tildækkende beklædning om sommeren anbefales 10

mikrogram D-vitamintilskud daglig.

Hvordan behandles D-vitamin mangel? D-vitamin findes kun i rigelig mængde i fed fisk, og det er derfor stort set ikke muligt at spise sig til den mængde D-vitamin, som kroppen dagligt har brug for. I sommerhalvåret kan vi selv danne D-vitamin ved solbestråling. 15-30 minutter i ansigt og på underarme er tilstrækkeligt for de fleste. I vinterperioden kan noget D-vitamin hentes ved at spise fisk dagligt som fiske-pålæg eller som varm ret, men mange vil have behov for at supplere med et tilskud.

Ved påvist D-vitamin-mangel (insufficiens / let mangel) kan der behandles med D-vitamin i tablet- eller kapselform. Doseringen er 20-25 µg/dag (800-1000 IE/dag) og samtidig gives der oftest calciumtilskud.

HUSK!

91/137

Ugeskema / aktivitetsregistrering

Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag

Morgen

Formiddag

Middag

Eftermiddag

Aften

Nat

HUSK!

Spørgeskemaer. Blodprøve

Spørgeskemaer. Blodprøve

Blodprøve og ekg. Samtale med sygeplejerske

Evaluering og afslutning

4 samtaler med læge (cirka 1 gang om måneden)

2 samtaler med fysioterapeut 16 samtaler med psykolog (cirka en gang om ugen)

1 samtale med lægestuderende

Armbånd (aktigrafi) med hjem til at måle søvn i 2 uger

Fase 1 (cirka 2 måneder)

6 samtaler med læge (cirka 1 gang om ugen)

6 samtaler med fysioterapeut (cirka 1 gang om ugen)

1 samtale med socialrådgiver

1 samtale med lægestuderende

Armbånd (aktigrafi) med hjem til at måle søvn i 2 uger

Indledende samtaler med læge

Spørgeskemaer

93/137

Bilag 6: OPUS notat

Klinikjournal lægesamtale

__________________________________________________________________

Lægesamtalenr. Initialer:

__________________________________________________________________

Psykisk:

__________________________________________________________________

Somatisk:

__________________________________________________________________

Socialt:

__________________________________________________________________

Medicin:

__________________________________________________________________

Psykoedukation:

__________________________________________________________________

Næste samtale:

__________________________________________________________________

94/137

Bilag 7: Ratingpakker

CTP måler vi patienternes bedring på fire parametre nemlig symptomer, funktionsniveau, social

funktion/relationer og livskvalitet. Der er forskel på ratingspakke afhængigt af om patienten er i PLUS

eller PTF5 forløb.

Mest omfattende er symptomdelen hvor vi måler på PTSD, angst og depression . De anvendte skemaer

er HTQ og HSCL-25. Ved måling af søvnforstyrrelser anvendes PSQI, DDNSI og RBD.

RBD bruges som pilottestning. Dvs såfremt der ikke er andre grunde til at henvise patienten til

yderligere udredning for neurodegenative lidelse (Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease, Levy-Body

demens) skal dette ikke gøres på baggrund af RBD score.

Ved måling af livskvalitet anvender vi WHO-5 og til funktionsniveau SDS, GAF, HoNos og WHODAS.

Denne ”ratingpakke” udfylder patienten ved visitation, ved overgang fase 1 til fase 2, ved afslutning og

ved 6-måneders opfølgning. Vi anvender ratingpakken på følgende sprog: arabisk, farsi, engelsk og

dansk.

95/137

HARVARD TRAUMA QUESTIONNAIRE

De følgende spørgsmål drejer sig om symptomer, som folk kan have efter at have oplevet

ubehagelige eller voldsomme begivenheder. Læs venligst hvert enkelt spørgsmål og angiv i hvilken

grad du har været generet af dette symptom i den foregående uge (Sæt ét x ved hvert spørgsmål).

Slet ikke Lidt Meget Ekstremt meget

1 2 3 4

1. Tilbagevendende tanker eller erindringer om de ubehagelige og voldsomme begivenheder

2. Følt som om du oplever begivenhederne igen

3. Tilbagevendende mareridt om begivenhederne

4. Føler dig isoleret fra andre mennesker

5. Ude af stand til at mærke følelser

6. Bliver let forskrækket

7. Har svært ved at koncentrere dig

8. Har søvnbesvær

9. Føler at du er på vagt

10. Føler dig irritabel

11. Undgår aktiviteter, der minder dig om de ubehagelige og voldsomme begivenheder

12. Ude af stand til at huske dele af begivenhederne

13. Formindsket interesse i dagligdags aktiviteter

14. Føler som om du ikke har nogen fremtid

15. Undgår tanker og følelser, der er forbundet med de ubehagelige og voldsomme begivenheder

16. Pludselige følelsesmæssige eller kropslige reaktioner, når du bliver mindet om begivenhederne

96/137

HOPKINS SYMPTOMCHECKLISTE 25

Vejledning Nedenfor er en liste over symptomer eller problemer, man kan have. Venligst læs dem grundigt og vurder, hvor meget du har følt dig generet eller ulykkelig over dem den sidste uges tid inklusiv i dag. Sæt et kryds i det relevante svarfelt.

