LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Edita Mašanauskienė

PERIFERINIŲ ARTERIJŲ LIGOS NUSTATYMO METODŲ

PALYGINIMAS SERGANTIEMS ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ

LIGOMIS

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai (06B)

Kaunas, 2013

2

Disertacija rengta 2007–2012 Lietuvos sveikatos mokslų universitete. Mokslinis vadovas

prof. habil. dr. Albinas Naudžiūnas (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).

Konsultantas

dr. Liudas Gargasas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).

3

TURINYS DAŽNIAUSIOS SANTRUMPOS ................................................................ 5 1. ĮVADAS .................................................................................................. 6

1.1. Problemos aktualumas .................................................................... 6 1.2. Darbo tikslas ................................................................................... 7 1.3. Darbo uždaviniai ............................................................................. 7 1.4. Darbo mokslinis naujumas .............................................................. 8 1.5. Darbo praktinė reikšmė ................................................................... 9

2. LITERATŪROS APŽVALGA ............................................................ 10 2.1. Periferinės arterijų ligos samprata, paplitimas, mirštamumas ...... 10 2.2. Periferinės arterijų ligos simptomai .............................................. 11 2.3. Periferinės arterijų ligos rizikos veiksniai ..................................... 14

2.3.1. Amžius .............................................................................. 14 2.3.2. Lyties įtaka periferinei arterijų ligai .................................. 14 2.3.3. Antsvoris ir nutukimas, lipidų apykaitos sutrikimai ......... 15 2.3.4. Rūkymo įtaka .................................................................... 15 2.3.5. 2 tipo cukrinis diabetas ..................................................... 16 2.3.6. Arterinė hipertenzija ......................................................... 16 2.3.7. Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas ....................... 17 2.3.8. Periferinės arterijų ligos ir lėtinio prieširdžių virpėjimo sąsajos. Kukšnies-žasto indekso pokyčiai esant lėtiniam prieširdžių virpėjimui .................................................................... 17

2.4. Periferinės arterijų ligos neinvaziniai diagnostikos metodai bei įvertinimas ...................................................................................... 18

2.4.1. Kulkšnies- žasto indekso nustatymas. Doplerometrija ..... 18 2.4.2. Periferinės arterijų ligos nustatymas impedanso pletizmografija .............................................................................. 19 2.4.3. Periferinės arterijų ligos nustatymas vaizdo tyrimo metodais ........................................................................................ 23 2.4.4. Periferinės arterijų ligos nustatymas angiografiniais tyrimo metodais ............................................................................ 24

3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA .............. 25 3.1. Tiriamųjų kontingentas ................................................................. 25

3.1.1. Įtraukimo į tyrimą kriterijai ................................................ 25 3.1.2. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai ............................................ 25 3.1.3. Tiriamųjų grupių sudarymas ............................................... 25

3.2. Kontrolinė grupė ........................................................................... 27 3.3. Anketa, atlikti tyrimai, duomenų kaupimas .................................. 27

4

3.4. Atlikto tyrimo schema ................................................................... 30 3.5. Statistinis duomenų įvertinimas .................................................... 30

4. REZULTATAI ........................................................................................ 32 4.1. Periferinės arterijų ligos nustatymas matuojant kulkšnies-žasto indeksą sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis ....................... 33

4.1.1. Asimptominės ir simptominės PAL pasireiškimas ............. 35 4.1.2. Demografinė ir klinikinė tiriamųjų grupių charakteristika . 36

4.2. Lėtinio prieširdžių virpėjimo ir kulkšnies-žasto indekso sąsaja ... 39 4.3. Širdies išstūmio frakcijos sąsaja su kulkšnies-žasto indeksu ir pagrindiniais impedanso pletizmografijos parametrais ........................ 42 4.4. Kojų arterinės kraujotakos matavimo neinvaziniais metodais palyginimas .......................................................................................... 45

4.4.1. Trumpa tiriamųjų grupės charakteristika (II tyrimo dalis) ............................................................................. 45 4.4.2. Kojų arterinės kraujotakos matavimas impedanso pletizmografijos būdu ir sąsaja su kulkšnies-žasto indeksu ......... 48

