Chirurginis nutukimo gydymas. Paciento

priežiūra prieš ir po operacijos.

A.Mickevičius, A.Maleckas

Kauno Medicinos Universitetas Chirurgijos klinika

Nutukimas

Sudėtinga problema

"The Economist“ viršelis, Gruodis. 13-19, 2003.

Pagrindinė nutukimo priežastis yra

paprasta

Tai sutrikęs balansas tarp gaunamų ir išnaudojamų kalorijų

Nutukimo priežastis: energijos balanso sutrikimas

• Nors ir mažas tačiau ilgalaikis teigiamas energijos balansas veda prie žymaus kūno riebalų masės padidėjimo 10 kcal per dieną teigiamas balansas per metus riebalų masę padidina 1 kg Klein S. Medical management of obesity. Surg Clin North Am 2001; 81: 1025-1038.

• Veiksniai skatinantys energijos balanso sutrikimą:– Genetiniai

– Socio-ekonominiai

– Kultūriniai

– Psichologiniai ir medicininiai

Socio-ekonominiai veiksniai (1)

• Dieta– Didėja koncentruotų kalorijų turinčio

maisto (gyvuliniai riebalai) vartojimas– Mažėja maisto turinčio kompleksinių

angliavandenių ir skaidulų vartojimas– Didėja alkoholio ir druskos vartojimas– Didėja porcijos

Mažėja fizinis aktyvumas

Socio-ekonominiai veiksniai (2)

Kultūriniai veiksniai (1)

Šaltinis: Where BIG is beautiful! Women who are not fattened are CURSED! National Examiner may 1, 2001 page 10

Kai kuriuose pasaulio kultūrose “didelis reiškia gražus”.

Praeityje nutukimas buvo gerbūvio požymis. Tai yra

išlikę iki šių laikų ir kai kuriose Afrikos vietose.

Kultūriniai veiksniai (2)

Gerai žinomi nutukę individai

yra japonų sumo imtyninkai.

Jie valgo specialią dietą ir

daug miega

Psichologiniai ir medicininiai veiksniai Psichologiniai veiksniai įtakoja mitybos įpročius. Dauguma žmonių

valgo stengdamiesi slopinti neigiamas emocijas, tokias kaip pyktis, liūdesys ar nuobodulys

Metaboliniai ir organiniai veiksniai, tame tarpe ir gydymas kai kuriais vaistais yra susijęs su nutukimu

kai metabolizmas lėtėja, didėja svoris.

kai kurios ligos susijusios su nutukimu: depresija, hypotiroidizmas, Cushing’o sindromas, smegenų ligos, tame tarpe ir infekcijos, hydrocephalus, chromosomimės anomalijos – Down syndromas, Klienfelter syndromas

vaistai: kortikosteroidai, anti-depresantai, antipsichotiniai, peroraliniai kontraceptikai, peroraliniai glikemiją koreguojantys medikamentai, insulinas, antihistamininiai, blokatoriai

2002 RAND Research

Nutukimas yra susijęs su lėtinėmis ligomis žymiai labiau negu gyvenimas skurde, tabako ar alkoholio vartojimas

Sturm R. The Effects of Obesity, Smoking, and Problem Drinking on Chronic Medical Problems

and Health Care Costs. Health Affairs. 2002;21(2):245-253.

Sturm R, Wells KB. Does Obesity Contribute As Much to Morbidity As Poverty or Smoking? Public Health. 2001;115:229-295

Mirčių priežastys JAV, 1990

McGinnis JM, Foege WH. JAMA 1993;270:2207-12.

400,000

300,000

100,000 90,000

30,000 20,000

Tabakas Dieta/Veikla Alkoholis Mikro-organizmai

Seksuali-niselgesys

Netinkamasvaistų vartojimas

Su nutukimu susijusios ligos:

Diabetas

Hipertenzija

Insultas

Širdies ligos

Inkstų ligos

Vėžys

Nutukimas

Tikėtinos gyvenimo trukmės skirtumai normalaus svorio ir nutukusių žmonių tarpe

Išlaidos nutukimui gydyti, JAV

• Tiesioginė medicininio nutukimo gydymo kaina JAV yra $92 milijardai per metus.

