GELTINIS SINDROMAS INFEKCINIŲ LIGŲ METU

Paruošė: Aidas StrankauskasTomas Šakinis

Giedrė TamošaitienėAsta Žukovienė

Gelta• Gelta susidaro gleivinėje ir

odoje susikaupus tulžies pigmentų, dėl jų pertekliaus kraujyje. Gelsvas odos ir gleivinių atspalvis liudija hiperbilirubinemiją.

• Normalus bilirubino kiekis yra 3,4 – 17 µmol/l

• Ryški gelta matoma kai bilirubino > 30 µmol/l

Geltų klasifikacijaI. Prehepatinė gelta (hemolizinė):• Maliarija;• Babeziozė;• Sepsis• Kraujo Rezus faktoriaus tarp motinos ir

vaisiaus nesutapimas (naujagimių hemolizinė liga);

• Autoimuninė hemolizinė anemija.II. Hepatoceliulinė gelta

(hepatinė/parenchiminė):• Virusiniai hepatitai;• Leptospirozė;• Enterovirusinė infekcija;• Jersiniozė; • Infekcinė mononukleozė;• CMV infekcija;• Šeiminės hiperbilirubinemijos sindromas;• Kepenų cirozė;• Toksinis hepatitas (alkoholis, žalsvoji

musmirė);• Medikamentinis hepatitas (paracetamolis);

III. Cholestazinė gelta:• Parazitai (askaridės);• Sklerozuojantis cholangitas:

– CMV;– Kriptosporidijos.

• Kasos galvutės vėžys;• Tulžies takų vėžys;• Tulžies pūslės akmenligė;

Prehepatinė gelta

Prehepatinei geltai būdinga• Nekonjuguota hiperbilirubinemija• Nepadidėję kepenų fermentai• Nepakitusi šlapimo ir išmatų spalva

Hemolizė

Įgimta: gliukozės-6-fosfato dehidrogenezės trūkumas, paveldima mikrosferocitozė, pjautuvinė anemijaĮgyta:•Imuninės kilmės•Toksinų sukeltos•Medikamentų sukeltos (ribavirinas, didelės penicilino dozės)•Infekcijos (maliarija, babeziozė, septicemija)

Geltai dėl hemolizinės anemijos būdinga• Nekonjuguota hiperbilirubinemija• Eritrocitai • Retikuliocitai • LDH • Haptoglobinas

Maliarija• Sukeliama pirmuonių P. falciparum, P. malariae, P. ovale,

P. Vivax. Galutiniai šeimininkai – Anopheles genties moskitai.• Klinika: staiga atsiranda šaltkrėtis, tada karščiavimas ir

prakaitavimas ir tęsiasi dvi valandas ar ilgiau.• P. ovale, P. vivax infekcijų metu kartojasi kas antrą parą,

P. malariae – kas trečią.• P. falciparum sukelia karščiavimą kas 36-48 valandas arba

mažiau išreikštą nuolatinį.

Maliarija• Kiti simptomai: artralgija, vėmimas, hemolizinė anemija, gelta,

hemoglobinurija, tinklainės pažeidimas, traukuliai.• Diagnostika: kraujo mikroskopija

Babeziozė• Pirmuonių Babesia sukeliama parazitinė infekcinė liga.• Užsikrečiama nuo Ixodes scapularis erkių.• Klinika dažniausiai asimptominė, gali būti subfebrili

temperatūra, viduriavimas.• Sunkiais atvejais gali būti panašūs į maliarijos simptomai:

karščiavimas, šaltkrėtis, hemolizinė anemija.• Diagnostika: kraujo mikroskopija, serologija, PGR.

Gelta esant septicemijai• Būdingiausia kai septicemija yra sukeliama sisteminės

Clostridium perfringens infekcijos• Pasitaiko intraabdominalinių infekcijų ir septinių abortų metu.• Eritrocitai pažeidžiami bakterijų toksinų.

