KRŪTINĖS ANGOS ( THORACIC OUTLET ) SINDROMAS: ANATOMIJA,

SIMPTOMATIKA, DIAGNOSTIKA IR CHIRURGINIS GYDYMAS

Prof., habil. dr. Povilas Pauliukas

Krūtinės anga (angliškai thoracic outlet) yra vadinama erdvė, per kurią iš kaklo į pažastį išlenda kraujagyslių ir

nervų (neurovaskulinis) pluoštas, kurį sudaro poraktinė vena, poraktinė arterija ir peties nervų rezginys. Ši erdvė turi

būti pakankama, kad nespaustų nė vienos iš šių neurovaskulinio pluošto struktūrų: poraktinės venos, poraktinės

arterijos ir peties nervų rezginio. Jeigu šis tarpas, per kurį praeina aukščiau išvardintos neurovaskulinės struktūros,

yra per ankštas, tada viena ar net visos šios struktūros yra spaudžiamos krūtinės angoje ir atsiranda su tuo susiję

problemos ir simptomai. Visa tai ir yra vadinama krūtinės angos (thoracic outlet) sindromu. Pagrindinės krūtinės

angą ribojančios anatominės struktūros yra: raktikaulis, pirmas šonkaulis (tarpas tarp jų lotyniškai yra vadinamas

kostokliavikuliniu tarpu), šiame tarpe esantis poraktinis raumuo (musculus subclavius), priekinis ir vidurinis laiptiniai

raumenys. Labai retai krūtinės angos sindromas (neurovaskulinio pluošto spaudimas) būna dėl nepakankamos erdvės

jau praktiškai beveik pažastyje dėl anomališkų, nenormalių (arba labai hipertrofuotų, storų raumenų pas

sportininkus), dažniausiai dėl mažojo krūtinės raumens (m. pectoralis minor) spaudimo. 1 Paveiksle pavaizduotos

anatominės struktūros, ribojančios krūtinės angą, tik nenupieštas, kad neužstotų kitų struktūrų poraktinis raumuo (jo

padėtis ir topografija bus parodytos kituose paveiksluose).

1 Paveikslas

2 Paveiksle anatominės krūtinės angos struktūros parodytos detaliau.

2 Paveikslas

1 Paveikslas: Krūtinės angos anatomija

Šis paveikslas yra tik principinė krūtinės angos schema,

parodanti jos svarbiausius anatominius elementus. Jame, kad

geriau matytųsi neurovaskulinis pluoštas, nėra nupieštas

poraktinis raumuo (m. subclavius). Taip pat nenupiešta

slankstelinė arterija. Šie anatominiai elementai bus parodyti

kituose detalesniuose paveiksluose. Matome, kad peties nervų

rezginio šaknelės, išlindę iš stuburo, pralenda pro tarpą tarp

priekinio ir vidurinio laiptinių raumenų. Pro šį tarpą pralenda

ir poraktinė arterija. Poraktinė vena praeina prieš priekinį

laiptinį raumenį ir negali būti spaudžiama tarpe tarp laiptinių

raumenų. Ji būna spaudžiama tarp raktikaulio ir pirmo

šonkaulio. Be to, kostokliavikulinį tarpą dar labiau sumažina

jame esantys poraktinis raumuo ir priekinio laiptinio raumens

pradinė dalis (jis apatiniu galu tvirtinasi prie pirmo šonkaulio).

Kai kurie autoriai krūtinės angos sindromui priskiria ir

neurovaskulinio pluošto spaudimą tarp mažojo krūtinės

raumens ir krūtinės ląstos. Ši situacija būna santykinai retai.

2 Paveikslas: Krūtinės angos anatomija

Šiame paveiksle parodytas ir poraktinis raumuo.

Jis prasideda nuo pirmo šonkaulio medialiniame

kostokliavikulinio tarpo kampe ir tvirtinasi prie

raktikaulio lateralinio (petinio) galo. Taigi, jis yra

kostokliavikuliniame tarpe ir jį dar labiau

susiaurina. Poraktinė vena yra pačiame

siauriausiame (medialiniame) kostokliavikulinio

tarpo kampe ir būna spaudžiama prie pirmo

šonkaulio su poraktiniu raumenimi ir raktikauliu.

Priekinis laiptinis raumuo poraktinės venos

negali spausti, nes ji yra jo priekyje. Priekinis

laiptinis raumuo gali spausti poraktinę arteriją,

nuo jos atsišakojančią slankstelinę arteriją ir

peties nervų rezginio šakneles.

3 paveiksle parodyti visi trys laiptiniai raumenys

3 Paveikslas

Jeigu tarplaiptinis plyšys (spatium interscalenum) yra per siauras arba yra anomališki priekinis ir vidurinis laiptiniai

raumenys ( ne taip tvirtinasi prie stuburo, nėra tarp jų tarpo ar jis per siauras, ar yra papildomas mažasis laiptinis

raumuo, ar priekinis laiptinis raumuo surandėjo po buvusios kaklo traumos ir t.t.), tai tada, ypač įsitempus laiptiniams

raumenims, yra spaudžiamos peties nervų rezginio šaknelės, poraktinė arterija, o neretai ir slankstelinė arterija.

Slankstelinė arterija nelenda per kaklo angą, tačiau ji yra visai šalia priekinio laiptinio raumens. Jeigu ir priekinio

laiptinio raumens, ir slankstelinės arterijos anatomija bei eiga kakle, ir priekinio laiptinio raumens tvirtinimasis prie

stuburo yra normalūs, tai tada priekinis laiptinis raumuo slankstelinės arterijos nespaudžia. Tačiau, jeigu slankstelinė

arterija atsišakoja nuo poraktinės arterijos lateraliau (labiau link peties) įprastos vietos, tada ji eina po priekiniu

laiptiniu raumenimi ir gali būti jo spaudžiama (kartais net labai) prie stuburo, ypač prie septinto kaklo slankstelio

skersinės ataugos ir ypač, jeigu ši atauga būna per ilga, per didelė, hipertrofuota. Taip pat, jeigu slankstelinės arterijos

eiga kakle yra nenormali (pvz., ji įeina į stuburą ne į šešto, o į penkto ar dar aukštesnio kaklo slankstelio skersinę

ataugą), tai taip pat slankstelinė arterija bus neišvengiamai spaudžiama tarp priekinio laiptinio, ilgojo kaklo ir net

ilgojo galvos raumenų sausgyslių ir šių raumenų bus spaudžiama prie stuburo. Kartais slankstelinė arterija net eina

tiesiai (perlenda) per priekinio laiptinio raumens masyvą ir tokiu atveju ji taip pat yra labai spaudžiama šio raumens

skaidulų, ypač jam įsitempus. Be to, spaudžiama slankstelinė arterija labai spazmuoja (ji savo sienelėje turi lygiuosius

raumenis, yra raumeninio tipo arterija). Todėl visi gydytojai, rimtai dirbantys tiek krūtinės angos sindromo srityje,

tiek ir slankstelinių arterijų kraujotakos sutrikimų srityje, seniai žino, kad kaklo angos sindromas (juo vadinamas

krūtinės angos sindromo viršutinis variantas arba neurovaskulinio pluošto spaudimas tarplaiptiniame raumenų

plyšyje) ir slankstelinių arterijų kraujotakos nepakankamumas yra tarpusavyje susiję ir labai dažnai pas tą patį ligonį

būna abi problemos: ir vertebrobaziliarinės smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomatika dėl slankstelinių

arterijų spaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi, ir peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo simptomatika. Pas

vienus ligonius vyrauja peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo simptomatika ir jie dėl to kreipiasi į gydytojus, o

pas kitus vyrauja vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomatika ir jie kreipiasi į gydytojus, ir ieško

pagalbos būtent dėl vertebrobaziliarinės smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomatikos. Dar kiti ligoniai turi

išreikštą ir vertebrobaziliarinę simptomatiką ir peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo simptomatiką ir jie ieško

pagalbos pas gydytojus dėl šių abiejų problemų. Visa bėda yra tame, kad Lietuvoje gydytojai visiškai nežino šios

patologijos ir net nebūna apie ją girdėję, jau nekalbant apie tai, kad mokėtų ją diagnozuoti ir gydyti. Taigi, ligonis

Lietuvoje negali gauti jokios pagalbos, net neturi galimybės sužinoti savo tikrąją diagnozę. Šie vargšai ligoniai eina

ratu per gydytojus, prisidaro masę bereikalingų tyrimų, išleidžia begalę pinigų ir net nesužino savo diagnozės, jau

nekalbant apie kokią nors realią medicininę pagalbą. Netgi JAV eiliniai gydytojai taip pat nėra labai gerai susipažinę

su krūtinės angos sindromu ir nesugeba diagnozuoti šios patologijos. Viena ligonė, pati būdama medicinos seselė ir

pati dirbdama ligoninėje JAV, Niujorke, labai ilgai vargo, kol galų gale jai nustatė tikrąją jos negalavimų priežastį ir

3 Paveikslas: Kaklo angos (plyšio tarp priekinio ir

vidurinio laiptinių raumenų) anatomija

Šiame paveiksle parodyti visi trys laiptiniai raumenys,

peties nervų rezginys, poraktinė ir slankstelinė arterijos

ir poraktinė vena. Priekinis ir vidurinis laiptiniai

raumenys prasideda nuo pirmo šonkaulio, o užpakalinis

– nuo antro šonkaulio. Priekinis laiptinis raumuo

tvirtinasi prie 6-3 slankstelių skersinių ataugų, o

vidurinis – prie visų kaklo slankstelių skersinių ataugų.

Užpakalinis laiptinis raumuo tvirtinasi prie apatinių

trijų kaklo slankstelių skersinių ataugų. Kadangi

priekinis ir vidurinis laiptiniai raumenys prasideda nuo

to paties (pirmo) šonkaulio ir tvirtinasi prie tų pačių

slankstelių skersinių ataugų, tai būna įvairiausi jų

anatominiai nukrypimai (anomalijos). Kartais šie abu

raumenys būna kaip vientisas vienas raumuo ir tada

poraktinė arterija, slankstelinė arterija ir peties nervų

rezginio šaknelės tiesiog išlenda per raumens masyvą ir

yra jo spaudžiamos arba būna papildomas taip

vadinamas mažasis laiptinis raumuo ir t.t.

išoperavo. Net tris kartus jau buvo darytas magneto-rezonanso tyrimas, masė rentgenogramų, elektromiografijų ir

begalė kitų tyrimų. Tikroji diagnozė buvo nustatyta ir ligonė buvo išoperuota tik tada, kai ji pateko pas aukštos

kvalifikacijos kraujagyslių chirurgą, mokantį ir diagnozuoti, ir operuoti šią patologiją. Ji savo vargus, kančias ir

išgyvenimus aprašė internete, kad kiti ligoniai nepultų į neviltį ir būtų atkaklūs, ieškodami su šia liga sau pagalbos.

Jeigu mokate anglų kalbą, jos straipsnelį galite pasiskaityti. Tikrai pati blogiausia situacija yra tada, kada ligonis

negali sužinoti net savo negalavimų priežasties, savo tikrosios diagnozės. Jis nežino, kodėl pas jį yra vieni ar kiti

simptomai, negali gauti jokios realios medicininės pagalbos. Įdedu žymaus JAV krūtinės angos sindromo specialisto,

gydytojo Carlos Selmonosky 1995 metais viename iš JAV laikraščių atspausdintą populiarų straipsnelį apie krūtinės

angos sindromą, kuriame jis pabrėžė, kad "pati baisiausia komplikacija (lietuviška prasmė būtų nelaimė) yra

neteisinga diagnozė arba diagnozės nenustatymas, nes tada ligoniai negali gauti adekvataus gydymo".

Dr. Carlos Selmonosky turi savo interneto svetainę, kurioje rašo apie krūtinės angos sindromo simptomus, kaip šį

sindromą diagnozuoti ir kaip jį gydyti. Jos internetinis adresas yra http://www.tos-syndrome.com/. Jame jūs rasite ir

Amerikos krūtinės angos asociacijos (American Thoracic Outlet Syndrome Association) interneto svetainę www.

atosa.org. Kaip matote, JAV yra skiriamas didžiulis dėmesys šiai sveikatos problemai, jos diagnostikai ir gydymui.

Deja, Lietuvoje to nėra.

Kadangi suvokiama, kad net ir JAV dar ne visi gydytojai moka diagnozuoti krūtinės angos sindromą, todėl

neaišku, koks procentas ligonių nesuranda sau tikrosios diagnozės ir kamuojasi su savo negalia. Todėl sunku tiksliai

pasakyti, koks procentas gyventojų turi krūtinės angos sindromo (ankštumo) problemą. Įvairių autorių nuomonės dėl

šios problemos dažnio skiriasi, tačiau manoma, kad ši patologija yra tikrai labai dažna ir būna pas 1% - 8 % JAV

gyventojų. Dažniausiai šią problemą turi jauni 25-40 metų asmenys ir peties nervų rezginio spaudimo sindromas

(neurogeninis krūtinės angos sindromo variantas) pas moteris sutinkamas 4 kartus dažniau negu pas vyrus. Arterinis

krūtinės angos sindromo variantas sutinkamas 2 kartus dažniau pas vyrus negu pas moteris, nes vyrai yra

raumeningesni, dirba sunkesnį fizinį darbą ir labiau, intensyviau traiško ir traumuoja poraktinę arteriją

kostokliavikuliniame tarpe, jeigu jis yra per siauras, ar yra kokios nors jo anomalijos. Veninis krūtinės angos

variantas ( kai spaudžiama ir traiškoma tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio poraktinė vena) sutinkamas vienodai

dažnai kaip pas vyrus, taip ir pas moteris. Taigi, krūtinės angos sindromas skirstomas į tris variantus: 1) neurogeninį

(sutinkamą dažniausiai, jis būna pas 95 % ligonių, besikreipiančių į gydytojus dėl krūtinės angos sindromo) ir jo

priežastimi yra peties nervų rezginio spaudimas ir dirginimas krūtinės arba kaklo angoje; 2) veninį (jis būna pas 4 %

ligonių) dėl poraktinės venos traiškymo ir traumavimo tarp pirmo šonkaulio ir raktikaulio ir dėl jo ligoniai į gydytojus

paprastai kreipiasi tik tada, kai jau įvyksta katastrofa, trombuojasi poraktinė, o neretai ir visos giliosios rankos venos,

nes kol neįvyksta trombozė ligonis nieko blogo nejaučia arba jaučia tik nežymų rankos tinimą po fizinio darbo ir 3)

arterinį variantą (jis būna rečiausiai, tik pas 1% ligonių) kai dėl traiškymo tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio

trombuojasi poraktinė arterija ar dėl pastovaus ilgalaikio jos traumavimo išsivysto poraktinės arterijos aneurizma ir su

kraujo srove nunešamais iš jos krešuliais užkemšamos rankos distalinės arterijos, išsivysto rankos išemija. Tik tada

ligoniai kreipiasi pagalbos į gydytojus, nes iki tol jie irgi jaučia tik nelabai juos varginančius simptomus: rankų

tirpimą, greitą nuovargį, ypač iškeltoje rankų padėtyje ir t.t. Tuo tarpu jau tik nežymus peties nervų rezginio ar jo

šaknelių spaudimas ir dirginimas kaklo ar krūtinės angoje sukelia ryškų diskomfortą: rankos tirpimus, rankos

skausmus, skausmus pečių zonoje, sprande, kakle, tarp menčių, nes nervai yra labai jautrios struktūros. Kartais šie

skausmai būna labai intensyvūs, nepakeliami (esant stipriam nervų spaudimui) ir vystosi nervų degeneracija,

neuropatija, atrofuojasi dėl to rankų raumenys (kraštutinis variantas – "nudžiūvusi" dėl to ranka). Todėl ligonius

neurogeninis variantas vargina labiausiai ir jie dėl jo anksti pradeda ieškoti pagalbos pas gydytojus. Reikia pasakyti,

kad kostokliavikuliniame tarpe dažniausiai yra spaudžiami visi 3 neurovaskulinio pluošto elementai: poraktinė vena ir

arterija bei peties nervų rezginys, tiktai ligonis, kaip jau minėjau, arterijos ir venos spaudimo nejaučia arba jaučia

nežymiai ir pats į tai nekreipia dėmesio, ir gydytojai to nediagnozuoja. Ligoniai gydomi ir operuojami tik įvykus

kraujagyslinei katastrofai: poraktinės arterijos ar venos trombozei. Aš esu operavęs ir aprašęs tiek veninės trombozės

dėl krūtinės angos sindromo klinikinį atvejį, tiek ir poraktinės arterijos aneurizmos ir jos trombozės atvejį. Galite apie

tai perskaityti internete.

Kaklo angoje (plyšyje tarp laiptinių raumenų) būna spaudžiamos peties nervų rezginio šaknelės (kaip taisyklė,

5-7 kaklo šaknelės imtinai, nes 8-ta kaklo ir pirma krūtinės nervų šaknelės būna pačioje šio plyšio apačioje, kur jis

yra plačiausias ir jos nebūna spaudžiamos, o jeigu yra jų spaudimo simptomai, tai reikia galvoti apie jų spaudimą tarp

raktikaulio ir pirmo šonkaulio arba kitų nenormalių kaklo struktūrų, pvz., papildomo nenormalaus kaklo šonkaulio,

kremzlinio kaklo šonkaulio, esančios nenormalios hipertrofuotos ilgos didelės septinto kaklo slankstelio skersinės

ataugos, nuo kurios prie pirmo šonkaulio eina fibrozinis raištis ir t.t. ir kryptingai ligonį tirti šia linkme) ir poraktinė

arterija. Poraktinė vena kaklo angoje nebūna spaudžiama, nes ji paprasčiausiai pro ją neina, ji eina prieš priekinį

laiptinį raumenį ir negali būti spaudžiama tarp laiptinių raumenų. Ji būna spaudžiama tik tarp raktikaulio ir pirmo

šonkaulio (tiksliau tarp pirmo šonkaulio ir poraktinio raumens, nes medialiniame kostokliavikulinio tarpo kampe tarp

raktikaulio ir pirmo šonkaulio dar yra įsiterpęs šis raumuo, nors venos trombozės priežastimi vis vien būna

raktikaulio judesių traiškomoji jėga). 4 Paveikslas

4 paveiksle matosi, kad poraktinė vena gali būti spaudžiama ir traiškoma tik tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio

(krūtinės angoje). Krūtinės angoje gali būti spaudžiami visi trys neurovaskulinio pluošto elementai, o kaklo angoje

(plyšyje tarp laiptinių raumenų) gali būt spaudžiamos tik peties nervų rezginio viršutinės šaknelės (5-7 šaknelės) ir

4 Paveikslas: Krūtinės angos anatomija (vaizdas

iš pažasties pusės)

Šiame paveiksle matoma kaklo anga tarp priekinio

ir vidurinio laiptinių raumenų (spatium

interscalenum) ir pro ją praeinantys peties nervų

rezginys bei poraktinė arterija. Matoma krūtinės

anga ir per ją praeinantys visi neurovaskulinio

pluošto elementai: poraktinė vena, poraktinė

arterija ir peties nervų rezginys. Aiškiai matomas

įsiterpęs tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio

poraktinis raumuo (m. subclavius), kuris

labiausiai siaurina ir taip siauriausią

kostokliavikulinio tarpo vietą – medialinį jo

kampą, kuriame ir yra poraktinė vena. Poraktinė

vena eina prieš priekinį laiptinį raumenį (pro

spatium antescalenum), neina pro kaklo angą ir

negali būti joje spaudžiama.

Iš šio paveikslo matosi, kad neurovaskulinį pluoštą

gali spausti pažastyje ir mažasis krūtinės raumuo

(m. pectoralis minor), jeigu jis bus labai

hipertrofuotas ir storas, koks jis būna pas tam

tikrų sporto rūšių atletus.

poraktinė arterija. Apie slankstelinės arterijos spaudimą su priekiniu laiptiniu raumenimi aš rašysiu atskirame šio

straipsnio skyriuje, jo pabaigoje, kadangi tai labai plati, sudėtinga ir Lietuvos gydytojams visiškai nežinoma tema ir

sritis.

Viršutinių kaklo nervų šaknelių (5-7 šaknelių) spaudimą tarp priekinio ir vidurinio laiptinių raumenų,

tarplaiptiniame plyšyje (spatium interscalenum) dauguma autorių vadina viršutinio krūtinės angos aukšto sindromu, o

tikrąją krūtinės angą tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio vadina apatiniu krūtinės angos aukštu. Aš palaikau

amerikiečio D. Ranney siūlymą1 išskirti dvi visiškai atskiras neurovaskulinio kaklo pluošto suspaudimo sindromo

rūšis: 1) kaklo angos ir 2) krūtinės angos sindromus, kadangi tai yra visiškai atskiros anatominės sritys. Kaklo anga

yra kakle. Tai yra plyšys tarp priekinio ir vidurinio laiptinių raumenų ir viršutinės peties nervų rezginio šaknelės ir

poraktinė arterija yra spaudžiamos jame būtent kakle, o ne išėjime į pažastį tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio.

Tikroji krūtinės anga yra tarpas tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio ir čia gali būti spaudžiamos visos trys

neurovaskulinio pluošto struktūros: arterija, vena ir nervai. Be to, ir simptomatika, ir diagnostika, ir gydymas, ypač

chirurginis, šių dviejų visiškai skirtingų sindromo rūšių kardinaliai skiriasi, todėl žymiai geriau, kad jos tarpusavyje

nebūtų maišomos ir susietos, o vadintųsi atskirais pavadinimais. Todėl aš ir prisilaikau šio sindromo variantų tokio

suskirstymo bei jų pavadinimų ir jau ir šiame straipsnyje vadinau juos atskirais pavadinimais: kaklo ir krūtinės angos

sindromais. Ir toliau šiame straipsnyje bei kituose straipsniuose aš vadinsiu jas kaklo ir krūtinės angomis, o jų

ankštumo sukeliamus simptomus vadinsiu atitinkamai kaklo ir krūtinės angų sindromais.

5 paveiksle parodyta kaklo angos anatomija.

5 Paveikslas

Kostokliavikulinis tarpas gali būti per siauras dėl įgimtos tokios šio tarpo formos ar dėl kokių nors įgimtų krūtinės

angos anomalijų: anomališko raktikaulio, anomališko pirmo šonkaulio, papildomo kaklinio šonkaulio, kuris tokiais

atvejais tvirtinasi vienu galu prie septinto kaklo slankstelio, o kitu galu prie pirmo šonkaulio, per ilgos septinto kaklo

slankstelio skersinės ataugos, nuo kurios tokiais atvejais dar ir prasideda kitu galu besitvirtinantis prie pirmo

šonkaulio kremzlinis papildomas kaklo šonkaulis arba fibrozinis raištis ir t.t. Reikia pabrėžti, kad paprastoje

rentgenogramoje matomos tik kaulinės struktūros ir kremzlinio, nesukaulėjusio šonkaulio nesimato. Todėl reikia

turėti omenyje, kad jeigu pridėtinio kaklo šonkaulio rentgeno nuotraukoje nesimato, tai dar nereiškia, kad nėra

kremzlinio pridėtinio kaklo šonkaulio. Kremzlinis pridėtinis kaklo šonkaulis ir kitos kremzlinės kaklo anomalijos bei

nenormalūs raiščiai gerai vizualizuojami ir matomi magneto rezonansinio tyrimo metu, todėl, esant jų įtarimui reikia

daryti kaklo srities ir krūtinės angos srities magneto rezonansinį tyrimą. Jeigu yra pridėtinis kaklinis šonkaulis, tai

tokiu atveju jis prasideda nuo septinto kaklo slankstelio ir kitu galu tvirtinasi prie pirmojo šonkaulio. Jis labai

sumažina krūtinės angą, ją labai sutrumpindamas (atstumdamas į priekį, į siauriausią kostokliavikulinio tarpo vietą,

visą neurovaskulinį pluoštą). Tokiu atveju raktikaulis spaudžia nervų šakneles ir poraktinę arteriją prie pridėtinio

kaklo šonkaulio.

Detalesnė kaklo ir krūtinės angų bei jų turinio anatomija yra parodyta 6 paveiksle.

5 Paveikslas: Kaklo angos anatomija

(vaizdas iš šono)

Šiame paveiksle ranka, peties sąnarys, mentė,

raktikaulis su visais peties juostos raumenimis

yra pašalinti. Palikta tik krūtinės ląsta ir kaklas

su savo raumenimis. Labai akivaizdžiai matosi,

kad plyšys tarp priekinio ir vidurinio laiptinių

raumenų yra kakle, kad peties nervų šaknelių ir

poraktinės arterijos spaudimas šiame plyšyje yra

kaklo srityje ir kad šį plyšį reikia vadinti kaklo

anga. Šiame vertikaliame plyšyje nervai ir

arterija yra spaudžiami sagitalinėje plokštumoje

(tarp dviejų laiptinių raumenų), kai tuo tarpu

krūtinės angoje visi neurovaskulinio pluošto

elementai yra spaudžiami vertikalioje

plokštumoje tarp dviejų horizontalių struktūrų:

raktikaulio ir pirmo šonkaulio.

6 Paveikslas

V, VI, VII, VIII – 5, 6, 7, 8-ta kaklinės nervų šaknelės. I - pirma krūtininė nervo šaknelė.

7 paveiksle yra pateikta normali ribojančių krūtinės angą kaulų anatomija. 7 paveikslas

Raudona spalva nuspalvoti šonkauliai ir jų atitikmenys. Kaklinėje stuburo srityje pas žuvis yra šonkauliai, o pas

žinduolius, kai jie išlipo į sausumą, tame tarpe ir pas žmogų, šonkauliai kakle nunyko, kadangi jiems reikia sukioti ir

6 Paveikslas: Kaklo ir krūtinės angų

anatomija

Šiame paveiksle gana detaliai pavaizduotos

visos anatominės kaklo ir krūtinės angų

struktūros. Aiškumo dėlei dešinėje kūno

pusėje pašalinti paviršiniai priekiniai kaklo

raumenys, paliekant visus giliuosius kaklo

raumenis, tame tarpe ir laiptinius raumenis,

kurie ir sudaro kaklo angos kraštus, bei

pašalinti priekiniai krūtinės raumenys, kad

gerai matytųsi krūtinės anga. Pašalinta

priekinė (didžioji dalis) raktikaulio, kad

gerai matytųsi krūtinės anga su visomis jame

esančiomis anatominėmis struktūromis:

praeinančiais pro ją nervais, poraktine

arterija ir poraktine vena. Taip pat paliktas,

pašalinus raktikaulį gerai matomas,

poraktinis raumuo, kuris užima dalį ir taip

siauro tarpo tarp raktikaulio ir pirmo

šonkaulio. Siauriausia kostokliavikulinio

tarpo vieta yra medialinis jo kampas,

kuriame ir yra poraktinė vena. Šį tarpą dar

labiau siaurina jame esantis poraktinis

raumuo.

7 Paveikslas: Krūtinės angą ribojantys kaulai

Žalia spalva parodyti pečių juostos kaulai. Mentė, peties

sąnarys ir visa ranka prie skeleto yra fiksuoti tik

medialiniu raktikaulio galu prie krūtinkaulio. Mentės,

raktikaulio ir pečių padėtis priklauso nuo pečių juostos

raumenų tonuso, stiprumo ir kūno laikysenos. Jeigu

kūno laikysena suglebusi, pečiai nuleisti, tai raktikauliai

nuleidžiami žemyn ir susiaurėja tarpas tarp raktikaulio

ir pirmo šonkaulio. Tokiu atveju vien dėl tokios

suglebusios, netaisyklingos kūno laikysenos gali būti

spaudžiamas kostokliavikuliniame tarpe peties nervų

rezginys. Tokiu atveju gali padėti kūno laikysenos

korekcija, raumenų stiprinimas, specialūs pratimai.

Tačiau reikia suprasti, kad fiziniai korekciniai

gydomieji pratimai gali padėti tik prie krūtinės angos

sindromo. Jie gali koreguoti tik kostokliavikulinio plyšio

siaurumą. Kaklo angos ankštumo atveju nei fiziniai

pratimai, nei masažai, nei bet koks raumenų tonuso

didinimas nepadės, o tik gali pabloginti situaciją ir

simptomatiką, kadangi šiuo atveju nervų šaknelės,

poraktinė, o dažnai ir slankstelinė arterijos yra

spaudžiamos pačių raumenų, tarpe tarp raumenų, arba

pačiame raumenyje.

lankstyti galvą. Ant kaklinių slankstelių liko tik šonkaulių rudimentai – priekinės skersinių ataugų dalys (šonkaulinės

ataugos, lotyniškai processus costarius, ir jų priekiniai gumburėliai), kurie šiame paveiksle nupiešti raudona spalva

kaip ir šonkauliai. Jeigu žmogaus embriono vystymasis truputį sutrinka, gali pilnai išsivystyti kakliniai šonkauliai,

dažniausiai – iš septinto kaklo slankstelio šonkaulinės ataugos (processus costarius). Krūtinės ląstos priekyje, kad

sustiprinti krūtinės ląstą ir apsaugoti širdį ir plaučius, šonkauliai susiliejo į vientisą ištisinę masę – krūtinkaulį. Tvirta

krūtinės ląsta žinduoliams reikalinga dar ir tam, kad ji būtų atrama priekinėms galūnėms (pas žmogų rankoms).

Užpakalinės galūnės pas žinduolius (pas žmogų kojos) tvirtinasi prie dubens kaulų, iš kurių stipriausias yra

kryžkaulis, kuris irgi šiam tikslui, kad atlaikyti viso kūno svorį, ypač pas atsistojusį ant kojų žmogų, susidarė iš

susiliejusių į vientisą kaulą stuburo slankstelių.

8 paveiksle parodyti krūtinės angą ribojantys kaulai iš šono.

8 Paveikslas

10 paveiksle pateikta 22 metų merginos su pridėtiniu šonkauliu kairėje kaklo pusėje rentgenograma.

Jau nuo paauglystės ligonę labai kamavo kairės rankos tirpimas ir skausmas. Kairė ranka pasidarydavo

nepaklusni, nusilpusi, pirštai ir plaštaka nepaklusnios, negalėdavo suimti pirštais daiktų, ypač padirbus fiziškai.

Palaipsniui vis labiau krypo krūtininė stuburo dalis, kol pasidarė akivaizdi skoliozė. Galiausiai kairės rankos tirpimas

ir skausmas pasidarė nebepakenčiamas. Diagnozė buvo nustatyta tik po to, kai ji dėl šių savo vargų kreipėsi į mane.

Jau apžiūrint ligonę buvo aišku, kad pas ją kairėje kaklo pusėje yra pridėtinis kaklo šonkaulis. Jis čiuopėsi palpuojant

kaklą ir rentgenograma (10 paveikslas) patvirtino, kad kairėje kaklo pusėje yra pridėtinis šonkaulis. Be to, pas ligonę,

pakėlus kairę ranką dar tik iki horizontalios padėties, jau visiškai pranykdavo joje pulsas (būdavo pilnai

perspaudžiama poraktinė arterija). Ji visiškai negalėjo kaire ranka atlikti Roos mėginio (sulenkus rankas per alkūnes

stačiu kampu ir pakėlus rankas, kad žastai būtų horizontalioje padėtyje, ir jas atvedus iki kūno išilginės ašies, 3

minutes gniaužomi kumščiai). (9 paveiksle parodyta rankų padėtis, kurioje atliekamas Roos testas dėl peties nervų

rezginio spaudimo krūtinės angoje). Kairę ranką tokioje padėtyje jai iš karto pradėjo labai skaudėti, ranka nutirpo ir

ligonė iš karto ją nuleido žemyn. Tuo tarpu dešinėje rankoje šio mėginio metu ji nejautė jokių nemalonių pojūčių.

Pulsas dešinėje rankoje neišnykdavo nei ją atvedus, nei pakėlus.

8 Paveikslas: Krūtinės angą ribojantys kaulai

(vaizdas iš šono)

Žalia spalva parodyti pečių juostos kaulai. Mentė, peties

sąnarys ir visa ranka prie skeleto yra fiksuoti tik medialiniu

raktikaulio galu prie krūtinkaulio. Mentės, raktikaulio ir

pečių padėtis priklauso nuo pečių juostos raumenų tonuso,

stiprumo ir kūno laikysenos. Jeigu kūno laikysena suglebusi,

pečiai nuleisti, tai raktikauliai nuleidžiami žemyn ir

susiaurėja tarpas tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio. Tokiu

atveju vien dėl tokios suglebusios, netaisyklingos kūno

laikysenos gali būti spaudžiamas kostokliavikuliniame tarpe

peties nervų rezginys. Tokiu atveju gali padėti kūno

laikysenos korekcija, raumenų stiprinimas, specialūs

pratimai. Tačiau reikia suprasti, kad fiziniai korekciniai

gydomieji pratimai gali padėti tik prie krūtinės angos

sindromo. Jie gali koreguoti tik kostokliavikulinio plyšio

siaurumą. Kaklo angos ankštumo atveju nei fiziniai pratimai,

nei masažai, nei bet koks raumenų tonuso didinimas nepadės,

o tik gali pabloginti situaciją ir simptomatiką, kadangi šiuo

atveju nervų šaknelės, poraktinė, o dažnai ir slankstelinė

arterijos yra spaudžiamos pačių raumenų, tarpe tarp

raumenų, arba pačiame raumenyje.