Slet ikke Lidt Meget

Ekstremt meget

Del 1 - Angstsymptomer 1 2 3 4

1. Pludselig bange uden grund

2. Føler dig angst

3. Tendens til besvimelse, svimmelhed eller svaghed

4. Fornemmelse af nervøsitet eller indvendig rysten

5. Hjertet slår hårdt eller galoperer af sted

6. Rysten

7. Følelse af anspændthed eller nervøsitet

8. Hovedpine

9. Angst-/panikanfald

10. Rastløshed/uro

Del 2 - Depressionssymptomer 1 2 3 4

11. Følelse af energiforladthed, langsommelighed

12. Selvbebrejdelse

13. Let til tårer

14. Manglende sexlyst

15. Appetitløshed

16. Besvær med at falde i søvn og sove igennem

17. Ingen tro på fremtiden

18. Tristhedsfølelse

19. Ensomhedsfølelse

20. Selvmordstanker

21. Føler dig fanget

22. Er overbekymret

23. Føler ingen interesse for noget

24. Føler at alt er en byrde

25. Føler dig værdiløs

97/137

WHO-FEM TRIVSELSINDEKS (1999 VERSION)

Sæt venligst ved hvert af de 5 udsagn et kryds i det felt der kommer tættest på hvordan du har følt dig i

de seneste to uger. Bemærk at et højere tal står for bedre trivsel.

Eksempel: Hvis du har følt dig glad og i godt humør i lidt mere end halvdelen af tiden i de sidste to uger,

så sæt krydset i feltet med 3-tallet i øverste højre hjørne.

I de sidste 2 uger

… Hele tiden

Det meste af

tiden

Lidt mere end

halvdelen af

tiden

Lidt mindre

end halvdelen

af tiden

Lidt af tiden På intet

tidspunkt

1. … har jeg været

glad og i godt

humør

5 4 3 2 1 0

2. … har jeg følt mig

rolig og afslappet

5 4 3 2 1 0

3. … har jeg følt mig

aktiv og energisk

5 4 3 2 1 0

4. … er jeg vågnet

frisk og udhvilet

5 4 3 2 1 0

5. … har min

dagligdag været

fyldt med ting der

interesserer mig

5 4 3 2 1 0

Pointberegning For at beregne dit pointtal skal du lægge tallene i de afkrydsede felter sammen og gange summen med fire. Du får nu et tal mellem 0 og 100. Jo flere points jo højere trivsel. Hvis dit tal er 50 eller mindre, er du i en risikozone for stress eller depression.

© Psychiatric Research Unit, WHO Collaborating Center for Mental Health, Frederiksborg General Hospital, DK-3400 Hillerød

98/137

SHEEHAN DISABILITY SCALE (SDS) SPØRGESKEMA OM BEGRÆNSNINGER

VEJLIDNING: Afkryds ÉT felt for hvert spørgsmål. Alle svarene skal referere til de sidste 14 dage.

ARBEJDE/DAGLIGE OPGAVER

Har symptomerne forstyrret dit arbejde/dine daglige opgaver?

DIT SOCIALE LIV

Har symptomerne forstyrret dit sociale liv?

FAMILIELIV/HJEMLIGE FORPLIGTELSER

Har symptomerne forstyrret dit familieliv/dine hjemlige forpligtelser?

99/137

PITTSBURGH UNIVERSITETS SPØRGESKEMA OM SØVNKVALITET (Danish version of the Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI)

VEJLEDNING: De følgende spørgsmål handler om dine normale søvnvaner, men udelukkende inden for den seneste måned (de seneste 30 dage). Dine svar skal, så præcist som muligt afspejle, hvordan din søvn har været for hovedparten af dagene og nætterne inden for den seneste måned. Besvar alle spørgsmålene.

1. Inden for den seneste måned hvad tid er du sædvanligvis gået i seng om aftenen?

SENGETID ___________

2. Inden for den seneste måned hvor lang tid (i minutter) har det sædvanligvis taget dig at falde i søvn om aftenen?

ANTAL MINUTTER ___________

3. Inden for den seneste måned, hvad tid er du sædvanligvis stået op om morgenen?

TIDSPUNKT DU ER STÅET OP ___________

4. Inden for den seneste måned hvor mange timers reel søvn har du sammenlagt fået om natten? (Dette tal kan være forskelligt fra det antal timer du tilbragte i sengen).

TIMERS SØVN PR. NAT ___________

For hvert af de resterende spørgsmål sæt kryds ved det svar, som passer bedst på din situation. Besvar alle spørgsmålene.

5. Inden for den seneste måned hvor ofte har du haft problemer med at sove, fordi du . . .

a) ikke kunne falde i søvn inden for 30 minutter?

Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned_____ gang om ugen_____ gange om ugen_____ gange om ugen____

b) er vågnet op midt om natten eller tidligt om morgenen?


c) er blevet nødt til at stå op for at gå på toilettet?


100/137

d) har haft svært ved at trække vejret?


e) har hostet eller snorket højt?


f) har haft det for koldt?


g) har haft det for varmt?


h) har haft mareridt?


i) har haft smerter?


j) Andre årsager, beskriv________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Hvor ofte, inden for den seneste måned har du haft problemer med at sove på grund af de årsager, du lige har beskrevet?