Parenchiminė gelta

Virusinis A hepatitas - epidemiologija

• Infekcijos šaltinis – sergantis žmogus

• Perdavimo būdas – fekalinis-oralinis

• 1,5mln registruotų susirgimų per metus

Virusinis A hepatitas - klinika• Inkubacinis periodas 15-50 d. (vidutiniškai 28 d.).• Liga gali pa sireikšti nuo besimptominių iki kliniškai ryškių formų,

dažniausiai eiga lengva, trunka 1-3 sav.• Prodromas - 5-7 d., dažniausiai gripoidinis.• Gali išryškėti dispepsijos požymiai, padidėti kepenys.• Ligos prognozė gera, mirštamumas ne viršija 0,2 proc., lėtinių ligos

formų nebūna

Virusinis A hepatitas - diagnostika• Klinikiniai požymiai, epidemiologinė anamnezė – kelionės po

endemines šalis, buvę ligos atvejai aplinkoje.• Anti HAV IgM nustatomas kelios dienos iki klinikinių simp tomų ir

išlieka iki 6 mėn. po ligos. • Anti HAV IgG atsiranda kraujo serume 2–3 ligos savaitę, išlieka

visą gyvenimą, rodo imunitetą po persirgto hepatito A arba vakcinacijos

Virusinis A hepatitas - profilaktika• Pagrindinės nespecifinės hepatito A profilaktikos priemonės yra

sanitarinės- higieninės.• Specifinė hepatito A profilaktika yra vakcinacija –

rekomenduojamos 2 dozės.• Vakcina turi būti rekomenduojama keliautojams, vaikams, ser

gantiesiems lėtiniais hepatitais, hemofilija, kontaktavusiems su sergančiuoju hepatitu.

• Iki dviejų savaičių po kontakto su sergančiuoju galima suleisti specifinio imunoglobulino, kuris nesustabdo viruso replikacijos, tačiau gali sušvelninti ligos eigą.

Virusinis B hepatitas - epidemiologija

• Infekcijos šaltinis – sergantis žmogus

• Perdavimo būdai – lytinis kelias, kraujo

• Apie 350 mln. lėtinių HBV nešiotojų pasaulyje.

• Lietuvoje apie 80 000.

Virusinis B hepatitas - klinika

Ūminis hepatitas B:

• Inkubacinis periodas 6 sav. – 6 mėn., dažniausiai 60-90 dienų.• Ūminė HBV infekcija gali būti besimpto mė arba kliniškai išreikšta.• Tipiško geltinio hepatito prodromas trunka 1 – 4 sav., pasireiškia

artralginiu, dispepsiniu arba astenove getaciniu sindromais.• Po prodromo prasideda gelta, bendras silpnumas, dispepsijos

reiškiniai, diskomfortas dešinėje pašonėje, niežulys, padidėja kepenys, trečdaliui ir blužnis.

• Mirštamumas nuo ūminio hepatito B – apie 1 proc.

Virusinis B hepatitas - klinika

Lėtinis hepatitas B:

• HBV ūminė infekcija pereina į lėtinę 10–15 proc. sergančiųjų, kuri per 30–50 metų gali progresuoti į kepenų cirozę ir pirminį kepenų vėžį.

• Apie 60–70 proc. atvejų būna asimp tomė eiga.• Klinikiniai simptomai ne specifiški – bendras sil pnumas, bloga

savijauta, nuovargis, kartais anoreksija, pykinimas, skausmu dešinėje pašonėje, subfebrili temperatūra (iki 37,5 °C). Kartais, ypač moteris, vargina mialgija, artralgija, niežulys.

Virusinis B hepatitas - diagnostika• Padidėjęs transa minazių aktyvumas.• Padidėjusi tiesioginio bilirubino koncentracija. • Diagnozę pagrindžia HBs Ag ir antiHBc IgM (ūminėje fazėje), o

vėliau juos pakeičiantys G klasės antikūnai (anti HBc IgG), išliekantys visą gyvenimą.

Virusinis B hepatitas - profilaktika• Bendrosios priemonės- • rizikos grupių mokymas, priemonės, apsaugan čios nuo susižeidimo aštriais

medicinos instrumentais, dezinfekcija, sterilizacija • Aktyvioji imunizacija- • įprasta kūdikių imunizacija turėtų būti svarbiausia HBV infekcijos preven

cijos dalis.• skiepyti reikėtų vaikystėje neskiepytus didelės HBV infekcijos rizikos

asmenis.• Pasyvioji imunizacija- • atliekama specifi niu HB imunoglobulinu rekomenduojamu apsaugai po

buvusio kontakto• naujagimį pasyviai imunizavus užsikrėtimo tikimybė sumažėja 90 proc.• kombinuota HBIG ir vakcinos profilak tika rekomenduojama medicinos

darbuo tojams, neturintiems imuniteto prieš HB ir patyrusiems mikrotraumas bei kontaktą su paciento krauju