• Nutukusių žmonių medicininės išlaidos yra 37% didesnės ir sudaro papildomus $732 žmogui per metus

• 9.4% išlaidų nacionalinei sveikatai JAV yra tiesiogiai susiję su nutukimu ir fiziniu neaktyvumu

Konservatyvus nutukimo gydymas

• Dieta– Asmenims su viršsvoriu (KMI 25,0-29,9 kg/m2) ir 2

gretutinėmis ligomis susijusiomis su nutukimu arba asmenims, kurių KMI 30,0-34,9 kg/m2, rekomenduojama suvartojamos energijos kiekį sumažinti 500 kcal per dieną

– Asmenims su KMI 35 kg/m2 rekomenduojama energijos suvartojimą sumažinti 1000 kcal per dieną

National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute: Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults – The evidence report. Obes Res 1998; 6(suppl 2): 51-209.

• Fizinio aktyvumo didinimas. Norint pasiekti efektą reikia kas dieną 60-75 min vaikščioti arba 30 min užsiiminėti aerobika, važiuoti dviračiu arba bėgiotiKlein S. Medical management of obesity. Surg Clin North Am 2001; 81: 1025-1038.

• Medikamentai (sibutraminas, orlistat)

Ką pacientai daro kovodami su nutukimu?

• 29% vyrų ir 44% moterų bando numesti svorį

• Apie 20% stengiasi tai daryti ribodami kalorijas ir didindami fizinį aktyvumą

Konservatyvus nutukimo gydymas

• Gyvenimo būdo keitimas, fizinio aktyvumo didinimas

1079 pacientai KMI vidurkis 33,9; intensyvi diabeto prevencijos programa, taikant dietą ir fizinius pratimus. Po 3 metų stebėjimo svoris sumažėjo vidutiniškai 5,6 kg.

1637 pacientai, 4 metų tyrimas, dieta, psichologo pagalba, gyvenimo būdo keitimas. Kūno svoris sumažėjo vidutiniškai 3 kg.

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF,Lachin JM, Walker EA & Nathan DM. Reduction in the incidenceof type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. NewEngland Journal of Medicine 2002 346 393–403.

Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN & Sjostrom L. XENical inthe prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: arandomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes forthe prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care2004 27 155–161

Fizinio aktyvumo įtaka numesto svorio išlaikymui

Konservatyvus nutukimo gydymas

Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W, Arterburn D, Shugarman LR, Hilton L, Suttorp M, Solomon V, Shekelle PG, Morton SC. Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity.Ann Intern Med. 2005 Apr 5;142(7):532-46.

Konservatyvaus ir operacinio nutukimo gydymo palyginimas. SOS studija

641 gydyti operaciniu būdu 627 gydyti konservatyviai

Stebėti 10 metų

-16,1%

+0,5%

-2,6%

-2,5%

-28,2%

-16,3%

-6,2%

+1,6%

+4,4%

-2,0%

+18,7%

+12,3%

+2,2%

+3,9%

Sjostrom L, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351(26):2683-93.

KMI 41,3±4,0 KMI 40,5 ±4,2

Svoris

Sistolinis AKS

Diastolinis AKS

Glikemija

Insulinas

Trigliceridai

Šlapimo rūgštis

Chirurgija pavojinga? Pavojinga būti ir tiesiog nutukusiu.

Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, Lystig T, Sullivan M, Bouchard C, Carlsson B, Bengtsson C, Dahlgren S, Gummesson A, Jacobson P, Karlsson J, Lindroos AK, Lönroth H, Näslund I, Olbers T, Stenlöf K, Torgerson J, Agren G, Carlsson LM; Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects.

Nutukimo chirurgijos poveikis mirštamumui. SOS studija

Sjostrom L, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357:741-752.

Mirštamumo priežastys SOS studijoje

Sjostrom L, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357:741-752.

Nutukimo chirurgijos poveikis mirštamumui

• Retrospektyvi studija, 7925 operuoti pacientai ir 7925 kontroliniai asmenys (tie, kurie norėjo įgyti vairuotojo pažymėjimą) buvo suporuoti pagal amžių, lytį ir KMI

• Vidutinė stebėjimo trukmė 7.1 metai • Mirštamumas operuotų pacientų grupėje buvo

40% mažesnis lyginant su kontroline grupe (38 vs 57 mirtys 10,000 gyvenimo metų, P < .001)

Adams TD, et al. Long term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357:753–761

Nutukimo chirurgijos poveikis mirštamumui

• Priežastinis mirštamumas operuotų pacientų grupėje sumažėjo:– 56% dėl išeminės širdies ligos (2.6 vs 5.9 mirčių

10,000 gyvenimo metų; P< .006), – 92% dėl diabeto (0.4 vs 23.4 mirčių 10,000 gyvenimo

metų; P< .005), – 60% dėl vėžinių susirgimų (5.5 vs 13.3 mirčių 10,000

gyvenimo metų; P< .001).• Mirties rizika operuotų pacientų grupėje buvo 0.72

(95% CI, 0.53– 0.99) kai KMI <45 kg/m2, ir 0.56 (95% CI, 0.43– 0.74) kai KMI >45 kg/m2.