6. Inden for den seneste måned hvordan vil du generelt vurdere din søvnkvalitet?

Meget god ____________ Rimelig god ____________ Rimelig dårlig ____________ Meget dårlig ____________

7. Inden for den seneste måned hvor ofte har du taget medicin for at sove bedre (receptpligtig eller

håndkøb)?

101/137


8. Inden for den seneste måned hvor ofte har du haft problemer med at holde dig vågen, imens du kørte, spiste eller deltog i social aktivitet?


9. Inden for den seneste måned hvor stort et problem har det været for dig at bevare motivation nok til at få ting gjort?

Slet ikke noget problem __________ Kun et meget lille problem __________ Noget af et problem __________ Et meget stort problem __________

10. Deler du seng eller bolig med nogen?

Jeg deler ikke seng eller bolig med nogen __________ Jeg deler bolig med nogen, men sover ikke i samme rum __________ Jeg deler bolig og soveværelse med nogen, men sover ikke i samme seng __________ Jeg sover i samme seng med en anden __________

Hvis du deler seng eller bolig med nogen, spørg ham/hende, hvor ofte inden for den seneste måned, du. . .

a) har snorket højt?


b) har haft lange pauser imellem din vejrtrækning, imens du sov?


c) har spjættet med benene, imens du sov?

102/137


d) har haft episoder, hvor du har været desorienteret eller forvirret, når du vågnede om natten?


e) Andre former for uro imens du sov, beskriv_________________________________________

___________________________________________________________________________


© 1989, University of Pittsburgh. All rights reserved. Translated in 2006, by Mapi Linguistic Validation under license and distributed by Mapi Research Trust under license. Developed by Buysse,D.J., Reynolds,C.F., Monk,T.H., Berman,S.R., and Kupfer,D.J. of the University of Pittsburgh using National Institute of Mental Health Funding. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ: Psychiatry Research, 28:193-213, 1989. This form may only be used for non-commercial education and research purposes. If you would like to use this instrument for commercial purposes or for commercially sponsored research, please contact the Office of Technology Management at the University of Pittsburgh at 412-648-2206 for licensing information. Contact Mapi Research Trust for information on translated versions. (E-mail: [email protected] – Internet: www.proqolid.org)

mailto:[email protected]

http://www.proqolid.org/

103/137

Disturbing Dream and Nightmare Severity Index 1. Hvor ofte oplever du forstyrrende drømme og/eller mareridt: (Lav en cirkel om en valgmulighed og følg derefter pilen)

Aldrig STOP HER: IKKE FLERE SPØRGSMÅL AT BESVAR

Årligt

Månedligt

Ugenligt

GÅ TIL SPØRGSMÅL #2 STOP HER 2. Estimer hvor mange måneder eller år du har haft forstyrrende drømme og/eller mareridt: _____ måneder _____ år 3. Vækker dine mareridt dig gennemsnitligt? (sæt en cirkel)

Aldrig/sjældent Ind i mellem Nogen gange Ofte Altid 4. Hvordan vil du vurdere sværhedsgraden af dit problem med forstyrrende drømme og/eller

mareridt? (Sæt en cirkel)

Ikke et Minimalt Mildt Moderat Alvorligt Meget alvorligt Ekstremt alvorligt Problem Problem Problem Problem Problem Problem Problem 5. Hvordan vil du vurdere intensiteten af dine forstyrrende drømme og/eller mareridt? (Sæt en

cirkel) Ikke Minimal Mild Moderat Høj Meget høj Extrem høj

Intense Intensitet Intensitet Intensitet Intensitet Intensitet Intensitet

Hvor mange NÆTTER om måneden har du forstyrrende drømme og/eller mareridt? 1 2 3

Hvor mange NÆTTER om året har du forstyrrende drømme og/eller mareridt? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

Hvor mange NÆTTER om ugen har du forstyrrende drømme og/eller mareridt? 1 2 3 4 5 6 7

Hvor mange forstyrrende drømme og/eller mareridt har du om året?

Hvor mange forstyrrende drømme og/eller mareridt har du om måneden?

Hvor mange forstyrrende drømme og/eller mareridt har du om ugen?

104/137

Slet ikke

En lille smule

Moderat Meget Rigtig meget

6. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt bevirker at jeg mister søvn

7. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt bevirker, at jeg har svært ved at falde i søvn

8. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt influerer på min søvnkvalitet

9. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt gør det svært at sove hele natten igennem

10. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt påvirker mit humør

11. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt påvirker mit mentale helbred

12. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt påvirker mit fysiske helbred

13. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt påvirker sociale og fritidsaktiviteter

14. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt påvirker min præstation i skolen eller på arbejdet

15. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt påvirker mine forhold til andre mennesker:

105/137

REM SLEEP BEHAVIOR DISORDER SCREENING QUESTIONNAIRE

SPØRGSMÅL

JA

NEJ

1. Jeg har nogle gange meget livlige drømme

2. Mine drømme har hyppigt et aggressivt indhold eller en høj grad af aktivitet

3. Drømmeindholdet stemmer overens med min natlige adfærd

4. Jeg ved, at mine arme eller ben bevæger sig, når jeg sover

5. Jeg har i forbindelse med disse livlige drømme (været tæt på) at skade mig selv eller min sengepartner

6. Når jeg drømmer udviser jeg (eller har tidligere udvist) følgende adfærd:

i. Tale, råbe, bande, grine højt

ii. Pludselige bevægelser af arme og/eller ben, ”som i kampe”

iii. Gestikulere, komplekse bevægelser som f.eks. at vinke, at gøre honnør, skræmme myg, falde ud af sengen

iv. Ting, der falder på gulvet rundt om sengen, f.eks. en sengelampe, bog, briller

7. Det hænder, at mine bevægelser vækker mig

8. Jeg husker som regel indholdet af drømmene, efter jeg er vågnet

9. Min søvn er hyppigt forstyrret

10. Jeg har/havde en sygdom, der involverer mit nervesystem (f.eks. slagtilfælde, hovedtraume, parkinsonisme, restless legs syndrome, narkolepsi, epilepsi, betændelsestilstand i hjernen). Hvilken?