4.5. Impedanso pletizmografijos parametrų sąsajos ir pokyčiai tiriamiesiems, esant lėtiniam prieširdžių virpėjimui ............................ 60 4.6. Kulkšnies-žasto indekso, impedanso pletizmografijos ir dvimatės echoskopijos sąsaja diagnozuojant PAL .............................................. 60 4.7. Kulkšnies-žasto indekso laipsnio, impedanso pletizmografijos ir angiografinio kojų arterinės kraujotakos tyrimo rodmenų sąsaja diagnozuojant PAL .............................................................................. 61 4.8. Tiriamųjų judėjimo galimybė ir sąsajos su KŽI bei impedanso pletizmografijos bangos viršūnės laiko pokyčiais ............................... 63 4.9. Tiriamųjų išsakytų nusiskundimų kojomis sąsaja su kulkšnies-žasto indeksu ir inpedanso pletizmografijos parametrais .................. 65

5. REZULTATŲ APTARIMAS ................................................................ 69 6. IŠVADOS ............................................................................................... 76 7. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ............................................................. 78 8. MOKSLINIŲ PUBLIKACIJŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS ... 93 9. PRIEDAI ................................................................................................ 94

1) Pilna tyrimo schema ........................................................................ 94 2) Pacientų ištyrimo anketa .................................................................. 95 3) Impedanso pletizmografijos rezultatų blankas ................................ 98

5

DAŽNIAUSIOS SANTRAUPOS

AH – arterinė hipertenzija AKT – alternuojanti kraujo tėkmė BVL – bangos viršūnės laikas BVP – bangos viršūnės plotis CD – cukrinis diabetas DUT – dvimatis ultragarsinis tyrimas IPG – impedanso pletizmografija IŠL – išeminė širdies liga KSL – kraujagyslių sistemos ligos KŽI – kulkšnies-žasto indeksas PAL – periferinė arterijų liga Pampl – pulso amplitudė PV – prieširdžių virpėjimas SSA – skaitmeninė subtrakcinė angiografija ŠIF – širdies išstūmio frakcija DUT – dvimatis ultragarsinis tyrimas ABF – Alternating blood flow CT – Crest time CW – Crest width TASC – The Trans-Atlantic Inter-Society Consesus Document on Management of Peripheral Arterial Disease

6

1. ĮVADAS

1.1. Problemos aktualumas Šiuo metu svarbiausiuose mokslo leidiniuose dažniau svarstoma ir

nagrinėjama sisteminė kraujagyslių liga, apimanti širdies, smegenų, inkstų, galūnių kraujagyslių pažaidas. Lietuvoje didelis dėmesys skiriamas išeminei širdies ligai (IŠL), jos rizikos veiksniams, sergamumui ir mirštamumui. Periferinė arterijų liga (PAL) diagnozuojama rečiau, dažnai dėl simptomų, pav. „protarpinio šlubavimo“, nebuvimo, nes vyresnis amžius, gretutinės ligos sąlygoja sumažėjusį ligonio aktyvumą, ir ligos simptomai nepa-sireiškia. Pacientai dažnai neturi jokių skundų arba simptomai yra atipiniai (strėnų skausmai, nuovargis, sąnarių skausmai, kojų tirpimas ir kt.). Dalis pacientų ir gydytojų PAL simptomus vertina kaip natūralų senėjimo procesą. Ligoniai sumažina fizinę veiklą, judėjimą, o, sumažėjus fiziniam aktyvumui, sumažėja arba visai išnyksta nusiskundimai. Naujai diagnozavus PAL, apie 48,3 proc. ligonių skausmo kojose nejaučia, 46,3 proc. simp-tomai atipiniai ir tik apie 5,5 proc. yra būdingi tipiniai protarpinio šlubavimo simptomai. Diagnozuotos PAL atvejais 25,8 porc. ligonių nejaučia skausmo, 61,7 proc. pasireiškia atipiniai simptomai ir tik 12,6 proc. skundžiasi protarpiniu šlubavimu (71).

Remiantis REACH (angl. Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) duomenimis, galima teigti, kad vienam iš penkių pacientų, sergančių PAL, išsivysto miokardo infarktas ar išeminis insultas, pacientai yra hospitalizuojami arba miršta nuo išeminių komplikacijų per vienerius metus (144).