9 Paveikslas

10 Paveikslas

Mergina buvo operuota. Roos metodika31

per pažastį buvo pašalintas kairysis pirmas šonkaulis kartu su pridėtiniu

kaklo šonkauliu. (Vien tik pridėtinio kaklo šonkaulio šalinimas per priekinį suprakliavikulinį pjūvį (virš raktikaulio)

dažniausiai būna neefektyvus, nes pilnai kokybiškai pašalinti pirmą šonkaulį tuo pjūviu aplamai neįmanoma. Kai yra

pridėtinis kaklo šonkaulis, būtina kartu šalinti ir pridėtinį kaklo, ir pirmąjį krūtinės šonkaulį, nes, kaip taisyklė, ir

pirmas krūtinės šonkaulis būna nenormalus: toje vietoje, kur su juo susijungia kaklinis šonkaulis, jis turi sąnarinį

sustorėjimą ir toje vietoje tas sustorėjimas siaurina krūtinės angą ir spaudžia neurovaskulinį pluoštą. Pašalinus abu

šonkaulius: pridėtinį kaklinį ir pirmąjį krūtinės, tarpas tarp raktikaulio ir dabar jau antrojo šonkaulio būna platus ir

visada garantuotai išsprendžiama krūtinės angos ankštumo problema ir po to ligoniai būna sveiki, nebeturi iki tol

buvusių peties nervų rezginio ir poraktinės arterijos spaudimo simptomų).

Operacija ir pooperacinis periodas buvo sklandūs, operacijos metu krūtinplėvė (pleura) nebuvo atidaryta, ligonė

trečią pooperacinę parą išrašyta į namus.

Po operacijos šiai merginai iš karto išnyko visi iki tol buvę simptomai: kairės rankos nebeskaudėjo, ji nebetirpo,

pulsas kairėje rankoje nebeišnykdavo netgi ją maksimaliai atvedus atgal ar iškėlus. Jau iš karto po operacijos pagerėjo

jos kūno laikysena. Ji jau galėjo ištiesinti stuburą, išsitempti, ko anksčiau neleido jai padaryti pridėtinis kaklo

šonkaulis. Pagerėjo jos laikysena. Paaiškinau, kad ji turi labai daug dirbti su fizioterapeutais, kad koreguoti savo

stuburo iškrypimą ir kiek įmanoma daugiau plaukti laisvu stiliumi (plaukimas laisvu stiliumi yra labai gera mankšta,

9 Paveikslas: Rankų padėtis, kurioje atliekamas Roos

mėginys

Ligoniui sėdint tokioje padėtyje (sulenkus stačiu kampu per

alkūnes ir iškėlus rankas aukštyn, kad žastai būtų

horizontaliose padėtyse, ir rankas atvedus atgal iki vertikalios

kūno ašies) 3 minutes gniaužomi kumščiai. Jei nėra peties nervų

rezginio spaudimo ir dirginimo, tai žmogus tokį testą atlieka be

jokių nemalonių pojūčių. Jei peties nervų rezginys ar jo

šaknelės yra spaudžiamos krūtinės ar kaklo angoje, tai tokioje

padėtyje atsiranda (išsiprovokuoja) esama ligonio

simptomatika.

10 Paveikslas: Pridėtinių kaklo šonkaulių rentgeno

vaizdas

Rentgenogramoje matosi, kad kairėje kaklo pusėje yra

papildomas nenormalus kaklo šonkaulis. Jis prasideda

nuo septinto kaklo slankstelio ir jungiasi sąnariu su

pirmu šonkauliu. Dešinėje kaklo pusėje yra trumpas,

pilnai neišsivystęs, rudimentinis pridėtinis kaklo

šonkaulis, kuris irgi jungiasi sąnariu su pirmu

šonkauliu. Toje vietoje dešinysis pirmas šonkaulis turi į

viršų kylančią sąnarinę ataugą. Toks nedidelis

nukrypimas nuo normos dešinėje kaklo pusėje krūtinės

angos nesiaurino ir simptomų nesukėlė, o kairėje kaklo

pusėje esantis pilnai išsivystęs pridėtinis kaklinis

šonkaulis ne tik labai susiaurino krūtinės angą, spaudė

peties nervų rezginį ir poraktinę arteriją, bet ir

remdamasis į pirmą šonkaulį stūmė kaklinę stuburo dalį

į dešinę, nes dešinėje pusėje jam nebuvo atsvaros –

dešinės pusės pridėtinio kaklo šonkaulio. Dėl to kaklinė

stuburo dalis iškrypo į dešinę, o krūtininė –

kompensatoriškai į kairę. Dėl to merginos figūra ir

laikysena buvo tiesiog subjaurota, su kreivu „S“ formos

stuburu, kas matoma ir šioje rentgenogramoje.

simetriškai stiprinanti ir vystanti nugaros ilguosius raumenis, koreguojanti ir tiesinanti stuburą). Po metų atvykusi

kontroliniam patikrinimui mergina buvo visiškai tiesiu stuburu, puikiai atrodanti, visiškai sveika, neturinti jokių

sveikatos nusiskundimų. Ji daug ir atkakliai dirbo mankštindamasi, puikiai įvaldė plaukimą laisvu stiliumi, daug

dirbo plaukimo baseine ir pasiekė stulbinantį rezultatą, ko ji jokiu būdu nebūtų galėjusi padaryti su pridėtiniu kaklo

šonkauliu. Be operacijos jai stuburas būtų ir toliau krypęs, būtų pradėję atrofuotis kairės rankos raumenys. Jeigu jai

diagnozė būtų buvusi nustatyta anksčiau, tai ją reikėjo operuoti iš karto, kai tik atsirado kairiojo peties nervų rezginio

spaudimo simptomai ir pradėjo krypti stuburas. Tada jai nebūtų reikėję tiek ilgai kentėti rankos skausmą, tirpimus ir

stuburo skausmą, nes jai jau skaudėjo ir bekrypstantis stuburas. O ir stuburas nebūtų taip iškrypęs. Pagaliau operuoti

paauglį ar vaiką yra daug lengviau ir chirurgui, kadangi paauglio ar vaiko ir raumenys, ir šonkauliai yra daug

mažesni, minkštesni, žymiai lengviau techniškai yra pašalinti pridėtinį kaklo ir pirmą šonkaulius.

Aš esu operavęs kelias dešimtis ligonių su krūtinės angos sindromo neurogeniniu variantu (peties nervų rezginio

spaudimo simptomatika). Galėjau išoperuoti šimtus ir tūkstančius ligonių, tačiau problema yra ta, kad Lietuvos

gydytojai visiškai nežino šios patologijos, nemoka jos diagnozuoti ir niekas man ligonių šioms operacijoms nesiuntė.

Visi mano išoperuoti ligoniai mane susirado patys, dažniausiai sužinoję apie mano atliekamas operacijas iš mano jau

operuotų ligonių, kurie po operacijos jau buvo sveiki. Netgi buvo ligonių, kurių man nuoširdžiai gaila, nes jie buvo

kitų gydytojų suklaidinti ir jie toliau kenčia nuo savo negalios, nors galėjo būti jau seniai sveiki, kuriuos kiti

tamsuoliai, atsilikę nuo šiandieninės medicinos, gydytojai tiesiog atkalbėjo nuo operacinio gydymo juos

prigąsdindami nebūtais dalykais. Tačiau iš visų mano operuotų dėl krūtinės angos sindromo ligonių tik pas šešis iš jų

buvo tikri kauliniai pridėtiniai kaklo šonkauliai, kurie matėsi rengenogramose. Pas tris iš jų jie buvo simetriški,

abipusiai, o pas tris, kaip ir pas šią merginą – vienpusiai. Esant abipusiams pridėtiniams simetriškiems kaklo

šonkauliams stuburas nekrypsta, nes išlaikoma kūno simetrija, tik būna apriboti kaklo judesiai, o esant vienpusiam

pridėtiniam kaklo šonkauliui arba esant nevienodo ilgio, nevienodai išsivysčiusiems kaklo šonkauliams, krypsta

stuburas, kaip ir pas aukščiau aprašytą ligonę. Todėl jau vien tik dėl stuburo krypimo būtina kuo anksčiau šalinti

vienpusį pridėtinį kaklo šonkaulį, pageidautina dar paauglystėje ar net vaikystėje.

11 paveiksle pateikta dar vienos ligonės su pilnai išsivysčiusiu kairiu pridėtiniu kaklo šonkauliu ir nepilnai

išsivysčiusiu dešiniu kaklo šonkauliu rentgenograma.

11 Paveikslas

Šiai ligonei po operacijos irgi visai išnyko ją kamavę abiejų rankų skausmai ir tirpimai, jų silpnumas. Stuburas taip

pat žymiai išsitiesino, nors ir nepilnai. Todėl išvada: ligonius su vienpusiais pridėtiniais kaklo šonkauliais reikia

operuoti kuo anksčiau, kol dar taip baisiai neiškrypo stuburas.

12 paveiksle pateikiama ligonės su pilnai išsivysčiusiais pridėtiniais kaklo šonkauliais abiejose kaklo pusėse

rentgenograma prieš operacijas ir po abiejų pusių pirmųjų ir pridėtinių kaklo šonkaulių pašalinimo dviem etapais.

11 Paveikslas: Pilnai išsivystęs kairys

pridėtinis kaklo šonkaulis su sąnariu

tarp jo ir pirmojo šonkaulio ir nepilnai

išsivystęs dešinysis pridėtinis kaklo

šonkaulis, suaugęs su pirmuoju

šonkauliu.

Dėl tokio nesimetriško kaklo šonkaulių

išsivystymo ligonei irgi labai iškrypo

kaklinė ir krūtininė stuburo dalys (matosi

rentgenogramoje). Peties nervų rezginio

spaudimo simptomai buvo ryškesni

kairėje rankoje, tačiau buvo ir dešinėje

rankoje, todėl dviem etapais ligonei

pašalinti abiejose pusėse pirmieji ir

pridėtiniai kaklo šonkauliai.

(Prieš operacijas) 12 Paveikslas (Pašalinus kaklo ir pirmuosius šonkaulius)

12 Paveikslas: Ligonės su simetriškais pridėtiniais kaklo šonkauliais rentgenograma prieš operaciją ir po kaklo ir

pirmųjų krūtinės šonkaulių pašalinimo abiejose kaklo pusėse. Baltos rodyklės rodo į pašalintų kaklo šonkaulių biges,

o mėlynos - į pašalintų pirmųjų krūtinės šonkaulių biges. Ligonės stuburas praktiškai buvo tiesus, neiškrypęs, nes

abiejose kaklo pusėse pridėtiniai kaklo šonkauliai buvo vienodo ilgio, simetriški. Tik kaklo judesiai buvo kiek

apriboti. Pagrindinė priežastis, kodėl ligonė kreipėsi į gydytojus, buvo rankų tirpimas, šalčio bijojimas, balimas, o

vėliau ir skausmas, kuris ir privertė ligonę ieškoti tikrosios diagnozės ir pagalbos. Pirmiausia pašalinti pirmas

krūtinės ir pridėtinis kaklo šonkauliai dešinėje pusėje, o po mėnesio – kairėje pusėje. Po operacijų ligonei visiškai

išnyko iki tol ją varginę simptomai.

Visi kiti mano operuoti ligoniai turėjo per ankštą krūtinės angą arba dėl nenormalaus hipertrofuoto pirmo

šonkaulio, ar dėl įvairių kaklo kremzlinių anomalijų, tame tarpe kremzlinių kaklo šonkaulių, nenormalių (tame tarpe

ir blogai suaugusių po lūžimų raktikaulių). Apie krūtinės angos sindromą po raktikaulio lūžimo galite perskaityti

konkretaus ligonio klinikinį atvejį 2, kai ligoniui dėl nesuaugusio raktikaulio, jo pseudoartrozės ir kaulinio gumbo

(callus), buvo traiškoma poraktinė arterija tarp tokio nenormalaus su gumbu raktikaulio ir pirmo šonkaulio ir ji

trombavosi. Kad išspręsti susidariusią labai pavojingą ūmią klinikinę situaciją (poraktinės ir pažastinės arterijų su

visomis jų šakomis trombozę ir ūmią rankos išemiją, prie kurios prisidėjo ir nekvalifikuotai ligonį operavę bei gydę

kiti kraujagyslių chirurgai) teko skubos tvarka ligonį operuoti, atlikti labai sudėtingą išplėstinę operaciją,

susidedančią net iš trijų etapų: 1) Roos metodika per pažastį pašalinti pirmą šonkaulį, 2) pilnai sutvarkyti raktikaulį

ir 3) atstatyti kraujotaką į ranką, atliekant karotiko-brachialinį šuntą autovena (atstatyti kraujotaką buvo įmanoma tik į

žasto arteriją, nes visos proksimaliau esančios tos rankos arterijos buvo trombuotos, užkimštos dėl grubių taktinių

anksčiau ligonį operavusių kraujagyslių chirurgų klaidų, tame tarpe ir bandymo stentuoti poraktinę arteriją (įkišus į ją

stentą, be to dar jį įkišus per giliai, uždarius su juo net slankstelinės arterijos žiotis, trombavosi visa poraktinė

arterija ir pažasties arterija su visomis jų šakomis, įskaitant ir slankstelinę arteriją, nuo pat aortos iki žasto

arterijos), kas sukėlė katastrofišką ūmią rankos išemiją ir dėl to reikėjo skubiai gelbėti ranką nuo amputacijos. Kad

kraujagyslių chirurgai nekartotų gydant šį ligonį padarytų klaidų, turiu paaiškinti, jog stento kišimas į poraktinę

arteriją yra beprasmis, kai poraktinę arteriją spaudžia ir traiško kaulinės žnyplės (raktikaulis prie pirmo šonkaulio) ir

joks stentas neatlaikys galingų peties juostos raumenų, spaudžiančių kaip svirtį raktikaulį prie pirmo šonkaulio jėgos,

ir stentas tik pablogina situaciją (jis būdamas arterijos viduje yra dar vienas papildomas trombogeninis faktorius,

kadangi traiškant arteriją su stentu jos spindyje, stentas žaloja arterijos vidinę sienelę (intimą), be to ir patį stentą

kaulinės žnyplės sutraiško, tada jau jis pats užkemša arterijos spindį ir arterija neišvengiamai trombuojasi, kas ir

įvyko mano operuotam ir aukščiau minėtame straipsnyje aprašytam ligoniui. Taigi, poraktinės arterijos stentavimas

yra visiškai netinkamas ir netgi žalingas šioje situacijoje ir ši metodika neturi būti taikoma esant krūtinės angos

sindromui. Aplamai, Lietuvoje yra per didelis susižavėjimas arterijų stentavimu, kaip gydymo būdu, nes stentavimas

niekada neprilygs pagal savo kokybę ir atokius gydymo rezultatus arterijų klasikinės chirurgijos metodams,

tiesioginei chirurginei jų rekonstrukcijai.

Kaklo ir krūtinės angų anomalijų išsivystymo embriologinis paaiškinimas

Kakliniai šonkauliai vystosi tada, kai sutrinka embriono kūno segmentacijos procesas ir neteisingai vystosi embriono

pasidalinimas į segmentus. Beje, pridėtiniai kaklo šonkauliai yra paveldimi autosominiu dominantiniu principu ir yra

didelė tikimybė, kad juos turės ir ligonio palikuonys. Kaklinių šonkaulių vystimasį sustabdo ir neleidžia jiems

išsivystyti pas embrioną greitai besivystančios, išlendančios iš stuburo, nervų šaknelės, kurios toliau susijungia į

peties nervų rezginį. Pridėtinis kaklo šonkaulis iš septinto kaklo slankstelio išsivysto tada, kai peties nervų rezginio

formavime nedalyvauja arba būna tik smulkutė, prisijungianti prie peties nervų rezginio, pirmoji krūtininė šaknelė. Ir

atvirkščiai, kai peties nervų rezginio sudaryme dalyvauja ir antra krūtininė šaknelė (ko normoje neturi būti), tada ji

sustabdo pirmojo krūtininio šonkaulio vystimasį ir tokiais atvejais pirmasis krūtinės šonkaulis būna neišsivystęs,

mažiukas, hipoplastiškas.

Krūtinės ir kaklo angų sindromų priežastis galima suskirstyti į: 1) pirmojo ir pridėtinio kaklo šonkaulių

išsivystimo anomalijas, įskaitant ir visus fibrozinius šios srities nenormalius raiščius, kurie yra ne kas kita, o kaklinio

ar pirmojo krūtinės šonkaulių vystimosi sutrikimo (anomalijų) variacijos; 2) laiptinių raumenų vystimosi sutrikimus

(padidintas priekinis ar vidurinis laiptiniai raumenys, papildomas mažasis laiptinis raumuo, nepersiskyrę, be plyšio

laiptiniai raumenys, neteisingas laiptinių raumenų tvirtinimasis prie pirmo šonkaulio bendra sausgysle ar neteisingas

jų tvirtinimasis prie stuburo slankstelių ir t.t.); 3) poraktinio raumens (m. subclavius) anomalijas (storas hipertrofuotas

poraktinis raumuo ar storas hipertrofuotas jo tvirtinimosi prie pirmo šonkaulio kaulinis gumburėlis, ar neteisinga

tvirtinimosi prie pirmo šonkaulio vieta); 4) raktikaulio vystimosi anomalijas; 5) anatomines anomalijas, kurių

negalima paaiškinti embriologinio vystimosi sutrikimais; 6) paprasčiausiai per siauras kostokliavikulinis tarpas kaip

kūno konstitucinės formos ir kūno netaisyklingos laikysenos pasekmė. Kaip dažnai yra sutinkamos šios anomalijos

rodo R. Makhoul duomenys3. Jis pateikia pas 200 jo operuotų dėl krūtinės angos sindromo ligonių anomalijų

pasitaikymo dažnį: 8,5% ligonių turėjo kaklo pridėtinius šonkaulius arba pirmojo krūtinės šonkaulio anomalijas;

10% ligonių turėjo papildomą mažąjį laiptinį (m. scalenus minimus) raumenį; 19,5% ligonių turėjo anomališką

poraktinį raumenį arba buvo anomališka jo sausgyslė, arba anomališkas buvo jo tvirtinimasis prie pirmo šonkaulio;

43% ligonių (didžiausia grupė) turėjo įvairias laiptinių raumenų anomalijas; 7,5% ligonių turėjo įvairias kitas

anomalijas (fibrozinius raiščius). Likusieji operuoti ligoniai neturėjo jokių iš pažasties operacinio pjūvio matomų

anatominių anomalijų, nors turėjo išreikštą krūtinės angos sindromo simptomatiką, kuri po operacijos, pašalinus

pirmą šonkaulį, išnyko. Šiuos ligonius reikėtų traktuoti kaip ligonius, pas kuriuos buvo per siauras kostokliavikulinis

tarpas. 22,5% operuotų R. Makhoul ligonių turėjo tokias pačias simetriškas anomalijas abiejose kaklo pusėse. 55%

ligonių su Paget-Schroetterio sindromu (poraktinės venos tromboze) turėjo poraktinio raumens ar jo tvirtinimosi prie

pirmo šonkaulio anomalijas su jo kaulinio gumburėlio padidėjimu. Vyrams poraktinio raumens anomalijos prie

Paget-Schroetterio sindromo buvo pas 70% ligonių.

Pilnai išsivystę su sąnariais kakliniai šonkauliai populiacijoje būna pas 0,2% gyventojų (iš tūkstančio gyventojų

pas du būna kakliniai šonkauliai). Tokį kaklinių šonkaulių dažnį gyventojų tarpe L. Etter4 nustatė ištyręs rentgenu 40

tūkstančių JAV kariuomenės šauktinių. Pas 0,25% iš jų dar buvo anomališki pirmieji šonkauliai. Taigi, vienas iš 200

gyventojų turi kaklinius šonkaulius arba anomališkus pirmuosius šonkaulius (kaulines krūtinės angos anomalijas). W.

Adson5

pateikia Mayo klinikų duomenis, pagal kuriuos pas 0,56% rentgenu rutiniškai tirtų ligonių buvo rasti

kakliniai šonkauliai. 72% turėjusių kaklinius šonkaulius ligonių buvo moterys ir 28% - vyrai. Taigi, pas moteris jie

būna vos ne triskart dažniau negu pas vyrus. Pas 47% (pas pusę) ligonių kakliniai šonkauliai buvo abipusiai. Kairėje

pusėje kakliniai šonkauliai buvo dažniau negu dešinėje (atitinkamai 30% ir 23 %). G. Firsov6 duomenimis,

rentgenologiškai ištyrus 510 893 žmones pas 1379 rasti kakliniai šonkauliai (0,27% dažnis populiacijoje). Iš turėjusių

kaklinius šonkaulius moterys sudarė 76,8%, o vyrai – 23,2%. Taigi, skaičiai labai panašūs kaip ir L Etter tyrime ir

W. Adson pateikiamuose Mayo klinikų duomenyse, reiškia šie skaičiai yra tikslūs. 3,3 karto dažniau negu pas vyrus

sutinkami pas moteris kakliniai šonkauliai paaiškina tą faktą, kad krūtinės angos neurogeninis variantas pas moteris

kliniškai pasireiškia maždaug keturis kartus dažniau negu pas vyrus ir jų dėl šios priežasties yra operuojama 4 kartus

daugiau negu vyrų.

Laiptiniai raumenys pas suaugusį žmogų atitinka tarpšonkaulinius raumenis krūtinės lygyje ir priekinius

(ventralinius) pilvo raumenis pilvo lygyje, kurie pas embrioną vystosi iš aksialinių ištisų raumeninių plokščių, kurios

vėliau, vystantis embrionui, diferencijuojasi į atskirus raumenis. Poraktinė arterija, kuri yra septinta embriono

segmentinė arterija, kaklo lygyje atitinka tarpšonkaulines segmentines arterijas krūtinės lygyje, o peties nervų

rezginio šaknelės atitinka tarpšonkaulinius nervus krūtinės lygyje. Taigi, poraktinė arterija kartu su peties nervų

rezginio šaknelėmis perskrodžia laiptinius raumenis lygiai taip pat, kaip ir tarpšonkaulinės arterijos ir nervai

perskrodžia tarpšonkaulinius raumenis. Iš pradžių pas embrioną būna vientisa laiptinių raumenų masė ir tik vėliau

dėka to, kad juos perskrodžia poraktinė arterija ir peties nervų rezginio nervų šaknelės, ši masė išsidiferencijuoja į

atskirus laiptinius raumenis. Todėl taip dažnai sutinkamos įvairios laiptinių raumenų anomalijos:7-12

gali ir likti

vientisas laiptinis be jokio tarplaiptinio plyšio raumuo (tokiu atveju peties nervų rezginio šaknelės ir poraktinė arterija

tiesiog pereina per patį raumenį, perskrodžia jo masyvą), gali neteisingai susiformuoti tarplaiptinis plyšys su

papildomu mažuoju laiptiniu raumenimi arba nepilnai išsiskirti laiptinis raumuo ir tvirtintis prie pirmo šonkaulio

bendra sausgysle (tokiu atveju tarplaiptinis plyšys būna „V“ formos ir, įsitempus laiptiniams raumenims, jie kaip

žnyplėmis sugnyba peties nervų rezginio šakneles. Tokiu atveju ir prie kaklo angos sindromo gali labiausiai kentėti

apatinės: 8-ta kaklo ir pirma krūtininė šaknelės). Esant bendram laiptinių raumenų tvirtinimuisi prie pirmo šonkaulio,

kai apatinė jų dalis yra bendra, poraktinė arterija visada būna aukštai kakle, nes ji ten būna „išspausta“ abiejų laiptinių

raumenų (poraktinė arterija turi persimesti per bendrą abiejų laiptinių raumenų sausgyslę). Taip pat gali būti ir

laiptinių raumenų tvirtinimosi prie stuburo slankstelių skersinių ataugų anomalijos. Gali priekinis laiptinis raumuo

pradėti tvirtintis ne nuo šešto, o nuo septinto kaklo slankstelio skersinės ataugos (faktiškai ši „nenormali“ jo kojytė

atitinka visas kitas normalias laiptinių raumenų kojytes, besitvirtinančias absoliučiai prie visų kaklo slankstelių

skersinių ataugų, tik ji dažniausiai redukuojasi, tačiau kartais ji išlieka nesiredukavusi). Tokiu atveju priekinis

laiptinis raumuo spaudžia prie septinto kaklo slankstelio skersinės ataugos ant jos gulinčią slankstelinę arteriją, nes

čia ji dar neįlindusi į stuburą ir tokie ligoniai gali turėti labai išreikštą vertebrobaziliarinės kraujotakos

nepakankamumo simptomatiką, nes per raumens užspaustą slankstelinę arteriją prateka mažai kraujo. Tokiais atvejais

slankstelinė arterija gali net neišsivystyti iki normalaus diametro, likti siaurutė, hipoplastiška ir per ją kraujotaka bus

niekingai menka arba ji net gali baigtis kakle, net aplamai nedalyvauti smegenų kraujotakoje. Be to, kaklo viršuje

laiptiniai raumenys taip pat gali būti nepilnai išsiskyrę, nepilnai išsidiferencijavę į atskirus priekinį, vidurinį ir

užpakalinį laiptinius raumenis, o tiesiog būti kaip vientisa raumens masė, besitvirtinanti prie visų kaklo srities

slankstelių skersinių ataugų. Taip pat varijuoja ir laiptinių raumenų, ypač priekinio laiptinio raumens tvirtinimasis

prie pirmo šonkaulio. Kaip jau minėjau, priekinis ir vidurinis laiptiniai raumenys gali tvirtintis prie pirmo šonkaulio

bendra sausgysle arba gali būti priekinis laiptinis raumuo labai platus ar atvirkščiai – siauras, gali jo sausgyslė

tvirtintis prie pat pirmo šonkaulio medialinio (krūtinkaulinio) galo. Kada priekinis laiptinis raumuo tvirtinasi prie

pirmo šonkaulio medialiau įprastos vietos, arba jeigu jis yra labai platus, jis gali spausti (ir dažniausiai spaudžia)

slankstelinę arteriją. Tokie ligoniai turi dvigubą simptomatiką: ir peties nervų rezginio spaudimo ir slankstelinių

arterijų (vertebrobaziliarinės) kraujotakos nepakankamumo.

Krūtinės angos ankštumo sindromas (visi trys jo variantai) gali būti ir nesant jokių anomalijų kakle: nei kokių

nors papildomų (kaulinių ar kremzlinių) šonkaulių, nei raiščių, nei aplamai jokių nenormalumų, išskyrus vieną – per

siaurą tarpą tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio, kurio siaurumą, beje, įvertinti, netgi ištyrus ligonį su magneto-

rezonansu, nėra taip paprasta. Nes ar bus spaudžiamos neurovaskulinio pluošto struktūros, ar bus per siauras

konkretaus pločio kostokliavikulinis tarpas, priklauso ne tik nuo tarpo platumo, bet ir nuo kūno laikysenos, ligonio

pečių padėties. Nuleidus pečius, raktikaulis priartėja prie pirmo šonkaulio, kostokliavikulinis tarpas susiaurėja ir gali

spausti neurovaskulinį pluoštą. Todėl, nesant kokių nors įgimtų krūtinės angos anomalijų ir esant krūtinės angos

ankštumo simptomams, pirmiausia stengiamasi koreguoti ligonio laikyseną, sutvirtinti pečių juostos raumenis, kad

ligoniai laikytų pečius ir raktikaulius normalioje padėtyje. Jeigu šios konservatyvios priemonės nepadeda ir ligonį vis

tiek vargina vienos, o neretai ir abiejų, rankų tirpimas, skausmai, ligonį reikia operuoti: šalinti Roos metodika per

pažastį pirmą šonkaulį. Beje, atliekant šią operaciją neretai vis tik randami įvairūs krūtinės angos nenormalumai,

kurių nei kaip kitaip, kaip tik operuojant, neįmanoma nei surasti, nei pamatyti. Jeigu jokių nenormalumų (kremzlių,

raiščių ir t.t.) nerandama, tai visada operacijos metu randamas per siauras tarpas tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio,

kurio siaurumą ir ankštumą irgi pilnai ir visiškai galima įvertinti tik ligonio operacijos metu. Apibendrinant reikia

pasakyti, kad sprendimą ar tikslinga ir ar reikia ligonį operuoti, esant krūtinės angos ankštumo sindromui,

apsprendžia paties krūtinės angos ankštumo simptomų buvimas ir jų išreikštumo laipsnis. Jeigu tikrai yra krūtinės

angos ankštumo simptomai (šiuo atveju kalba eina apie neurogeninį krūtinės angos ankštumo variantą, nes arterinis ir

veninis jo variantai paprastai diagnozuojami ir operuojami tik tada, kai įvyksta arterijos ar venos trombozė ir būna

ūmi klinikinė situacija, reikalaujanti neatidėliotinos chirurginės intervencijos ir tais atvejais jau net nebegali būti jokių

abejonių ar reikia ligonį operuoti) ir jie vargina ligonį ir konservatyvus gydymas ligoniui nepadeda, ligonį reikia

operuoti, šalinti per pažastį Roos metodika pirmą šonkaulį.

Kadangi, kaip jau minėjau, krūtinės ir kaklo angų sindromai kardinaliai skiriasi ir savo simptomatika, ir

diagnostikos ypatumais, ir ypač skiriasi jų chirurginis gydymas, tai toliau aš atskirai parašysiu pirmiausia apie

krūtinės angos sindromą, o vėliau – apie kaklo angos sindromą.

Gali būti trys krūtinės angos sindromo klinikiniai variantai: veninis, arterinis ir neurogeninis.

Veninis krūtinės angos sindromo variantas Veninis variantas būna dėl poraktinės venos traumavimo kostokliavikuliniame tarpe ir dėl to išsivystančios jos

trombozės. Poraktinės venos trombozės simptomus aprašė James Paget 1875 metais13

, tačiau jis nesuprato jų

priežasties ir etiopatogenezės ir darė prielaidą, kad tai įvyksta dėl venų uždegimo ir vazospazmo. 1884 metais L.

Schroetter14

nustatė ir aprašė, kad šis klinikinis sindromas (simptomų kompleksas) išsivysto dėl poraktinės ir

pažastinės venų trombozės, taigi tiksliai nustatė klinikinio sindromo priežastį. E. Hughes 1949 metais15

poraktinės

venos trombozės klinikiniam vaizdui apibūdinti pavartojo Paget-Schroetterio sindromo vardą, tuo pabrėždamas

abiejų aukščiau minėtų autorių nuopelnus ir nuo to laiko poraktinės venos trombozė ir jos klinikinė išraiška vadinama

Paget-Schroetterio sindromu.

Savaiminė (pirminė) poraktinės venos trombozė nėra labai dažnas reiškinys ir kasmet pasitaiko 2 iš 100 000

gyventojų16

. Taigi, Lietuvoje kasmet įvyksta apie 60 pirminių poraktinės venos trombozių, kurių priežastimi beveik

išimtinai būna krūtinės angos sindromas, poraktinės venos traumatizacija krūtinės angoje.

Paget-Schroetterio sindromas – tai poraktinės venos trombozė dėl jos sienelės pažeidimo ir pačios venos

spaudimo tarp pirmo šonkaulio ir raktikaulio (faktiškai tarp pirmo šonkaulio ir m. subclavius, nes medialiniame

kostokliavikulinio tarpo kampe tarp raktikaulio ir poraktinės venos dar yra įsiterpęs ir šis raumuo), esant krūtinės

angos sindromui: per siauram tarpui tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio bei esant hipertrofuotam storam m. subclavius

raumeniui. Tai yra taip vadinamas veninis krūtinės angos sindromo variantas, kada dėl per siauro tarpo tarp

raktikaulio ir šonkaulio, ar nenormalaus storo, hipertrofuoto, neteisingai besitvirtinančio prie pirmo šonkaulio

poraktinio raumens, daugiausiai yra traumuojama poraktinė vena ir ji trombuojasi. Veninis variantas pasitaiko pas 4%

visų krūtinės angos sindromo atvejų. Dažniau (80% atvejų) trombuojasi dominuojančios rankos poraktinė vena: pas

dešiniarankius – dešinė, pas kairiarankius – kairė, nes jai tenka didesnis fizinis krūvis ir tos pusės poraktinė vena yra

daugiau traumuojama kostokliavikuliniame tarpe.