Samlet score (Antal Ja-svar) Kommentar:

106/137

Bilag 8: HoNOS

107/137

108/137

109/137

110/137

111/137

112/137

113/137

114/137

115/137

116/137

Bilag 9: WHODAS

117/137

118/137

119/137

120/137

121/137

122/137

123/137

124/137

Bilag 10: Vejledning i klinisk vurdering Patienten

fremtræder: nej lidt moderat meget

Depressiv Upåfaldende, neutralt

stemningsleje

Fremtræder lettere

trist men kan tidvis

afledes og smile

Fremtræder mere

gennemgribende trist

men kan dog se

enkelte lyspunkter i

tilværelsen

Fremtræder helt

sortseende,

hæmmet,

mimikfattig og

fåmælt med

latenstid

Grådlabil Ingen tegn på gråd Fugtige øjenkroge,

tårer enkelte gange

Græder adskillige

gange under

samtalen

Græder under store

dele af samtalen

Suicidaltruet

Evt. mere diffuse tanker

om døden men pt. er på

overbevisende måde helt

afvisende overfor suicidale

tanker eller planer

Tanker om at man

kunne gøre en

ende på sit liv men

ikke konkrete

suicidale tanker

eller impulser –

man befrygter ikke

reel suicidalfare

Mere konkrete

tanker men ingen

impulser – man

befrygter ikke akut

suicidalrisiko –

normalt ikke

indlæggelsesbehov

Både konkrete

tanker og impulser –

man befrygter akut

suicidalrisiko – man

taler med pt. om

behov for

indlæggelse

Somatiserende

Helt normalt forhold til

somatiske

problemstillinger

Somatiske

symptomer synes

at fylde lidt mere

end gennemsnitligt

Somatiske

symptomer har en

fremtrædende plads,

men pt. har primært

fokus på sin psykiske

tilstand

Stærkt optaget af

somatiske

symptomer – fylder

mere end psykiske

klager

Angst Fremtræder rolig og

upåfaldende

Virker lettere

nervøs

Tydelige

angstsymptomer -

sveder, ryster, etc.

men kan dog relativt

ubesværet

gennemføre

samtalen

Vanskeligt ved at

gennemføre

samtalen pga. udtalt

angst med åndenød,

motorisk uro og evt.

panikanfald

Anspændt Almindelig afslappet

Virker initialt

lettere anspændt

men slapper mere

af senere i

samtalen

Tydelig anspændt

under det meste af

samtalen

Udtalt vagtsomhed,

sitren, stirrende

eller flakkende blik,

etc.

125/137

Irritabel

Venlig og

imødekommende under

hele samtalen

Virker lettere

vrissen og

snappende

Bliver nemt vred og

man må overveje

sine ord for ikke at

tirre pt.