Insultas šiuolaikinėje visuomenėje išlieka dažna vyresnių nei 60 metų žmonių neįgalumo ir mirties priežastimi. Senėjant populiacijai, ryškiai didėja ir susirgimų skaičius. Taigi, per paskutinį dvidešimtmetį atlikti klinikiniai tyrimai rodo, kad esamos širdies ir kraujagyslių ligos (išeminė širdies liga ir persirgtas miokardo infarktas, krūtinės angina, širdies ne-pakankamumas, protarpinis šlubavimas ir periferinė arterijų liga, prieširdžių virpėjimas (PV), arterinė hipertenzija) yra kaip savarankiški veiksniai, sąlygojantys išeminio insulto riziką. Framingham ilgalaikė epidemiologinė studija įrodė, kad, įvertinus šių rizikos veiksnių įtaką individualiam pacientui ir laiku juos koregavus, sumažėja sergamumas ir mirštamumas nuo išeminio insulto (168).

Vyresnio amžiaus žmonės daugiau dėmesio skiria širdies ir galvos krau-jotakos sutrikimams, todėl atkreipti jų dėmesį ir į galimus kojų kraujotakos

7

sutrikimų simptomus, aktyviai juos apklausiant, turėtų būti viena iš vidaus ligų ir šeimos gydytojų užduočių. Aptikus minimalius PAL simptomus, labai svarbūs diagnostiniai, greitai atliekami neinvaziniai tyrimo metodai (kulkšnies-žasto indeksas, nykščio indeksas, ėjimo testas, segmentinių slėgio gradientų matavimas ir kt.) (19,167). Ambulatorinėje grandyje retai matuojamas kulkšnies-žasto indeksas (KŽI) riboja galimybę nustatyti PAL kiek galima anksčiau, numatyti galimas gyvybiškai svarbių organų krauja-gyslines komplikacijas, laiku siųsti pacientą konsultuoti angiochirurgui.

PAL yra paplitusi patologija. Ši liga, įvairių autorių duomenimis, pasi-reiškią nuo 10 proc. iki 30 proc. visoj gyventojų populiacijoj(28). Būdingi protarpinio šlubavimo simptomai pasireiškia tik 1/3 pacientų, o daugeliui ligos eiga yra asimptominė. Kiekviena klinika turėtų pasirinkti PAL nein-vazinės diagnostikos įrangą, kuria būtų galima greitai, papratai, gana tiksliai, su mažais laiko ir įrangos kaštais atrinkti ligonius ankstyviesiems periferinės arterinės kraujotakos pažeidimams nustatyti. Plačiausiai naudo-jamas doplerinis KŽI tyrimas. KŽI nustatymo metodika gana paprasta. Metodo jautrumas – 95 proc. , specifiškumas – 100 proc. (L. Norgren, W. R. Hiatt, J. A. Dornondy et all „Inter-Society Consensus for the Mana-gement of Peripheral Arterial Disease (TASC II)).

Mažai tyrinėtu alternatyvaus neinvazinio impedanso pletizmografijos tyrimu galima nustatyti ne tik periferinių arterijų ligos simptomus, bet vienu metu įvertinti eilę kitų parametrų (ŠŠD, EKG, SO2 ir kt.). Įvertinus jo jautrumą ir specifiškumą, metodą galima taikyti klinikinėje praktikoje.

1.2. Darbo tikslas

Nustatyti neinvazinio impedanso pletizmografijos metodo efektyvumą kojų arterinei kraujotakai įvertinti ir šį metodą palyginti su kitais neinvaziniais bei invaziniais diagnostikos metodais.

1.3. Darbo uždaviniai

1. Neinvaziniais tyrimo metodais diagnozuoti periferinių arterijų ligos dažnumą pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sitemos ligomis. 2. Nustatyti kulkšnies-žasto indekso ir impedanso pletizmografijos ma-tavimų pokyčius tiriamųjų sergančiųjų lėtiniu prieširdžių virpėjimu grupėje ir grupėje tirimųjų be šio ritmo sutrikimo bei įvertinti šių pokyčių sąsajas.

3. Nustatyti kulkšnies-žasto indekso ir impedanso pletizmografijos para-metrų pokyčių sąsajas su tiriamųjų kairiojo skilvelio ištūmio frakcija.

8

4. Impedanso pletizmografijos būdu išmatuoti kojų arterinę kraujotaką ir matavimų duomenis palyginti su kulkšnies-žasto indekso matavimų rodmenimis, sergantiesiems širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.