Paprastai poraktinė vena trombuojasi po intensyvaus fizinio darbo, reikalaujančio pakartotinų judesių, kurių

metu rankos yra kilnojamos aukštyn ir ypač jeigu jos yra atvedamos atgal (pavyzdžiui irkluojant) ar kilnojant sunkius

daiktus, skaldant malkas, ką nors kapojant ir t.t. , nes tokių judesių metu ritmiškai, kartotinai yra maigoma ir

traiškoma poraktinė vena kostokliavikuliniame tarpe17-20

. Dėl to yra pažeidžiama jos vidinė sienelė (intima), ji tampa

trombogeniška ir toje vietoje poraktinėje venoje formuojasi krešulys. Dėl chroninės traumatizacijos pakinta ir

sustorėja poraktinės venos sienelė, aplink ją formuojasi randinis audinys, kuris siaurina jos spindį. Dažnai pas tokius

ligonius, dar ir iki išsivystant poraktinės venos trombozei, būna apsunkintas veninio kraujo nutekėjimas iš rankos, nes

poraktinė vena kostokliavikuliniame tarpe pastoviai yra spaudžiama ir susiaurinta. Pas juos būna krūtinės viršutinėje

srityje poodyje išryškėję veninės kolateralės, padedančios veniniam kraujui aptekėti kliūtį poraktinėje venoje ties

kostokliavikuliniu tarpu. Šios veninės kolateralės ypatingai išryškėja atvedus rankas atgal ir nuleidus pečius (tokia

rankų padėtis susiaurina tarpą tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio). Dažniausiai šie ligoniai turi ir neurogeninį

krūtinės angos sindromo varianto komponentą: jiems tirpsta rankas, ypač pakeltoje ir atvestoje padėtyse, nes kartu su

vena yra spaudžiamas ir peties nervų rezginys. Kartu yra daugiau ar mažiau spaudžiama ir poraktinė arterija, nes

visas šis neurovaskulinis pluoštas kartu praeina pro kostokliavikulinį tarpą. Tiktai poraktinės arterijos ar venos

epizodinio spaudinėjimo ligonis nejaučia, kol neįvyksta jų trombozė, o nervų pluošto spaudimas ir dirginimas yra iš

karto jaučiamas kaip rankos tirpimas ar skausmas, nes nervai yra labai jautrios struktūros.

Įvykus poraktinės venos trombozei kostokliavikuliniame tarpe, yra staiga blokuojama veninė rankos kraujotaka,

nes šioje vietoje praktiškai nėra natūralių kolateralių veninei kraujotakai, todėl veninė kraujotaka rankoje praktiškai

sustoja arba labai sulėtėja, dėl veninės stazės trombuojasi ir pažasties, žasto, o neretai ir dilbio venos. Kraštutiniu

atveju gali būti net veninė gangrena: phlegmasia coerulea dolens.

Diagnostika nesudaro problemų. Būna labai būdinga rankos išvaizda: ranka ištinsta, tampa kieta, įtempta,

melsvos spalvos. Jei šis susirgimas negydomas ar neefektyviai gydomas, tai išryškėja veninės kolateralės tos pačios

pusės krūtinės ląstos viršutinėje dalyje. Jau paprastu pastovios bangos akustiniu dopleriu patyręs kraujagyslių

chirurgas gali diagnozuoti šią patologiją. Tiksli diagnozė nustatoma dvigubu rankos giliųjų venų, pažastinės venos ir

poraktinės venos skenavimu. Dilbio, žasto ir pažastinė venos vizualizuojamos ir nustatomos ar jos trombuotos ar ne,

naudojant spalvinį doplerį ir spektrinę kraujotakos kreivės analizę bei atliekant venos suspaudimo testą. Echoskopinis

vaizdas, esant šviežiam krešuliui, nesiskiria nuo skysto kraujo, tačiau venos spindis, paspaudus davikliu, neužsispaus,

nes krešulys, priešingai negu skystas, tekantis kraujas, neleis susispausti ir susiglausti venos sienelėms, kraujotakos

trombuotoje venoje nebus. Poraktinę veną sunkiau ir nepilnai galima vizualizuoti ultragarsu dėl to, kad ją užstoja

raktikaulis. Tačiau jau vien tai, kad yra trombuota pažastinė vena, leidžia beveik visu šimtu procentų teigti, kad yra

trombuota ir poraktinė vena, nes, jeigu nėra kitų konkrečių pažastinės venos trombozės priežasčių, kurios būtų

matomos dvigubu kraujagyslių skenavimu (jeigu jos būtų), tai pažastinės venos trombozė būna beveik išimtinai tik

dėl poraktinės venos trombozės, dėl jos traumatizavimo krūtinės angoje, dėl krūtinės angos sindromo. Jeigu pažastinė

vena dar nesuspėjo trombuotis ar nesitrombavo todėl, kad ligonis yra efektyviai gydomas heparinu, tai, kad yra

trombuota poraktinė vena, galima nustatyti iš kraujotakos pobūdžio pažasties venoje ir žasto giliosiose venose tiek

paprastu dopleriu, tiek ir dvigubu skenavimu: veninė kraujotaka bus būdinga kliūties buvimui proksimaliau tyrimo

vietos (poraktinėje venoje), veninė kraujotaka visose giliosiose ir netgi paviršinėse rankos venose bus iškreipta,

nenormali, būdinga dideliam veniniam slėgiui, kliūčiai poraktinėje venoje. Jos kraujotakos kreivė bus be svyravimų,

monotoniška. Taip pat poraktinės venos trombozę galima diagnozuoti spiralinės KT angiografijos metodu, naudojant

kontrastą, arba magneto rezonansinės angiografijos būdu. Kompiuterinė tomografija ir magneto rezonansinis tyrimas

įgalina ištirti anatomines krūtinės angos struktūras (ar nėra auglių, anomališkų anatominių struktūrų), įvertinti

krūtinės angos ankštumą, neurovaskulinio pluošto padėtį ir būklę)21,22

. KT taip pat gerai vizualizuoja kaulines

krūtinės angos struktūras, jų anomalijas. Paprastas rentgenologinis tyrimas taip pat įgalina nustatyti pačios krūtinės

angos ir jos kaulinių struktūrų nenormalumus (pridėtinius kaklo šonkaulius, pirmojo šonkaulio anomalijas,

raktikaulio deformacijas po buvusių lūžių ir t.t.). Kol kas tiksliausiu diagnostiniu metodu išlieka įprastinis

angiografinis tyrimas su kontrastu (periferinė anterogradinė venografija), kuri atliekama leidžiant kontrastą per

kateterį į dilbio ar plaštakos veną. Ji ne tik patvirtina pažastinės ir poraktinės venų, o neretai ir žasto bei dilbio giliųjų

venų trombozę, bet ir parodo kolateralinius veninio kraujo nutekėjimo iš rankos kelius. Pageidautina taip pat atlikti ir

centrinę tos pačios pusės vena jugularis interna ir vena brachiocephalica venografiją su pagreitintu kontrasto

įšvirkštimu į v. jugularis interna, pastačius kateterio galą ties v. jugularis interna ir v. subclavia susiliejimo vieta, kad

gerai užpildyti šią vietą kontrastu, nes paprastai lieka netrombuota apie 1 cm ilgio v. subclavia atkarpa prieš pat jai

susijungiant su v. jugularis interna (ta atkarpa, kuri yra jau už pirmo šonkaulio ir jau nėra traumuota jos intima dėl

traiškymo tarp pirmo šonkaulio ir raktikaulio ir dėl to ji nesitrombuoja). Šis venografinis v. jugularis interna ir v.

brachiocephalica tyrimas yra labai svarbus, jeigu planuojama ligonį gydyti radikaliai, jį operuoti, nes jeigu randamos

netrombuotos v. jugularis interna ir v. brachiocephalica venos bei netrombuotas v. subclavia galiukas prieš pat jos

susijungimą su v. jugularis interna, tai yra šimtaprocentinis krūtinės angos sindromo, kaip poraktinės venos

trombozės priežasties, patvirtinimas (kuris įrodo, jog poraktinė vena trombavosi ties jos kryžiavimusi su pirmu

šonkauliu dėl jos intimos pažeidimo toje vietoje traiškant ją tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio, nes iš karto už tos

vietos, kur ji kryžiuojasi su pirmu šonkauliu, kur intima poraktinėje venoje jau netraiškyta, ji yra netrombuota) ir

kuris patvirtina ne tik krūtinės angos sindromo diagnozę, poraktinės venos trombozę, bet ir tai, kad galima saugiai

atlikti poraktinės, pažastinės, žasto ir visų kitų trombuotų rankos venų trombektomiją, nes operacijos metu galima tą

netrombuotą poraktinės venos galiuką perspausti (uždaryti) ir tokiu būdu užtikrinti, kad, kol bus šalinami iš rankos

venų krešuliai (atliekama trombektomija), neįvyks plaučių arterijos embolija krešuliu.

Būtina ligoniui ištirti kraujo krešėjimo faktorius, ar nėra hiperkoaguliacinio sindromo: įgimto pirminio (dėl krešėjimo

faktorių anomalijų) ar įgyto (pvz., dėl onkologinio susirgimo). Jeigu nėra kraujo krešėjimo sutrikimų, ligonis gali būti

operuojamas, o jeigu jie yra, tai pirmiausia reikia juos koreguoti ir dažniausiai tokiais atvejais pasirenkamas

konservatyvus gydymo būdas: heparinizacija su trombolize arba be jos ir vėliau - ilgalaikis gydymas warfarinu. Jeigu

kraujo krešėjimas yra normalus, tai gydymas šiuo metu yra taikomas dvejopas: vieni autoriai linkę ūmią poraktinės ir

pažastinės venos trombozę pragydyti su heparinu ir trombolize23-27

, kartais dar ir pasitelkiant mechaninius prietaisus

trombolizei, pvz. hidrodinaminį trombų susmulkinimą su atsiurbimu Angiojet prietaisu (Possis Medical Inc., Minneapolis,

Minnesota, JAV)28

, o krūtinės angos dekompresiją, šalinant pirmą šonkaulį, atlikti vėliau, po trombolizės ir gydymo

kurso antikoaguliantais29

, o kiti autoriai7-9,30,31

, kuriems priklausau ir aš, yra radikalaus vienmomentinio chirurginio

gydymo šalininkai. Taip chirurgiškai, vienos operacijos metu, per pažastį D. Roos metodika31

pašalinamas pirmas

šonkaulis, tokiu būdu likviduojant krūtinės angos ankštumo problemą ir kartu atliekama poraktinės, pažastinės ir,

jeigu reikia, ir žasto, ir visos rankos giliųjų venų trombektomija. Šis gydymo būdas yra geresnis už pirmąjį, kadangi

vienu metu išsprendžia abi problemas: krūtinės angos ankštumo ir poraktinės venos trombozės, ir jo artimi ir atokūs

rezultatai yra geresni už pirmojo. Kaip taisyklė, po operacijos ligonis būna visiškai sveikas, su normalia rankos

kraujotaka. Rankos veninė kraujotaka normalizuojama iš karto, staigiai. Sveikimo laikotarpis būna trumpas, užtrunka

porą savaičių ir po to ligonis su ta ranka neturi jokių sveikatos problemų, veninė kraujotaka rankoje būna normali.

Tuo tarpu gydant antikoaguliantais ar trombolize, trombų ištirpimas būna dalinis, lieka trombozės priežastis ir ligonis

arba turi visą gyvenimą vartoti antikoaguliantus, arba po kurio laiko jį vis tiek reikia operuoti ir jau tada vis tiek, net

ir vėliau pašalinus pirmą šonkaulį, jau visiškai normalios veninės kraujotakos rankoje nebebus, bus lengvesnio ar

sunkesnio laipsnio posttrombozinis tos rankos giliųjų venų sindromas. Norintys plačiau pasiskaityti apie veninį

krūtinės angos sindromo variantą, gali perskaityti internete mano straipsnį apie klinikinį atvejį, kai ligoniui dėl

krūtinės angos ankštumo trombavosi kairė poraktinė vena ir visos giliosios kairės rankos venos. Ligonis buvo

sėkmingai išoperuotas: jam buvo pašalintas D. Roos metodika per pažastį kairysis pirmas šonkaulis ir atlikta visų

kairės rankos giliųjų venų trombektomija (krešulių pašalinimas iš rankos venų). Po operacijos ligonio rankos veninė

kraujotaka tapo normali, ligonis visiškai sveikas.

Arterinis krūtinės angos sindromo variantas

Poraktinė arterija gali būti spaudžiama ir krūtinės angoje, ir kaklo angoje, tačiau kaklo angoje ją spaudžia tik

raumenys, todėl ir aš nesu matęs, ir literatūroje nėra aprašyta, kad būtų buvę operuoti ligoniai dėl poraktinės arterijos

spaudimo kaklo angoje. Nors poraktinė arterija gali būti ir pilnai perspaudžiama įsitempusių laiptinių raumenų, esant

įvairioms jų anomalijoms kaklo angoje, tačiau šis perspaudimas, kaip ir perspaudimas krūtinės angoje, būna

trumpalaikis, tik kol raumenys būna įtempti, o atpalaidavus raumenis per ją vėl normaliai teka kraujas. Raumenys yra

minkštesni už kaulus (raktikaulį ir pirmą šonkaulį krūtinės angos sindromo atveju) ir nesutraiško ir nesužaloja

poraktinės arterijos sienelės. Todėl ir neišsivysto poraktinės arterijos aneurizmos, kaip būna prie jos traiškymo

kaulais krūtinės angos ankštumo atveju. Poraktinės arterijos trombozių (kaip kad būna prie krūtinės angos sindromo)

dėl kaklo angos sindromo taip pat nebūna. Todėl ligoniai dėl to, kad pas juos yra spaudžiama ir maigoma tarp

laiptinių raumenų poraktinė arterija, paprastai nieko blogo nejaučia. Yra kita problema dėl poraktinės arterijos

maigymo ir erzinimo tiek kaklo, tiek ir krūtinės angoje. Maigant poraktinę arteriją, pastoviai maigomas ir erzinamas

poraktinės arterijos sienelėje esantis smulkių nervų rezginys, kuriame yra ir simpatiniai nervai, sukeliantys smulkių

arterijų spazmą. Kadangi šis nervinis rezginys keliauja per visą arterinį medį iki pat smulkučių arterijų ir arteriolių, tai

poraktinės arterijos sienelės maigymas kaklo ar krūtinės angoje labai dirgina joje esančius simpatinius nervus ir dėl to

labai padidėja jų impulsacija į smulkias arterijas ir arterioles. Dėl to pas tokius ligonius daugiau ar mažiau spazmuoja

rankų, ypač plaštakų smulkiosios arterijos, plaštakos būna šaltos, balsvos (gali būti ir melsvos spalvos, nes dėl arterijų

spazmo labai sulėtėjus kraujotakai, iš kraujo maksimaliai išnaudojamas deguonis ir kraujas tampa tamsus, violetinis).

Jų rankos būna labai jautrios šalčiui, nuo šalčio pirštai ir plaštakos pabala ar net pasidaro labai baltos, „lavono“

išvaizdos. Atšylant rankoms, gali jas gelti, skaudėti ( kaip ir po rimto jų nušalimo), nes šiais atvejais skausmo

mechanizmas yra tas pats: dėl smulkių arterijų spazmo užsitęsęs audinių deguonies badas. Tik nušalimo atveju

arterijų spazmą sukelia audinių ir pačių arterijų atšalimas, o prie kaklo ir krūtinės angų sindromų periferinių arterijų

spazmas būna dėl padidintos nenormalios simpatinės impulsacijos, simpatinės jų inervacijos sudirginimo ir dėl to

iššaukto jų spazmo. Aišku, reikalingas dar ir provokuojantis faktorius, į kurį rankų arterijos audringai reaguotų. Tokiu

faktoriumi dažniausiai būna šaltis: šaltas vanduo, šaltas oras. Šie ligoniai net vasarą negali maudytis ežere, upėje ar

jūroje, nes jiems nubala rankos, gali jas net skaudėti. Jie taip pat negali būti žiemą be šiltų pirštinių ir t.t. Padidintą

rankų periferinių simpatinių nervų tonusą lemia ir paties peties nervų rezginio maigymas ir dirginimas tiek kaklo, tiek

ir krūtinės angose, nes šių nervų sudėtyje eina taip pat ir simpatinės nervų skaidulos, kurios vėliau prisijungia prie

arterijų ir įnervuoja arterijų sieneles. Todėl ligoniams, turintiems taip vadinamą Reino (Raynaud) sindromą, kuriems

šąla ir bala rankos, spazmuoja rankų arterijos, reikia įtarti krūtinės ar kaklo sindromus ir juos atidžiai ištirti ar jie

neturi šios problemos. Jeigu yra vienas iš šių sindromų ir konservatyvus gydymas nepadeda (o dažniausiai jis

nepadeda), tai ligonį reikia operuoti, šalinti kaklo ar krūtinės angų ankštumo priežastį. Kaip taisyklė, po operacijos

ligoniams išnyksta buvę rankų balimai ir šalimai, jos pasidaro normalios. Paprastai ligoniai apart rankų balimo ir

šalimo problemos, turi ir peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo simptomus: rankų skausmus, tirpimus. Nemaža

dalis ligonių su kaklo angos sindromu turi ir slankstelinių arterijų (vertebrobaziliarinio) kraujotakos nepakankamumo

simptomatiką, nes, kaip jau minėjau, dažnai pas šiuos ligonius priekinis laiptinis raumuo spaudžia ir slankstelines

arterijas. Reikia pridurti, kad dažniausiai kaklo angos ankštumas būna pas ligonį abiejose kaklo pusėse, simetriškas,

taigi ir slankstelinės arterijos paprastai būna spaudžiamos abi, abiejose kaklo pusėse, todėl dėl šios priežasties gali

būti netgi labai išreikšta vertebrobaziliarinė simptomatika, netgi įvykti vertebrobaziliariniai išeminiai insultai ir

kartais šie ligoniai labiausiai kenčia būtent dėl slankstelinių arterijų (vertebrobaziliarinės) kraujotakos

nepakankamumo ir dėl to jie ieško pagalbos pas gydytojus. Tik visa bėda, kad Lietuvoje gydytojai dažniausiai nebūna

net girdėję apie šią patologiją, todėl jie net neįtaria šios patologijos ir ligonių šia linkme netiria. Dar daugiau, didžioji

dauguma gydytojų Lietuvoje, įskaitant visus neurologus, visiškai nieko nežinodami ir neišmanydami apie šią

patologiją, ją aplamai, kaip tokią, neigia, aiškina ligoniui, kad negali raumuo užspausti arterijos, kad nereikia šių

ligonių operuoti. Kai kurie ligoniai tokiais išvedžiojimais patiki ir toliau kamuojasi su savo problema, nors galėtų būti

visiškai sveiki. Man šių apgautų ligonių nuoširdžiai gaila. Tačiau yra ligonio reikalas, kuriuo gydytoju tikėti.

Geriausia išeitis, norint išsiaiškinti kuris iš gydytojų yra teisus, tai susirasti to chirurgo jau operuotus su šia problema

ligonius ir išsiaiškinti kaip jie po operacijos jaučiasi. Kaip taisyklė, ligoniai po operacijos būna visiškai sveiki, su

sąlyga, kad operacija buvo atlikta kvalifikuotai ir teisingai, jeigu prieš operaciją buvo nustatyta teisinga diagnozė.

Todėl, jeigu ligonis po operacijos jaučiasi blogai, operacija jam nepadėjo, jį reikia labai nuodugniai ištirti: ar

diagnozė yra teisinga, ar operacija buvo atlikta kvalifikuotai ir gerai. Būtina ištirti abiejų slankstelinių arterijų (ir

operuotos, ir neoperuotos) kraujotaką. Jeigu jus operavo kitas chirurgas, patarčiau pasikonsultuoti su manimi. Pas

blogai po operacijos besijaučiančius ligonius, kaip taisyklė, būna nekokybiškai atlikta operacija. Yra buvę atvejų, kai

rasdavau po operacijos net visiškai nebeveikiančią, užakusią slankstelinę arteriją ir esu peroperavęs ne vieną kitų

chirurgų operuotą ligonį. Būtent nekokybiškai atliktos slankstelinių arterijų operacijos ir sudaro pagrindą

neurologams aiškinti, kad po šių operacijų ligoniai vis tiek blogai jaučiasi, kad nereikia operuotis. Esmė yra tame, kad

sveiki ligoniai (o tokie yra beveik visi operuoti ligoniai) pas neurologus nebevaikšto, neurologai ligoniams

nebereikalingi ir neurologai nemato gerų operacijų rezultatų, o mato tik labai retus, pavienius prastus operacijų

rezultatus (dažniausiai dėl nekokybiškai atliktos operacijos) ir pagal šiuos pavienius ligonius jie yra susidarę

skeptišką nuomonę slankstelinių arterijų operavimo atžvilgiu, nors tūkstančiai ligonių po šių operacijų yra sveiki, tik

jų neurologai nemato.

Krūtinės angos ankštumo atveju poraktinė arterija yra traiškoma tarp dviejų kaulų: raktikaulio ir pirmo

šonkaulio. Krūtinės ląsta baigia pilnai augti ir formuotis apie 22-25 metus, todėl tiek veninis, tiek ir arterinis krūtinės

angos sindromai (tiksliau venos ar arterijos trombozė, ar arterijos aneurizma) paprastai pasireiškia 25-40 metų

amžiaus, fiziškai aktyviems asmenims, kurie intensyviai traumuoja tarp dviejų kaulinių žnyplių (raktikaulio ir pirmo

šonkaulio) poraktinę veną ar arteriją. Jeigu yra pilnai išsivystęs pridėtinis kaklo šonkaulis, tai tada poraktinė arterija

kartu su visu peties nervų rezginiu persimeta per pridėtinį kaklo šonkaulį ir yra dar stipriau traiškoma tarp raktikaulio

ir pridėtinio kaklo šonkaulio. Ligonis nejaučia, kad tarp dviejų kaulų yra traiškoma jo arterija ar vena kol neįvyksta jų

trombozė, jos neužsikemša arba, kol dėl pastovaus arterijos sienelės traiškymo sienelė pakinta, degeneruoja, išsivysto

arterijos aneurizma, susidaro joje prisieniniai krešuliai ir šie krešuliai su kraujo srove yra nunešami į rankų distalines

arterijas ir jos yra užkemšamos. Tada staiga atsiranda ūmios rankos išemijos simptomatika, ranka pasidaro šalta,

balta, joje išnyksta pulsas ir kraujotaka. Paprastai tik tada, atsitikus kraujagyslinei katastrofai, ligonis dėl veninio ir

arterinio krūtinės angos varianto kreipiasi į gydytojus. Gydytojo pareiga mokėti tokiu atveju greitai ir tiksliai nustatyti

diagnozę ir suteikti kvalifikuotą pagalbą ligoniui. Arterinio varianto atveju būtina ligonį skubiai operuoti: per pažastį

Roos metodika pašalinti pirmą (esant pridėtiniam kaklo, ir pridėtinį kaklo) šonkaulius ir, pagal situaciją, atlikti

rekonstrukcinę arterijų operaciją, o dažnai dar ir rankos arterijų trombektomiją. Tokia klinikinė situacija ir mano

atlikta operacija konkrečiam ligoniui yra aprašyta straipsnyje. Norintys pasiskaityti plačiau apie arterinį krūtinės

angos variantą, gali tai skaityti internete.

Neurogeninis krūtinės angos sindromo variantas

Esant neurogeniniam krūtinės angos ankštumo sindromo variantui, spaudžiamas visas peties nervų rezginys,

išlendantis pro tarpą tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio į pažastį. Nespaudžiami tik tie nervai, kurie atsišakoja nuo

peties nervų rezginio virš raktikaulio ir neina pro kostokliavikulinį tarpą, o nueina į kaklą, veidą, krūtinės viršutinę

dalį, sprandą, petį ir nugarą tarp menčių. Todėl šių nervų įnervuojamose aukščiau išvardintose zonose nemalonių

pojūčių prie krūtinės angos sindromo nebūna. Šiose zonose skausmas, dilgčiojimas, sukaustimas ir kiti nemalonūs

pojūčiai būna tik prie kaklo angos sindromo. Paprastai prie krūtinės angos sindromo labiausiai yra spaudžiamos 8-

tos kaklinės ir pirmos krūtininės nervų šaknelių skaidulos, einančios medialinio ir užpakalinio nervinių pluoštų

(fascikulų) sudėtyje, nes šie pluoštai yra žemiau už lateralinį pluoštą, kurio sudėtyje eina penktos-septintos kaklo

nervų šaknelių skaidulos. Todėl lateraliniame pluošte esančios nervinės skaidulos yra spaudžiamos mažiau arba jos

yra spaudžiamos tarp minkštųjų krūtinės angos audinių, tuo tarpu abu apatiniai (užpakalinis ir medialinis) nerviniai

pluoštai yra spaudžiami su raktikauliu prie pirmo šonkaulio (tarp dviejų kaulų) ir todėl jie yra daug labiau

traumuojami už lateralinį pluoštą. Iš šių fascikulų vėliau formuojasi alkūninis (nervus ulnaris) ir dalinai vidurinis (n.

medianus) nervai. Todėl prie krūtinės angos sindromo būdingas skausmas ir tirpimas medialinei rankos pusei (tiek

žaste, tiek ir dilbyje, tiek ir plaštakos medialinei pusei), nes visą šią medialinę rankos pusę įnervuoja juntamieji

nervai, susidarantys iš alkūninio (n. ulnaris) nervo skaidulų, praeinančių medialiniame pluošte ir dalies vidurinio

nervo ( n. medianus) skaidulų, kurios praeina medialinio fascikulo sudėtyje. Taip pat ir raumenų silpnumas bei

atrofija pirmiausia vystosi tuose raumenyse, kuriuos įnervuoja šie nervai. Tačiau, kaip jau minėjau, prie krūtinės

angos ankštumo gali būti, ir dažniausiai būna, spaudžiamas visas neurovaskulinis pluoštas, visi trys nerviniai pluoštai

(fascikulai), todėl prie krūtinės angos sindromo gali tirpti, ir dažniausiai tirpsta ir skauda visą ranką, tik labiau

išreikšti simptomai būna pagal medialinę rankos pusę. Tuo tarpu prie kaklo angos sindromo labiausiai yra

spaudžiamos penkta-septinta kaklo nervų šaknelės (pačios šaknelės) dar kaklo angoje (plyšyje tarp laiptinių

raumenų), o aštunta kaklo ir pirma krūtininės šaknelės dažniausiai aplamai nespaudžiamos arba spaudžiamos labai

nežymiai, nes jos praeina plačiausioje tarplaiptinio (spatium interscalenum) plyšio vietoje, jo apatinėje dalyje. Todėl

ir tirpimas, ir kiti nemalonūs pojūčiai bus išorinėje (lateralinėje) rankos pusėje, nusilps ir atrofuosis raumenys,

kuriuos įnervuoja nervai, susidarantys iš 5-7 kaklo šaknelių, tame tarpe ir stipininis nervas (n. radialis). Pats

svarbiausias ir esminis simptomatikos skirtumas, leidžiantis kliniškai pagal simptomus atskirti kaklo angos sindromą

nuo krūtinės angos sindromo yra skausmas, tirpimas, sukaustimas ir kiti nemalonūs pojūčiai tų nervų, kurie

nepralenda pro kostokliavikulinį tarpą (krūtinės angą), o atsišakoja iš peties nervų rezginio dar prieš krūtinės angą

ir nueina virš raktikaulio, įnervuojamose zonose: kakle, veide, aplink ausį, sprande, tarp menčių, krūtinės ląstos

srityje. Tuo tarpu nervinės skaidulos iš visų kaklo šaknelių, kurios lenda pro krūtinės angą į pažastį visų trijų

fascikulų sudėtyje ir iš kurių vėliau formuojasi praktiškai visi rankos nervai, gali būti spaudžiamos tiek kaklo angoje,

tiek ir krūtinės angoje. Turint visą tai omenyje, galima pagal skausmo, tirpimo ir kitų nemalonių pojūčių lokalizaciją

ir išplitimą kliniškai atskirti kaklo angos sindromo neurogeninį variantą nuo krūtinės angos sindromo neurogeninio

varianto. Beje, nebūtinai turi būti prie krūtinės ar kaklo angų sindromų registruojami nervinio laidumo pokyčiai ar

raumenų atrofijos požymiai tiriant ligonio rankos nervų laidumą elektrofiziologiniais metodais (elektroneurografija,

elektromiografija, iššauktų nervinių potencialų tyrimas) ir nereikia laukti, ligonio neoperuoti, kol jie atsiras. Jeigu yra

sutrikęs nervinio impulso pravedimas nervų pluošte ar pačiuose nervuose, tai reiškia, kad patologinis procesas jau yra

labai pažengęs, nervinės skaidulos jau labai nukentėję, degeneruotos, nervai žūna ir to nereikėtų laukti, o operuoti

ligonį kol dar nervai yra gyvybingi ir gali pilnai atsistatyti.

Norėčiau pacituoti keturis D. Roos11

postulatus, kuriuos reikia gerai įsisąmoninti, kad gerai suprasti krūtinės

angos sindromą, kaip patologiją, jo klinikinius simptomus, diagnostiką ir gydymą:

1. Ligoniai, kuriems išsivysto krūtinės angos sindromas, turi įgimtas anatomines anomalijas, kurios sudaro

sąlygas, esant tam tikroms aplinkybėms ar provokuojantiems faktoriams (trauma, fizinis krūvis, profesija)

išsivystyti šiam sindromui;

2. 95% ligonių, turintiems ankštą krūtinės angą, simptomai atsiranda dėl peties nervų rezginio spaudimo ir

dirginimo, 4% ligonių išsivysto poraktinės venos trombozė ir tik 1 % ligonių – poraktinės arterijos

pažeidimas: trombozė ar aneurizma;

3. Todėl visi testai, įrodantys, kad yra perspaudžiama poraktinė arterija turi tik tokią prasmę, kad įrodo, jog yra

spaudžiama poraktinė arterija, tačiau to ligonis nejaučia ir tai nėra diagnostinis kriterijus, nes ligonis

kreipiasi į gydytoją ne dėl poraktinės arterijos spaudimo, o dėl peties nervų rezginio spaudimo ir su tuo

susijusios simptomatikos. Gali būti visiškai nespaudžiama poraktinė arterija ir visi testai, atliekami, kad

nustatyti poraktinės arterijos spaudimą, bus neigiami, o peties nervų rezginys gali būti labai spaudžiamas ir

dirginamas;

4. Efektyvus krūtinės angos sindromo gydymas – tai anatominių anomalijų, kaltų dėl peties nervų rezginio

spaudimo ir dirginimo, chirurginis pašalinimas.

Būdingiausi krūtinės angos sindromo simptomai.

Juos galima sugrupuoti į tris pagrindines grupes: skausmą, parestezijas ir parezes. Skausmas būna dėl juntamųjų

nervų skaidulų dirginimo ir spaudimo krūtinės angoje ir jo išplitimas atitinka spaudžiamų nervų šaknelių ar pluoštų

inervuojamas zonas. Jis visada paūmėja ir padidėja dirbant fiziškai su nesveikąja ranka, iškeltoje ar atvestoje rankos

padėtyse. Skausmas sumažėja ar išnyksta ramybėje, nieko nedarant su ranka. Parestezijos, tirpimai, dilgčiojimas,

nejautrumas, o taip pat ir rankų plaštakų šalimas yra dėl peties nervų rezginio nervų neuropatijos, jo pastovaus

spaudimo ir dirginimo. Parezės pasireiškia greitu rankos nuovargiu, sunkumu, silpnumu ar nusilpimu, judesių

koordinacijos sutrikimu, pirštų ir plaštakos silpnumu, negalėjimu atlikti tikslių judesių, ar išlaikyti daiktą plaštakoje,

kartais net rašyti. Parezės rodo jau ryškų nervų pakenkimą ir užleistą ligą.

Simptomai gali atsirasti be jokios papildomos priežasties, savaime, palaipsniui arba juos gali išprovokuoti

trauma, fizinis krūvis. Tokiu atveju simptomai gali atsirasti staiga. Bet kokia priežastis, sukelianti kaklo srities ar

pečių juostos lėtinį raumenų spazmą, pvz., nepatogi kūno ar rankų padėtis darbo metu, gali išprovokuoti, o vėliau ir

palaikyti bei skatinti simptomų vystimąsi. Tai ypač pasakytina apie kaklo angos sindromą, nes tada raumenys iš

minkštų struktūrų tampa įtemptomis, stangriomis struktūromis ir gali spausti nervų šakneles, nors iki tol, būdami

minkšti, jie jų nespaudė. Po traumų, ypač autoavarijų metu, kada staigiai lošteli galva ir kaklas, laiptiniai raumenys

dažnai įplyšta, juose įvyksta mikrokraujosrūvos ir vėliau vystosi jų degeneraciniai randiniai pokyčiai, raumenys

tampa kieti. Spaudžiami nervai yra dirginami, padidėja jų nervinė impulsacija, tame tarpe ir į tuos pačius juos

spaudžiančius raumenis (laiptinius raumenis ir pečių juostos raumenis įnervuoja nervai, praeinantys peties rezginio

sudėtyje per kaklo angą, o dalis jų ir per krūtinės angą), dėl ko raumenys dar labiau susitraukia, spazmuoja ir dar

labiau spaudžia nervus. Taip susidaro užburtas ydingas ratas, kurį įmanoma nutraukti tik chirurginiu būdu, pašalinant

jo priežastį: priekinį laiptinį raumenį ar pirmą šonkaulį, priklausomai nuo to, kurioje vietoje ir kas spaudžia nervus.

Tai, kad įsitempus raumenims, padidėjus jų tonusui, yra labiau spaudžiami nervai akivaizdu iš to, kad ligoniams

visada simptomai paryškėja ir paūmėja padidėjus raumenų tonusui ar spazmui, pvz., dirbant rankomis, jas pakėlus,

įsitempus, ar ką nors keliant, netgi padidėjus raumenų tonusui dėl nervinio streso ar įtampos ir palengvėja ramybėje,

nieko nedirbant, atsipalaidavus, vartojant raumenis atpalaiduojančius vaistus.