Virusinis C hepatitas - epidemiologija

• Infekcijos šaltinis – sergantis žmogus

• Pagrindinis perdavimo būdas – per parenteralines procedūras

• 170 mln užsikrėtusių

Virusinis C hepatitas - klinika• Ūminis C hepatitas• inkubacinis periodas 14-180 d. (vidutiniškai 49 d.).• klinika dažniausiai besimptomė, tačiau iki 85 proc. tampa lėtinė.• prodromas - 5-6 d., pasi reiškia silpnumu, anoreksija, pykinimu, rečiau

karščiavimu, diskomfortu dešinėje pašonėje arba sąnarių skausmu.• Lėtinis C hepatitas• sergantieji lėtiniu C hepatitu dažniausiai skundų neišsako, daugelį metų

lėtinė HCV infekcija gali pasireikšti tik padidėjusiu ALT, AST aktyvumu be jokių klinikinių požymių.

• simptominei ligos eigai būdingi bendrojo pobūdžio negalavimai.• objektyvios apžiūros metu apie 80 proc. ligonių randama hepatomegalija,

apie 30 proc. – splenomegalija ir odos ženklai („kraujagyslinės žvaigždutės“).

• per 20-30 metų liga pereina į kepenų cirozę arba pirminį kepenų vėžį.

Virusinis C hepatitas - diagnostika• Epidemiologinė anamnezė: priklausymas rizikos grupei,

buvusios parenterinės procedūros.• Diagnozuojama nustačius anti HCV ir HCV RNR kraujo serume. • Taip pat gali būti atliekamas HCV RNR kiekybinis nu statymas ir

genotipo identifikavimas. • HCV RNR nustatomas jau 1–2 ąją savaitę po užsikrėtimo

Virusinis C hepatitas - profilaktika• Pirminė profilaktika- • donorų atranka ir donorinio kraujo arba kitų audinių tyrimai dėl HCV

infekcijos• aseptikos ir saugos reikalavimai bei švietimas.

• Antrinė profilaktika-• esmė – ankstyva diagnostika.• aktyviai tirti:

• narkotikus į veną vartojantčius arba vartojusius asmenis.• pacientus gydytus hemotransfuzijomis ara krešėjimo faktorių koncentratais

pagamintais iki 1992 m. • asmenis, kurie buvo operuoti iki 1992 m., hemodializuojamus pacientus. • asmenis, kurių ALT, AST aktyvumas padidėjęs.

Virusinis D hepatitas - epidemiologija

• Infekcijos šaltinis – sergantis žmogus.

• Perdavimo būdai – lytinis kelias, kraujo.

• Virš 10 mln. pasaulyje.

Virusinis D hepatitas

• Būna tik kartu su hepatito B virusu (koinfekcija/superinfekcija).• Nulemia sunkesnę virusinio B hepatito eigą, pasižymį

didžiausiu mirtingumu iš virusinių hepatitų (20 proc.).• Diagnozuojamas nustatant HDV RNR, anti-HDV IgM.

Virusinis E hepatitas - epidemiologija

• Infekcijos šaltinis – sergantis žmogus.

• Pagrindinis perdavimo būdas – fekalinis-oralnis.

• Ligos protrū kiai kyla liūčių sezono metu

Virusinis E hepatitas - klinika• Inkubacinis periodas vidutiniškai 40 d.• Prodromo laikotarpis pasireiškia silpnumu, apetito nebuvimu,

pykinimu, rečiau karščiavimu ir trunka iki penkių dienų.• Geltinis sindromas būna apie 50 proc. ligonių, iki 10 proc. atvejų

gali pasireikšti žaibiškas hepatitas.• Mirštamumas nuo hepatito E en deminėse šalyse apie 1–3 proc.

Virusinis E hepatitas

• Diagnostika• Įtarti padeda epidemiologinė anamnezė, bendrieji ūminiam virusiniam

hepatitui būdingi požymiai.• Diagnozė patvirtinama radus anti HEV IgM kraujyje.