5. Impedanso pletizmografijos tyrimo duomenis palyginti su dvimačiu kojų kraujagyslių ultragarsinio tyrimo ir angiografijos duomenimis. Įvertinti tyrimų duomenų tarpusavio sąsajas priklausomai nuo arterinės kraujotakos sutrikimo laipsnio. 6. Įvertinti impedanso pletizmografijos metodo specifiškumą bei jautrumą diagnozuojant periferinę arterijų ligą. 7. Įvertinti periferinių arterijų ligos klinikinius simptomus ir jų sąsajas su impedanso pletizmografijos parametrais.

1.4. Darbo naujumas

Pasaulyje iki šiol skiriamas per mažas dėmesys periferinės arterijų ligos diagnostikai, panaudojant įvairius neinvazinius metodus. Nepaisant to, kad kulkšnies-žasto indeksas vertinamas kaip auksinis standartas, padedantis atrinkti pacientus sergančiuosius periferine arterijų liga, tačiau analizės metu nustatyta, jog jis taikomas pakankamai retai.

Darbe panaudotas neinvazinis impedanso pletizmografijos (IP) metodas ir nagrinėjama galimybė pritaikyti jį medicininėje praktikoje atrenkant pacientus sergančius periferine arterijų liga.

Pasaulinėje medicininėje praktikoje impedasografija taikoma plaučių, širdies, aortos kraujotakai įvertinti. Peržiūrėjus 2001–2011 m. PubMed duomenų bazę, nepavyko rasti straipsnių, aprašančių periferinių arterijų ligos diagnostikos neinvaziniu impedanso pletizmografijos tyrimo metodu. IP tyrimu galime ne tik nustatyti PAL, bet diagnozuoti ir segmentinės kraujotakos sutrikimus. Darbe analizuotas IP metodo jautrumas ir spe-cifiškumas galūnių sutrikusiai kraujotakai nustatyti bei galimybė pritaikyti jį klinikiniame darbe. Atliekant IP duomenų analizę, nustatytos patikslintos, kelių parametrų, normatyvų reikšmės nei nurodytos gamintojo.

Šiuo metu ypač didelis dėmesys skiriamas neinvazinių tyrimo metodų tobulinimui ir pirmaeiliškumui nustatant diagnozes, esant generalizuotiems kraujagysliniams pažeidimams. Neinvazinis impedanso pletizmografijos metodas galėtų būti dažniau naudojamas tyrimo metodas klinikinėje prak-tikoje.

9

1.5. Praktinė darbo reikšmė

Disertaciniame darbe šiuolaikiniais tyrimo metodais (doplerometrija, impedanso pletizmografija, dvimačių ultragarsiniu tyrimu, angiografija) ištirta ir palyginta pacientų grupė, įvertintas simptominės ir asimptominės PAL pasireiškimas. Tyrimo metu nustatyta, kad tik keliems tiriamiesiems, buvo atlikti panašūs tyrimai. Daugelis jų apie esamus simptomus kojose nebuvo linkę aktyviai skųstis ir mažai skyrė dėmesio šiai problemai. Tyrimo metu daliai tiriamųjų naujai diagnozuota PAL, atlikta išsami tiriamųjų duomenų analizė, nustatyta PAL sąsaja su lėtiniu prieširdžių virpėjimu, atlikti prognostiniai statistiniai skaičiavimai susiję su amžiumi ir lytimi.

Naudojant impedanso pletizmografijos metodą, nustatytas atitinkamos srities, kraujagyslės segmento, cirkuliacijos sutrikimas, rezultatai palyginti su dažniau klinikinėje praktikoje naudojamu KŽI tyrimu. Impedansometriją galimą atlikti, kai yra tiriamosios srities pažaidos, opos nekrozės plotai, tuo tarpu KŽI išmatuoti sunku (negalima panaudoti manžetės) arba neaptinkama nugarinės pėdos arterijos bei užpakalinės blauzdos arterijos pulso banga. Impedanso pletizmografijos tyrimas gali būti taikomas klinikinėje praktikoje periferinei arterijų ligai ar arterinės kraujotakos sutrikimams aptikti, leidžiantis tiksliau aprašyti įtariamą kraujotakos sutrikimo vietą, siunčiant pacientą magnetinio rezonanso ir kompiuterinės tomografijos tyrimams. Metodas saugus, paprastai ir greitai atliekamas, nereikalaujantis specialaus personalo parengimo.