Diagnostika

Labai svarbu yra detaliai iš ligonio surinkti anamnezę ir kruopščiai ligonį objektyviai apžiūrėti. Ligonio anamnezė

yra labai svarbi, nes jau vien iš anamnezės galima įtarti ir beveik diagnozuoti krūtinės angos sindromą.

Rentgenologinis tyrimas parodo nenormalias kaulines krūtinės angos struktūras (kaklinį šonkaulį, nenormalų pirmą

šonkaulį, raktikaulio deformacijas po buvusių lūžimų ir t.t.). Tačiau, jeigu nieko blogo rentgenogramoje nėra, tai

nereiškia, kad pas ligonį nėra rentgenu nematomų (kurios ir būna dažniausiai) krūtinės angos ar kaklo angos

anomalijų, spaudžiančių ir dirginančių peties nervų rezginį. Tokios anomalijos yra laiptinių raumenų anomalijos, jų

tvirtinimosi prie pirmo šonkaulio ir stuburo anomalijos, įvairūs anomališki fibroziniai raiščiai ir kremzlės krūtinės

angos srityje. Laboratoriniai tyrimai šio sindromo diagnostikai nieko neduoda ir daromi tik kaip bendri ligonio

tyrimai, ruošiant jį operacijai. Elektromiografiniai, nervų laidumo, iššauktų potencialų tyrimai taip pat yra labai mažai

vertingi ir jais negalima vadovautis sprendžiant tiek diagnozės klausimą, tiek ir indikacijų operacijai klausimą,

kadangi dažniausiai yra spaudžiamos peties nervų rezginio šaknelės dar kaklo plyšyje prie pat stuburo ir neįmanoma

toje vietoje sumatuoti nervų šaknelių laidumo, o nervinių skaidulų pakenkimas periferiniuose nervuose būna tik prie

labai užleistos ligos, labai ryškaus nervų pakenkimo, ko nereikia laukti, ligonį reikia operuoti žymiai anksčiau.

Visada reikia turėti omenyje ligas, galinčias sukelti panašią simptomatiką, ir su jomis diferencijuoti krūtinės ar

kaklo angos sindromus: kaklinės stuburo dalies išvaržą su nervo šaknelės spaudimu, kaklinės stuburo dalies

osteochondrozę, peties sąnario atrozę, riešo tunelinį sindromą ir t.t. Kaip jau minėjau, Adsono, Aleno, Wrighto testai

tik rodo, kad yra spaudžiama poraktinė arterija, tačiau šis spaudimas gali būti visiškai asimptominis ir ligoniui nieko

blogo nedaryti, jis to nejaučia, todėl jie neturi didelės reikšmės diagnozuojant neurogeninį kaklo ir krūtinės angų

sindromus, nes, kaip jau minėjau, gali būti poraktinė arterija visiškai nespaudžiama, o peties nervų rezginys

spaudžiamas, ir net labai. Todėl, esant neigiamiems šiems testams, jokiu būdu negalima daryti išvados, kad nėra

spaudžiamas ar dirginamas peties nervų rezginys. Ligoniams su išreikšta neurogeninio kaklo ar krūtinės angų

sindromo simptomatika, būna skausmingas, įtemptas priekinis laiptinis raumuo, skausmingas peties nervų rezginys

(paspaudus virš raktikaulio ties priekiniu laiptiniu raumenimi pirštu, ligoniui skauda, šis raumuo būna įtemptas,

skausmingas). Reikia ligonį detaliai apžiūrėti neurologiškai: ištirti refleksus, raumenų jėgą įvairiose rankos raumenų

grupėse, odos jautrumą, kad įvertinti kokių nervų ar šaknelių sritys yra pažeistos.

Pats svarbiausias ir patikimiausias testas, diagnozuojant krūtinės ir kaklo angų neurogeninius sindromus, yra

mano jau aprašytas Roos testas, kurį jis aprašė ir pasiūlė naudoti peties nervų rezginio spaudimo kaklo ir krūtinės

angų srityse diagnozavimui. Šis testas, esant peties nervų rezginio spaudimui kaklo ir krūtinės angų srityse,

išprovokuoja esančią pas ligonį ir jį kamuojančią simptomatiką ir jis įrodo, kad būtent dėl peties nervų rezginio

spaudimo ir dirginimo yra esami pas ligonį skausmai ir tirpimai ir visi kiti nemalonūs pojūčiai, nes šio testo metu yra

įtempiami laiptiniai ir pečių juostos raumenys. Jeigu pas ligonį yra kitos rankos skausmų priežastys, tai pas jį nuo šio

testo niekas nesikeis, nei skausmo intensyvumas, nei išplitimas, o pas ligonius turinčius krūtinės ar kaklo angų

sindromus, šis testas išprovokuoja ir labai paryškina jų turimą simptomatiką. Dauguma ligonių su šiais sindromais

aplamai negali atlikti šio testo ir jiems nukrenta nesveikoji ranka ar abi rankos (jei sindromas abipusis) dėl jos

nusilpimo ar ligonis turi ją nuleisti dėl atsiradusio intensyvaus skausmo rankoje ir visose zonose, kurias inervuoja

spaudžiamos nervų šaknelės. Apart skausmo, spausdamas ir dirgindamas peties nervų rezginio nervus, šis testas

dažnai išprovokuoja ir rankų arterijų spazmą, plaštakos jo metu dėl smulkių arterijų spazmo pasidaro baltos. Jeigu šis

Roos testas yra teigiamas, tai peties nervų rezginio spaudimo diagnozė yra neabejotina, o kur yra spaudžiamos

šaknelės (kaklo ar krūtinės angoje) galima atskirti, kaip jau aukščiau rašiau, pagal skausmo ir tirpimų lokalizaciją,

pagal ligonio anamnezę, kas išprovokuoja simptomus, pagal tai ar kartu yra ir poraktinės venos ir arterijos spaudimas

(vena būna spaudžiama tik prie krūtinės angos sindromo), slankstelinės arterijos spaudimas (slankstelinė arterija būna

spaudžiama tik prie kaklo angos sindromo, prie laiptinių raumenų anomalijų). Slankstelinės arterijos spaudimą ir

laiptinių raumenų anomalijas galima diagnozuoti dvigubu arterijų skenavimu, turint pakankamą patyrimą šioje

srityje. Tiriantysis turi ne tik gerai žinoti normalią anatomiją, bet ir mokėti atskirti ir diagnozuoti įvairias laiptinių

raumenų anomalijas, mokėti gerai tirti slankstelines arterijas ir jų kraujotaką, bei gerai nusimanyti slankstelinių

arterijų anomalijose, kadangi, kaip aš dar smulkiau rašysiu rašydamas apie kaklo angos sindromą, dažnai anomališki

laiptiniai raumenys spaudžia ne tik peties nervų rezginio šakneles, bet ir slankstelines arterijas.

Gydymas

Nustačius diagnozę, gydymo parinkimas nesudaro problemų. Lengvi krūtinės ar kaklo angų sindromų simptomai

nereikalauja jokio gydymo, o tik reikia paprasčiausiai vengti tokių rankų padėčių ir darbų, kurių metu yra

spaudžiamas peties nervų rezginys ir atsiranda jo spaudimo simptomai. Tai žinodami, daugelis ligonių prisitaiko ir

nugyvena visą gyvenimą be didesnių problemų ir diskomforto. Esant vidutiniškai išreikštai simptomatikai ligoniai

pirmiausia bandomi gydyti konservatyviai: vengiama skausmą provokuojančių rankų padėčių ir darbo, skiriami

raumenis atpalaiduojantys, nuskausminantys vaistai, kaklo ir pečių juostų srityje taikomos įvairios fizioterapinės

raumenis atpalaiduojančios, nuskausminančios ir šildomosios procedūros. Teigiamai veikia atpalaiduojantys

raumenis pratimai. Masažas, ypač stipresnis, paprastai tik pablogina situaciją, nes padidina raumenų tonusą ir jie dar

labiau spaudžia nervus, todėl jis nerekomenduojamas. Jeigu yra kūno laikysenos problemos (nuleisti pečiai,

susikūprinimas ir t.t.), tai prižiūrint ir patariant šios srities specialistui specialiais gimnastikos pratimais koreguojama

laikysena. Vėlgi, turiu priminti, kad laikysenos korekcija padeda tik vienu atveju – kai yra per siauras

kostokliavikulinis plyšys ir visiškai nepadeda prie kaklo angos sindromo, esant laiptinių raumenų anomalijoms, ar

esant kaulinėms, kremzlinėms ar fibrozinėms anomalijoms krūtinės angoje, nes šiais atvejais yra konkreti nenormali

anatominė struktūra, kuri ir yra kaklo, ar krūtinės angos ankštumo priežastis ir ją reikia šalinti chirurgiškai, nes

dažniausiai ši nenormali anatominė struktūra (kaip pvz., galite pasižiūrėti 10 ir 11 paveiksluose) ir yra netaisyklingos

kūno padėties ir laikysenos priežastis ir, jos nepašalinus chirurgiškai, neįmanoma koreguoti kūno laikysenos.

Paprastai vidutiniškai išreikšti simptomai retai pasiduoda konservatyviam gydymui ir tik ligonio pasirinkimas yra, ar

visą gyvenimą vargti ir kentėti rankų tirpimus, skausmą, ar operuotis ir išsivaduoti iš šių simptomų ir diskomforto.

Chirurginis krūtinės ir kaklo angų sindromų gydymas yra labai efektyvus ir, teisingai nustačius diagnozę, pasirinkus

teisingą operacijos taktiką ir kvalifikuotai ją atlikus, ligonis, kaip taisyklė, būna sveikas ir daugiau nebeturi peties

nervų rezginio spaudimo ir dirginimo simptomų, jaučiasi visai sveikas. Kada ligonį jau reikia operuoti, nuspręsti nėra

sunku: jei ligonis gali kontroliuoti savo simptomus taip, kad nenukenčia jo darbas, gali efektyviai ir produktyviai

dirbti, nejaučia didelio diskomforto, nenukenčia jo gyvenimo kokybė, simptomai netrukdo jo miegui, tai tada ligonio

operuoti nereikia, o jeigu simptomai gadina jo gyvenimo kokybę, trukdo darbui, miegui ir konservatyvus gydymas jo

iš šių simptomų neišvaduoja, tai ligonį reikia operuoti.

Chirurginis gydymas

Chirurginis krūtinės angos sindromo gydymas prasidėjo 1861 metais, kai H. Coote Londone, Šv. Bartolomėjaus

ligoninėje, ligoniui, kenčiančiam nuo rankos skausmų, pašalino pridėtinį kaklo šonkaulį32

. Tačiau dar ilgai nebuvo

suprasta šio sindromo etiopatogenezė ir klinikinė svarba. Antra pridėtinio kaklo šonkaulio pašalinimo operacija dėl

šio sindromo buvo atlikta tik po 29 metų prancūzų chirurgo J. Perier Paryžiuje 1890 metais10

. 1903 metais F.

Bramwell pirmasis suprato ir aprašė, kad netgi ir nesant pridėtinio kaklo šonkaulio gali būti per siauras tarpas tarp

pirmo krūtinės ląstos šonkaulio ir raktikaulio ir tai gali būti peties nervų rezginio suspaudimo priežastimi33

. 1910

metais dėl krūtinės angos sindromo australas Thomas Murphy pirmasis pašalino pirmąjį krūtinės šonkaulį (tai jis

atliko viršraktikauliniu pjūviu) ir visiškai išgydė ligonį nuo rankos skausmų, peties nervų rezginio suspaudimo34

. Po

to buvo ilgas laiko periodas, kada ši problema buvo apleista iki 1962 metų, kai O. Clagett atgaivino šios problemos

chirurginio gydymo entuziazmą, pasiūlydamas pirmojo krūtinės šonkaulio rezekcijai užpakalinės torakotomijos

būdą35

. 1966 metais amerikietis David Roos pasiūlė ir ištobulino šiuo metu plačiausiai visame pasaulyje vartojamą

pirmojo krūtinės šonkaulio pašalinimo per pažastį operacijos būdą31

. Šis būdas yra labai patogus chirurgui. Jis sudaro

sąlygas chirurgui pašalinti per pažastį ne tik pirmą šonkaulį, bet taip pat ir pridėtinį kaklo šonkaulį, įgalina atlikti

poraktinės venos trombektomiją, esant jos trombozei dėl krūtinės angos sindromo10

, atlikti distalinės poraktinės

arterijos dalies ir pažastinės arterijos rekonstrukcines operacijas, atlikti krūtininių simpatinių mazgų pašalinimą

(torakalinę simpatektomiją)31

. Jis yra minimaliai traumatiškas ligoniui: nedidelis pjūvis būna pažastyje, kas yra

kosmetiškai irgi geriausiai priimtina ligoniui. Šiuo metu jau aprašytas ir naudojamas minimaliai invazinis chirurginis

krūtinės angos sindromo gydymo būdas tam naudojant įprastinę endoskopinę metodiką36

, bei naudojant ir

kompiuteriu valdomą robotą37

. Minimaliai invazinę krūtinės angos sindromo operavimo metodiką pasiūlė ir

ištobulino B. Martinez. Ši metodika yra labiausiai priimtina kosmetiškai, įgalina optimaliai vizualizuoti kraujagysles

ir peties nervų rezginio šakneles bei visas anatomines krūtinės angos struktūras, tame tarpe ir anomališkas,

sukeliančias krūtinės ląstos angos sindromo simptomatiką.

Smulkiai operacijos technikos aš neaprašinėsiu, kadangi norintys detaliai susipažinti su pirmo šonkaulio

šalinimo per pažastį D. Roos metodika, turėtų skaityti paties D. Roos originalius straipsnius7-12,31

, kuriuose jis

detaliai su smulkmenomis ir iliustracijomis, ir persergėjimais nuo galimų komplikacijų aprašė šią jo pasiūlytą ir

ištobulintą operaciją, kuri dabar yra populiariausia visame pasaulyje pirmojo šonkaulio ir pridėtinio kaklo šonkaulio

šalinimo operacija. Ji yra gera ne tik kosmetiniu požiūriu, nes pjūvis yra pažastyje ir praktiškai nepastebimas, bet ir

yra labai universali, įgalinanti chirurgą ne tik pašalinti šiuos abu šonkaulius, bet reikalui esant ir antrą krūtinės

šonkaulį (tokių situacijų prie krūtinės angos sindromo irgi būna, kai būna hipoplastiškas, mažiukas pirmas šonkaulis

ir per siauras tarpas tarp raktikaulio ir antro šonkaulio), įgalina atlikti poraktinės ir visų rankos venų trombektomiją,

ką man teko daryti, rekonstruoti poraktinę arteriją, ką man irgi teko daryti, ir ne vieną kartą2. Ji taip pat įgalina

chirurgą atlikti krūtininių simpatinių mazgų pašalinimo operaciją (torakalinę simpatektomiją). Šiuo metu B. Martinez

jau pasiūlė šią operaciją atlikti naudojant endoskopinę įrangą ir metodiką36,37.

Aš asmeniškai neturiu patirties atlikti

šią operaciją naudojant endoskopą ir nežinau ar šis būdas yra pakankamai geras ir patikimas. Kažkodėl jis nepaplito ir

visi chirurgai visame pasaulyje dar tebenaudoja originalią D. Roos operacijos metodiką. Aš truputį aprašysiu tik

esminius operacijos momentus, kurie gal būt bus įdomūs ir ligoniams, kadangi paprastai ligoniai nori žinoti, kaip bus

atliekama operacija. O chirurgai, mano giliu įsitikinimu, turi išmokti operuoti šią operaciją iš gerai tai jau mokančių ir

gerai tą darančių chirurgų, neeksperimentuoti ir nesimokyti ant ligonių. Manau, kad negalima eiti operuoti ligonio

vien tik pasiskaičiuos knygoje kaip reikia atlikti operaciją. Ši operacija skaitant aprašymą atrodo lengva, tačiau

realybėje tokia paprasta nėra, nes reikia turėti specifinius šios operacijos įgūdžius, ganėtinai sunkus yra chirurginis

priėjimas ir pirmo šonkaulio išdalinimas, žaizdoje yra daug labai svarbių anatominių struktūrų: poraktinė arterija,

poraktinė vena, visas peties nervų rezginys, diafragmos nervas, reikia būti atsargiam, kad nepažeisti peties nervų

rezginio šaknelių, ypač pirmos krūtininės, nes ji persimeta per pirmo šonkaulio kakliuką ir visa eilė kitų šios

operacijos subtilybių, kurios paaiškėja tik ją operuojant.

Operacijos technika

Ligonis paguldomas ant sveikojo šono su 45 laipsnių pasvirimu link nugaros. Reikalinga intubacinė narkozė, nes

operacijos metu gali atsiverti pleuros ertmė. Reikalingi du asistentai. Pirmas asistentas stovi priešais operuojantį

chirurgą, o antras asistentas už steriliai apibintuotos rankos kelia operuojamą ligonio ranką aukštyn kaip parodyta 13

paveiksle, kad plačiai atverti pažasties ertmę. Ranką kelti aukštyn reikia tik tiek, kad atsidarytų pažasties ertmė,

nepersistengti, kad nepertempti peties rezginio nervų, nes tada bus pooperacinė rankos parezė dėl peties nervų

rezginio pertempimo. Operacinis 10 cm ilgio odos pjūvis daromas pagal odos raukšlę tarp m. pectoralis major ir m.

latissimus dorsi trečio šonkaulio aukštyje (virš trečio šonkaulio), kad nelįsti į pažasties limfmazgius ir neturėti

pooperaciniame periode bėdų dėl limforėjos. 13 paveiksle rodyklė rodo į operacinio pjūvio vietą (faktiškai odos

pjūvis daromas ten, kur pakėlus ranką oda pereina iš horizontalios į vertikalią plokštumą). Perpjaunama oda, poodis

iki fascijos, dengiančios m. serratus anterior. Pagal šį raumenį dalinamasi aukštyn, atkeliant nepažeistus pažasties

limfmazgius į viršų, kol pasiekiamas pirmas šonkaulis. Tada, asistentui pakėlus ranką aukštyn ir atvėrus pažasties

ertmę, matomas 14 paveiksle pavaizduotas vaizdas.

13 Paveikslas

14 Paveikslas

Pirmiausia apsivedama juostele poraktinė arterija, po to vena (jos galima ir neapsivesti su juostele, jeigu su ja nieko

nereikia daryti). Tada su dissektoriumi apeinamas priekinis laiptinis raumuo ir, atitraukus jį dissektoriumi nuo

poraktinės arterijos ir pleuros kupolo, jis perkerpamas ar perpjaunamas. Po to nuo pirmo šonkaulio viršutinio

paviršiaus iki pat skersinės slankstelio ataugos nuvalomas, perkerpant žirklėmis ir raspatoriumi, vidurinis laiptinis

raumuo. Tada atsargiai, kad nepažeisti ir neatidaryti pleuros ertmės, tarp pirmo ir antro šonkaulių perkerpamas

tarpšonkaulinis raumuo. Tada su specialiu raspatoriumi visiškai nuvalomas ir apnuoginamas pirmasis šonkaulis.

Labai svarbu, kad būtų kerpama ir valoma virš antkaulio, per raumenis, kad nenuvalyti ir neatskirti nuo šonkaulio

antkaulio, nes tada iš antkaulio regeneruoja šonkaulis ir gali gautis sukaulėję pooperaciniai randai, kurie gali sukelti

ne mažesnius simptomus, kaip ir prieš operaciją, dėl peties nervų rezginio šaknelių spaudimo ir dirginimo. Šonkaulis

turi būti pašalintas visas pilnai su antkauliu ir pageidautina netgi su raumenų sluoksneliu, kad tikrai būtų pašalintas jis

visas kartu su antkauliu. Nuvalius šonkaulį, jis perkerpamas Listono žnyplėmis patogiausioje vietoje, maždaug per jo

vidurį, tada pakeliamas priekinis jo galas ir jis, aiškiai matant visas struktūras, ypač poraktinę veną ir jos šakas,

atidalinamas iki pat krūtinkaulio rankenos ir čia nukerpamas. Tada, pakėlus užpakalinę likusią šonkaulio pusę, jis

atidalinamas iki slankstelio skersinės ataugos (būtina aiškiai matyti peties nervų rezginio šakneles ir ypač pirmąją

krūtininę šaknelę, nes ji išlenda iš po pirmojo šonkaulio kakliuko). Ši šaknelė kartu su aštuntąja kakline šaknele

atstumiamos specialia spatula, kaip parodyta 15 paveiksle, ir pirmasis šonkaulis perkerpamas specialiai šiam tikslui

pritaikytomis ilgomis Listono tipo kaulinėmis žnyplėmis su kampu lenktais ašmenimis, kaip parodyta 15 paveiksle.

Pašalinus pirmą šonkaulį, į žaizdą pripilama fiziologinio tirpalo ir ventiliuojant plaučius patikrinama, ar tikrai

nepažeista pleura, ar neatsidarė pleuros ertmė. Jeigu pleuros ertmė neatsidarė, tai tada atliekama kruopšti hemostazė

ir žaizdą galima užsiūti aklinai arba drenuoti su aktyviu drenažu. Jeigu praplyšta ar kitaip pasižeidžia pleura, tai tokiu

13 Paveikslas: Ligonio padėtis ant operacinio stalo ir asistento

padėtis ir jo rankų padėtis keliant operuojamą ligonio ranką

Ligonio padėtis ant operacinio stalo aiški iš šios nuotraukos. Ant

ligonio rankos užmauta sterili rankovė. Steriliai apsirengęs antras

asistentas, tokiu būdu paėmęs ligonio ranką, kelia ją aukštyn, kad

plačiai atverti pažasties ertmę, kai jau operuojama pačioje pažasties

ertmėje. Tokiu būdu paėmus ranką, labai lengva ją kelti ir

nepavargstama, nes kėlimui naudojama asistento galingų nugaros

raumenų jėga, o ne rankų raumenų jėga. Kol dirbama žaizdos

paviršiuje ir visais etapais, kai tik nereikia kelti, ranką reikia

atpalaiduoti, kad nepertempti peties nervų rezginio ir kad nesutrikdyti

jo kraujotakos. Stipriau reikia pakelti ranką tik išdalinat užpakalinę

pirmojo šonkaulio dalį ir jį nukerpant kaulinėmis žnyplėmis ties

slankstelio skersine atauga.

14 Paveikslas: Operacinio vaizdo

pažasties ertmėje schema

Punktyrine linija parodytas odos pjūvis.

Poraktinė vena nupiešta mėlyna spalva,

arterija – raudona, peties nervų rezginys –

geltona spalva. Laiptiniai raumenys

nupiešti ruda spalva. Priekinis laiptinis

raumuo pralenda tarp arterijos ir venos ir

tvirtinasi prie pirmo šonkaulio. Šioje

vietoje jis ir perpjaunamas. Po to nuo

šonkaulio žirklėmis ir raspatoriumi

atidalinamas vidurinis laiptinis raumuo.

Tada atsargiai, nepažeidžiant pleuros,

perkerpamas tarp pirmo ir antro šonkaulių

tarpšonkaulinis raumuo, atidalinama nuo

pirmo šonkaulio pleura ir visiškai

apnuoginamas pirmas šonkaulis.

atveju yra drenuojama pleuros ertmė arba (jeigu hemostazė yra labai gera ir žaizda sausa) galima žaizdą užsiūti su

drenu ir po to, gerai išpūtus plaučius ir tokiu būdu pašalinus orą iš pleuros ertmės ir žaizdos, galima dreną ištraukti ir

žaizdą hermetizuoti jau operacinėje.

15 Paveikslas

Pooperaciniame periode, sekančią parą po operacijos, būtina kontrolinė plaučių rentgenograma, kad būti tikram, jog

pleuros ertmėje nėra nei oro, nei skysčio. Jeigu vis tik pleuros vientisumas operacijos metu pasižeidė ir nebuvo tai

pastebėta operacijos metu ir į pleuros ertmę prisirinko kraujo ar oro, tai, jeigu yra pneumohemorotaksas, reikia

pleuros ertmę drenuoti, kad plautis galėtų gerai išsiplėsti, o jeigu į ją tik prisirinko iš operacinės žaizdos nedaug

kraujo, tai galima paprasčiausiai atlikti pleuros ertmės punkciją ir ištraukti ten susirinkusį kraują.

Operuotos rankos judesiai pirmas kelias paras ribojami, kad nesukelti nereikalingo skausmo ligoniui, o vėliau

reikia vadovautis principu, kad galima šia ranka daryti viską, kas ligoniui nesukelia skausmo ir diskomforto. Reikia

stengtis palaipsniui išmankštinti ranką iki pilnos judesių amplitudės, nelaukiant kol visai pilnai žaizda sugis, nes yra

geriau, kai audiniai gyja rankai pilnai ir laisvai judant. Tada nesigauna suaugimų ir surandėjimų, vėliau galinčių riboti

rankos judesius ar sukelti tempimo ir diskomforto jausmą.

Kaklo angos sindromas

Kaklo angos sindromas, lyginant su krūtinės angos sindromu, yra žymiai daugiau paplitęs gyventojų tarpe. Nuo

jo kenčia žymiai daugiau žmonių, negu nuo krūtinės angos sindromo. Tai rodo ir R. Makhoul patirtis bei duomenys3:

iš jo operuotų 200 ligonių 53 % buvo operuoti dėl laiptinių raumenų anomalijų. Tik kaklo angos sindromo atveju

peties nervų rezginio šaknelės dažniausiai nėra taip smarkai ir ryškiai spaudžiamos (nes čia jos yra spaudžiamos tarp

raumenų) kaip krūtinės angos ankštumo atveju, kur jos yra spaudžiamos tarp dviejų kaulų (raktikaulio ir pirmojo, ar

pridėtinio kaklo šonkaulio) ir todėl pas ligonius prie kaklo angos sindromo nebūna tokių baisiai intensyvių skausmų,

kaip kad prie krūtinės angos sindromo, kad ligonis be narkotinių nuskausminamųjų vaistų net negali miegoti.

Dažniausiai pas ligonius su kaklo angos sindromu būna įvairaus laipsnio rankos (dažniausiai abiejų) tirpimai, kaklo,

sprando, pečių juostos raumenų sukaustimas, raumenų įtempimas. Jie jaučia sukaustimą, diskomfortą šių raumenų

srityje. Dėl pastovaus raumenų įtempimo jiems įskausta šiuos raumenis. Jausdami pastovų diskomfortą ir raumenų

įtempimą, šie ligoniai būna išbandę visus įmanomus gydimosi būdus: masažus, net manualinę terapiją. Turiu perspėti

ligonius dėl manualinės terapijos kaklo srityje: kaklinės stuburo srities negalima „laužyti“ ir kitaip intensyviai

mankštinti, nes kaklo srityje stubure kauliniuose kanalėliuose yra slankstelinės arterijos, kurios taip intensyviai

mankštinant ir „laužant“ kaklą gali būti sutraiškytos tarp kaulų, ypač esant stuburo osteochondrozei ir kaulinėms

stuburo slankstelių išaugoms. Stipriai suspaudus slankstelinę arteriją tarp dviejų kaulų ir pažeidus jos vidinę sienelę,

gali įvykti jos trombozė su visomis jos pasekmėmis, netgi vertebrobaziliariniu galvos smegenų insultu, paralyžiumi.

Raumenų įtempimas ir sukaustimas prie kaklo angos sindromo būna dėl peties nervų rezginio šaknelių spaudimo ir

dirginimo kaklo angoje (tarplaiptinių raumenų plyšyje). Dėl to padidėja spaudžiamų nervų dirglumas ir suintensyvėja

jų siunčiami impulsai į tuos pačius juos spaudžiančius raumenis, nes šie raumenys yra įnervuojami nervų,

susidarančių iš tų pačių nervų šaknelių, kurias jie spaudžia, kas sukelia dar didesnį raumenų tonuso ir spazmo

15 Paveikslas: Nugarinio (užpakalinio) pirmo

šonkaulio galo saugaus nukirpimo schema

Pirma krūtininė (išlenda iš po šonkaulio) ir 8-ta

kaklinė šaknelės atstumiamos su specialia šiam

tikslui pritaikyta ilgu koteliu spatula, kuri

apsaugo šias šakneles nuo jų pažeidimo

perkerpant šonkaulio nugarinį galą su

kaulinėmis žnyplėmis ir, aiškiai matant šias

šakneles, perkerpamas pirmas šonkaulis kiek

galima arčiau pirmo krūtinės slankstelio

skersinės ataugos, kad neliktų ilgo jo galo, kuris

galėtų traumuoti peties nervų rezginio šakneles.

Kerpant šonkaulį būtina aiškiai matyti peties

nervų rezginio 8-tą ir pirmą krūtinines šakneles.

5,6,7,8 – kaklinės nervų šaknelės

1 – pirma krūtininė šaknelė

padidėjimą ir dar didesnį nervų šaknelių spaudimą. Taip susidaro užburtas ydingas ratas, kurį dažniausiai įmanoma

nutraukti tik chirurginiu būdu: pašalinant nervų šakneles spaudžiantį priekinį laiptinį raumenį. Toks yra patogenetinis

kaklo angos sindromo neurogeninio varianto mechanizmas ir tokie yra pagrindiniai neurogeniniai jo simptomai. Kaip

jau minėjau aukščiau šiame straipsnyje, rašydamas apie krūtinės angos sindromą, poraktinė vena nebūna spaudžiama

kaklo angoje, taigi ir veninio nutekėjimo problemų bei veninio kaklo angos sindromo varianto aplamai nebūna ir

negali būti, nes poraktinė vena neina pro laiptinių raumenų plyšį ar per laiptinius raumenis, o praeina prieš juos.

Taigi, ji negali būti spaudžiama kaklo angoje. Poraktinė arterija praeina pro plyšį tarp laiptinių raumenų ar kartais

tiesiog per patį laiptinį raumenį (kai laiptiniai raumenys būna neišsidiferencijavę, būna vienas vientisas laiptinis

raumuo) ir ji būna spaudžiama tarp jų, tačiau ligoniai šio spaudimo ar epizodinio net visiško jos perspaudimo kaklo

angoje šiaip jau nejaučia, nes ramybėje rankai reikia nedaug arterinės kraujotakos ir epizodiniai poraktinės arterijos

perspaudimai ar užspaudimai kaklo angoje ligonių nėra juntami. Nepakankamą rankos kraujotaką ligoniai pajunta tik

dirbdami intensyvų fizinį darbą, kai poreikis arterinei kraujotakai rankos raumenyse ryškai padidėja, ir tada

poraktinės arterijos perspaudimas ir nepakankama rankos raumenų kraujotaka juntama kaip greitas rankos raumenų

nuovargis, ypač esant rankoms pakeltoje padėtyje (pvz., autošaltkalviams su iškeltomis rankomis remontuojant

automobilio pakabą ar dugno elementus, esant automobiliui ant pakėlėjo). Pakeltoje rankų padėtyje yra įtempiami

laiptiniai kaklo raumenys, todėl poraktinė arterija ryškiau ar net visai yra perspaudžiama kaklo angoje. Pakėlus

rankas (ir įtempus laiptinius raumenis) ne tik poraktinė arterija, bet ir peties nervų rezginio šaknelės yra labiau

spaudžiamos tarp laiptinių raumenų, todėl atsirandantis šioje padėtyje rankų tirpimas ir greitas nuovargis turi dvigubą

kilmę: ir dėl arterinės kraujotakos stygiaus, ir dėl nervų šaknelių spaudimo. Svarbesnis yra nervų šaknelių spaudimas,

nes jis juntamas beveik iš karto, kaip rankų tirpimas, tuo tarpu arterinės kraujotakos stygius juntamas tik praėjus

kelioms minutėms, kaip rankų nuovargis, raumenų silpnumas. Todėl, jeigu peties nervų rezginio šaknelės nėra

spaudžiamos, ar spaudžiamos tik nežymiai kaklo angoje, tai ligonis poraktinės arterijos spaudimo (dalinio

perspaudimo) nejaučia, taigi, jokių simptomų nėra ir tokia situacija nelaikoma liga, taigi, ir apie arterinį kaklo angos

variantą dėl poraktinės arterijos spaudimo nėra ko kalbėti. Man neteko savo praktikoje, nors tyriau ir gydžiau, bei

operavau daug ligonių (arti tūkstančio) su kaklo angos sindromu, matyti nė vieno ligonio su kaklo angos sindromu,

kad jį būtų reikėję operuoti dėl poraktinės arterijos spaudimo, užtat teko operuoti daug ligonių dėl slankstelinės

arterijos spaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi. Vienintelis dalykas, dėl kurio ligonius reikia operuoti, šalinti

priekinį laiptinį raumenį, yra smulkių plaštakos arterijų spazmavimas, taip vadinamas Reino (Raynaud) sindromas,

kada dėl poraktinės arterijos maigymo ir spaudinėjimo kaklo angoje, yra smarkiai dirginamas jos sienelėje esantis

simpatinių nervų rezginys, dėl ko ir padidėja plaštakos smulkių arterijų tonusas ir polinkis spazmui. Be to, prie

padidinto plaštakos arterijų polinkio spazmavimui kaklo angos sindromo atveju prisideda ir nervų šaknelių spaudimas

ir dirginimas kaklo angoje, ne vien tik poraktinės arterijos maigymas, ir dar neaišku, kuris iš šių patogenetinių

mechanizmų yra svarbesnis. Panašu, kad daugiau reikšmės padidintam simpatiniam periferinių rankos nervų tonusui

ir plaštakos arterijų spazmavimui turi būtent nervų šaknelių dirginimas kaklo angoje, o ne poraktinės arterijos

maigymas kaklo angoje. Bet kuriuo atveju, nesvarbu kuris iš šių patogenetinių mechanizmų yra svarbesnis plaštakos

arterijų spazmui sukelti, pašalinus priekinį laiptinį raumenį, likviduojamas tiek poraktinės arterijos spaudimas kaklo

angoje, tiek ir nervų šaknelių spaudimas kaklo angoje ir plaštakos arterijų spazmavimas ir Reino sindromas išnyksta.