• Profilaktika• Specifinių profilaktikos priemonių nėra, nespecifinės profilaktikos

priemonės analogiškos hepatito A atveju.• Endeminiuose regionuose labai svarbu užtikrinti geriamojo vandens

kokybę

Leptospirozė• Leptospiros į žmogaus organizmą patenka per pažeistą odą ar

sveikas gleivines:• žmonės dažniausiai užsikrečia besimaudydami, gerdami ar buities

reikmėms naudodami vandenį, užterštą leptospiras nešiojančių graužikų ar naminių gyvulių šlapimu.

• Inkubacinio periodo trukmė 7 - 9 dienos, • Liga prasideda staiga: temp. iki 39 - 40 ºC, skauda galvą, strėnas,

ypač blauzdų raumenis. Kartais prasideda pykinimas, vėmimas, pilvo skausmai. Kai kuriems ligoniams atsiranda geltos požymių.

• 5 - 10 proc. susirgusiųjų išsivysto sunki ligos forma, kurios metu pasireiškia viena iš šių klinikinių kombinacijų: inkstų nepakankamumas, kepenų nepakankamumas ar pneumonitas ir hemoraginė diatezė.

• Profilaktikai galima vartoti doksicikliną keliaujant į didelės rizikos vietoves.

Enterovirusinė infekcija• Vasara-ruduo.• Infekcija perduodama oro lašeliniu keliu arba fekaliniu-

oraliniu.• Inkubacinis periodas – 2-10 d.• Daugeliui užsikrėtusiųjų enterovirusais nebūna jokių

simptomų. Ligos simptomai įvairūs, kadangi yra daug virusų. • Dažniausiai ligos pradžia ūmi, prasideda karščiavimu, gerklės

skausmu. Kiti simptomai: galvos skausmas, viduriavimas, apetito stoka, bendras silpnumas, bėrimas, vėmimas.

• Diagnozuojama remiantis anamneze ir klinika.• Gydymas simptominis.

Infekcinė mononukleozė• Epštein-Bar virusas yra perduodamas oro-lašeliniu ir

kontaktiniu keliu, dažniausiai per seiles.• Klinika:• Inkubacinis periodas 2-5 sav.• Klasikinė triada:

• Karščiavimas - gali tęstis ilgai iki 1 mėn.• Tonzilitas.• Generalizuota limfadenopatija.

• Kiti specifiniai simptomai:• Odos bėrimas (makulopapulinis, rečiau petechinis, urtikarinis ar

panašus į skarlatininį).• Dažnai petechijos minkštąjame gomuryje.

Infekcinė mononukleozė• Diagnostika-• Diagnozuojama remiantis klinikiniais simptomais ir bendruoju bei

biocheminiu kraujo tyrimais (monocitų 50-70 proc.). • Diagnozę galima patvirtinti 3-6 sav. nuo ligos pradžios serologinio

kraujo tyrimo pagalba.• Gydymas simptominis, vengti fizinio krūvio.

Mechaninė gelta

• Išsivysto sutrikus tulžies nutekėjimui į dvylikapirštę žarną.

• Esant mechaninei geltai tulžies kapiliarai išsiplečia, juose padidėja spaudimas ir tulžies sudedamosios dalys patenka į limfinius kapiliarus ir per limfą į kraują.

Mechaninės geltos etiologija

•Parazitai (dažniausiai askaridozė),• Sklerozuojantis cholangitas: •CMV,•Kriptosporidijos,• Tulžies pūslės ir takų akmenligė,•Augliai (kasos galvutės, tulžies takų),• Sklerozuojantis cholangitas.

Mechaninės geltos klinika (1)• Prasideda ūmiai, staiga pagelsta oda ir gleivinės• Cholemija – tulžies rūgščių kraujyje padidėjimas sukelia:• nervų sistemos pažeidimas pradžioje dirginimas, vėliau

slopinimas, galvos skausmai.• odos niežėjimas (dėl odos nervų galūnėlių dirginimo tulžies

rūgštimis).• traukuliai ir hepatinė koma.• širdies kraujagyslių sistemos pažeidimas.• hipotenzija.• bradikardija.• tulžies rūgštys sukelia eritrocitų hemolizę.

Mechaninės geltos klinika (2)• Acholija – nepakankamas tulžies patekimas į žarnyną sukelia:• kraujo krešėjimo sutrikimus (hemoraginės diatezės su

kraujavimais iš nosies, skrandžio, žarnyno) - dėl sumažėjusios vitamino K rezorbcijos žarnyne sutrinka protrombino gamyba kepenyse;

• Virškinimo sutrikimus ( žarnyno atonija, vidurių užkietėjimas, viduriavimas).