Vredladen,

opfarende og

højrystet under det

meste af samtalen

Forpint Fremtræder almindeligt

velbefindende

Virker plaget af sin

tilstand i lettere

grad

Tydeligt forpint, men

kan dog afledes og

samtalen forløber

uden problemer

Svært forpint hvilket

pt. både verbalt og

nonverbalt tydeligt

viser, præger

samtalen

Koncentrations-

besværet

Virker klar, samlet og

nærværende under stort

set hele samtalen

Udtrættes i løbet af

samtalen og har

efter nogen tid

svært ved at holde

koncentrationen

Hurtig tendens til at

virke fraværende,

udtrættes og

distraheres let

Fra starten af klart

usamlet,

fraværende og

måske noget

desorienteret

Hukommelses-

besværet Husker klart og præcist

Hukommelsen

skønnes let nedsat i

forhold til det

forventelige

Hukommelsen mere

tydeligt svækket, dog

ikke i en grad så

samtalen

vanskeliggøres

Hukommelsen svært

kompromiteret, kan

f.eks. ikke huske

hvilken medicin der

gives, alder på sine

børn, antal år i DK

Dårlig i den

emotionelle kontakt

Kontaktformen naturlig,

åben og direkte

Kontakten mere

usikker, man

mærker en hvis

distance, måske

præget af

ambivalens

Uautentisk i

kontakten, virker

fjern, vigende

øjenkontakt, måske

med klar appel eller

udadprojicering

Kontakten helt på

pt.’s præmisser,

svært tillukket og

garderet, sparsom

øjenkontakt

Dårlig i den formelle

kontakt

Talen normal i form og

mængde

Samtalen flyder lidt

besværet, svarer

nogenlunde

sufficient men

aspontant

Er noget vag og

ukonkret i sine svar,

lidt svært at holde

samtalen i gang

Fåmælt, svarer

tidvist ikke, er

vanskelig at forstå,

svarer på andet end

der spørges om,

måske helt

usammenhængende

, man har klart

indtryk af formelle

tankeforstyrrelser

126/137

Begrebsmæssigt og

tankemæssigt

disorganiseret

Upåfaldende og relevant i

tanke og tale

Tidvis præget af

diskrete logiske

brister

Mere klart præget af

manglende logik, fx

med

betydningsglidninger

eller privat sprogbrug

Samtalen er styret

af patientens egen

uindfølelige logik

med manglende

sammenhæng og

relevans

Paranoid

Almindelig åben og

tillidsfuld i forhold til sine

omgivelser

Virker skeptisk og

mistroisk med

selvhenføringstend

ens

Mistanke om

tilstedeværelse af

egentlige

vrangforestillinger

Uden tvivl præget af

egentlige

vrangforestillinger

Hallucineret Ingen mistanke om

perceptionsforstyrrelser

Man er i tvivl om,

hvorvidt pt. måske

huser

hallucinatoriske

oplevelser

Man er ikke i tvivl om

tilstedeværelse af

hallucinationer, men

det er ikke noget der

præger pt. under

samtalen

Tydeligt hallucineret

f.eks. på hørelsen –

inadækvat lyttende,

taler med sig selv,

ser sig uroligt

omkring

Med bristet

realitetstestning

Fuldt bevaret

realitetstestning

Undersøger er

tidvis lidt i tvivl om,

hvorvidt der på

visse områder er

læderet

realitetstestning.

Undersøger er ikke i

tvivl om brist i

realitetstestningen

men kun på få

velafgrænsede

områder

Pt. har uden tvivl

omfattende brist i

realitetstestningen

på en lang række

områder

* Realitetstestningen er den refleksive, kritiske, undersøgende og korrigerende funktion hvorved man

afgør hvad der er virkeligt. Det er med andre ord en meta-kognitiv evne til at vurdere (teste)

virkelighedspræget af egne oplevelser.

127/137

Bilag 11: Erklæringer og korrespondance

Eksempel på brev ved behandlingsstart Når patienten opstarter behandling ved CTP sender lægen med det samme et brev til egen læge (og

kopi til henviser hvis denne er en anden end egen læge) og informerer om behandlingen.

Kære kollega Vedr: Navn: XXX Cpr.: YYY Kære kollega Ovennævnte patient blev henvist til Kompetencecenteret i XXXX og har nu været til to visitationssamtaler hos undertegnede. Jeg vurderer, at patienten tilhører vores målgruppe og er motiveret for behandling. Aktionsdiagnoserne er posttraumatisk belastningsreaktion og depression. Patienten har accepteret at indgå i en randomiseret klinisk forsøg med fokus på behandling af søvnforstyrrelser. Behandlingsforløbet strækker sig over 6-8 mdr og består af 10 lægesamtaler, 16 psykologsamtaler, 8 fysioterapibehandlinger og en afsluttende evalueringssamtale. En del af behandlingen består af antidepressiv medicin hvor vi primært anvender præparaterne Sertralin og Mianserin som vi udleverer gratis. Vi varetager al psykofarmakologisk behandling under forløbet her, mens somatisk medicinering og behandling i øvrigt uændret er dit ansvar. Patienten har desuden en samtale med vores socialrådgiver, så vi kan få et overblik over den sociale situation. Vi retter derefter henvendelse til kommunen og beder dem hjælpe patienten med eventuelle sociale problemstillinger. Kompetencecenteret vil ellers kun i begrænset omfang gå aktivt ind i de sociale problemer, patienten og dennes familie eventuelt måtte have. Målet med vores behandling er, at patienten kommer til at fungere bedre i dagligdagen, får færre generende symptomer og generelt får en bedre livskvalitet. For at kunne vurdere, om vi sammen når disse mål, beder vi undervejs patienten om at udfylde nogle spørgeskemaer. Til din orientering har patienten oplyst mig, at have følgende somatiske problemstillinger: XXXX. Ved behandlingsstart undersøger vi rutinemæssigt følgende blodprøver: Na, K, Kreatinin, Hb, Trombocytter, Leukocytter, Basisk fosfatase, ALAT, albumin, koagulations faktorer, amylase, GGT, Cobalamin (B12), TSH, CRP, Ioniseret calcium, D-vitamin, glucose, lipider samt EKG. Da en meget stor andel af vores patienter har hovedpine og fast tager store mængder smertestillende medicin vil vi gerne benytte lejligheden til at henlede din opmærksomhed på risikoen for medicinoverforbrugs-hovedpine.

128/137

Vi vil bestræbe os på, at få et godt samarbejde med dig. Du er altid velkommen til at kontakte os hvis der er noget vedrørende patienten du ønsker at drøfte. Vi orienterer dig igen efter den afsluttende evalueringssamtale om ca. 6-8 år. Undertegnede er behandlingsansvarlig læge. Medarbejdergruppen består i øvrigt af psykologer, socialrådgivere, fysioterapeuter og sekretærer som træffes dagligt på tlf. 38646180. Med venlig hilsen

129/137

Eksempel på brev ved behandlingsafslutning

Afslutningsbrevet (epikrisen) skal skrives og sendes inden for 24 timer. Husk alle relevante psykiatriske

diagnoser inkl. evt. misbrugsdiagnose, psykosediagnose eller andet. Husk at påføre diagnoser som

patienten har været i behandling for også selvom patienten eventuelt ikke længere opfylder kriterier

for denne diagnose.