Adams TD, et al. Long term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357:753–761

Nutukimo chirurgijos poveikis mirštamumui

Adams TD, et al. Long term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357:753–761

Išgyvenamumo padidėjimas po chirurginių nutukimo operacijų

6 months 11 months

< 65 y 65 y

Perry CD, et al. Survival and changes in comorbidities after bariatric surgery. Ann Surg 2008;247:21-27.

Bet chirurgija pavojinga?

MaggardMA,ShugarmanLR, SuttorpM,MaglioneM,SugermanHJ,Livingston EH, Nguyen NT, Li Z, Mojica WA, Hilton L, Rhodes S,Morton SC & Shekelle PG. Meta-analysis: surgical treatment ofobesity. Annals of Internal Medicine 2005 142 547–559.

Mirštamumo dažnis po įvairių planinių chirurginių operacijų

• Kaklinė thyroidektomija – 0,1%, substernalinė thyroidektomija – 1,4%Pieracci FM, Fahey TJ. J Am Coll Surg 2007;205:1–7

• Laparoskopinė cholecystektomija – 0,1%, “atvira” cholecystektomija – 2,0%Rosenmuller M, et al. BMC Gastroenterology 2007;7:35-42.

• Kirkšnies išvaržos plastika: laparoskopinė – 0,04%, “atvira” – 0,1%Nilson H, et al. Ann Surg 2007;245:656-660.

• Nutukimo chirurgija: “atvira” – 0,46%, laparoskopinė – 0,14%Morino M, et al. Ann Surg 2007;246:1002-1009.

Indikacijos operacijai

• KMI 40 kg/m2;• KMI 35 kg/m2 + gretutinės ligos:

– diabetas,

– hipertonija,

– hiperlipidemija,

– miego apnėja;

• Neefektyvios konservatyvios priemonės;

Brolin RE. Gastric bypass. Surg Clin North Am 2001, 81: 1077-1095.

Būtinos sąlygos operacijai

• Nėra endokrininių ligų galinčių sukelti morbidinį nutukimą;

• Psichologinis stabilumas:– supratimas kaip operacija sukelia svorio mažėjimą;

– suvokimas, kad pati operacija dar negarantuoja svorio kritimo;

– nėra psichinės ligos ar pripratimo vaistams (alkoholiui);

– sutinka su ilgalaikiu pooperaciniu stebėjimu.

Brolin RE. Gastric bypass. Surg Clin North Am 2001, 81: 1077-1095.

Priešoperacinis paruošimas

• Priešoperacinis svorio netekimas per paskutinius 3 mėn. iki operacijos (8.3% kūno svorio) reikšmingai sutrumpina operacijos laiką.

• Pacientai, kurie netenka 5-10% viršsvorio iki operacijos, po operacijos trumpiau gydosi ligoninėje ir greičiau netenka viršsvorio.

Preoperative weight loss decreases the operative time of gastric bypass at a Veterans Administration hospital. Huerta S, Dredar S, Hayden E, Siddiqui AA, Anthony T, Asolati M, Varela JE, Livingston EH. Obes Surg. 2008 May;18(5):508-12

Outcomes of preoperative weight loss in high-risk patients undergoing gastric bypass surgery.Still CD, Benotti P, Wood GC, Gerhard GS, Petrick A, Reed M, Strodel W. Arch Surg. 2007 Oct;142(10):994-8

Nutukimo operacijų klasifikacija

• Restrikcinės operacijos– Skrandžio raištis (Kuzmak, 1986)– Marginalinė skrandžio rezekcija

• Malabsorbcinės operacijos– Dvylikapirštės ir kasos apylankos operacija (Scopinaro,

1979– Dvylikapirštės ir kasos apylankos operacija išsaugojant

prievartį (Marceau, 1993)

• Kombinuotos operacijos– Skrandžio apylankos operacija (Mason & Ito, 1966)

Restrikcinės operacijos (Skrandžio raištis)

Restrikcinės operacijos (Marginalinė skrandžio rezekcija)

Malabsorbcinės operacijos

Malabsorbcinės operacijos

Kombinuotos operacijos (Skrandžio apylankos operacija)

Operacijų efektyvumas

• Restrikcinės operacijos - netenkama 47.5% (40.7%-54.2%) viršsvorio;

• Malabsorbcinės –70.1% (66.3%-73.9%); • Kombinuotos – 61.6% (56.7%-66.5%).

Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292(14):1724-37.

Svorio kritimas po nutukimo operacijų. SOS studija, 15metų rezultatai

Sjostrom L, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357:741-752.

Operacijų efektyvumas

MaggardMA,ShugarmanLR, SuttorpM,MaglioneM,SugermanHJ,Livingston EH, Nguyen NT, Li Z, Mojica WA, Hilton L, Rhodes S,Morton SC & Shekelle PG. Meta-analysis: surgical treatment ofobesity. Annals of Internal Medicine 2005 142 547–559.

Operacijų efektyvumas. SOS studija, 10 metų stebėjimo rezultatai

LGB VBG Gastric bypass

Svoris -13,2% -16,5% -25,0%

Sistolinis AKS +2,1% +0,4% -4,7%

Diastolinis AKS -1,4% -2,5% -10,4%

Glikemija -0,8% -2,5% -10,0%

Insulinas -25,3% -27,2% -54,0%

Šlapimo rūgštis -5,2% -6,1% -12,3%

Trigliceridai -18,0% -14,9% -28,0%

Sjostrom L, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351(26):2683-93.

Kokio maisto pacientai vengia po restrikcinių operacijų?

0

10

20

30

40

50

60

70

Fat foods Sw eet foods Fruit andvegetables

Whole meat Bread

Per

cent

age

avoi

ding

LGBP (n=36)

LVBG (n=36)

٭

٭٭٭

٭٭٭

٭٭٭

n.s.

Olbers T, Bjorkman S, Lindroos AK, et al. Body composition, energy expenditure and dietary intake after laparoscopic Roux-en-Y Gastric bypass and laparoscopic Vertical banded gastroplasty - a randomized clinical trial. Ann Surg 2006;244:715-722.

Vėmimo ir maisto netoleravimo dažnis po restrikcinių operacijų

• Vėmimas 3,5% - 27,8%

• Maisto netoleravimas 3,3% - 13,1%

Chapman AE, et al. Laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of obesity: a systematic literature review. Surgery. 2004;135:326-51.

Insulino atsakas į maistą po RYGB (▲), GB (■), normalaus svorio () ir nutukusių ()

tarpe

Le Roux C, et al. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic parameters. Ann Surg 2006;243:108 –114

GLP-1 atsakas į maistą po RYGB (▲), GB (■), normalaus svorio () ir nutukusių ()

tarpe

Le Roux C, et al. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic parameters. Ann Surg 2006;243:108 –114

Veiksniai įtakojantys paciento pasirinkimą ?

• Laparoskopinė reguliuojamo skrandžio raiščio operacija – mažiau invazyvi ir chirurgiškai saugesnė

• Laparoskopinė skrandžio apylankos operacija – nėra svetimkūnio, negalima savęs apgaudinėti

Ren CJ, Cabrera I, Rajaram K, Fielding GA. Factors influencing patient choice for bariatric operation. Obes Surg. 2005;15:202-6.

Laparoskopinių nutukimo operacijų privalumai

Laparoskopinių nutukimo operacijų privalumai

• Sumažina perioperacinių komplikacijų tikimybę

• Mažesnis neigiamas poveikis kvėpavimo funkcijai

• Greičiau atsistato žarnyno veikla po operacijos

• Mažiau operacinių žaizdų komplikacijų

• Mažiau sąaugų

• Retesnės trombembolinės komplikacijos

• Trumpiau gydosi stacionare

Išvados

• Nutukimas pasiekė globalios epidemijos mastą• Nutukimo etiologija daugiafaktorinė• Nutukimas yra susijęs su daugeliu lėtinių ligų ir

sunkina jų eigą• Konservatyvus gydymas mažiau efektyvus už

chirurginį• Chirurginis gydymas prailgina išgyvenamumą

Išvados

• Nėra individualių kriterijų operacijos būdui pasirinkti

• Malabsorbcinės ir kombinuotos operacijos efektyviau koreguoja metabolinius pokyčius

Sėkmės !