Jeigu Reino sindromas rankose po laiptinio raumens pašalinimo nepranyksta ir išlieka teigiamas Wrighto testas bei

toje rankoje vis vien išnyksta pulsas atvedus ranką, bei išlieka peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo

simptomai, tai reiškia buvo apsirikta su diagnoze: buvo ne kaklo angos sindromas, o krūtinės angos sindromas,

poraktinė arterija ir peties nervų rezginys yra spaudžiami krūtinės angoje tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio ir

ligoniui reikėjo šalinti ne priekinį laiptinį raumenį, o pirmą šonkaulį. Todėl ligoniui reikia daryti antrą operaciją ir per

pažastį Roos metodika šalinti pirmą šonkaulį. Dar vienas dalykas, turintis tam tikrą klinikinę reikšmę dėl poraktinės

arterijos spaudimo kaklo angoje, yra randamas mažas arterinis spaudimas, matuojant rankose arterinį spaudimą.

Nežinodami, kad rankose išmatuojamas mažas arterinis spaudimas nėra tikrasis arterinis spaudimas, o yra mažas

todėl, kad yra perspaustos kaklo angoje poraktinės arterijos, ir ligoniai, ir jį tiriantys, ir gydantys gydytojai galvoja,

kad pas ligonį yra sumažintas arterinis kraujospūdis ir dėl to jam svaigsta galva, o iš tikrųjų pas ligonį arterinis

kraujospūdis yra normalus ar net padidintas, tik jį reikia šiuo atveju matuoti ant kojos (šlaunies), nes rankose jis yra

mažas dėl poraktinių arterijų perspaudimo ir esančio kraujospūdžio gradiento ties poraktinės arterijos perspaudimu

kaklo angoje. O šiems ligoniams galvos svaigimas dažniausiai būna dėl slankstelinių arterijų spaudimo su priekiniu

laiptiniu raumenimi, vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo. Taigi, arterinis kaklo angos sindromas iš

esmės yra dėl slankstelinių arterijų spaudimo kaklo angoje, konkrečiai – dažniausiai su priekiniu laiptiniu

raumenimi, nes slankstelinių arterijų spaudimas abiejose kaklo pusėse (o, kaip taisyklė, jis visada ir būna abipusis,

nes laiptinių raumenų anomalijos irgi, kaip taisyklė, būna abipusės, simetriškos) sukelia daugiau ar mažiau ryškų

vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumą su visa jam būdinga simptomatika. Kiek bus išreikšta

vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomatika labai priklauso nuo to, ar ligonis turi normalų

Vilizijaus ratą smegenyse, ar ne. Kas tai yra Vilizijaus ratas ir apie vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumą

bei jo simptomus ligoniai plačiau gali paskaityti internete mano parašytame šia tema straipsnyje. Jeigu ligonis turi

visiškai normalų, pilnavertį Vilizijaus arterinį ratą smegenyse, tai jis gali pilnai ar dalinai kompensuoti per jį

kraujotakos stygių vertebrobaziliariniame smegenų baseine iš miego arterijų ir pas tokį ligonį gali nebūti

vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo (ir jo simptomatikos) nors kraujotaka per slankstelines arterijas pas

jį dėl slankstelinių arterijų perspaudimo su priekiniais laiptiniais raumenimis ir bus bloga, maža (tai nesunku įrodyti

su dvigubo skenavimo aparatu, matuojant kraujotaką stubure, kur slankstelinės arterijos jau yra nebespaudžiamos,

apsaugotos nuo spaudimo kaulinio slankstelinių arterijų kanalėlio). O ligonis, pas kurį Vilizijaus ratas neturi nė

vienos užpakalinės jungiančiosios arterijos (vertebrobaziliarinis smegenų kraujotakos baseinas yra visiškai izoliuotas,

neturi ryšio su miego arterijomis), dėl slankstelinių arterijų spaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi gali turėti labai

išreikštą vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomatiką, jam net gali įvykti vertebrobaziliarinis

insultas su visomis jo pasekmėmis. Šie insultai įvyksta dėl spaudimo su laiptiniu raumenimi užspazmavus

slankstelinėms arterijoms, ypač kai tuo pačiu metu užspazmuoja abi slankstelinės arterijos, nes spaudžiamos

slankstelinės arterijos, kaip taisyklė, būna labai įsijautrinusios, labai spazmuojančios, nes raumenų spaudimas į

slankstelines arterijas dirgina esantį jų sienelėse simpatinį nervų rezginį, kurio dirginimas ir sukelia slankstelinių

arterijų spazmą, ryškų jų spindžio susiaurėjimą. Slankstelinės arterijos yra raumeninio tipo arterijos, turinčios savo

sienelėse lygiuosius raumenis ir galinčios susitraukti, susiaurinti savo spindį. Slankstelinių arterijų spazmą, kaip labai

svarbų patogenetinį mechanizmą, visada reikia turėti omenyje, tiriant ligonį su vertebrobaziliarinės kraujotakos

nepakankamumu ir norint suprasti, kodėl kartais ligonis jaučiasi lyg ir neblogai (paprastai visiškai gerai tokie ligoniai

niekada nesijaučia), o kodėl kartais jie turi labai išreikštus vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo

simptomus, jiems netgi įvyksta vertebrobaziliariniai insultai. Slankstelinių arterijų stiprus spazmas gali susiaurinti jų

spindį nuo normalaus (4 mm diametro) iki 2 ar net 1,5 mm diametro. Reikia suprasti, kad susiaurėjus diametrui nuo 4

mm iki 2 mm arterijos spindis susiaurėja ne du, o keturis kartus, nes spindis (jo skerspjūvio plotas) yra

apskaičiuojamas pagal formulę R2

, taigi, esant slankstelinės arterijos diametrui 4 mm, jos spindis (jo skerspjūvio

plotas) bus 12,56 mm2 , o esant 2 mm diametrui slankstelinės arterijos spindis bus tik 3,14 mm

2 . Atsižvelgus dar ir į

Puazeilio dėsnį, sakantį, kad pasipriešinimas skysčio tekėjimui vamzdeliu priklauso nuo jo spindžio dydžio (mažėjant

spindžiui jis ryškiai didėja), nuo vamzdelio ilgio (didėjant ilgiui jis didėja, o slankstelinės arterijos yra ilgos, jos eina

per visą kaklą nuo raktikaulių iki pat smegenų pamato kaukolės viduje) ir nuo skysčio klampumo (didėjant

klampumui pasipriešinimas skysčio tekėjimui didėja, o kraujas yra klampus skystis) ir į Puazeilio formulę, akivaizdu,

kad per 2 mm diametro slankstelinę arteriją kraujo tėkmė bus labai maža ne vien tik dėl 4 kartus sumažėjusio jos

spindžio, bet ir dėl ryškiai, kelis kartus padidėjusio pasipriešinimo kraujo tėkmei, sumažėjusio linijinio kraujotakos

greičio. Padauginus arterijos spindžio sumažėjimą (4 kartai) iš linijinio greičio sumažėjimo 5 ar net daugiau kartų,

gauname kad tūrinė kraujotaka per tokiu laipsniu suspazmavusią arteriją krenta apie 20 kartų. Jeigu tuo pačiu metu

suspazmuoja tokiu laipsniu abi slankstelinės arterijos, tai kraujotaka per abi slankstelines arterijas krenta 20 kartų.

Pateiksiu konkrečius skaičius: normoje per normalaus diametro (4 mm) slankstelinę arteriją, esant vidutiniam

kraujotakos greičiui 50 cm/sek, per minutę prateka 377 cm3 (mililitrai) kraujo. Tuo tarpu per suspazmavusią 2 mm ar

tokio diametro hipoplastišką slankstelinę arteriją vidutinis kraujotakos greitis yra 10 cm/sek (būna ir dar mažesnis) ir

per minutę per ją prateka tik 19 cm3

(mililitrai) kraujo. Taigi, suspazmavus slankstelinei arterijai nuo 4 mm iki 2 mm

diametro tūrinė jos kraujotaka (pratekėjusio per ją kraujo kiekis) krenta 20 kartų (377 padalinti iš 19). Ir šie skaičiai

yra ne išgalvoti, ar iš piršto laužti, o yra tikri Philips dvigubo skenavimo aparato rodmenys tiek normalioje

slankstelinėje arterijoje, tiek ir siauroje 2 mm diametro arterijoje. Todėl visiškai suprantama, kodėl šiems ligoniams,

suspazmavus jų spaudžiamoms slankstelinėms arterijoms, įvyksta išeminiai vertebrobaziliariniai insultai. Juk

neuronai žūna kritus smegenų kraujotakai žemiau kritinės ribos (kritinė riba yra 20 cm3

/ per minutę /100 gramų

smegenų). Per abi slankstelines arterijas tekant tik po 20 cm3

per minutę aišku, kad aprūpinti visą vertebrobaziliarinį

smegenų baseiną nebeužtenka net iki kritinės ribos. Tiesiog vertebrobaziliarinė kraujotaka tokiais atvejais būna jau

nebepakankama net neuronų egzistavimo užtikrinimui, ką jau ten bekalbėti apie jų normalų funkcionavimą. Tik

esantis normalus Vilizijaus ratas smegenyse, permesdamas kraują iš vidinių miego arterijų į vertebrobaziliarinį

baseiną, tokioje situacijoje išgelbsti smegenų neuronus vertebrobaziliariniame baseine nuo žūties. Todėl tokia svarbi

yra Vilizijaus rato reikšmė tiek smegenų išgyvenimui, sutrikus ar nutrūkus kraujotakai kurioje nors smegenis

maitinančioje arterijoje ar net keliose iš jų, tiek ir simptomų išsivystymui ar jų nebuvimui, sutrikus kraujotakai

kurioje nors iš smegenis maitinančių arterijų. Protingi neurologai turėtų gerai įsisąmoninti šiuos aukščiau parašytus

dalykus, kad nešnekėtų kvailų kalbų, jog na ir kas, kad raumuo spaudžia slankstelinę arteriją, kas čia tokio, kad ji

spazmuoja. Neigdami šiuos akivaizdžius faktus, tada jie negali suprasti ir paaiškinti, kodėl ligoniui įvyko

vertebrobaziliarinis insultas, jeigu jam neužako nė viena iš slankstelinių arterijų. Paprastai šie insultai neblogai ar

visai gerai atsistato, pastovių paralyžių nelieka, nes slankstelinės arterijos neužanka, o praėjus jų spazmui, kraujotaka

per jas pagerėja ir smegenų veikla normalizuojasi ir paralyžiai ir kiti simptomai pamažu išnyksta. Taigi, čia būna

paprasčiausias savaiminis pasveikimas ir mažas čia yra neurologų nuopelnas insulto gydyme. Svarbiausia, kad

neurologai nenustato priežasties, kodėl įvyko išeminis insultas, nors priežastis būna akivaizdi ir konkreti: dažniausiai

tokiais atvejais būna kas nors iš įgimtų slankstelinių arterijų anomalijų. Taigi, insulto priežastis išlieka ir tikimybė

pasikartoti insultui išlieka. Be to, ir tarpe tarp insultų toks ligonis nėra sveikas, jis paprastai turi išreikštą lėtinio

vertebrobaziliarinio kraujotakos nepakankamumo simptomatiką. Kaip taisyklė, šie ligoniai dėl to yra nedarbingi, turi

invalidumą, yra valstybės išlaikytiniai. Insulto gydymas ir reabilitacija, ypač jeigu insultai kartojasi, labai brangiai

kainuoja valstybei, tuo tarpu, nustačius teisingą diagnozę ir ligonį išoperavus, jie, kaip taisyklė, tampa visiškai

sveikais žmonėmis ir gali dirbti, nebereikia jiems mokėti invalidumo pašalpų, juos gydyti ir reabilituoti, jie patys

moka mokesčius valstybei. Taigi, neurologų nekvalifikuotumas brangiai kainuoja valstybei (mums visiems mokesčių

mokėtojams), o šių ligonių chirurginis gydymas yra labai efektyvus ir labai ekonomiškai (finansiškai ir socialine

prasme) naudingas valstybei. Todėl Sveikatos apsaugos ministerija turėtų daryti viską, kad skatinti šių ligonių

kvalifikuotą šiuolaikinį ištyrimą ir chirurginį gydymą, o ne pasyviai stebėti esantį baisų Lietuvos neurologų

aplaidumą ir atsilikimą nuo šiuolaikinės medicinos ir ne tik baisų jų pasyvumą ir atsilikimą, bet ir įnirtingą jų

kovojimą su medicinos progresu Lietuvoje, ypač su kraujagyslių chirurgų bandymu vystyti Lietuvoje smegenis

maitinančių arterijų patologijos diagnostiką ir chirurginį gydymą. Man tokios desperatiškos Lietuvos neurologų

pastangos kovoti su medicinos progresu Lietuvoje labai primena viduramžių inkvizitorius, deginusius ant laužo savo

laikmečio šviesuolius.

Grįžtant prie straipsnio temos, reikia pasakyti, kad kliniškai kaklo angos sindromas pasireiškia arba peties nervų

rezginio šaknelių spaudimo ir dirginimo simptomatika (neurogeninis kaklo angos sindromo variantas), arba

slankstelinių arterijų spaudimo ir spazmavimo ir to pasekoje - vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo

simptomatika (arterinis kaklo angos sindromo variantas). Kaip jau minėjau, poraktinių arterijų spaudimas kaklo

angoje paprastai simptomų nesukelia ir būna asimptominis, jeigu laikysime, kad Reino sindromo pagrindine

priežastimi būna nervų šaknelių dirginimas kaklo angoje, taigi jo negalima laikyti liga ir jo aš nepriskiriu arteriniam

kaklo angos variantui. Dažniausiai pas tą patį ligonį būna abiejų kaklo angos sindromo variantų simptomatika: būna ir

peties nervų rezginio šaknelių spaudimo simptomai ir vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo

simptomatika. Dažniausiai vyrauja vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomai ir dėl to ligoniai

dažniausiai ir ieško pagalbos pas gydytojus. Dažniausiai jie jos ieško ilgai ir nesėkmingai, išleidžia masę pinigų

tyrimams, pasidaro smegenų kompiuterines tomografijas, magneto-rezonansinius tyrimus, konsultuojasi su begale

neurologų, LOR gydytojų (jeigu jiems ūžia ir kursta ausys, arba būna vestibuliniai priepuoliai) ir visa eile kitų

specialistų. Dažnai jiems būna atliktos magneto-rezonansinės angiografijos ar net kruvinos intraarterinės kateterinės

angiografijos, tačiau diagnozės jiems vis tiek niekas nenustato, nes paprasčiausiai juos tyrę gydytojai net nežino ir

nebūna girdėję apie kaklo angos sindromą, apie slankstelinių arterijų spaudimą su priekiniu laiptiniu raumenimi. Jie

slankstelinių arterijų spaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi ir jų spazmavimo net nelaiko patologija, galinčia

sukelti vertebrobaziliarinės kraujotakos lėtinį nepakankamumą, o tuo labiau išeminį insultą. Ligoniai yra net

apkvailinami jiems pasakant, kad jų slankstelinės arterijos yra normalios, kad jų nereikia operuoti. Ir iš tikrųjų pačios

slankstelinės arterijos tai yra normalios, tik kad jos yra spaudžiamos, užspaustos, susiaurintos, kraujotaka per jas yra

maža, nepakankama normaliam smegenų funkcionavimui. Ši aplinkybė, kad pačios slankstelinės arterijos yra

normalios, tik yra spaudžiamos, kartais net labai perspaustos su laiptiniu raumenimi, yra labai palanki jų chirurginei

korekcijai: su slankstelinėmis arterijomis operacijos metu nieko nereikia daryti, reikia tik pašalinti jas spaudžiantį

priekinį laiptinį raumenį ir viskas, taigi, operacija yra labai lengva ir paprasta, ir praktiškai neturi jokių komplikacijų

pavojų, nes nereikia nei stabdyti kraujotakos per slankstelinę arteriją, nei jos nukirpti ar siūti, tik, žinoma, chirurgas

turi gerai žinoti topografinę kaklo anatomiją, būti padaręs bent keletą tokių operacijų, kad nenukirpti esančių kakle

svarbių nervų, nepažeisti pačios slankstelinės arterijos ir t.t. Be to, operacija turi būti atlikta kvalifikuotai ir

kokybiškai, kad slankstelinė arterija būtų išlaisvinta iki pat įėjimo į stuburą, kad nepalikti jos suspaudimo tarp

priekinio laiptinio ir ilgojo kaklo raumenų ties jos įėjimu į stuburą ar tarp šių raumenų ir stuburo, kad nepalikti

nekoreguoto slankstelinės arterijos nenormalaus aukšto įėjimo į stuburą (į penktą ar dar aukštesnį slankstelį), nes

tokiu atveju ji visada būna spaudžiama su giliaisiais kaklo raumenimis prie stuburo ir tarp pačių raumenų, nes

pakartotinės operacijos kakle yra labai rizikingos dėl to, kad sunku atskirti čia kakle esančius svarbius nervus (pvz.,

diafragmos nervą, užtikrinantį kvėpavimą) nuo randinio audinio pakartotinos operacijos metu ir yra pavojus juos

nukirpti. Todėl operacija turi būti iš pirmo karto atlikta kvalifikuotai ir kokybiškai, nepaliekant jokių abejonių dėl

chirurginės korekcijos kokybės. Ta proga norėčiau persergėti ligonius skubančius pasidaryti skalenektomiją (taip

mediciniškai vadinama priekinio laiptinio raumens šalinimo operacija) dėl paprasčiausio rankų tirpimo. Jeigu jūs

turite apart neurogeninių simptomų ir vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomus, tai jums būtina,

prieš atliekant skalenektomiją, ištirti dvigubu arterijų skenavimu slankstelines arterijas ir jų kraujotaką. Ir tai turi

daryti kraujagyslių chirurgas, gerai tiriantis dvigubu arterijų skenavimu slankstelines arterijas ir jų kraujotaką, gerai

išmanantis slankstelinių arterijų anomalijas ir kaklo angos sindromo diagnostiką bei chirurginį gydymą, nes

neurologai tirti slankstelines arterijas dvigubu skenavimu nemoka. Su jų neteisingomis slankstelinių arterijų tyrimo

išvadomis aš susiduriu kasdien, konsultuodamas ligonius.

Mano giliu įsitikinimu, atliekant ligoniui skalenektomiją dėl peties nervų rezginio šaknelių spaudimo, būtina

operacijos metu pilnai eksponuoti, išdalinti ir išlaisvinti slankstelinę arteriją iki pat jos įėjimo į stuburą, netgi jeigu

ligonis ir neturi vertebrobaziliarinės simptomatikos, nes jeigu ji atsiras vėliau, praėjus kuriam tai laikui po

skalenektomijos, ir pasirodys, kad ligonis vis tik turėjo vienokias ar kitokias tos pusės slankstelinės arterijos

problemas, tai, kaip jau minėjau, pakartotinai operuoti ligonį bus labai sunku. Ir chirurgui, ir ligoniui tai bus jau

rizikinga operacija. Taip, kad daug protingiau visą tai padaryti pirmosios operacijos metu. Pagaliau gali būti ne tik

slankstelinės arterijos spaudimas su priekiniu laiptiniu ar ilguoju kaklo raumenimi, bet gali būti ir slankstelinės

arterijos kilpa ar jos persmaugimas su simpatiniu nervu ar simpatiniu mazgu ar dar kokia nors kita jos patologija,

kurią yra labai paprasta koreguoti pirmos operacijos metu ir kartais yra beveik nebeįmanoma koreguoti pakartotinos

operacijos metu ir, esant išreikštai vertebrobaziliarinei simptomatikai pas ligonį ir reikiant jį operuoti, tenka, sukantis

iš sunkios ir keblios situacijos, jau daryti daug sudėtingesnę, rekonstrukcinę kraujagyslių operaciją. Šiaip jau, aš esu

matęs ir tyręs labai daug (tūkstančius) ligonių su kaklo angos sindromu ir bent jau mano įspūdis yra toks, kad dėl

peties nervų rezginio šaknelių spaudimo ligonius operuoti reikia labai retai. Bent jau aš nesutikau ligonio, kuris būtų

norėjęs operuotis grynai vien tik dėl rankų tirpimo ir kitų diskomforto simptomų, susijusių su peties nervų rezginio

šaknelių spaudimu kaklo angoje, nes, kaip jau minėjau, pas šiuos ligonius nebūna intensyvių nepakeliamų skausmų,

kaip kad būna prie krūtinės angos sindromo, o su nedidelio ir vidutinio laipsnio simptomais ligoniai prisitaiko gyventi

ir dirbti, išskyrus pavienius atvejus, kai nervų šaknelių spaudimas kaklo angoje ligoniams trukdo jų darbui ar karjerai.

Kiek aš operavau ligonių su išreikšta peties nervų rezginio spaudimo simptomatika, tame tarpe ir ligonius, dėl

skausmo negalinčius be narkotinių nuskausminančių vaistų net miegoti, visiems jiems buvo krūtinės angos sindromo

simptomatika ir visiems jiems šalinau Roos metodika per pažastį pirmąjį šonkaulį, ir visiems jiems po operacijos šie

buvę simptomai išnyko. Todėl aš atsargiai žiūriu į skalenektomijos operacijas prie kaklo angos neurogeninio

sindromo varianto, išskyrus taip vadinamą Reino sindromą, nors ir jo atveju visiems mano operuotiems ligoniams

buvo ir vertebrobaziliarinio kraujotakos nepakankamumo simptomatika dėl slankstelinių arterijų spaudimo su

priekiniu laiptiniu raumenimi ir visiems jiems aš išlaisvinau nuo spaudimo slankstelines arterijas. Skalenektomija, be

jokios abejonės, panaikina buvusią nervų šaknelių spaudimo kaklo angoje simptomatiką (tuo aš galėjau įsitikinti pas

kelis šimtus mano operuotų ligonių dėl slankstelinių arterijų spaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi), tačiau visi

šie ligoniai pas mane atėjo konsultuotis ir operuotis ne dėl rankų tirpimo ar kitų diskomforto reiškinių, susijusių su

nervų šaknelių spaudimu kaklo angoje, o dėl vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomų, dėl

slankstelinių arterijų spaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi. Šalia vertebrobaziliarinės kraujotakos

nepakankamumo simptomatikos jie turėjo ir nervų šaknelių spaudimo kaklo angoje simptomatiką, tačiau juos visus

daugiau vargino būtent smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomai, o ne simptomai susiję su nervų šaknelių

spaudimu, nors jie pas šiuos ligonius ir buvo. Ir operuotis ligoniai norėjo būtent dėl vertebrobaziliarinės kraujotakos

nepakankamumo simptomų, o ne dėl neurogeninių kaklo angos simptomų. Kai aš paklausdavau, ar jie operuotųsi

vien tik dėl rankų tirpimo ir raumenų sukaustimo, jeigu jiems nebūtų vertebrobaziliarinės kraujotakos

nepakankamumo simptomų, dauguma jų atsakydavo, kad nesioperuotų. Taigi, aš asmeniškai nė vienam ligoniui

neatlikau skalenektomijos vien tik grynai dėl peties nervų rezginio šaknelių spaudimo. Visiems ligoniams,

turėjusiems išreikštą peties nervų rezginio spaudimo simptomatiką, aš šalinau pirmą krūtinės šonkaulį Roos metodika

per pažastį ir visos šios operacijos buvo sėkmingos ir efektyvios. Gal būt kai kuriems iš šių ligonių būtų užtekę tik

skalenektomijos, tačiau aš tuo nesu tikras, nes matau daug ligonių po kitų chirurgų atliktų skalenektomijų su grįžusia

peties nervų rezginio spaudimo simptomatika. Jeigu yra rimta, stipriai išreikšta peties nervų rezginio spaudimo

simptomatika, tai patikimesnis operacijos būdas yra pirmo šonkaulio šalinimas, kuris nė karto manęs neapvylė, nes

šalinant pirmą šonkaulį garantuotai pašalinamos visos galimos peties nervų rezginio spaudimo priežastys ir nėra

galimybės kokią nors priežastį palikti, jeigu operaciją atlieka kvalifikuotas chirurgas, gerai žinantis šią patologiją,

žinantis visas galimas peties nervų rezginio suspaudimo priežastis ir operacijos metu tikslingai jų ieškantis ir

apžiūrintis visą krūtinės angą ir visas peties nervų rezginio šakneles ir pašalinantis visas rastas priežastis, o jų gali

būti įvairių: pradedant nuo pridėtinio kaklo šonkaulio, pirmojo šonkaulio anomalijų, įvairių fibrozinių raiščių (jie visi

labai gražiai aprašyti ir susisteminti D. Roos)11

, raktikaulio anomalijų ar lūžimo pasekmių ir baigiant laiptinių

raumenų anomalijomis. Šalinant pirmą šonkaulį ne tik pašalinamas jis pats, bet kartu ir perkerpamas, ir

atpalaiduojamas nuo jo tiek priekinis, tiek ir vidurinis laiptiniai raumenys, todėl net ir jie nebegali spausti peties nervų

rezginio šaknelių. Tuo tarpu dėl peties nervų rezginio spaudimo viršraktikauliniu pjūviu šalinant tik priekinį laiptinį

raumenį, jeigu vis tik pagrindine peties nervų rezginio spaudimo priežastimi bus ne jis, o kuri nors kita iš galimų

priežasčių ( pvz. per siauras kostokliavikulinis tarpas, arba pvz., nenormalus fibrozinis raištis pirmojo šonkaulio

užpakaliniame vidiniame paviršiuje, einantis nuo pirmo šonkaulio kakliuko prie pirmo šonkaulio priekinės dalies ir

kryžiuojantis visą krūtinės angą, kuris pagal Roos klasifikaciją yra trečias nenormalaus fibrozinio raiščio variantas),

tai ta tikroji priežastis ir bus palikta, nes jos iš to pjūvio, kuriuo atliekama skalenektomija, nebus įmanoma net

pamatyti, taigi, ir pašalinti, tai ligos recidyvas (simptomų sugrįžimas) po operacijos bus garantuotas.

Kitas reikalas, jeigu ligonis kartu su peties nervų rezginio šaknelių spaudimo kaklo angoje simptomatika turi

vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomatiką. Tokiu atveju, be jokios abejonės, ligonį reikia

operuoti viršraktikauliniu pjūviu ir šalinti priekinį laiptinį raumenį pirmiausia dėl to, kad jis nebespaustų slankstelinės

arterijos ir kartu, kad nebespaustų kaklo angoje peties nervų rezginio šaknelių, nes per pažastį neįmanoma išdalinti ir

išlaisvinti slankstelinę arteriją. Kadangi aš esu išoperavęs virš 1000 ligonių su kaklo angos sindromu (dėl

slankstelinės arterijos spaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi, tačiau beveik visi jie turėjo daugiau ar mažiau

išreikštą ir peties nervų rezginio šaknelių spaudimo kaklo angoje simptomatiką), tai iš savo patirties galiu padaryti

tam tikras išvadas:

Esant įvairioms priekinio laiptinio raumens anomalijoms dažniausiai yra spaudžiama slankstelinė arterija.

Peties nervų rezginio šaknelės gali būti spaudžiamos, gali būti ir nespaudžiamos. Taigi, šie ligoniai turi

vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomatiką ir dalis jų – daugiau ar mažiau išreikštą peties

nervų rezginio spaudimo ir dirginimo simptomatiką.

Izoliuota, tik peties nervų rezginio šaknelių spaudimo simptomatika būna dažniausiai po kaklo srities traumų,

ypač po autoavarijų, kurių metu būna smūgis į automobilio galą ir tada galva ir kaklas staigiai didele jėga yra

bloškiami atgal ir tokiais atvejais įtrūksta laiptinių raumenų, ypač priekinio laiptinio raumens skaidulos, įvyksta

kraujosruvos į šiuos raumenis ir vėliau šie raumenys randėja, tampa kieti ir spaudžia nervų šakneles,

praeinančias tarp laiptinių raumenų, pro tarplaiptinį plyšį. Skalenektomija šiais atvejais yra efektyvi.

Dalis ligonių su kaklo angos sindromu daugiausiai kenčia dėl plaštakų arterijų spazmavimo (Reino sindromo) ir

jie dėl to kreipiasi į gydytojus. Vėlgi, dažniausiai šie ligoniai turi ir slankstelinių arterijų perspaudimą su

priekiniais laiptiniais raumenimis ir daugiau ar mažiau išreikštą vertebrobaziliarinės kraujotakos

nepakankamumą. Reino sindromas tokiais atvejai būna tik rankose ir nebūna kojose ar kitose kūno smulkiose

arterijose. Esant generalizuotam Reino sindromui, reikia galvoti apie antrinį Reino sindromą pasekoje

uždegiminių jungiamojo audinio ligų (raudonosios vilkligės, reumatoidinio poliartrito ir t.t. ) ir ligonį ištirti dėl

galimų šių susirgimų. Jeigu Reino sindromas rankose yra dėl kaklo angos sindromo, tai skalenektomija būna

labai efektyvi. Ją atlikus, operuotoje rankoje Reino sindromas išnyksta, arterijos nebespazmuoja. Jeigu kitoje

rankoje yra ta pati problema, reikia šalinti ir kitos pusės priekinį laiptinį raumenį. Šalinant priekinius laiptinius

raumenis visais atvejais būtina pilnai išlaisvinti slankstelines arterijas iki pat jų įėjimo į stuburą.

Prieš atliekant skalenektomiją visiems ligoniams turi būti ištirtos slankstelinės arterijos dvigubu arterijų

skenavimu, ypač jeigu jie turi vertebrobaziliarinę simptomatiką, kad esant slankstelinių arterijų patologijai, ji

būtų koreguota tos pačios operacijos metu, nes pakartotinai operuoti ligonį dėl slankstelinės arterijos patologijos

kakle po atliktos skalenektomijos yra sunku ir rizikinga dėl galimo nervų, ypač diafragmos nervo (n. phrenicus)

pakenkimo randiniame audinyje.

Ligoniai su vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumu, kuriems nėra randama akivaizdi slankstelinių

arterijų patologija angiografiškai, nors jie ir turi išreikštą vertebrobaziliarinę simptomatiką ir dėl to ir buvo tirti

angiografiškai, kaip taisyklė, turi slankstelinės arterijos perspaudimą su priekiniu laiptiniu raumenimi ar kokią

nors kitą slankstelinių arterijų anomaliją, sunkai vizualizuojamą angiografiškai, tačiau šios slankstelinių arterijų

patologijos rūšys yra labai gerai diagnozuojamos dvigubu arterijų skenavimu, su sąlyga, kad ligonį tiria

kvalifikuotas šios srities specialistas, mokantis gerai tirti slankstelines arterijas ir išmanantis apie jų anomalijas,

tame tarpe ir jos užspaudimą ar perspaudimą su priekiniu laiptiniu raumenimi.

Daliai ligonių su kaklo angos sindromu vyraujantis simptomas yra intensyvūs galvos skausmai kaklo angos

sindromo pusėje, nors visada būna ir daugiau ar mažiau išreikšti ir kiti neurogeninio kaklo angos sindromo

simptomai. Didžioji šių ligonių dalis turi ir vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomatiką.

Dažniausiai šie ligoniai yra nesėkmingai gydomi su migrenos diagnoze. Pašalinus priekinį laiptinį raumenį ir

nervų šaknelių spaudimą kaklo angoje bei normalizavus kraujotaką per slankstelinę arteriją šiems ligoniams

buvę varginantys tos pusės galvos skausmai išnyksta.