Bemærk særligt at disse epikriser i høj grad er vores faglige ansigt udadtil, hvorfor vi skal være meget

omhyggelige, fagligt stringente, klare og præcise i disse skrivelser. Når lægen skriver epikrisen skal der

altid at laves en kopi som lægges bagerst i dokumentmappen. Dette gælder i øvrigt alle skrivelser!

Epikriserne kan meget ofte "genbruges" når der efterfølgende kommer anmodning om statusattest og

det vil typisk være epikrisen vi vil fremsende, når der anmodes om journaloplysninger.

Dato: Vedrørende: XX YY Cpr. xxxxxx-yyyy Diagnoser F43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion F32.9 Depression, uspecificeret Resume af sygdomsforløb og behandling: XY blev ved visitation screenet for psykotiske symptomer og graden af angst, depression og PTSD blev vurderet med rating-skalaer ved start og afslutning af behandling. XY har netop afsluttet sit forløb her ved Kompetencecenteret, som bestod af tværfaglig behandling ved læge, psykolog, fysioterapeut og socialrådgiver i perioden MÅNED 2014 – MÅNED 2015. Læge: XX samtaler med psykoedukativt indhold og optimering af den medicinske behandling (beskriv hvis opstart af AP, nedtrapningsplan eller lignende større ændringer) Fysioterapeut: ZZ behandlinger med Body Awareness Therapy / fokus på fysisk aktivitet i Socialrådgiver: YY samtaler med fokus på …… Medicinsk behandling Sertralin 200 mg til natten Mianserin 30 mg til natten FMK er afstemt ved udskrivelsen. Psykoterapi Psykolog: YY samtaler med anvendelse af kognitive teknikker på angst- og depressions symptomerne Aktuelle helbredsmæssige tilstand Ved start har XY bl.a. genoplevelser, dårlig søvn, nedtrykthed, nedsat energi og diffuse smerteklager. Ved afslutning har XY oplevet nogen lindring, særligt er søvnen bedret. Er dog fortsat lettere nedtrykt og præget af genoplevelser.

130/137

Eventuel selvmordsrisiko XY vurderes på baggrund af regionens screeningsredskab for selvmord i selvmordsrisikoniveau 1, svarende til ingen aktuel selvmordsrisiko.(såfremt øget, notér efter regionens skema) Kram- faktorer XY har indledningsvist været til KRAM undersøgelse ved sygeplejerske. Der er udleveret skriftlig information på eget sprog om kost og motion. Der er drøftet de sundhedsmæssige risici ved rygning og alkohol. (her kan noteres hvis der er specifikke kram faktorer der skal tages hensyn til) Parakliniske resultater EKG normalt. Screening af levertal, nyretal, blodtal, vitaminstatus og kolesterol uden væsentlige afvigelser. D-vitamin status: xx Instruktion givet til patienten Medicin: XY kan formentlig med fordel fortsætte med nuværende antidepressive medicin i en længere periode fremover. Afslutning bør ske i samråd med dig. Såfremt man vælger seponering bør det ske gradvist over 2-4 uger. Supplerende brug af benzodiazepiner, sovemedicin og antipsykotika frarådes. Samtaler: XY fortsætter behandling i dit regi med fokus på egne ressourcer og sund livsstil. Der skønnes ikke at være indikation for yderligere psykoterapi. Socialt: Det vurderes, at behandlingen primært har været af livskvalitetsforbedrende karakter og XYs samlede funktionsniveau betragtes som varigt nedsat og stationært. Hermed vurderes det ikke realistisk, at XY vil kunne varetage et arbejde på ordinære vilkår. Bør opfordres til at bryde sin isolation og opsøge lokale foreninger eller organisationer med relevante aktiviteter. Andet: Har kroniske smerter og bør støttes i at fortsætte generel fysisk aktivitet. (se fys notat) Udestående af undersøgelsesresultater som vil blive eftersendt Ingen Venlig hilsen

131/137

Lægeerklæring

Lægeerklæring vedrørende uarbejdsdygtighed

CTPs læger varetager ikke sygemelding af patienterne. Der henvises til egen læge.

Statusattest

Alle CTPs læger udarbejder på anmodning statusattester indenfor 14 dage efter, at vi har modtaget

dem. Man lægger et udkast til CTP’s socialrådgiver mht. eventuelle kommentarer før den afsendes. De

bør være yderst kortfattede, kun svare præcist på det der bliver spurgt om, max. fylde svarende til

rubrikken i attesten (dvs. 1/3 A4 side) og ikke tage mere end 15-20 min. at udarbejde. Attesten

gemmes i patientens mappe under ”Traumeklinikken”. Der er en fast takst for disse attester på 340 kr.

Den pågældende læge skriver attesterne i arbejdstiden og aflønnes ikke selv. CTs sekretær skriver en

faktura og pengene indbetales til Psykiatrisk Center Ballerup.. Midlerne står til CTPs rådighed og kan

anvendes til sociale arrangementer, tema- eller undervisningsdage, kurser eller lignende for alle CTPs

ansatte.