• Hiperbilirubinemija – didėja tiek tiesioginio, tiek netiesioginio bilirubino koncentracija kraujyje.

• Šlapime sumažėja urobilinogeno ir padidėja bilirubino – šlapimas tampa tamsus ir putotas.

• Išmatose sumažėja sterkobilino – todėl jos tampa baltos.

Askaridozė• Sukėlėjas - apvaliosios kirmėlės akaridės (Ascaris

lumbricoides).• Infekcijos šaltinis yra sergantis askaridoze žmogus.• Žmogus užsikrečia askaridžių kiaušinėliais per dirvožemiu

suterštas rankas, valgant nešvarias žalias daržoves, vaisius, uogas, geriant nevirintą atvirų vandens telkinių vandenį.

• Askaridžių kiaušinėliai ant maisto gali patekti su dulkėmis, juos gali pernešti musės, tarakonai.

• Askaridoze žmogus gali užsikrėsti ištisus metus (dažniau vasarą arba rudenį).

Askaridozės klinika ir diagnostika• KLINIKA• Pablogėjęs apetitas• Galvos svaigimas, • Pykinimas,• Pilvo skausmas, • Griežimas dantimis (naktį),• Naktinės haliucinacijos,• Pilvo pūtimas bei skausmai.• Žarnų nepraeinamumas,• Mechaninė gelta, • Ūminis kasos uždegimas,• Apendicitas

• DIAGNOSTIKA• Išmatų mikroskopavimas-

galima pamatyti kirmėles, joms pasišalinus su išmatomis.

• Mikroskopuojant skreplius galima rasti lervų.

• Eozinofilija (iki 5–12 proc., kartais ir iki 30–50 proc.)

• Rentgeno nuotraukos gali parodyti susikaupusių kirmėlių mazgus,

• ultragarsu galima nustatyti kepenų ar kasos askaridozę.

Citomegalo virusas (CMV)• CMV priklauso β-herpes virusams ir literatūroje dar

vadinamas HHV-5 (Human Herpesvirus 5).

CMV infekcijos klinika• CMV tai dažniausiai pasitaikanti įgimta infekcija.Liga pasireiškia po gimimo įvairių organų uždegimo požymiais (gelta,

kepenų ir blužnies padidėjimas bei odos kraujosruvos).Naujagimio būklė būna sunki, blogėjanti, jis gali mirti.

• Įgyta citomegalija pasireiškia 20-60 dienų po užsikrėtimo ir trunka 2-6 savaites. Pasireiškia:• karščiavimu,• šaltkrėčiu,• nuovargiu,• silpnumu,• galvos skausmais,• gelta,• kepenų ir blužnies padidėjimu.• Išplitus infekcijai būna plaučių, širdies raumens, smegenų, sąnarių

uždegimu.

CMV diagnostika

• CMV Ig G ir Ig M antikūnų tyrimas imunofermentiniu metodu;• CMV Ig G avidiškumo nustatymas; • CMV DNR nustatymas kokybiniu metodu; • CMV imunoblotas Ig M.

Kriptosporidiazė• Kriptosporidiazė yra zoonozė, kurią sukelia viduląstelinis

pirmuonis Cryptosporidium parvum.• Šios ligos metu yra pažeidžiamos virškinimo trakto ir

kvėpavimo takų ląstelės.• Parazituoja įvairių galvijų, kiaulių, triušių, šunų, kačių, žuvų,

paukščių ir žmogaus organizmuose. • Infekcijos šaltinis yra sergantis žmogus ir naminiai bei laukiniai

gyvūnai, su išmatomis į aplinką išskiriantys oocistas.

Kriptosporidiazės klinika• IP apie 7 dienos (nuo 5 iki

14 dienų).• Dažniausiai liga kliniškai

nepasireiškia.• Karščiavimas.• Šaltkrėtis.• Spazminis pilvo skausmas

(dešinėje pašonėje).• Gelta (dėl tulžies pūslės

pažeidimo).• Vėmimas.

• Anoreksija.• Kūno svorio kritimas.• galvos, raumenų skausmai. • Pilvo gurgimas.• Susirgimas tęsiasi 1–2

savaites ir praeina savaime be gydymo.