Diagnostika

Neurogeninis kaklo angos sindromas (peties nervų rezginio šaknelių spaudimas kaklo angoje) diagnozuojamas pagal

būdingus jam simptomus, šių simptomų lokalizaciją ( raumenų sukaustimas ir įtempimas bus pečių juostos

raumenyse, kakle, sprande, nugaroje tarp menčių, o skausmas ir tirpimas, parestezijos bus taip pat tos pusės kakle,

veide, aplink ausį, net gali skaudėti tą galvos pusę, sprande, tarp menčių, peties srityje, viršutinėje krūtinės srityje ir

pagrindinai pagal išorinę (lateralinę) rankos pusę per visą ranką nuo peties iki pat plaštakos. Plaštakoje tirpsta

penktas, ketvirtas pirštai ir lateralinė vidurinio piršto pusė). Gali skaudėti ir tirpti ir visa ranka, nors tai būna rečiau,

jei bus kaklo angoje spaudžiamos ir apatinės peties nervų rezginio šaknelės, pvz., esant bendrai vidurinio ir priekinio

laiptinių raumenų sausgyslėms ir šiems raumenims tvirtinantis šia bendra sausgysle prie pirmojo šonkaulio. Tokiu

atveju kaklo anga būna „V“ plyšio formos ir jame bus spaudžiamos visos šaknelės, o apatinės (8-ta kaklinė ir pirma

krūtininė - netgi labiausiai). Šiaip jau, neurogeninio kaklo angos sindromo diagnozė yra nustatoma pagrinde remiantis

būdingais simptomais, todėl labai svarbu gerai surinkti iš ligonio anamnezę. Diagnozę patvirtina teigiamas Roos

testas (žiūrėk 9 paveikslą). Jeigu pas ligonį yra kaklo angos sindromas, tai atliekant šį testą pas jį atsiranda (arba

ryškiai suintensyvėja, jeigu simptomai yra pastovūs) ligonį varginantys simptomai: rankų skausmas, tirpimas,

nemalonūs pojūčiai sprande, kakle, tarp menčių. Jeigu šis testas neišprovokuoja ar nesustiprina ligonį varginančių

simptomų, tai neurogeninio kaklo angos sindromo diagnoze reikia labai suabejoti ir ieškoti kitų rankos skausmo ir

tirpimo priežasčių (kaklinės stuburo išvaržos, spaudžiančios nervo šaknelę, peties sąnario artrozės, uždegiminių

procesų peties sąnaryje ar aplink jį ir t.t.). Paprastai šis testas ne tik išprovokuoja ar sustiprina esančius ligonio

simptomus dėl nervų šaknelių spaudimo kaklo angoje (nes šio testo metu yra įtempiami laiptiniai raumenys), bet

kartu ir išprovokuoja plaštakų pabalimą, jos pasidaro baltos, kartais net su mėlynu atspalviu, nes šio testo metu,

suspaudus ir sudirginus nervų šakneles kaklo angoje, sustiprėja jų nervinė arterijų spazmą sukelianti impulsacija į

smulkias plaštakos arterijas. Be to, šio testo metu, įsitempus laiptiniams raumenims, dažnai dar ir pilnai

perspaudžiama kaklo angoje poraktinė arterija, rankose išnyksta pulsai, taigi, nutrūksta arterinė kraujotaka į rankas.

Todėl plaštakų išbalimas būna ypač intensyvus tiems ligoniams, kuriems visiškai išnyksta rankose pulsai, pilnai kaklo

angoje yra užspaudžiamos poraktinės arterijos. Paprastai ligoniai su išreikšta neurogeninio kaklo angos sindromo

simptomatika net negali atlikti šio testo visas 3 minutes ir gana greitai priversti dėl atsiradusio rankų skausmo ar

nutirpimo ir nusilpimo jas nuleisti žemyn. Jeigu ligonis nesunkiai atlieka šį testą be ryškesnio simptomų atsiradimo ar

jų sustiprėjimo, tai tokio ligonio dėl neurogeninio kaklo angos sindromo (nervų šaknelių spaudimo kaklo angoje)

operuoti nereikia, nes jos nėra labai spaudžiamos kaklo angoje ir diagnozė aplamai yra abejotina ir labai didelė

tikimybė, kad po operacijos simptomų palengvėjimo nebus.

Pas ligonius su neurogeniniu kaklo angos sindromu būna skausmingas, įtemptas, kietas priekinis laiptinis

raumuo, kadangi, kaip jau aiškinau aukščiau, dėl nervų šaknelių spaudimo tarplaiptiniame plyšyje šaknelės yra

sudirgintos, jos siunčia padidintą nervinę impulsaciją ir į patį priekinį laiptinį raumenį, dėl ko jis būna įsitempęs,

stangrus, kietas. Dėl pastovios įsitempimo būklės šis raumuo hipertrofuojasi, pasidaro storas ir dar labiau spaudžia

nervines šakneles. Todėl, čiuopiant pirštu virš raktikaulio, priekinis laiptinis raumuo juntamas kaip stangrus, kietas,

skausmingas volas. Paspaudus šiems ligoniams priekinį laiptinį raumenį su pirštu, jis yra skausmingas, dažnai

skausmas nueina į ranką ir į visas peties nervų rezginio šaknelių įnervuojamas sritis.

Beveik visada, esant neurogeniniam kaklo angos sindromui, būna ir poraktinės arterijos spaudimas kaklo

angoje, kadangi ji labai glaudžiai šalia peties nervų rezginio šaknelių praeina pro tą patį plyšį tarp laiptinių raumenų,

todėl pulso išnykimas, įtempus laiptinius raumenis, yra vienas iš požymių, kad šis plyšys yra per siauras ir pulso

išnykimas tokioje padėtyje labai sustiprina kaklo angos sindromo diagnozę, nors pačios poraktinės arterijos

spaudimas, kaip jau minėjau aukščiau, ligonio yra nejaučiamas ir simptomų nesukelia. Jeigu poraktinė arterija nėra

spaudžiama kaklo angoje, reikia būti labai įtariam ar tikrai esama ligonio simptomatika yra dėl nervų šaknelių

spaudimo kaklo angoje, nors gali būti tokie variantai, kai viršutinės kaklo nervų šaknelės yra spaudžiamos, o

poraktinė arterija – ne (pvz.., kai jos praeina tiesiog per laiptinio raumens masyvą, kai laiptiniai raumenys nėra

išsiskyrę viršutinėje jų dalyje į atskirus raumenis, o apatinėje dalyje laiptiniai raumenys išsiskiria į priekinį ir vidurinį

ir padaro plyšį poraktinei arterijai, bet tokios situacijos yra labai retos ir reikia dėl to būti labai atsargiam, siūlant

ligoniui operaciją). Poraktinės arterijos perspaudimas esant neurogeniniam krūtinės angos sindromui nėra svarbus

jo diagnostikoje ir netgi atvirkščiai, juo nereikia vadovautis diagnozuojant peties nervų rezginio spaudimą krūtinės

angoje, nes šioje vietoje nervų šaknelės gali būti spaudžiamos ir nespaudžiant poraktinės arterijos, nors vis tik

dažniausiai būna spaudžiamos šios struktūros krūtinės angoje abi kartu, ar net visos trys anatominės struktūros tuo

pačiu metu (ir poraktinė vena). Poraktinės arterijos spaudimą ar visišką perspaudimą kaklo angoje tikriname

paprašydami ligonį iškelti ranką ir maksimaliai pasukti galvą į priešingą pusę ir ją atlošti atgal (tokia padėtis

maksimaliai pasyviai įtempia laiptinius raumenis tikrinamos iškeltos rankos kaklo pusėje), o po to paprašome ligonį

atloštą galvą pasukti į tiriamos rankos pusę (tokiu būdu laiptiniai raumenys, sukdami galvą į savo pusę, aktyviai patys

įsitempia ir perspaudžia poraktinę arteriją). Jeigu šių testų metu pulsas rankoje neišnyksta, tai reiškia, kad poraktinė

arterija nėra spaudžiama tarp laiptinių raumenų kaklo angoje.

Objektyvus tyrimas, kuris užregistruoja ir dokumentuoja plaštakos arterijų spazmą, kuris yra labai būdingas ir

beveik visada būna prie kaklo ir krūtinės angų neurogeninių sindromų dėl nervų šaknelių dirginimo ir to pasekoje

padidintos simpatinės impulsacijos į rankos arterijas, yra pletizmografinis rankos piršto arterinės kraujotakos tyrimas,

kurį labai plačiai naudoja ir kitiems jį pataria naudoti dr. Carlos Selmonosky (http://www.tos-syndrome.com/), tačiau

tam reikia turėti specialų aparatą, o plaštakos pirštų arterijų spazmą labai lengvai galima įvertinti ir su kasdieninėje

praktikoje angiochirurgų naudojamu akustiniu dopleriu. Klausant su juo rankos pirštų kraujotaką, pirštų kraujotaka (ir

ne tik pirštų, bet netgi kraujotaka stipininėje ir alkūninėje arterijose rieše) bus būdinga periferinių smulkių arterijų

spazmui su labai lėta diastoline kraujotaka ar net visišku jos nebuvimu, su akcentuota sistoline pulsine banga. Šiose

arterijose bus ne tik ryškiai iškreipta kraujotakos kreivės forma, būdinga periferiniam smulkių arterijų spazmui (ką

registruoja ir pletizmografija), bet ir ryškiai aplamai sumažintas kraujotakos lygis (apimtis).

Pirštų ir plaštakų balimas ir šalimas dėl smulkių arterijų spazmo (Reino sindromas) taip pat yra labai būdingas

kaklo ir krūtinės angos neurogeniniams sindromams. Todėl jo buvimas labai sustiprina šias diagnozes, tačiau plaštakų

balimo ir šalimo gali prie šių sindromų ir nebūti, jis nebūtinai būna, todėl nereikia Reino sindromu vadovautis kaip

vienu iš pagrindinių neurogeninio kaklo ir krūtinės angos sindromų požymiu. Taip pat kaklo ir krūtinės angų

neurogeniniams sindromams yra būdingas padidintas plaštakų prakaitavimas, kuris irgi yra dėl padidintos simpatinės

impulsacijos per nervų šakneles, dėl jų dirginimo kaklo ir krūtinės angose. Tačiau jis būna taip pat ne visada.

Kiti instrumentiniai tyrimai: elektromiografija, nervų laidumo tyrimas, iššauktų potencialų tyrimai neturi

diagnostinės vertės, nes yra nepatikimi, nes, kaip jau minėjau, jie būna tik prie jau labai užleistų neurogeninių kaklo ir

krūtinės angų sindromų stadijų, kai jau būna ryškūs periferinių nervų degeneraciniai pakitimai ir tokių stadijų

nereikia laukti, ligonius reikia operuoti anksčiau, o antra – jie yra nepatikimi, nes prie šių sindromų nervų šaknelės

yra spaudžiamos aukštai kakle prie pat stuburo, todėl neįmanoma sumatuoti impulso sklidimo greičio ir nervo

laidumo (ir pakenkimo) toje vietoje, kur jos yra spaudžiamos. Tokios nuomonės apie šiuos visus nervų laidumo

tyrimus yra ir visi rimtai dirbantys šioje srityje gydytojai, bei apie šiuos sindromus rašantys straipsnių autoriai. Todėl

kaklo ir krūtinės angų neurogeninių sindromų diagnozės yra klinikinės diagnozės ir remiasi klinikine tiriančio ir

gydančio gydytojo patirtimi, jo žiniomis, jo sugebėjimu įvertinti ligonio subjektyvius skundus ir randamus

objektyvius simptomus. Kad įvertinti objektyvius simptomus, labai svarbus yra klasikinis neurologinis ligonio

ištyrimas su tikslu įvertinti peties nervų rezginio šaknelių ir iš jų susidarančių nervų įnervuojamų odos sričių jutimo

sutrikimus ir šių nervų įnervuojamų raumenų motorikos sutrikimus. Plačiai neurologinio tyrimo aš neaprašinėsiu,

gydytojai tai žino. Neurologinio tyrimo metu randami jutimo ir motorikos patologiniai pokyčiai leidžia nustatyti

kurios peties nervų rezginio šaknelės labiausia yra nukentėjusios ar kenčiančios spaudimą ir leidžia atskirti

neurogeninį kaklo angos sindromą nuo neurogeninio krūtinės angos sindromo.

Pagrindinis ir esminis momentas tiriant ligonį, yra atskirti neurogeninį kaklo angos sindromą nuo

neurogeninio krūtinės angos sindromo, nes pirmu atveju ligoniui padės skalenektomija, o antru atveju ji bus visiškai

neefektyvi ar bent jau nelabai efektyvi. Kaip jau minėjau, tai labai svarbu renkantis operacijos taktiką: ar ligonį

operuoti viršraktikauliniu pjūviu ir šalinti tik priekinį laiptinį raumenį, ar Roos metodika per pažastį šalinti pirmą

šonkaulį. Atskirti šiuos sindromus padeda simptomų lokalizacija (aprašyta aukščiau prie krūtinės angos sindromo),

bei neurologinio ligonio ištyrimo duomenys, tačiau būti visiškai garantuotam, kur yra spaudžiamos peties nervų

rezginio šaknelės, niekada nėra galima. Todėl, esant rimtai peties nervų rezginio spaudimo simptomatikai. vis tik

geriausia yra rinktis pirmojo šonkaulio šalinimo per pažastį operaciją, įgalinančią surasti ir pašalinti praktiškai visas

peties nervų rezginio nervų spaudimo ir dirginimo priežastis. Jeigu vis tik atsitiktų taip, kad simptomai pilnai

neišnyktų (ko man nė karto nebuvo), tai tada geriau jau antru etapu pašalinti priekinį laiptinį raumenį. Prieš tai buvusi

šonkaulio šalinimo per pažastį operacija nei kiek neapsunkina antru etapu atliekamos skalenektomijos, todėl ją atlikti

lygiai taip pat nesudėtinga, kaip ir operuojant ligonį pirmą kartą.

Prieš pasiryžtant operacijai, ligoniui derėtų, kaip pataria dr. Carlos Selmonosky, chirurgui užduoti du

klausimus: 1) kiek chirurgas yra atlikęs tokių operacijų; 2) kokie yra jo operacijų atokūs rezultatai ir kokios galimos

operacijos komplikacijos ir jų tikimybė procentais. Tada galima apsispręsti, ar galima šiam chirurgui patikėti savo

sveikatą, o gal net ir gyvybę, ar ne. Patyrusio ir kvalifikuoto chirurgo atliekamos tiek skalenektomija, tiek pirmojo

šonkaulio šalinimo operacija nėra sunkios ir rizikingos ir jų rezultatai būna geri, su sąlyga, jeigu buvo tiksli diagnozė

ir kvalifikuotai ir kokybiškai atlikta operacija.

Arterinis kaklo angos sindromo variantas (slankstelinės arterijos spaudimas su priekiniu laiptiniu raumenimi)

Priekinis laiptinis raumuo labai linkęs į išsivystymo nukrypimus nuo normos. Kaip jau minėjau, jis gali būti

neišsiskyręs su viduriniu laiptiniu raumenimi ir sudaryti vientisą laiptinių raumenų masyvą be plyšio, gali tvirtintis

prie pirmo šonkaulio kartu su viduriniu laiptiniu raumenimi bendra sausgysle, gali jis tvirtintis prie pirmo šonkaulio

ne įprastoje vietoje, o labiau link krūtinkaulio, ties slanksteline arterija, gali pradėti tvirtintis prie stuburo ne nuo

šešto, o nuo septinto kaklo slankstelio skersinės ataugos ir dar daug kitų jo variantų. Ne tiek svarbu kokia yra šio

raumens forma ar storis, ar kur jis tvirtinasi. Svarbu yra, ar jis spaudžia peties nervų rezginio šakneles ir ar jis

spaudžia slankstelinę arteriją. Ar spaudžia peties nervų rezginio šakneles, sprendžiame iš pas ligonį esančių

subjektyvių simptomų ir objektyvių ligonio tyrimo duomenų. Sakyčiau, kad žymiai sudėtingesnis diagnostine ir

taktine prasme yra neurogeninis kaklo angos sindromo variantas, lyginant jį su slankstelinės arterijos spaudimu,

kadangi slankstelinės arterijos spaudimą su priekiniu laiptiniu raumenimi mes galime ne tik tiesiogiai matyti

echoskopo pagalba, bet ir įvertinti kiek šis spaudimas trukdo kraujotakai, kiek jis ją apriboja, sumažina, tirdami

slankstelinių arterijų kraujotaką dvigubu arterijų skenavimu. Skaitytojui gali iškilti klausimas, kodėl aš slankstelinės

arterijos suspaudimą arba perspaudimą su priekiniu laiptiniu raumenimi priskiriu kaklo angos sindromui kaip jo

arterinį variantą. Atsakymas yra toks: 1) poraktinė arterija nors ir būna spaudžiama kaklo angoje, tačiau ji nebūna joje

nei traiškoma, nei įvyksta jos trombozės, nei formuojasi jos aneurizmos kaip kad būna prie krūtinės angos ankštumo,

kai poraktinė arterija yra traiškoma tarp dviejų kaulų, todėl ir jos spaudimas kaklo angoje yra asimptominis,

nereikalaujantis chirurginio ar netgi jokio kitokio gydymo, taigi jos spaudimas kaklo angoje neturi klinikinės

reikšmės ir todėl jos spaudimas kaklo angoje negali būti įvardijamas kaip arterinis kaklo angos sindromas, tuo tarpu

slankstelinės arterijos perspaudimas ar užspaudimas su priekiniu laiptiniu raumenimi gali labai ryškiai sumažinti per

ją kraujotaką ir sukelti ryškius vertebrobaziliarinio smegenų baseino kraujotakos sutrikimus net iki išeminio insulto

išsivystymo. Todėl slankstelinės arterijos perspaudimas su priekiniu laiptiniu raumenimi yra kliniškai labai svarbus,

jis sutinkamas gana dažnai ir svarbiausia – jo chirurginis gydymas yra labai efektyvus: ligoniai po operacijos iš

dažnai turėjusių dėl to invalidumą ligonių tampa sveikais žmonėmis; 2) Slankstelinė arterija normoje neina per kaklo

angą (jeigu ja mes laikome tarplaiptinį raumenų plyšį) ir jos spaudimas su priekiniu laiptiniu raumenimi formaliai

nėra kaklo angoje, tačiau tais atvejais, kai ji yra spaudžiama su priekiniu laiptiniu raumenimi, jis yra, kaip taisyklė,

nenormalus: arba tvirtinasi nenormaliai prie pirmo šonkaulio, arba stuburo, arba slankstelinės arterijos eiga kakle yra

nenormali (ji atsišakoja nuo poraktinės arterijos lateraliau įprastos vietos ir eina po priekiniu laiptiniu raumenimi ar

įeina į stuburą aukščiau negu normaliai, ne į šeštą, o į penktą ar dar aukštesnį slankstelį), todėl visais šiais atvejais

slankstelinė arterija pakliūna po priekiniu laiptiniu raumenimi ir yra jo spaudžiama prie stuburo (dažniausiai prie

septinto kaklo slankstelio skersinės ataugos arba prie šešto kaklo slankstelio skersinės ataugos, jeigu ji įeina į stuburą

aukščiau negu normoje). Būna, kad slankstelinė arterija aplamai eina priekinio raumens masyve, pačiame raumenyje

arba pereina kiaurai per priekinį laiptinį raumenį, todėl jam įsitempus ji yra užspaudžiama. Todėl, jeigu žiūrėti į kaklo

angą tokiais nenormaliais atvejais, kai slankstelinė arterija yra spaudžiama su priekiniu laiptiniu raumenimi, tai

gaunasi, kad slankstelinė arterija yra spaudžiama kaklo angoje, ties įėjimu į ją, jos stuburinėje pusėje po priekiniu

laiptiniu raumenimi, nes priekinis laiptinis raumuo ir sudaro vieną iš kaklo angos kraštų; 3) Nenormalus anomališkas

priekinis laiptinis raumuo dažnai kartu spaudžia ir slankstelinę arteriją, ir peties nervų rezginio kaklines šakneles,

todėl šie ligoniai turi ne tik vertebrobaziliarinio smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomatiką, bet dažnai ir

neurogeninį kaklo angos sindromą (kaklinių nervų šaknelių spaudimo kaklo angoje simptomatiką), todėl labai logiška

šias abi problemas nagrinėti kartu, netgi neįmanoma jų atskirti, nes ligoniai turi abiejų šių problemų simptomus ir

juos visus kartu gydytojui vardina. Gydytojui reikia atsirinkti kurie simptomai yra dėl vertebrobaziliarinės

kraujotakos nepakankamumo, o kurie - dėl kaklo nervų šaknelių spaudimo. Todėl gydytojas turi žinoti, kad šios dvi

problemos yra susijusios ir dažnai būna kartu, jis turi suprasti, kodėl pas ligonį yra vieni ar kiti simptomai, antraip jis

gali nesusivokti klinikinėje situacijoje ir nesugebėti diagnozuoti ligoniui jo ligos ir suteikti jam realią pagalbą. O ir

gydymas šių abiejų problemų yra bendras ir tas pats: priekinio laiptinio raumens šalinimas. Šalinant priekinį laiptinį

raumenį būtina pilnai išlaisvinti nuo spaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi ir slankstelinę arteriją ir kaklines

nervų šakneles (jeigu jos yra spaudžiamos). Todėl dar kartą noriu pabrėžti, kad lengva ranka, be slankstelinių arterijų

ir jų kraujotakos ištyrimo, siūlyti ligoniams skalenektomijos operaciją vien tik dėl kaklinių šaknelių spaudimo ir

rankos tirpimo yra neatsakinga, nes labai didelė tikimybė, kad ligonis liks su antra, jam daug svarbesne problema –

vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumu dėl slankstelinių arterijų užspaudimo su priekiniu laiptiniu

raumenimi ir po to jau šią problemą išspręsti bus labai sunku ar beveik neįmanoma.

Slankstelinių arterijų perspaudimo (užspaudimo) su priekiniu laiptiniu raumenimi simptomatika

Esant slankstelinių arterijų perspaudimui (užspaudimui) su priekiniu laiptiniu raumenimi simptomai bus tokie patys

kaip ir esant kitos kilmės (dėl kilpų, perlinkimų, dėl aterosklerozinių jų susiaurėjimų ir t.t.) nepakankamai

slankstelinių arterijų kraujotakai. Lėtinis kraujotakos stygius vertebrobaziliariniame baseine iššauks visus būdingus

šio baseino nepakankamai kraujotakai simptomus. Simptomų intensyvumas ir įvairovė priklausys nuo kraujotakos

stygiaus vertebrobaziliariniame smegenų baseine laipsnio. Vertebrobaziliarinio smegenų baseino nepakankamos

kraujotakos simptomatika yra labai gausi, įvairialypė ir gali labai varijuoti priklausomai nuo kraujotakos stygiaus

laipsnio ir nuo kraujotakos stygiaus lokalizacijos smegenyse (kur labiausiai stinga kraujotakos). O kaip pasiskirsto

kraujotaka vertebrobaziliariniame baseine, esant sumažėjusiai kraujotakai per slankstelines arterijas, dar priklauso ir

nuo Vilizijaus rato kompensacinių galimybių (jei bus veikiančios abi užpakalinės jungiančiosios arterijos arba

užpakalinės smegenų arterijos aplamai atsišakos nuo vidinių miego arterijų, tai tada kraujotakos pakaušinėse

smegenų skiltyse nestigs ir nebus iš tos smegenų srities simptomų, rodančių nepakankamą jų kraujotaką, pvz.,

žievinių regos sutrikimų, o jeigu užpakalinės smegenų arterijos atsišakos nuo pamatinės arterijos ir Vilizijaus ratas

bus be užpakalinių jungčių, nebus nė vienos jungiančiosios užpakalinės Vilizijaus rato arterijos, tai pirmiausia ir

labiausiai kraujotakos pristigs būtent šios, pakaušinės smegenų sritys, nes jos yra toliausiai, distaliausiai nuo kraujo

pritekėjimo per slankstelines arterijas ir bus visi būdingi šios smegenų srities nepakankamos kraujotakos simptomai,

gali būti net visiškas žievinis apakimas: ligonio akys bus sveikos, tačiau jis nieko nematys dėl to, kad neveiks

smegenų žieviniai regos centrai). Šį mažą pavyzdėlį parašiau todėl, kad suprastumėte, jog norint gerai mokėti

diagnozuoti vertebrobaziliarinės smegenų kraujotakos nepakankamumą, reikia ne tik gerai mokėti tirti slankstelines

arterijas ir jų kraujotaką dvigubu kraujagyslių skenavimu, bet ir gerai žinoti kompensacinius smegenų kraujotakos

mechanizmus ir kaip jie keičia vertebrobaziliarinio smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomatiką, gerai

išmanyti smegenų fiziologiją, kokios smegenų sritys už ką atsako ir ką veikia, ir kokie simptomai atsiranda sutrikus

tam tikroje smegenų srityje kraujotakai. Tik tada galima įvertinti ar esami pas ligonį simptomai yra susiję su

nepakankama kraujotaka per slankstelines arterija, ar ne. Šiame straipsnyje aš smulkiai nerašysiu ir nesigilinsiu į

vertebrobaziliarinės smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomatiką, o skaitytojui patarsiu apie visa tai

perskaityti internete mano straipsnyje apie slankstelinių arterijų kraujotakos nepakankamumą.

Slankstelinių arterijų perspaudimo (užspaudimo) su priekiniu laiptiniu raumenimi diagnostika

Pirmiausia, kaip ir visų ligų atvejais, svarbu yra ligonio nusiskundimai ir kruopščiai surinkta anamnezė. Ligoniai

papasakoja lėtiniam vertebrobaziliarinės kraujotakos stygiui būdingus simptomus. Kai kurie ligoniai bus turėję

vestibulinius paroksizmus ar net persirgę vertebrobaziliarinį išeminį insultą. Labai dažnai jie dar papasakoja ir

simptomus, būdingus kaklinių nervų šaknelių spaudimui (neurogeniniam kaklo angos sindromui). Jeigu pats ligonis

pastarųjų simptomų nepapasakoja, jį reikia tikslingai apie tai paklausinėti, nes dažnai ligoniams tai yra mažiau

aktualu negu vertebrobaziliarinės kraujotakos stygiaus simptomai, ypač jeigu jie jau persirgo netgi vertebrobaziliarinį

išeminį insultą, ir jie apie kaklinių nervų šaknelių spaudimo simptomus nepasakoja, laikydami juos nereikšmingais,

nes jie būna labiau susirūpinę dėl smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomų. Dalis ligonių turi ir Reino

sindromą: jiems šąla, bala plaštakos, ypač pirštai, plaštakos prakaituoja. Vertebrobaziliarinės kraujotakos

nepakankamumo simptomatika paprastai būna nuo pat vaikystės, o neurogeninio kaklo angos sindromo simptomai

paprastai atsiranda paauglystėje arba visiškai suaugus, kai pilnai baigia formuotis kūnas. Aš, asmeniškai, jeigu yra

vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumo simptomatika, toliau jau tiriu slankstelines arterijas dvigubu

arterijų skenavimu, kad nustatyti kokia yra jų patologija, nes gali būti įvairi jų patologija, pradedant nuo

aterosklerozinių jų susiaurėjimų ir užakimų pas vyresnio amžiaus žmones ir baigiant įvairiomis įgimtomis

slankstelinių arterijų anomalijomis pas jaunus žmones ir vaikus. Jeigu yra slankstelinės arterijos perspaudimas ar

užspaudimas su priekiniu laiptiniu raumenimi, tai jis būna gerai matomas echoskopu (geriausiai jis yra matomas

juodai baltam vaizde be spalvinio doplerio, nes tada galima aiškiai matyti visas anatomines kaklo struktūras, patį

priekinį laiptinį raumenį, slankstelinę arteriją, jos spindį, kurioje vietoje ir kiek yra spaudžiama slankstelinė arterija su

priekiniu laiptiniu raumenimi. Slankstelinės arterijos perspaudimo laipsnį galima įvertinti ir tiesiogiai vizualiai matant

perspaustą slankstelinės arterijos spindį, kiek jis yra susiaurintas ir svarbiausia – pagal kraujotakos lygio (linijinio

kraujotakos greičio) kritimą slankstelinėje arterijoje stubure, toje vietoje, kur jau jos niekas nebespaudžia, kur jos

spindis jau yra normalus. Kraujotakos greitis ir kraujotakos kreivės forma slankstelinėje arterijoje stubure yra

pagrindinis ir svarbiausias atskaitos taškas įvertinant kiek slankstelinės arterijos perspaudimas su priekiniu laiptiniu

raumenimi trukdo kraujotakai ir koks yra kraujotakos lygis ir apimtis tiriamoje slankstelinėje arterijoje. Tai yra

absoliučiai objektyvus rodiklis, rodantis, kiek slankstelinės arterijos perspaudimas su priekiniu laiptiniu raumenimi

trukdo kraujotakai joje. Šiuolaikiniai dvigubo skenavimo aparatai apskaičiuoja vidutinį linijinį kraujotakos greitį

slankstelinėje arterijoje, taigi, sumatavę slankstelinės arterijos diametrą stubure, kur jis jau būna normalus, nes čia

slankstelinė arterija jau nebebūna spaudžiama, galime paskaičiuoti koks yra slankstelinės arterijos spindžio

skerspjūvio plotas ir netgi tiksliai apskaičiuoti kiek mililitrų (cm3) kraujo per minutę prateka per tą slankstelinę

arteriją. Taigi, žinodami, kad per 4 mm diametro slankstelinę arteriją normoje per minutę prateka 350-400 ml (cm3)

kraujo, ir apskaičiavę, kiek mililitrų kraujo prateka per tiriamą slankstelinę arteriją per minutę, galime įvertinti

pratekančio per ją kraujo tūrio sumažėjimą netgi procentais. Šiaip jau tokie beprasmiai skaičiavimai patyrusiam

tyrėjui nereikalingi, nes jau vien iš kraujotakos kreivės ir kraujotakos greičio matosi kiek yra kritusi kraujotaka

slankstelinėje arterijoje.

16 paveiksle pateikiamas echoskopinis juodai baltas kairės slankstelinės arterijos perspaudimo su priekiniu

laiptiniu raumenimi vaizdas, o 17 paveiksle pateiktas tas pats vaizdas įjungus spalvinį doplerį. Matome, kad priekinis

laiptinis raumuo kryžiuoja iš priekio poraktinę arteriją, kryžiuoja slankstelinę arteriją, neteisingai tvirtinasi apatine

papildoma kojyte prie 7-to kaklo slankstelio skersinės ataugos (turėtų pradėti tvirtintis nuo šešto kaklo slankstelio

skersinės ataugos) ir slankstelinė arterija pačioje jau jos pradinėje dalyje yra prispausta su priekiniu laiptiniu

raumenimi prie 7-to kaklo slankstelio skersinės ataugos, ji lenda po priekiniu laiptiniu raumenimi tarp jo ir 7-to kaklo

slankstelio skersinės ataugos ir yra toje vietoje labai jo užspausta, susiaurinta. Ties ta vieta dopleriu yra matuojamas

linijinis kraujotakos greitis slankstelinėje arterijoje (nuotraukose matosi žymeklis, kurioje arterijos vietoje yra

matuojamas kraujotakos greitis). Kraujotaka toje vietoje yra ryškiai pagreitinta, sistolės metu kraujotakos greitis yra

apie 140 cm/sek. (čia kreivė išeina už skalės ribų, parinkta aparate per maža skalės vertė), nes čia arterijos spindis

užspaustas, susiaurintas ir dėl to padidėja linijinis kraujotakos greitis, ir kraujotaka yra labai turbulentiška, yra labai

ryškūs sūkuriai, nes matome, kad kraujotakos kreivėje visiškai nebėra švaraus „lango“, sistolė „išdraskyta“, su daug

pikų (kraujas prapurškiamas pro užspaustą slankstelinės arterijos vietą), „išdraskyti“ pikai nusileidžia net žemiau

nulinės linijos, kas rodo labai intensyvų kraujo tėkmės sūkuriavimą, būdingą slankstelinės arterijos perspaudimui su

raumenimi, visa kraujotakos kreivė nusileidžia irgi žemiau nulinės linijos (sūkuriuose kraujas užsisuka net į priešingą

kraujo tėkmei kryptį). Tą patį matome ir nuotraukoje su spalviniu dopleriu 17 paveiksle. Slankstelinėje arterijoje

kraujotaka sūkuriuose nusidažo mėlyna spalva, kas reiškia, jog kraujo tėkmė sūkuriuose yra atvirkščios krypties. Ši

kraujotakos kreivė yra būdinga ryškiam, hemodinamiškai reikšmingam slankstelinės arterijos susiaurėjimui. Šiuo

atveju slankstelinės arterijos susiaurėjimo priežastis – jos užspaudimas su priekiniu laiptiniu raumenimi ties 7-to

kaklo slankstelio skersine atauga. Stubure slankstelinėje arterijoje kraujotaka tampa lėta (palyginkite kraujotakos

kreives 16, 17 ir 18 paveiksluose), tačiau išlieka ryškiai turbulentiška, su sūkuriais, sūkuriuose kraujas užsisuka net į

priešingą kraujotakai kryptį (kreivė vis dar nusileidžia žemiau nulinės linijos).

16 Paveikslas

17 Paveikslas

18 Paveikslas

16 Paveikslas: Slankstelinės arterijos

perspaudimas su priekiniu laiptiniu

raumenimi ties 7-to kaklo slankstelio

skersine atauga (juodai baltas echoskopinis

vaizdas su dopleriniu kraujotakos matavimu

ties 7-to kaklo slankstelio skersine atauga).

Atkreipkite dėmesį (16 ir 17 paveiksluose),

kokia ryški yra kraujotakos turbulencija (dėl

kraujo įpurškimo išdraskyta su daug pikų,

nusileidžiančių ir žemiau nulinės linijos,

sistolė ir pagreitinta kraujotaka tiek sistolės,

tiek ir diastolės metu, siekianti 140 cm/sek

sistolės metu) slankstelinėje arterijoje ties

perspaudimo vieta.

17 Paveikslas: Slankstelinės arterijos

perspaudimas su priekiniu laiptiniu

raumenimi ties 7-to kaklo slankstelio

skersine atauga (vaizdas įjungus spalvinį

doplerį su dopleriniu kraujotakos matavimu

ties 7-to kaklo slankstelio skersine atauga).