Speciallægeerklæring

CTPs læger bør som udgangspunkt altid imødekomme en anmodning om at udarbejde en CTP samt

evt. patientens egen læge. Man tilstræber at det er den behandlingsansvarlige læge som udarbejder

erklæringen. Er denne ikke speciallæge fungerer en af klinikkens speciallæger som vejleder og

medunderskriver på erklæringen. Dette sker uden aflønning af speciallægen men betragtes som

almindelig oplæring af yngre læger. Samtaler med patienten foregår i arbejdstiden mens udarbejdelse

af erklæringen foregår udenfor arbejdstiden. En speciallægeerklæring bør normalt fylde ca. 5-6 sider

(A4 med 1½ linieafstand) og tidsforbruget er typisk svarende til en arbejdsdag dvs. 6-8 timer. Prisen

kan variere men ligger på omkring 7.000 – 8.000 kr. Kommunen betaler derudover for tolk. Den

pågældende læge aflønnes direkte af kommunen og skriver selv en faktura.

Andre erklæringer eller udtalelser

Herudover kan en række andre erklæringer komme på tale f.eks. vedrørende sprogvanskeligheder i

forbindelse med ansøgning om dansk statsborgerskab. Der findes en skabelon for en sådan erklæring

under ”Traumeklinikken”. Som læge på CTP tilstræber vi kun at skrive erklæringer på direkte

anmodning fra offentlig myndighed men skønnes det relevant kan man på patientens opfordring skrive

en erklæring uden en sådan anmodning. Den stiles da typisk til ”Rette vedkommende”.

132/137

Eksempel på lægeerklæring vedr. manglende danskkundskaber i

forbindelse med ansøgning om dansk statsborgerskab

(Filen findes i mappen ”SKABELONER” under ”TRAUMEKLINIKKEN”)

Lægeerklæring til brug ved Justitsministeriets

behandling af ansøgninger om dansk indfødsret

Vedrørende:

XXXX

Adresse Cpr. YYYY

A: Sygehistorie

På anmodning fra de pårørende afgives hermed en lægeerklæring efter Justitsministeriets nye

retningslinjer. XXX er kendt af undertegnede, som undersøgte hende første gang YYYY og anden

gang ZZZZ. Begge gange blev der udfærdiget en psykiatrisk speciallægeerklæring hvilket

nedenstående er baseret på. XX’s tilstand har gennem mange år været præget af

traumerelaterede problemstillinger og hun har i moderat til svær grad hovedparten af

symptomerne på posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) med tilbagevendende genoplevelser

af traumerne, mareridt, søvnbesvær, undgåelsesadfærd med bl.a. isolationstendens,

anspændthed samt koncentrations- og hukommelsesbesvær. Desuden har hun i en lang årrække

haft depressive problemstillinger med en svær grad af energiforladthed, selvbebrejdelser,

manglende sexlyst, appetitløshed, manglende tro på fremtiden, tristhedsfølelse, grådtendens,

føler sig værdiløs, ensomhedsfølelse, overbekymring, manglende interesse for omgivelserne og

føler at alt er en byrde. Hun har tidvist tanker om at livet ikke er værd at leve. Dertil kommer

massiv, vedvarende angst. Har således selvhenføringstendens men man får ikke indtryk af

tilstedeværelsen af egentlige vrangforestillinger. Sidder mest i hjemmet og foretager sig ikke

meget. Hviler sig. Mangler lyst og energi og føler sig konstant træt og udmattet. Er angst for at

være uden for sit hjem. Det sker kun ifølge med familie. XX har tidligere gennem en årrække været

i behandling med flere forskellige psykofarmaka primært mod angst og depression. Er dog ophørt

hermed pga. manglende effekt og bivirkninger.

B: Objektiv undersøgelse

Vågen, klar og orienteret. Virker anspændt, ængstelig og grådlabil. Tydeligt depressiv med

sparsom mimik og nedsat psykomotorik. Svarer kun med korte stavelser. Ikke selvmordstruet.

Realitetstestningen skønnes generelt at være bevaret og hun er ikke psykotisk.

C: Diagnoser

133/137

XX opfylder kriterierne for F32.2 Depression af svær grad uden psykotiske symptomer med

samtlige typiske depressive kerne- og ledsagesymptomer bortset fra selvmordstanker. Hun

opfylder desuden kriterierne for F43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) med såvel

påtrængende erindringer om traumerne, undgåelsesadfærd og vedvarende symptomer på psykisk

overfølsomhed og alarmberedskab. Endelig har hun F62.0 Personlighedsændring efter

katastrofeoplevelse med mistroisk holdning over for omverdenen, social tilbagetrækning, en

følelse af håbløshed, en kronisk følelse af anspændthed samt en følelse af fremmedgjorthed. XX

lider af angst men diagnostisk betragtes det som en del af ovennævnte lidelser.

D: Langvarig funktionsnedsættelse

XX`s symptomer har stået på i en lang årrække på trods af at der er forsøgt relevante medicinske

behandlingstiltag. Tilstanden er kronisk gennem en lang årrække og XX har som følge af de

diagnoser, der er anført under punkt C, en langvarig nedsættelse af funktionsevnen.