• Parazitai iš išmatų dingsta po 1–3 savaičių po klinikinių simptomų išnykimo.

• Viduriavimas (išmatos vandeningos, iki 20 k/d.).

Kriptosporidiazės diagnostika• Išmatų mikroskopavimas• Cryptosporidium antigeno išmatose nustatymas

imunofermentiniu ar imunochromatografiniu metodu; • Kriptosporidijų oocistų nustatymas imunofluorecentiniu

metodu su monokloniniais antikūnais.

Geltų diferencinė diagnostika

Hemolizinė Parenchiminė Mechaninė

Bilirubinas

kraujyje

N bilirubinas ↑↑↑ T bilirubinas ↑↑

N bilirubinas ↑

T bilirubinas ↑↑↑

N bilirubinas ↑

ALT Norma ↑↑ ↑↑↑

AST Norma ↑↑ ↑↑↑

ŠF Norma ↑↑ ↑↑

Šlapimo spalva Normali / tamsi Normali / tamsi Tamsi

Išmatų spalva Tamsi Norma / subacholiškos Acholiškos

Pageltusio ligonio ištyrimo algoritmas

Prehepatinės infekcinės geltos diferencinė diagnostika• Prehepatinė (hemolizinė gelta) - tai retai pasireiškianti

geltinio sindromo priežastis.• Laboratoriniuose tyr.: hiperbilirubinemija, vyraujant

tiesioginiam bilirubinui. Būdinga anemija, padidėjęs retikuliocitų sk., haptoglobinas.• Įtariant maliariją :• Remiamasi anamneze, atliekamas paprastas kraujo

tepinėlis, kraujo tepinėlis storo lašo metodu• Įtariant babeziozę:• Anamnezėje erkės įkandimas, BKT: trombocitopenija,

atipinė limfocitozė• teigimas tiesioginis Coombso testas• kraujo tepinėlis, storo kraujo lašo mikroskopija

Hepatinės infekcinės geltos diferencinė diagnostika (1)• Laboratoriniuose tyrimuose: hiperbilirubinemija, vyraujant

tiesioginiam bilirubinui, AST ir ALT↑, GGT ir ŠF norma arba padidėję, gali būti SPA ↓, PI ↓ (priklausomai nuo ligos sunkumo);

• Jei parenchiminės geltos priežastis virusiniai hepatitai, išsiaiškinama epideminė anamnezė

• atliekama:1.HEPATITAS A: anti-HAV IgM, anti-HAV IgG2.HEPATITAS B: HBs-Ag, anti-HBc IgM3.HEPATITAS D: anti-HD, anti-HDV IgM4.HEPATITAS C: anti-HCV, HCV RNR (PGR)5.HEPATITAS E: anti-HEV IgM

Parenchiminės infekcinės geltos diferencinė diagnostika (2)

• Infekcinė mononukleozėatipiniai limfocitai kraujyjeheterofiliniai Ak kraujyje• Leptospirozėmikroskopinis kraujo, šlapimo

tyrimas tamsiame laukeserologiniai tyrimai (MAR,

ELISA)

• Enterovirusinė infekcijaKSRhemagliutinacijos slopinimo

reakcijos poriniuose serumuose• Jersiniozėbakteriologinis tyrimasserologinė diagnostika• CMVCMV DNR (PGR)

Mechaninės geltos diferencinė diagnostika• Laboratoriniuose tyrimuose: hiperbilirubinemija, vyraujant

tiesioginiam bilirubinui, ALT ir AST normalūs, padidėję ŠF ir GGT.• Pirmiausia atmetamos kitos mechaninės geltos priežastys

(tulžies pūslės ir takų akmenligė, augliai, sklerozuojantis cholangitas).

Kriptosporidijos – imunosupresyvūs pacientai ir ilgai trunkantis viduriavimas (pvz. AIDS).

• mikroskopinis išmatų tepinėlis• žarnų bioptato histologinis tyrimas Parazitai (askaridės) - epidemiologinė anamnezė - kontaktas su

darželinio amžiaus vaikais.• savaiminis kirmino pasišalinimas iš žarnyno• kiaušinėliai išmatoseCMV- imunosupresyvūs pacientai, bei jei kartu pasireiškia kepenų ir

blužnies padidėjimas• CMV DNR (PGR)

Ačiū už dėmesį!