Mėlyna spalva yra nusidažę kraujo sūkuriai

ryškios turbulencijos zonoje. Mėlyna spalva

rodo atvirkščią kraujotakos kryptį kraujo

sūkuriuose. Kraujotakos greitis ir kreivė tokie

patys, kaip ir 16 paveiksle.

18 Paveikslas: Perspaustos su priekiniu

laiptiniu raumenimi slankstelinės arterijos

(tos pačios kaip ir 16 bei 17 paveiksluose)

kraujotaka stubure.

Kraujotaka slankstelinėje arterijoje už

kliūties (stubure) yra ryškiai sulėtinta,

sistolė su diastole susilygino , kreivė tapo

poststenotine. Išlieka intensyvūs kraujo

sūkuriai, turbulencija. Kreivė vis dar

nusileidusi žemiau nulinės linijos, kraujo

sūkuriuose kraujas užsisuka į priešingą

kraujo tėkmei kryptį.

18 paveiksle matome, kad slankstelinės arterijos kraujotakos kreivė yra poststenotinė, su suniveliuota sistole ir

diastole, vidutinis kraujotakos greitis slankstelinėje arterijoje stubure yra 30,4 cm/sek, yra mažesnis negu normoje

(normoje yra apie 50 cm/sek), kraujotaka slankstelinėje arterijoje netgi stubure išlieka su ryškiais sūkuriais,

užsisukančiais netgi į priešingą kraujo tėkmei kryptį (kreivėje sūkuriai nusileidžia žemiau nulinės linijos).

19 paveikslas

19 paveikslas įdėtas tam, kad parodyti jog echoskopo pagalba galima aiškiai matyti, kaip eina kakle ir kaip, ir kur

tvirtinasi prie stuburo priekinis laiptinis raumuo ir, ar jis spaudžia, ar nespaudžia slankstelinę arteriją. 19 paveiksle

yra ta pati slankstelinė arterija kaip ir 16-18 paveiksluose. Matome, kad priekinis laiptinis raumuo pradeda tvirtintis

jau prie 7-to kaklo slankstelio skersinės ataugos, čia jis su ilguoju kaklo raumenimi susijungia į vientisą raumeninį

masyvą ir slankstelinei arterijai nieko kito nebelieka, kaip tik lįsti po šiais raumenimis, tarp jų ir septinto kaklo

slankstelio skersinės ataugos ir būti jų prispaustai ir spaudžiamai prie septinto kaklo slankstelio skersinės ataugos.

Matome, kad slankstelinė arterija yra nespaudžiama tik ties žiotimis, žiotys yra visiškai laisvos, spindis matomas

visas lygiai taip pat gerai kaip ir poraktinės arterijos spindis, o tuoj virš žiočių slankstelinės arterijos spindis šiame

pjūvyje išnyksta, nes ji lenda po priekiniu laiptiniu raumenimi, tarp jo ir skersinės 7-to kaklo slankstelio skersinės

ataugos (kas vizualiai geriausiai matosi 17 paveiksle, kur slankstelinė arterija yra spalvota ir matosi, kaip ji išnyksta,

palįsdama po priekiniu laiptiniu raumenimi) ir čia ji yra labai šio raumens spaudžiama prie kaulinės skersinės 7-to

kaklo slankstelio skersinės ataugos, ką įrodo ir užrašyta kraujotakos kreivė slankstelinėje arterijoje ties 7-to kaklo

slankstelio skersine atauga 16 ir 17 paveiksluose. Normoje priekinis laiptinis raumuo prie 7-to kaklo slankstelio

skersinės ataugos nesitvirtina, todėl slankstelinei arterijai lieka laisva erdvė nueiti nuo poraktinės arterijos iki 6-to

kaklo slankstelio skersinės ataugos, kur ji jau įlenda į stuburą, o priekinis laiptinis raumuo iš karto, tuoj virš

slankstelinės arterijos įlindimo į stuburą, jau tvirtinasi prie 6-to kaklo slankstelio skersinės ataugos.

Jeigu slankstelinė arterija nelenda į 6-to kaklo slankstelio skersinę ataugą, o nueina aukštyn prieš stuburą link 5-

to ar aukštesnių kaklo slankstelių skersinių ataugų, kur ji įlenda į stuburą (aukšto slankstelinės arterijos įėjimo į

stuburą anomalija), tai ji visada būna spaudžiama su priekiniu laiptiniu raumenimi prie 6-to kaklo slankstelio

skersinės ataugos lygiai taip pat, kaip ir šioje situacijoje ji yra spaudžiama prie 7-to kaklo slankstelio skersinės

ataugos, tik šiuo atveju anomališkai nenormaliai, per žemai, tvirtinasi prie stuburo priekinis laiptinis raumuo, o aukšto

slankstelinės arterijos įėjimo į stuburą anomalijos atveju, priekinis laiptinis raumuo tvirtinasi prie stuburo normaliai,

tačiau slankstelinė arterija laiku neįlenda į stuburą ir patenka po priekiniu laiptiniu raumenimi, tarp jo ir jau 6-to

kaklo slankstelio skersinės ataugos. Šį paaiškinimą parašiau tam, kad suprastumėte konfliktą tarp priekinio laiptinio

raumens ir slankstelinės arterijos, kai kuris nors iš jų nukrypsta nuo normalios anatomijos.

Tiriant dvigubu arterijų skenavimu matomi ne tik raumenys ir jų anatomija, bet ir gerai matoma slankstelinė

arterija, jos spindis. Jeigu slankstelinei arterijai nėra jokių kliūčių ir kraujas joje teka be pasipriešinimo, tai matosi vos

įžiūrima jos sienelės pulsacija sinchroniškai su širdies darbu (pulsine kraujotakos banga), pati arterija eina tiesiai,

arba kryptį keičia palengva (išskyrus tuos atvejus, kai yra jos kilpos ir perlinkimai), o jeigu ji yra spaudžiama ar

perspausta su priekiniu laiptiniu raumenimi ar kokia kita anatomine struktūra, pvz., yra persmaugta su simpatiniu

nervu ar simpatiniu mazgu, tai tada jos pradinė, esanti prieš kliūtį, dalis sustiprintai pulsuoja, slankstelinė arterija net

„išsiriečia“ sistolės metu, kas užfiksuota 17 paveiksle (sutikusi kliūtį slankstelinėje arterijoje ties jos perspaudimu su

priekiniu laiptiniu raumenimi, pulsinė banga ją išriečia į lanką, nes negali lengvai praeiti pro kliūtį), o už kliūties

19 Paveikslas: Echoskopinis prispaustos

prie 7-to kaklo slankstelio su priekiniu

laiptiniu raumenimi slankstelinės arterijos

vaizdas ir priekinio laiptinio bei ilgojo

kaklo raumenų vaizdas.

Slankstelinės arterijos pati pradžia laisva,

nespaudžiama, o toliau jau slankstelinė

arterija lenda tarp priekinio laiptinio ir

ilgojo kaklo raumenų bei 7-to kaklo

slankstelio skersinės ataugos ir yra šių

raumenų prispausta prie 7-to kaklo

slankstelio skersinės ataugos ir toje vietoje

ji ryškiai susiaurinta. Persimetusi per 7-to

kaklo slankstelio skersinę ataugą slankstelinė arterija vėl išnyra iš po

raumenų ir tada jau lenda į 6-to kaklo

slankstelio skersinę ataugą, į stuburą, kur

jos jau niekas nebegali spausti.

pulsacija slankstelinėje arterijoje iš karto išnyksta, nes čia jau jos kraujotaka tampa lėta, poststenotinė, su suniveliuota

sistole ir diastole (išnyksta didelis slėgių skirtumas tarp sistolės ir diastolės). Kitas labai svarbus matomas

slankstelinės arterijos spaudimo su raumenimi požymis yra tai, kad pulsuojant arterijai tiesiog matosi, kaip ties

arterijos suspaudimu ji pulsuodama stumdo į šoną ją spaudžiantį raumenį. Tai labai gerai matoma prie slankstelinės

arterijos perspaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi. Praeinant pro raumens spaudžiamą slankstelinės arterijos

vietą pulsinei kraujotakos bangai, ji praskečia (atstumia), kiek pajėgia, slankstelinę arteriją spaudžiantį raumenį ir

praėjus pulsinei bangai (sumažėjus spaudimui slankstelinėje arterijoje) raumuo vėl užspaudžia slankstelinę arteriją.

Todėl kraujotaka per slankstelinę arteriją vyksta pagrindinai tik sistolinės bangos praėjimo metu (kraujas

prapurškiamas pro užspaustą slankstelinės arterijos vietą tik pulsinės bangos metu) ir šis prapurškimas labai gerai ir

aiškiai girdimas pastovios bangos akustiniu dopleriu bei aiškiai ir tiksliai atsispindi ir užrašytoje dvigubo skenavimo

aparatu kraujotakos kreivėje (16 ir 17 paveikslai).

Taigi, slankstelinės arterijos užspaudimas su priekiniu laiptiniu raumenimi yra diagnozuojamas dvigubu arterijų

skenavimu. Aš asmeniškai, spręsdamas ar ligonį reikia operuoti, dar pasiklausau kraujotaką per slankstelinę arteriją

su pastovios bangos akustiniu dopleriu, kadangi būtent su juo geriausiai girdisi, koks yra kraujotakos lygis ir pobūdis

slankstelinėje arterijoje stubure ir užspaustoje jos vietoje. Juo labai gerai ir aiškiai girdisi visi kraujotakos nukrypimai

nuo normos tiek stubure, tiek ir užspaustoje slankstelinės arterijos vietoje (kraujo prapurškimas pro užspaustą

slankstelinės arterijos vietą, ryški turbulencija, sūkuriavimas). Slenkant su davikliu išilgai slankstelinės arterijos,

girdime kaip keičiasi kraujotakos pobūdis slankstelinėje arterijoje: prieš kliūtį, ties kliūtimi ir už kliūties. Ties

kliūtimi kraujotaka bus pagreitinta, ypač sistolės metu, kraujas bus prapurškiamas stipria srove pro užspaustą

slankstelinės arterijos vietą, o už kliūties kraujotaka bus labai sūkuriuojanti ir jos greitis staigiai krenta iki žemo ar net

labai žemo lygio, priklausomai nuo to, ant kiek yra užspausta slankstelinė arterija. Todėl dar kartą pabrėžiu, kad,

įvertinant, kiek slankstelinės arterijos užspaudimas priekiniu laiptiniu raumenimi trukdo jos kraujotakai, pagrindinis

kriterijus yra kraujotakos lygis ir apimtis (jos sumažėjimas) slankstelinėje arterijoje jau už kliūties (stubure), o

vadovautis, kaip paprastai vadovaujasi beveik visi tiriantys kraujagysles dvigubu skenavimu gydytojai, vien tik

sistolinio greičio padidėjimu ties kliūtimi yra klaidinga, nes ryškus greičio padidėjimas ties kliūtimi bus tik tuo

atveju, jeigu kliūtis slankstelinėje arterijoje nebus ilga (pvz., aterosklerozinė žiočių stenozė, septaline stenozė ties

arterijos persilenkimu, arterijos persmaugimas su simpatiniu nervu ir t.t.), o esant ilgai kliūčiai, kokia dažniausiai ir

būna, esant slankstelinės arterijos užspaudimui su giliaisiais kaklo raumenimis, slankstelinės arterijos susiaurėjimas

dažniausiai būna per visą jos ekstrakanalinį segmentą, iki pat jos įėjimo į stuburą (jei slankstelinė arterija įeina į

stuburą aukštai, į 4-tą ar 3-čią slankstelį, tai ji bus spaudžiama per visą jos eigą iki kol ji įeis į stuburą, beveik per visą

kaklą) ir tada jau kraujotakos kritimą slankstelinėje arterijoje stubure apsprendžia labai padidėjęs pasipriešinimas

kraujotakai per ilgą susiaurintą slankstelinės arterijos segmentą (Puazeilio dėsnis, hidraulika) ir kraujotaka stubure

bus labai lėta, o kraujotaka siauroje užspaustoje arterijoje taip pat bus lėta dėl labai padidėjusio pasipriešinimo

kraujotakai (slankstelinė arterija tampa ilgu siauru vamzdeliu, per kurį teka klampus skystis, kraujas). Lygiai dėl tos

pačios priežasties, apsprendžiamos to paties Puazeilio dėsnio, visada būna labai lėta kraujotaka siauroje

hipoplastiškoje slankstelinėje arterijoje, ką turėtų gerai žinoti ir suprasti visi tiriantys slankstelines arterijas gydytojai.

Beje, 16 ir 17 paveiksluose kraujotakos kreivės rodo, kad kraujotakos greitis slankstelinėje arterijoje ties suspaudimo

vieta yra didelis, viršija 120 cm/sek (yra apie 140 cm/sek). Paaiškinu šį konkretų atvejį tam, kad suprastumėte, kaip

svarbu yra visada turėti omenyje Puazeilio dėsnį ir visus kitus hidraulikos dėsnius, kad suprasti kas vyksta su

kraujotaka slankstelinėje arterijoje. Šiuo konkrečiu atveju slankstelinė arterija yra perspausta tik gana trumpame

segmente, ties 7-to kaklo slankstelio skersine atauga, o virš jos slankstelinė arterija yra beveik nespaudžiama (16

paveikslas) ir iš karto lenda į 6-to kaklo slankstelio skersinę ataugą, į stuburą, o stubure jau jos niekas nebespaudžia.

Kadangi slankstelinė arterija yra perspausta tik neilgame segmente, ties 7-to kaklo slankstelio skersine atauga, tai ties

susiaurėjusia jos vieta ir registruojamas greičio padidėjimas (su visais kitais nenormaliais kraujotakos reiškiniais:

turbulencija ir kt.), o ir stubure jos kraujotakos kritimas nors ir yra žymus, bet nėra labai didelis, nėra kritiškas, kaip

kad būna esant slankstelinės arterijos užspaudimui ilgame segmente, nors tame užspaustame ilgame segmente

kraujotakos pagreitėjimas bus labai nežymus ar gali jo net aplamai nebūti (prisiminkite, kodėl yra lėta kraujotaka

hipoplastiškoje slankstelinėje arterijoje). Tokį paprastą ir aiškų slankstelinės arterijos perspaudimo su priekiniu

laiptiniu raumenimi atvejį iliustracijai parinkau todėl, kad manau, jog sudėtingesnių atvejų kiti gydytojai nepajėgs

suprasti, ką rodo mano patirtis konsultuojant ligonius, kai ligoniams su įvairiausiomis įgimtomis slankstelinių arterijų

anomalijomis juos anksčiau tyrę gydytojai rašo, kad slankstelinės arterijos yra normalios, kad jų kraujotaka yra

normali, nors iš tikrųjų slankstelinių arterijų kraujotaka būna nenormali ir net labai nenormali, ir maža. Aš manau,

kad pagrindinė jų klaidų priežastis yra vadovavimasis vien tik tuo principu, kad sistolinio greičio padidėjimas yra

pagrindinis slankstelinės arterijos susiaurėjimo laipsnio kriterijus. Aukščiau jau paaiškinau, kodėl šis kriterijus yra

klaidingas ir tinka ne visiems atvejams. Sistolinio greičio ties susiaurėjusia vieta padidėjimo kriterijus tinka įvertinti

tiktai vidinės miego arterijos susiaurėjimui (nes čia susiaurėjimas būna tik žiotyse, tik per aterosklerozinės plokštelės

ilgį, trumpas, arba ties jos perlinkimu, ties septaline jos stenoze), slankstelinės arterijos žiočių ateroskleroziniam

susiaurėjimui ir jos septalinei stenozei dėl persilenkimo įvertinti (nes šiais atvejais slankstelinės arterijos

susiaurėjimas irgi yra trumpame segmente ir jis nesudaro didelio pasipriešinimo kraujotakai, todėl ir kraujas jį įveikia

dideliu ar net labai dideliu greičiu). Čia vėl reikia prisiminti hidraulikos dėsnius ir formules, kad skysčio tekėjimo

(kraujotakos) greitis susiaurėjusiame segmente priklauso nuo spaudimų skirtumo (gradiento) tarp to segmento galų, o

pratekančio kraujo tūris yra tas pats ir ties siaura arterijos vieta ir plačiame, normaliame jos spindyje. Todėl

normaliame arterijos spindyje kraujotaka bus sulėtėjusi, o siauroje jo vietoje – pagreitėjusi. Daugiau šiame straipsnyje

aš kraujotakos sutrikimų diagnostikos subtilybių neaiškinsiu, nes rašau atskirą, skirtą grynai ultragarsinės

slankstelinių arterijų patologijos diagnostikai straipsnį, kuris yra skirtas tiriantiems slankstelines arterijas dvigubu

kraujagyslių skenavimu gydytojams. Jame aš smulkiai, su iliustracijomis, išdėstysiu visų slankstelinių arterijų

patologijos rūšių ultragarsinę diagnostiką ir jos subtilybes.

Slankstelinės arterijos hipoplaziją (neišsivystimą), kai ji būna siaurutė, sąlygoja tai, kad per ją embrioniniame

periode teka labai mažai kraujo, būna lėta jos kraujotaka, dėl to ji ir nesivysto, lieka siaurutė. Lėta slankstelinės

arterijos kraujotaka embrioniniame periode pas vaisių gali būti dėl įvairių priežasčių, tame tarpe ir dėl netaisyklingo

laiptinių raumenų vystimosi, dėl slankstelinės arterijos užspaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi. Todėl gana

dažnai pas ligonius su slankstelinių arterijų užspaudimu su priekiniais laiptiniais raumenimis viena, o kartais ir abi

slankstelinės arterijos būna siauros, hipoplastiškos, nedasivystę iki normalaus diametro. Dažniau hipoplastiška būna

dešinė slankstelinė arterija, nors būna ir kairė, ar būna hipoplastiškos abi slankstelinės arterijos. Tačiau, kaip aš jau

esu rašęs šiame straipsnyje ir straipsnyje apie smegenų kraujotakos nepakankamumą, spaudžiamos slankstelinės

arterijos yra labai linkę spazmuoti ir būna taip, kad tiriant ligonį dvigubu skenavimu, ypač jeigu tiriamas ligonis yra

smegenų kraujotakos sutrikimo ar insulto būklėje, abi slankstelinės arterijos randamos siauros ir parašoma, kad yra jų

hipoplazija, kad jos abi yra neišsivystę, kad ligoniui nieko negalima padėti, o iš tikrųjų jos abi yra tik suspazmavę ir

tikrasis jų diametras gali būti visiškai normalus. Todėl tiriant tokį ligonį pakartotinai, jo būklei pagerėjus, neretai

randamos normalaus diametro slankstelinės arterijos, tik spaudžiamos su priekiniu laiptiniu raumenimi. Norėčiau, kad

neurologai įsisąmonintų, kad jeigu ligoniui kažkas atsitiko, jo smegenų kraujotaka pablogėjo, ypač jeigu tai yra

ryškus pablogėjimas (išeminis insultas), tai yra ir to pablogėjimo priežastis. Negali įvykti toks pablogėjimas be

priežasties, vien tik dėl to, kad pas ligonį nuo gimimo yra siauros abi slankstelinės arterijos (tokiu atveju būtų pastovi,

nesvyruojanti simptomatika), o jeigu kažkas atsitiko ir smegenų kraujotaka ryškiai pablogėjo, atsirado išreikšta jos

sutrikimo simptomatika, tai yra ir konkreti to priežastis, dažniausiai kas nors iš įgimtų slankstelinių arterijų

anomalijų, tame tarpe ir jų užspaudimas su priekiniais laiptiniais raumenimis ir jų spazmas, tik reikia mokėti šias

anomalijas diagnozuoti.

20 paveiksle pateikiamas dešinės slankstelinės arterijos, užspaustos su susitinkančių ir prie 6-to kaklo

slankstelio skersinės ataugos besitvirtinančių priekinio laiptinio, ilgojo kaklo ir ilgojo galvos raumenų sausgyslėmis,

nes slankstelinė arterija įeina aukščiau įprastos vietos, ne į 6-tą, o į 5-tą kaklo slankstelį, ir dėl to ji yra prispausta šių

raumenų sausgyslių prie 6-to kaklo slankstelio skersinės ataugos. Dėl to pas šią ligonę dešinė slankstelinė arterija ir

neišsivystė iki normalaus diametro, liko siaurutė, hipoplastiška, nes ji yra labai suspausta tarp šių raumenų sausgyslių,

jai daugiau ir nėra vietos, kraujotaka per ją buvo maža dar embrionine periode ir ji ir liko tokia siaura, 2 mm

diametro. Visi aukščiau išvardinti raumenys susieina ir tvirtinasi prie 6-to kaklo slankstelio skersinės ataugos.

Slankstelinė arterija normoje turi jau lįsti į 6-to kaklo slankstelio skersinę ataugą, į stuburą, ir tada ji šių, susieinančių

ties 6-to kaklo slankstelio skersine atauga raumenų nebūna spaudžiama, nes toje vietoje ji jau būna stubure. Normoje

šie raumenys susitinka iškarto virš slankstelinės arterijos įlindimo į stuburą.

20 Paveikslas

20 Paveikslas: Anomališkas aukštas slankstelinės

arterijos įėjimas į 5-tą kaklo slankstelį ir

kompresija su giliaisiais kaklo raumenimis ties 6-

to kaklo slankstelio skersine atauga (spalvinio

doplerio vaizdas)

Dešinė slankstelinė arterija įeina į stuburą į 5-to

kaklo slankstelio skersinę ataugą, persimeta per 6-

to kaklo slankstelio skersinę ataugą iš priekio, ir

čia, ant šios ataugos, yra prispausta su čia

susitinkančių ir susipinančių ilgojo kaklo, ilgojo

galvos ir priekinio laiptinio raumenų sausgyslėmis.

Dėl to per ją kraujotaka yra labai lėta, už

perspaudimo - su sūkuriais (raudona spalva

maišosi su juoda). Dėl slankstelinės arterijos

užspaudimo ir lėtos kraujotakos ji ir liko siaurutė,

hipoplastiška, neišsivystė iki normalaus diametro.

Sekančios šešios iliustracijos (21-26 paveikslai) yra kairės slankstelinės arterijos, perspaustos su nenormalia

papildoma priekinio laiptinio raumens kojyte, besitvirtinančia prie 7-to kaklo slankstelio skersinės ataugos, vaizdai.

Labiausiai šią slankstelinę arteriją spaudžia tos kojytės sausgyslinis kraštas, kuris gerai matomas juodai baltame

vaizde 22-25 paveiksluose. 21 paveiksle matome spalvinio doplerio vaizdą. Kairė slankstelinė arterija prie pat žiočių

yra perspausta su priekinio laiptinio raumens nenormalia papildoma kojyte, besitvirtinančia prie 7-to kaklo

slankstelio skersinės ataugos. Toje vietoje matome labai ryškius kraujo sūkurius (geltonos ir mėlynos dėmės),

matome susiaurintą, perspaustą slankstelinę arteriją. Toje vietoje pulsiniu dopleriu ir matuojama kraujotaka.

Kraujotakos kreivė šioje vietoje yra charakteringa slankstelinės arterijos perspaudimui iš išorės trumpoje atkarpoje su

simpatiniu nervu ar raumens sausgysle (ekstravazalinei kompresijai): labai aukštas ir smailas sistolinis pikas (klausant

kraujotaką pagal duplekso aparato garsą arba akustiniu dopleriu šis sistolinis pikas dėl perspaudimo su sausgysle arba

persmaugimo su simpatiniu nervu yra girdimas kaip „čirptelėjimas“ sistolės metu, atspindintis kraujo čiurkšlę pro

perspaustą ar persmaugtą slankstelinės arterijos vietą), yra labai ryški kraujo srovės turbulencija tiek sistolės, tiek ir

diastolės metu (kraujas, praeinant pulsinei bangai, tiesiog prapurškiamas pro perspaustą slankstelinės arterijos vietą).

Norint pamatyti kas toje vietoje spaudžia slankstelinę arteriją, reikia išjungti spalvinį doplerį ir žiūrėti juodai baltą

echoskopinį vaizdą (22-25 paveikslai), kuriuose matome, kad slankstelinę arteriją toje vietoje spaudžia nenormali,

papildoma priekinio laiptinio raumens kojytė, besitvirtinanti prie 7-to kaklo slankstelio skersinės ataugos ir savo

sausgysliniu kraštu spaudžianti ir siaurinanti slankstelinę arteriją. Statinėse vienmomentinėse echoskopinėse

nuotraukose (pjūviuose) neįmanoma viename ir tame pačiame vaizde pilnai parodyti, kaip ta priekinio laiptinio

raumens kojytė eina, kaip tvirtinasi ir kaip spaudžia slankstelinę arteriją, nes ji neina vienoje plokštumoje tiesiai ir

neįmanoma į vieną ir tą patį pjūvį paimti visą tos kojytės vaizdą. Tačiau tiriant echoskopu galima su davikliu

slankioti bei, jį pasukus, keisti pjūvio plokštumą ir tokiu būdu aiškiai matyti, kaip ta raumens kojytė eina, nuo ko ji

prasideda ir kur tvirtinasi, ką, kaip ir kiek ji spaudžia, bei matyti visas kitas dominančias kaklo anatomines struktūras.

25 paveiksle parodytas toks echoskopinis pjūvis, kuriame matosi visa nenormali priekinio laiptinio raumens kojytė,

besitvirtinanti prie 7-to kaklo slankstelio skersinės ataugos ir prispaudusi slankstelinės arterijos pradinę dalį, kuri

randasi po šia kojyte. Virš šios raumens kojytės slankstelinė arterija yra nebespaudžiama ir yra su laisvu, normaliu,

visuose pjūviuose gerai matomu spindžiu.

21 Paveikslas

Spalvinio doplerio vaizde geltona ir mėlyna spalvos atitinka kraujo sūkurius. Mėlyna spalva reiškia, kad toje vietoje kraujas

užsisuka į priešingą kraujo tėkmei kryptį. Ties slankstelinės arterijos perspaudimu sutikusi kliūtį, pulsinė banga atsimuša į ją ir

dalis kraujo, ryškiai sūkuriuodama, atbloškiama atgal (mėlyna spalva). Kita dalis kraujo prapurškiama pro kliūtį (prapurkšta

čiurkšlė ir sūkuriai, su kraujo srove nulekiantys tolyn pasroviui, matomi kaip geltona spalva,). Su spalviniu dopleriu labai

aiškiai matosi, kaip tekant kraujui pulsuojančia srove pro perspaustą slankstelinės arterijos vietą, sistolės metu yra įpurškiama

kraujo čiurkšlė ir kaip ši čiurkšlė ir kraujo sūkuriai, kurie matomi kaip geltona spalva, nes čiurkšlėje kraujo judėjimo greitis yra

didesnis negu likusiojo esančio arterijos spindyje kraujo, nutolsta nuo slankstelinės arterijos perspaudimo vietos, pamažu

sūkuriams rimstant. Visas šis procesas, kaip prapurškiamas pro kliūtį kraujas, labai aiškiai girdisi su pastovios bangos

akustiniu dopleriu. Kažkokiu tai laipsniu visa tai girdima ir dvigubo skenavimo aparatu, tačiau ne taip aiškiai, kaip su pastovios

bangos akustiniu dopleriu.

21 Paveikslas: Kairė slankstelinė arterija prie

pat žiočių perspausta su priekinio laiptinio

raumens papildomos kojytės, besitvirtinančios

prie 7-to kaklo slankstelio skersinės ataugos,

sausgysle (spalvinio doplerio vaizdas).

Perspaudimo vietoje yra labai ryški

turbulencija (kraujo sūkuriai). Jie spalvinio

doplerio vaizde arterijoje matomi kaip geltonos

ir mėlynos dėmės. Mėlyna spalva reiškia, kad

kraujas tose vietose užsisuka sūkuriuose net į

priešingą kraujotakos krypčiai pusę.

Kraujotaka matuojama ties slankstelinės

arterijos perspaudimo vieta. Kraujotakos

kreivėje matome aukštus sistolinius pikus ir

labai intensyvius kraujo sūkurius (turbulenciją)

tiek sistolės, tiek ir diastolės metu. Kreivė

nusileidusi žemiau nulinės linijos (kas rodo

atvirkščios krypties kraujotaką sūkuriuose).

22 Paveikslas

23 Paveikslas

24 Paveikslas

22 Paveikslas: Tas pats vaizdas ir toje pačioje

vietoje (ties slankstelinės arterijos

perspaudimu) matuojama kraujotaka kaip ir

21 paveiksle, tiktai išjungtas spalvinis dopleris

(juodai baltas vaizdas)

Juodai baltame echoskopiniame vaizde matoma

nenormali papildoma priekinio laiptinio

raumens kojytė, besitvirtinanti prie 7-to kaklo

slankstelio skersinės ataugos ir savo

sausgysliniu kraštu spaudžianti slankstelinės

arterijos pradinę dalį. Sausgyslė ir

slankstelinės arterijos perspaudimas atitinka

aiškiai matomą slankstelinės arterijos

susiaurėjimą (perspaudimą) spalvotame vaizde

21 paveiksle.

23 Paveikslas: Kraujotaka slankstelinėje

arterijoje tuoj pat už perspaudimo su

sausgysliniu priekinio laiptinio raumens

kojytės kraštu

Kraujotakos kreivė netaisyklinga, jos sistolinis

pikas jau sumažėjo nuo 132 iki 90 cm/sek.

Kraujo sūkuriai tuoj už kliūties dar

intensyvesni negu ties kliūtimi.

24 Paveikslas: Kraujotaka slankstelinėje

arterijoje 1 cm distaliau, už perspaudimo su

sausgysliniu priekinio laiptinio raumens

kojytės kraštu

Kraujotakos kreivė tebėra netaisyklinga.

Išlieka labai intensyvi turbulencija su kraujo

sūkurių užsisukimu į priešingą kraujotakai

kryptį.

25 Paveikslas

26 Paveikslas

Daugiau dvigubo kraujagyslių skenavimo iliustracijų nededu ir nekomentuoju, nes tai yra per sudėtinga skaitantiems

šį straipsnį ligoniams ir netgi esu tikras, kad tai bus per sudėtinga ir skaitantiems šį straipsnį gydytojams. Todėl,

norintiems smulkiau susipažinti su ultragarsine kraujagyslių patologijos diagnostika ir išmokti kokybiškai ir

kvalifikuotai tirti kraujagysles, ypač slankstelines arterijas, gydytojams patarsiu perskaityti atskirą, gausiai iliustruotą

paveikslais, su išsamiais paaiškinimais jiems skirtą straipsnį, kurį aš dabar rašau, kuris irgi bus patalpintas internete,

ir kuriame jie ras viską apie ultragarsinę slankstelinių arterijų patologijos diagnostiką.

Šiuo konkrečiu, 21-26 paveikslais iliustruotu pavyzdžiu parodyta, kad slankstelinių arterijų perspaudimą priekiniu

laiptiniu raumenimi galima gana lengvai ir patikimai diagnozuoti dvigubu arterijų skenavimu, su sąlyga, kad

tiriantysis moka tai daryti. Būtent dvigubas kraujagyslių skenavimas įgalina matyti ir kaklo anatomiją, ir pačią

slankstelinę arteriją, ir jos santykį ir konfliktą su priekiniu laiptiniu raumenimi, ir kur ji įlenda į stuburą, ir įvertinti

slankstelinės arterijos spindį bei jo pokyčius, ir įvertinti kraujotaką per slankstelinę arteriją ir kiek tas slankstelinės

arterijos perspaudimas trukdo kraujotakai. Joks kitas tyrimo metodas neprilygsta šiam ultragarsiniam tyrimui nei

gaunamos informacijos kiekiu, nei jos tikslumu ir negali varžytis su dvigubu kraujagyslių skenavimu dėl diagnozės

nustatymo ar jos atmetimo. Dažniausiai norint sukritikuoti ar paneigti dvigubo skenavimo metu nustatytą

slankstelinių arterijų patologijos diagnozę, kaip argumentas yra pasitelkiamas angiografinis ligonio ištyrimas. Tai

noriu paaiškinti, kad angiografinis tyrimas yra vertingas tiriant aterosklerozinius, aiškiai matomus nuotraukose,

slankstelinių arterijų pokyčius, nes tie pokyčiai būna pačiame arterijos spindyje ir jie būna gerai matomi

angiogramose, bei vizualizuojant slankstelinių arterijų kilpas ar perlinkimus, nes šie patologiniai slankstelinių ar kitų

25 Paveikslas: Nenormalios, papildomos

priekinio laiptinio raumens kojytės,

besitvirtinančios prie 7-to kaklo slankstelio

skersinės ataugos, echoskopinis vaizdas.

21-26 paveiksluose yra to paties ligonio, tos

pačios kairės slankstelinės arterijos vaizdai.

Kraujotaka matuojama 1 cm už (distaliau)

slankstelinės arterijos perspaudimo vietos su

sausgysle ir jos kreivė yra tokia pati kaip ir 24

paveiksle. Šioje nuotraukoje aiškiai matosi

nenormali, papildoma priekinio laiptinio raumens

kojytė, besitvirtinanti prie 7-to kaklo slankstelio

skersinės ataugos, ir jos sausgyslinis kraštas, kuris

ir yra perspaudęs slankstelinės arterijos pradinę

dalį.