E: Sammenhæng med sprogindlæringsevner

Hendes kroniske psykiatriske lidelse medfører bl.a. betydelige indlæringsvanskeligheder på

baggrund af dårlig nattesøvn, manglende energi og ressourcer, isolationstendens samt

koncentrations- og hukommelsesbesvær. Det indebærer, at hun efter mange år i Danmark endnu

ikke har evnet at lære dansk.

F: Prognose

Prognosen for bedring er således særdeles dårlig. Hverken psykoterapi eller psykofarmaka vil

forventes at kunne ændre på XX`s tilstand og der kan således ikke peges på relevante psykiatriske

eller psykologiske behandlingstiltag som vil give mening.

G: Patientens mulighed for at deltage i undervisning, prøver mv.

Den langvarige funktionsnedsættelse er af en sådan karakter, at XX ikke har mulighed for at

forsøge at deltage i danskundervisning. XX skønnes ej heller at være i stand til at bestå Prøve i

Dansk 2 eller en af de prøver, der er angivet i cirkulæreskrivelsens bilag 3, samt indfødsretsprøven,

på grund af hendes kronisk psykiatriske tilstand og der er ikke udsigt til at dette forhold vil kunne

ændre sig i fremtiden.

Med venlig hilsen

Morten Ekstrøm

overlæge, Ph.d.

[email protected]

134/137

Bilag 12: Huskelist ved inklusion PTF5 Huskeliste ved inklusion: Sæt kryds

Rating udfyldes

SCAN

GAF

WHODAS 12 item interview

Diagnostisk interview PTSD

Deltager information gennemgåes

Samtykke underskrives

Indledende vurdering

EL brev

Beh. Plan

Patient randomiseres på tlf 38645101/6001. Oplys

køn og fødselsdato.

Der bestilles bp + ekg + KRAM

Der findes aktigraf + søvndagbog

Book hamilton

Book soc. Rådgiver

Book fys

Book lægetider

Huskeliste ved overgang til fase 2 Sæt kryds

Rating udfyldes

GAF

Bestil blodprøve Mianserin til gr. der får mianserin

Book psykologtider

Book lægetider

Huskeliste ved afslutning Sæt kryds

Rating udfyldes

GAF

WHODAS

Der findes aktigraf + søvndagbog

Bestil blodprøve Mianserin til gr. der får mianserin

Book evaluering

Book afsluttende hamilton

End of study udfyldes

Epikrise EL

Tilfredshedsskema

135/137

Lægeopgaver, Flow-chart PTF5 Pt. Label:

1/2 visitation (Initialer/dato)

1. lægesamtale (Initialer/dato)






Evaluerings-samtale (Initialer/dato)

Visitations- papirer

X

SCAN + Struktureret PTSD interview + WHODAS 12 item interview

X

Ratingpakke + GAF +

X X X →

(X)

Indledende vurdering X

Samtykker X

Randomisér X

Book EKG + blodprøver X

Book Hamilton X X

Book soc. rådgiversamtale

X

Brev E.L. X Udleveres X

Behandlings-plan X Udleveres

Behandler-mappe X Udleveres

Aktigraf og søvndagbog Udleveres til brug i 2 uger

Udleveres til brug i 2 uger

Book blodprøve mianserin X X

Book 1. psykol. samt. X

Midtvejsevaluering X

Tilfredshedsskema

X

End of study X

Bilag 13: Flowchart, lægebehandling PTF5

136/137

Opgaveliste: U-pakker Læge, Sekretær Pt. Label:

1/2 visitation

B-konf. Orienterende

lægesamtale

efter B-konf.

1. lægesamtale i B-

pakke

Visitations-

papirer

X

Ratings + GAF + HoNOS X

Indledende vurdering X

Samtykker X

Bede sekretær booke

nedenstående tider

X

Book tider til sygepl, psyk.,

soc., B-konf., orienterende

lægesamtale

X

Book pt. i lægens kalender til

B-konf.

X

Journ. foreligger ved B-konf. X

Bede sekretær oprette journ. X

Bede sekretær booke tid ved

sygepl., psyk. eller læge efter

hvad B-konf. har besluttet

X

Brev E.L. X Udleveres

Behandlings-plan X Udleveres

Behandler-mappe X Udleveres

OPUS notat: konkl. fra B-konf.

skal fremgå

X

Bilag 14: Flowchart U- og B-pakker

137/137

B-konf. Orienterende

lægesamtale

1. lægesamtale

Sidste lægesamtale

Evaluerings-samtale

Bede sekretær booke tid ved

sygepl., psyk. eller læge efter

hvad B-konf. har besluttet

X

Bede sekretær oprette

journal, hvis patienten

acceptere tilbuddet

X

Booke 1. lægesamtale om 1-2

uger

X

Ratingpakke + GAF + HoNOS

(% HoNOS ved 2. rating)

X X

Book EKG + blodprøver X

Evt. booke

soc. rådgiversamtale

Brev E.L. X Udleveres X

Behandlings-plan Udleveres

Behandler-mappe Udleveres

Blodprøver og EKG

kontrolleres

X

Tilfredshedsskema

X

Udfylde evaluering i

journalen

X

Lægeopgaver: B-pakker Pt. Label:

lægebehandling ved kompetencecenter for transkulturel ... · information, orientering, forslag,...

Documents