26 Paveikslas: Tos pačios slankstelinės arterijos

kaip ir 21-25 paveiksluose kraujotaka stubure

Stubure, toli nuo kliūties, kur slankstelinė arterija

yra jau nespaudžiama ir jos spindis yra

normalus, vis tiek išlieka ryški turbulencija,

kraujas sūkuriuoja, užsisukdamas sūkuriuose net į

priešingą kraujotakos krypčiai pusę (kraujotakos

kreivė vis dar nusileidžia žemiau nulinės linijos),

kreivė išlieka netaisyklinga, poststenotinė, su

uždažytu visu jos plotu, be švaraus lango.

Kraujotaka yra lėta, sumažinta, vidutinis

kraujotakos greitis – 25,5 cm/sek, kas sudaro

apytikriai pusę normos.

arterijų pokyčiai taip pat gerai matomi angiogramose. Tačiau išorinis slankstelinės arterijos perspaudimas bus visiškai

nematomas angiogramoje, atliekant ją standartiškai, jeigu slankstelinė arterija bus perspausta iki pusės savo spindžio

(kartais netgi ir daugiau), nes ji, kaip taisyklė, yra spaudžiama iš priekio (ją spaudžiantis raumuo ar sausgyslė, ar

nervas, kaip taisyklė, kryžiuoja slankstelinę arteriją iš priekio ir spaudžia ją iš priekio), taigi, jos spindis yra

sumažinamas sagitalinėje plokštumoje, ir šis susiaurėjimas gali būti matomas tik šoninėje projekcijoje, o priekinėje

projekcijoje jos spindis atrodys normalus, nes jis frontalinėje plokštumoje nebus susiaurintas. Tačiau šoninėje

projekcijoje vizualizuoti pradinę slankstelinės arterijos dalį yra neįmanoma, kadangi ją užstoja petys, todėl, įtariant

slankstelinės arterijos perspaudimą su raumenimi ar kokia kita anatomine struktūra, apart standartinės priekinės

projekcijos, turėtų būti dar atliekama slankstelinių arterijų angiografija įstrižinėse projekcijose (kiek įmanoma

daugiau pasukus angiografo vamzdį į šoną), kad bent iš dalies būtų galima vizualizuoti slankstelinės arterijos

perspaudimą ir jos spindžio susiaurinimą. Antras svarbus momentas yra tai, kad slankstelinė arterija, ją spaudžiant

raumenims, gali būti epizodiškai labai, ar net pilnai perspausta ir gali būti beveik nespaudžiama, ar tik nežymiai

spaudžiama. Slankstelinės arterijos perspaudimo laipsnis priklauso nuo ją spaudžiančio raumens įsitempimo laipsnio

ir todėl atliekant angiografiją (jos metu ligonis guli, galva yra padėta ant pagalvės ir jo kaklo raumenys yra

atpalaiduoti) slankstelinė arterija gali būti visai nespaudžiama ar tik nežymiai spaudžiama, o vertikalioje kūno

padėtyje, kad tam tikroje padėtyje išlaikyti galvą ir kaklą, kaklo raumenys įsitempia ir perspaudžia slankstelinę

arteriją. Kad angiografiškai įrodyti slankstelinių arterijų perspaudimą su raumenimis, reikia atlikti taip vadinamą

funkcinę angiografiją (angiografija atliekama įtempus kaklo raumenis, atlošiant ir pasukant galvą į priešingą tiriamai

slankstelinei arterijai pusę).

27 paveiksle pateikiamas funkcinės angiografijos pavyzdys. Standartiškai atliekant angiografiją dešinė

slankstelinė arterija atrodo visiškai normali, tačiau pasukus galvą į priešingą pusę ir įtempus kaklo raumenis,

slankstelinė arterija pilnai perspaudžiama su priekiniu laiptiniu raumenimi, joje kraujotaka visiškai sustoja.

27 Paveikslas

Smulkiai slankstelinių arterijų išorinių perspaudimų priežastys ir jų angiografinė funkcinė diagnostika yra aprašyta

Carlo Ruotolo (Neapolis, Italija) straipsnyje38

2001 metais Paryžiuje išleistoje knygoje Chirurgie de l’Artere

Vertebrale . Tačiau, deja, Lietuvoje niekas taip angiografijų neatlieka ir tikslingai slankstelinių arterijų perspaudimų

iš išorės niekas neieško. Pagaliau, norint tai surasti ir įrodyti angiografiškai, reikia slankstelinės arterijos perspaudimą

bent jau įtarti dvigubu arterijų skenavimu, ko Lietuvoje vėlgi niekas šiuo metu nemoka kvalifikuotai atlikti ir netgi

nežino, kad aplamai yra tokia slankstelinių arterijų patologija kaip jos ekstravazalinis (išorinis) perspaudimas. O

perskaitę tokią mano parašytą diagnozę, neurologai vienu balsu tvirtina, kad taip negali būti, arba, kad tai nėra

svarbu, ir tai negali būti smegenų kraujotakos nepakankamumo, sutrikimo, ar net išeminio insulto priežastimi. Ką gi,

belieka jiems palinkėti nors šiek tiek pasiskaityti naujausios medicininės literatūros šia tema ir pabandyti vis tik

išmokti diagnozuoti šią patologiją dvigubu arterijų skenavimu. Jeigu jie išmoks gerai ir kvalifikuotai tirti

slankstelines arterijas dvigubu arterijų skenavimu, atkris bet kokie ginčai šia tema, nes patys greitai įsitikins, jog

slankstelinių arterijų ekstravazaliniai (išoriniai) perspaudimai gali labai sutrikdyti ir sumažinti kraujotaką per

slankstelines arterijas ir gali būti ne tik lėtinio vertebrobaziliarinio smegenų kraujotakos nepakankamumo, bet netgi ir

išeminio insulto priežastimi.

27 Paveikslas: Dešinės slankstelinės arterijos

angiografinis tyrimas gulint su atpalaiduotais (A) ir

įtemptais (B) kaklo raumenimis.

SA – slankstelinė arterija

BMA – dešinė bendroji miego arterija

PA – poraktinė arterija

Tr. Br. – Truncus brachiocephalicus (žastinis galvos

arterinis kamienas).

Raudonos rodyklės rodo į abiejų slankstelinių arterijų

spaudimo su giliaisiais kaklo raumenimis vietą ties

šešto kaklo slankstelio skersine atauga. Kadangi

angiografija buvo atlikta įvedus kateterį tik į pačias

truncus brachiocephalicus žiotis, o ne toliau į jį, tai

truputį kontrasto pateko ir į aortos lanką ir kairiąją

bendrąją miego ir kairę poraktinę arterijas. Todėl

truputį matoma ir kairė slankstelinė arterija.

Pasukus galvą ir įtempus raumenis slankstelinė

arterija pilnai užspaudžiama (raudona rodyklė).

Taigi, klinikinė slankstelinės arterijos išorinio perspaudimo diagnozė remiasi esama vertebrobaziliarinio

smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomatika ir dvigubo kraujagyslių skenavimo duomenimis. Angiografinis

slankstelinių arterijų tyrimas prie šios patologijos yra nereikalingas, nes jis jokios informacijos neprideda, o kaip tik

dažniausiai suklaidina tiek tiriantį gydytoją, tiek ir ligonį, nes, kaip jau minėjau, angiogramose slankstelinių arterijų

perspaudimo gali ir nesimatyti, o tokiu atveju ligonį tyręs gydytojas ligoniui autoritetingai pareiškia, kad pas ligonį

slankstelinės arterijos yra normalios ir kad jos negali būti vertebrobaziliarinės kraujotakos lėtinio nepakankamumo ar

išeminio insulto priežastimi. Šiuo metu kruvinas angiografinis tyrimo metodas slankstelinių arterijų perspaudimui su

priekiniu laiptiniu ar kitais giliaisiais kaklo raumenimis nebenaudojamas nes atsirado daug modernesnių angiografijos

metodų, tokių kaip magneto-rezonansinė angiografija ar kompiuterinė tomografinė angiografija. 28 paveiksle

pateikiamas abiejų poraktinių arterijų ir abiejų slankstelinių arterijų perspaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi

magneto-rezonansinės angiografijos vaizdas esant lateraliniam (šoninam) slankstelinių arterijų atsišakojimui, o 29

paveiksle tų pačių arterijų kompiuterinės tomografinės angiografijos kompiuterinės rekonstrukcijos vaizdas.

28 Paveikslas

29 Paveikslas

28 Paveikslas: Arterinis kaklo angos sindromas: abiejų

poraktinių ir abiejų slankstelinių arterijų perspaudimas

su priekiniu laiptiniu raumenimi, esant lateraliniam

(šoniniam) abiejų slankstelinių arterijų atsišakojimui.

(Magneto-rezonansinės angiografijos vaizdas)

1- Dešinioji slankstelinė arterija

2- Kairioji hipoplastiška slankstelinė arterija

3- Kairės poraktinės ir kairės slankstelinės arterijų

perspaudimo vietos

4- Dešinės poraktinės ir dešinės slankstelinės arterijų

perspaudimo vietos.

Kairioji slankstelinė arterija dėl jos perspaudimo ir lėtos

kraujotakos per ją neišsivystė iki normalaus diametro, liko

siaurutė, hipoplastiška.

29 Paveikslas: Tas pats ligonis ir tos pačios arterijos kaip ir

28 paveiksle, tik kraujagyslių nuotraukos gautos

kompiuterinės tomografinės angiografijos kompiuterinės

rekonstrukcijos būdu

1- Dešinioji slankstelinė arterija

2- Kairioji hipoplastiška slankstelinė arterija

3- Kairės slankstelinės arterijos perspaudimo vieta

4- Kairės poraktinės arterijos perspaudimo vieta

5-Dešinės slankstelinės arterijos perspaudimo vieta

6- Dešinės poraktinės arterijos perspaudimo vieta

Abi slankstelinės arterijos nuo poraktinės arterijos

atsišakoja lateraliai (šone) ties truncus thyreocervicalis, jų

žiotys pasislinkę link pečių ir link nugaros. Kadangi šioje

vietoje ant poraktinės arterijos viršutinio paviršiaus yra

truncus thyreocervicalis, tai slankstelinių arterijų žiotys

pastumtos link nugarinio (užpakalinio) poraktinės arterijos

paviršiaus. Priekinis laiptinis raumuo ne tik spaudžia

poraktinę ir slankstelinę arterijas taip susiaurindamas jų

spindžius, bet ir spausdamas poraktinę arteriją pridaro

slankstelinės arterijos žiotis. Šis fenomenas yra daug

svarbesnis ir labiau mažina kraujotaką per slankstelinę

arteriją negu jos pačios perspaudimas.

Aš, asmeniškai, slankstelinių arterijų patologijos diagnostikai dar naudoju pastovios bangos akustinį doplerį,

kadangi būtent su juo geriausiai girdisi visi kraujotakos nenormalumai slankstelinėje arterijoje, kaip joje teka kraujas,

ir, žinant hidraulikos dėsnius, ir suprantant kas ir kodėl vyksta su kraujotaka slankstelinėje arterijoje, galima juo labai

tiksliai diagnozuoti visas slankstelinių arterijų patologijos rūšis. Apibendrinant diagnostiką turiu pasakyti, kad

norint kvalifikuotai diagnozuoti ekstravazalinius slankstelinių arterijų perspaudimus, reikia ne tik mokėti gerai ir

kvalifikuotai tirti slankstelines arterijas dvigubu arterijų skenavimu, bet ir žinoti hidraulikos dėsnius, išmanyti

kraujotakos fiziologiją, žinoti visas galimas slankstelinių arterijų patologijos rūšis (o jų yra labai daug ir įvairių,

pradedant nuo įgimtų anomalijų ir baigiant ateroskleroziniais senatviniais slankstelinių arterijų susiaurėjimais ar

užakimais), gerai išmanyti neurologiją ir vertebrobaziliarinio smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomatiką.

Chirurginis gydymas

Gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo ligonio turimos simptomatikos išreikštumo. Jeigu simptomatika nėra

labai išreikšta ir ligoniui labai negadina nei gyvenimo kokybės, nei trukdo karjerai ir darbui, paprastai ligonis

sužinojęs, kodėl pas jį yra esama smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomatika, nusiramina, kadangi jau vien

savo negalavimų priežasties žinojimas yra didelis ir svarbus dalykas, nes iki tol ligoniai dažnai būna įsitikinę, kad pas

juos gali būti kokia nors kita rimta jų negalavimų priežastis, įskaitant ir smegenų auglius, dėl ko jie dažniausiai jau

būna pasidarę kompiuterines smegenų tomografijas ar magneto-rezonansinius tyrimus. Paaiškėjus jų turimos

simptomatikos priežasčiai, šie ligoniai prisitaiko prie savo savijautos ir galimybių, savijautai pablogėjus geria vaistus

ir taip gali nugyventi visą savo gyvenimą. Aišku, jų darbingumas būna ribotas ir savijauta nebūna visiškai gera, tačiau

yra ligonio pasirinkimas, ar jis nori gyventi su ribotu darbingumu ir prastoka savijauta, ar nori operuotis ir būti

visiškai sveikas, pilnai darbingas ir turėti normalią gerą savijautą. Be to ir chirurgas turi būti pakankamai

kvalifikuotas, kad mokėtų ne tik diagnozuoti šią patologiją, bet ir kvalifikuotai ligonį išoperuoti. Todėl ligonis prieš

operuodamasis turi chirurgo paklausti, kiek jis yra atlikęs tokių operacijų ir kokie yra jo atokūs šių operacijų

rezultatai, bei galimos šių operacijų komplikacijos ir jų tikimybė procentais pas šį konkretų chirurgą, kadangi tiek

komplikacijų procentai, tiek ir operacijų rezultatai pas skirtingus chirurgus skiriasi. Šiaip jau, slankstelinių arterijų

operacijos, atliekamos patyrusio ir kvalifikuoto chirurgo, nėra nei rizikingos, nei sunkios ligoniui. Ligonis po

operacijos būna visiškai sveikas arba jaučiasi žymiai geriau negu prieš operaciją (jei dar išlieka kitos, priešingos

pusės slankstelinės arterijos analogiška patologija, nes, kaip jau minėjau, priekinių laiptinių raumenų anomalijos

dažniausiai būna abipusės, simetriškos). Sprendimą, operuotis ar ne, priima ligonis, o chirurgo pareiga yra

diagnozuoti ligą ir suteikti ligoniui visą informaciją apie galimus gydymo variantus bei jų rezultatus. Kaip rodo mano

didžiulė patirtis šioje srityje, dauguma ligonių vis tik renkasi operaciją, nes nori būti sveiki, turėti normalią, gerą

savijautą, būti pilnai darbingi, tuo labiau, kad priekinio laiptinio raumens šalinimo operacija yra nedidelės apimties,

praktiškai beveik neturi rizikos, nes jos metu nereikia nei stabdyti kraujotakos per slankstelinę arteriją, nei ką nors

daryti su pačia slanksteline arterija, nei jos nukirpti, nei jos siūti, tik reikia pilnai pašalinti priekinį laiptinį raumenį,

kad jis nespaustų slankstelinės arterijos, o dažnai ir peties nervų rezginio šaknelių. Todėl šios operacijos nereikia

bijoti, jeigu ją atlieka kvalifikuotas chirurgas. Esant stipriai išreikštai lėtinio vertebrobaziliarinio smegenų

kraujotakos nepakankamumo simptomatikai ar ligoniui turint smegenų kraujotakos sutrikimo priepuolius, tuo labiau,

jeigu jis jau persirgo vertebrobaziliarinį insultą, jokių abejonių dėl chirurginio šios patologijos gydymo tikslingumo

negali būti, ligonį reikia operuoti.

Svarbūs operacijos taktikos ir technikos momentai

Kaip jau minėjau, esant slankstelinių arterijų perspaudimui su priekiniu laiptiniu raumenimi, operuojama

viršraktikauliniu priėjimu. Šis priėjimas įgalina pilnai pašalinti priekinį laiptinį raumenį, pilnai eksponuoti ir

išlaisvinti slankstelines arterijas per visą jų ilgį iki pat jų įėjimo į stuburą, nesvarbu kokiame aukštyje jos įeitų į

stuburą, pilnai matyti visas peties nervų rezginio šakneles ir, esant jų spaudimui, pilnai jas išlaisvinti, pašalinant

priekinį laiptinį raumenį. Aš, asmeniškai, niekam nesu šalinęs vidurinio laiptinio raumens, nes esu įsitikinęs, kad tai

nereikalinga, kadangi, pašalinus priekinį laiptinį raumenį, iš priekio nervų šaknelių niekas nebekryžiuoja ir nebesant

priekinio laiptinio raumens, vidurinis laiptinis raumuo nebeturi prie ko spausti nervų šakneles. Operacijos metu

būtina išlaisvinti nuo spaudimo ir matyti visą slankstelinę arteriją nuo jos žiočių iki įėjimo į stuburą ir visas peties

nervų rezginio šakneles, apžiūrėti ar nėra kitų laiptinių raumenų anomalijų, dėl kurių gali būti spaudžiamos nervų

šaknelės (pridėtinio mažojo laiptinio raumens, neišsidiferencijavusio, neišsiskirusio vientiso laiptinio raumens, nervų

šaknelių praeinančių per patį priekinį ar vidurinį laiptinį raumenis ir t.t.). Operacijos principas turi būti sekantis: po

operacijos pas ligonį kakle niekas iš stangrių struktūrų (raumenys, sausgyslės, raiščiai, randai ir t.t.) neturi kryžiuoti iš

priekio kaklo angoje peties nervų rezginio šaknelių. Kas yra už jų (dorsaliau), nėra svarbu, kadangi pašalinus iš

priekio esančias stangrias struktūras, nervų šaknelės nebegali būti spaudžiamos. Todėl visa, kas yra prieš nervų

šakneles kaklo angoje, turi būti pašalinta. Laikantis šio operacijos principo yra visai nesvarbu ar bus vienokia, ar

kitokia laiptinių raumenų anomalija, ir kas spaudžia nervų šakneles. Jeigu nebus pažeistas šis principas, tai ir

galimybės peties nervų šaknelių spaudimui kaklo angoje po operacijos nebebus. Jeigu po operacijos vis tik išlieka

rimta peties nervų rezginio spaudimo simptomatika, tai reiškia, kad pas ligonį peties nervų rezginio šaknelės yra

spaudžiamos krūtinės angoje, kad pas jį yra neurogeninis krūtinės angos sindromas ir jam reikia šalinti per pažastį

pirmą šonkaulį. Pašalinus pirmą šonkaulį, kaip taisyklė, buvę ligonio simptomai išnyksta. Todėl, esant rimtai peties

nervų rezginio spaudimo simptomatikai, reikia labai atidžiai pasverti ir nuspręsti kokią operaciją rinktis. Jeigu pas

ligonį vyrauja slankstelinių arterijų kraujotakos nepakankamumo simptomatika dėl jų perspaudimo su priekiniu

laiptiniu raumenimi, tai tada visada operuojama viršraktikauliniu pjūviu, nors kartu būtų ir gana išreikšta nervų

šaknelių spaudimo simptomatika, nes, kaip rodo mano patirtis, esant nenormaliems anomališkiems priekiniams

laiptiniams raumenims, kaip taisyklė, būtent jie spaudžia tiek slankstelines arterijas, tiek ir nervų šakneles ir,

pašalinus priekinius laiptinius raumenis, išsprendžiamos abi problemos kartu. O jeigu slankstelinės arterijos ir

poraktinės arterijos nėra spaudžiamos su priekiniu laiptiniu raumenimi, tai reikia būti labai įtariam, ar tikrai būtent

priekinis laiptinis raumuo spaudžia peties nervų rezginio šakneles, nes jeigu ne jis spaudžia, tai ir jo pašalinimas

ligoniui nieko neduos, simptomai išliks ir dažniausiai tokiais atvejais būna ne kaklo, o krūtinės angos sindromas ir

tada ligoniui reikia daryti antrą operaciją, šalinti per pažastį pirmą šonkaulį. Jeigu jau taip atsitiktų, kad dėl

slankstelinės arterijos perspaudimo pašalinus priekinį laiptinį raumenį vis tik išliktų peties nervų rezginio šaknelių

spaudimo simptomatika (ko man nė karto nebuvo), tai tada galima antru etapu per pažastį pašalinti pirmąjį šonkaulį

dėl peties nervų rezginio šaknelių spaudimo krūtinės angoje, nes prieš tai atlikta skalenektomija nei kiek netrukdo ir

neapsunkina pirmojo šonkaulio šalinimo per pažastį operacijos. Yra autorių, kurie norėdami apsidrausti nuo

nesėkmės, tos pačios operacijos metu pašalina ir priekinį laiptinį raumenį ir pirmąjį šonkaulį12

. Tačiau tai būna

daroma todėl, kad nebūna nustatoma tiksli diagnozė, jiems būna neaišku kur yra spaudžiamos nervų šaknelės: ar

kaklo angoje, ar krūtinės angoje, jie nebūna tikri dėl spaudimo lokalizacijos ir dėl to, norėdami, kad po operacijos

ligoniui tikrai neišliktų nervų šaknelių spaudimo priežastis ir simptomatika, šalina abiejų lokalizacijų (kaklo ir

krūtinės angų) priežastis. Tokia operacijos taktika žinoma, kad apsaugo nuo galimo apsirikimo ir pašalina visas

įmanomas nervų šaknelių spaudimo priežastis, tačiau be reikalo šalinti tiek priekinį laiptinį raumenį, tiek ir pirmąjį

šonkaulį nėra tikslinga ir pateisinama. Geriau jau, jeigu vis tik išliktų nervų šaknelių spaudimo simptomatika ir

prireiktų antros operacijos, ją atlikti antru etapu, nes tokia tikimybė yra labai maža, jeigu ligoniui kvalifikuotai

nustatoma diagnozė ir jis kvalifikuotai yra išoperuojamas.

Pačios operacijos technikos ir metodikos aš neaprašinėsiu, nes šis straipsnis yra skirtas daugiau ligoniams, negu

gydytojams, nors ir jiems būtų pravartu jį perskaityti. Slankstelines arterijas operuojantiems chirurgams

skalenektomija nesudaro jokių problemų, tiktai reikia atsižvelgti į aukščiau minėtus taktinius momentus, tiek ligonį

operuojant dėl slankstelinių arterijų perspaudimo su priekiniu laiptiniu raumenimi, tiek ir dėl peties nervų rezginio

šaknelių spaudimo.

Pagrindinis ir svarbiausias gydant šiuos ligonius sėkmės ir gerų operacijos rezultatų garantas yra teisingai ir

tiksliai nustatyta diagnozė, nes be tikslios diagnozės negalima pasirinkti ir teisingos gydymo taktikos.

LITERATŪRA

1. Ranney D. Thoracic outlet: an anatomical redefinition that makes clinical sense. Clin Anat 1996;

9: 50-52.

2. Pauliukas P. Poraktinių arterijų sužalojimai lūžus raktikauliui. (Subclavian artery lesions due to

clavicular fracture). Lietuvos Chirurgija 2005; 3 (1): 27-30. Internete skaityti adresu: http://www.slideshare.net/povilas1/poraktins-arterijos-sualojimai-lus-raktikauliui-chirurginis-gydymas

3. Makhoul RG, Machleder HI. Developmental anomalies at the thoracic outlet: An analysis of 200 consecutive cases. J Vasc Surg 1992; 16 (4): 534-545.

4. Etter LE. Osseous abnormalities of the thoracic cage seen in fourty thousand consecutive chest

photoroentgenograms. Am J Roentgenology 1944; 51: 359-363.

5. Adson WA. Surgical treatment for symptoms produced by cervical ribs and the scalenus anticus

muscle. Surg Gynecol Obstet 1947; 85: 687-700.

6. Firsov GI. Cervical ribs and their distinction from underdeveloped first ribs. Arch Anat Histol

Embriol 1974; 67: 101-103.

7. Roos DB. Axillary-subclavian vein occlusion. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia,

Pa: WB Saunders; 1984: 1385-1393.

8. Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome. Anatomy, symptoms,

diagnosis, and treatment. Am J Surg 1976; 132 (6): 771-778.

9. Roos DB. Essentials and safeguards of surgery for thoracic outlet syndrome. Angiology 1981; 32 (3):

187-193.

10. Roos DB. Experience with first rib resection for thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery 1971; 173

(3): 429-442.

11. Roos DB. New concepts of thoracic outlet syndrome that explain etiology, symptoms, diagnosis and

treatment. Vascular Surgery 1979; 13(5): 313-321.

12. Roos DB. The place for scalenectomy and first rib resection in thoracic outlet syndrome. Surgery 1982;

92 (6): 1077-1085.

13. Paget J. Clinical Lectures and Essays. London, UK: Longmans Green and Co; 1875.

14. Von Schroetter L. Nothragel Handbuch der pathologie and therapie. Vienna, Austria: Holder; 1884.

15. Hughes ESR. Venous obstruction in the upper extremity (Paget-Schroetter Syndrome). Collective

Reviews. 1949; 88: 89-127.

16. Lindbald B, Tengborn L, Bergqvist D. Deep vein thrombosis of the axillary-subclavian veins:

epidemiologic data, effects of different types of treatment and late sequelae. Eur J Vasc Surg 1988; 2:

161-165.

17. Zell L, Kindermann W, Marschall F, et al. Paget-Schroetter Syndrome in sports activities—case study

and literature review. Angiology 2001; 52: 337-342.

18. Vijaysadan V, Zimmerman AM, Pajaro RE. Paget-Schroetter sindrome in the young and active. J Am

Board Fam Med 2005; 18 (4): 314-319.

19. Matas R. Primary thrombosis of the axillary vein caused by strain. Am J Surg 1934; 24: 642-656.

20. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al. Upper Extremity deep vein thrombosis. Risk factors,

diagnosis, and complications. Arch Intern Med 1997; 157: 57-62.

21. Haire WD, Lynch TG, Lund GB, Lieberman RP, Edney JA. Limitations of magnetic resonance

imaging and ultrasound-directed (duplex) scanning in the diagnosis of subclavian vein thrombosis. J

Vasc Surg 1991; 13: 391-397.

22. Hartnell GG, Hughes LA, Finn JP, Longmaid HE 3rd. Magnetic resonance angiography of the central

chest veins. A new gold standard? Chest 1995; 107: 1053-1057.

23. Chang R, Horne MK 3rd, Mayo DJ, Doppman JL. Pulse-spray treatment of subclavian and jugular

venous thrombi with recombinant tissue plasminogen activator. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: 845-851.

24. Aburahma AF, Sadler D, Stuart P. Role of thrombolytic therapy in axillary-subclavian vein

thrombosis. W V Med J 1990; 86 (4): 144-149.

25. Aburahma AF, Sadler DL, Robinson PA. Axillary subclavian vein thrombosis. Changing patterns of

etiology, diagnostic, and therapeutic modalities. Am Surg 1991; 57 (2): 101-107.

26. Becker DM, Philbrick JT, Walker FB. Axillary and subclavian venous thrombosis. Prognosis and

treatment. Arch Intern Med 1991; 151: 1934-1943.

27. Joffe HV, Goldhaber SZ. Upper-extremity deep vein thrombosis. Circulation 2002; 106: 1874-1880.

28. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Percutaneous AngioJet Thrombectomy in the management of extensive

deep venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 179-185.

29. Lee MC, Grassi CJ, Belkin M, Mannick JA, Whittemore AD, Donaldson MC. Early operative

intervention after thrombolytic therapy for primary subclavian vein thrombosis: an effective treatment

approach. J Vasc Surg 1998; 27: 1101-1108.

30. Drapanas T, Curran WL. Thrombectomy in the treatment of "effort" thrombosis of the axillary and

subclavian veins. J Trauma 1966; 6 (1): 107-119.

31. Roos D. Transaxillary first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Ann Surg 1966; 163: 354–

358.

32. Coote H. Exostosis of the left transverse process of the seventh cervical vertebra, surrounded by blood

vessels and nerves: successful removal. Lancet 1861; 1: 360-361.

33. Bramwell F. Lesion of the first dorsal nerve root. Rev Neurol and Psychiat 1903; 1: 236-238.

34. Murphy T. Brachial neuritis caused by pressure of first rib. Aust Med J 1910; 15: 582-586.

35. Clagett OT. Presidential Address: Research and Prosearch. J Thorac Cardiovasc Surg 1962; 44: 153-

159.

36. Martinez B. Thoracic outlet syndrome, endoscopic transaxillary first rib resection and thoracodorsal sympathectomy for causalgia. In: White R, Fogarty T, editors. Peripheral endovascular interventions. New York: Springer-Verlag, 1999, p. 531-538.

37. Martinez BD, Wiegand CS, Evans P, Gerhardinger A, Mendez J. Computer-assisted instrumentation during endoscopic transaxillary first rib resection for thoracic outlet sindrome: a safe alternate approach. Vascular 2005; 13 (6): 327-335.

38. Ruotolo C. Arteriographie positionnelle de l ' insuffisance vertebro-basilaire hemodynamique. In Kieffer E, Rancurel G, Koskas F (editors) Chirurgie de l ' Artere Vertebrale, Paris, Editions AERCV, 2001: pp 145-152.

39. Aziz S, Strachley CJ, Whealan TJ. Effort-related axillosubclavian vein thrombosis: a new theory of

pathogenesis and a plea for direct surgical intervention. AM J Surg 1986; 152: 57-61.

40. Filis KA, Nguyen TQ, Olcott C 4th. Subclavian vein thrombosis caused by an unusual congenital

clavicular anomaly in an atypical anatomic position. J Vasc Surg 2002; 36: 629-631.

41. Sanders RJ, Monsour JW, Gerber WF, Adams WR. Scalenectomy versus first rib resection for treatment of the thoracic outlet syndrome. Surgery 1979; 85 (1): 109-121.

42. Naffziger HC, Grant WT. Neuritis of the brachial plexus mechanical in origin: the scalenus

syndrome. Surg Gynecol Obstet 1938; 67: 722-730.

43. Machleder HI. Role du muscle scalene anterieur dans les syndromes de la traversee thoraco-

brachiale. Paris, Editions AERCV, 1989: 69-79.

44. Parziale JR, Akelman E, Weiss AP, Green A. Thoracic outlet syndrome. Am J Orthop 2002; 29: 353-

360.

45. Hicken GJ, Ameli FM. Management of subclavian- axillary vein thrombosis: a review. Can J Surg

1998; 41: 13-25.

46. Adelman MA, Stone DH, Riles TS, Lamparello PJ, Giangola G, Rosen RJ. A multidisciplinary

approach to the treatment of Paget-Schroetter syndrome. Ann Vasc Surg 1997; 11: 149-154.

47. Urchel HC, Razzuk MA. Paget-Schroetter syndrome: what is the best management? Ann Thorac Surg

2000; 69: 1663-1669.

48. Khan SN, Stansby G. Current management of Paget-Schroetter syndrome in the UK. Ann R Coll Surg

Engl 2004; 86: 29-34.

49. Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome: spontaneous

thrombosis of the axillary-subclavian vein. J Vasc Surg 1993; 17: 305-315.

50. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2007; 46 (3): 601-604.

51. Fugate MW, Rotellini-Colvet L, Freischlag JA. Current management of thoracic outlet syndrome. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2009; 11 (2): 176-183.

52. Desai Y, Robbs JV. Arterial complications of the thoracic outlet syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg

1995;10:362-5. 53. Bacquey F, Haman M, Coskun O. Rotational vertebrobasilar insufficiency secondary to a fibrous band

of the longus colli muscle: Value of CT spiral angiography diagnosis. J Radiol 2002; 83: 979-982.

54. Hardin CA, Poser CM. Rotational obstruction of the vertebral artery due to redundancy and extraluminal cervical fascial bands. Ann Surg 1963; 158: 133-137.

55. Dadsetan MR, Skerhut HE. Rotational vertebrobasilar insufficiency secondary to vertebral artery occlusion from fibrous band of the longus colli muscle. Neuroradiology 1990; 32: 514-515.

56. Sell JJ, Rael JR, Orrison WW. Rotational vertebrobasilar insufficiency as a component of thoracic outlet syndrome resulting in transient blindness. Case report. J Neurosurg 1994; 81:617-619.

57. Kuether TA, Nesbit GM, Clark WM, Bamwell SC. Rotational vertebral artery occlusion. A mechanism of vertebrobasilar insufficiency. Neurosurgery 1997; 41 (2): 429-433.

58. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc

Surg. Sep 2007;46(3):601-604.

59. Sanders RJ, Hammond SC, Rao NS. Thoracic outlet syndrome. A review. The Neurologist 2008; 14: 365-373.

60. Axelrod DA, Proctor MC, Geiser ME, Roth RS,Greenfield LJ. Outcomes after surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2001; 33: 1220-1225.

61. De Georges R, Reynaud C, Becqnemier JD. Thoracic outlet syndrome surgery: long term functional results. Ann Vasc Surg 2004; 18 (5): 558-565.

Registracija kraujagyslių chirurgo konsultacijai telefonu: +370 69888112

Registracija operacijai telefonu: +370 69888112

Galima skambinti Skypu. Skype vardas: povilas.pauliukas

Informacija elektroniniu paštu: povilas.pauliukas@gmail.com

Daugiau informacijos internete adresu: kraujagysliuchirurgija.lt