Darbe išnagrinėtos paciento judėjimo apimties, širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų, dvimatės ultrasonografijos, kojų angiografijos sąsajos su KŽI ir IP matavimų rodmenimis.

Nustatyti moksliniai duomenys leis impedanso pletizmografijos metodą pačiau pritaikyti kasdienėje klinikinėje praktikoje.

10

2. LITERATŪROS APŽVALGA 2.1. Periferinių arterijų ligos samprata, paplitimas, mirtingumas

Periferinė arterijų liga (PAL) – viena iš aterosklerozės ir aterotrombozės

formų, apie kurios diagnostiką ir gydymą rašoma bei kalbama retai. PAL yra palyginti dažna kraujotakos sutrikimo problema, dėl kurios, susiaurėjus kraujagyslių spindžiui, sutrinka kraujo pratekėjimas į galūnes. Diagnozuota periferinių arterijų liga rodo išplitusią aterotrombozę ir dažniausiai pradžioje aptinkami inkstų, apatinių galūnių bei žarnyno kraujotakos pažeidimai.

2000 m. Europos ir Šiaurės Amerikos kardiochirurgų, angiochirurgų, kardiologų, kraujagyslių radiologų tarpusavio susitarimu (The Trans-Atlan-tic Inter-Society Consesus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)) išleistos PAL diagnostikos ir gydymo gairės, turėjusios didelę reikšmę širdies ir kraujagyslių specialistams. 2007 m. šis dokumentas (angl., Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease – TASC II) atnaujintas ir sutrumpintas buvo spausdinamas „European Journal of Vascular and Endovascular Surgery“ žurnale siekiant jį padaryti prieinamesnį gydytojams specialistams ir ypač šeimos gydytojams, kuriems dažnai tenka gydyti, sergančiuosius periferinių arterijų liga. Naujo susitarimo tikslas – atkreipti gydytojų dėmesį į PAL problemą, remiantis naujausiais klinikinių tyrimų duomenimis, pateikiant duomenis apie ligos paplitimą, rizikos veiksnius, ypač cukrinio diabeto įtaką, ankstyvos diagnostikos ir gydymo svarbą (154).

Įvertinus PAL paplitimą JAV, sergančiųjų skaičius išaugo nuo 5 milijonų iki 8–10 milijonų sergančiųjų (138) – tai apytiksliai sudaro 12 proc. suaugusiųjų JAV populiacijos (28). PAL susirgimų skaičius ryškiai padau-gėja tarp vyresnių nei 70 metų žmonių. Roterdamo studijos duomenimis, PAL buvo aptikta tik 10 proc. tiriamųjų, kurių amžius 55–59 metai, tačiau jei amžius buvo > 85 metai, tiriamųjų skaičius siekė iki 60 proc. (104, 4). Taigi amžius turi įtakos PAL vystymuisi, ir kuo jaunesniame amžiuje pasireiškia PAL simptomai, tuo blogesnės klinikinės baigtys. Tačiau pacientams, kurie jaunesni nei 50 metų, PAL aptinkama labai retai (5).

Mirtingumas siejamas su PAL progresyvumu, sunkumo laipsniu. Apa-tinių galūnių, blauzdos ir šlaunies raumenų „ramybės“ skausmai, dėl kraujotakos sutrikimų atsirandančios apatinių galūnių žaizdos, gangrena, bei galūnės praradimas rodo labai pavojingą galūnės išemiją. PAL stiprus prognostinis bendrojo mirtingumo požymis. Analizuojant visuomenės grupes, medicininių duomenų bazes, populiacijos grupes, turinčias didelę širdies ir kraujagyslių ligų riziką (KVR), pavyzdžiui, vyresni, turintys

11

sistolinę hipertenziją, mirtingumo rizika padidėja nuo 50 iki 400 proc. (61). Keletoje studijų, apimančių dešimties metų laikotarpį, nurodoma, kad mirtingumo gradientas išauga atitinkamai mažėjant KŽI: KŽI > 0,85 (20 proc. mirtingumas), KŽI 0,4–0,85 (50 proc.) ir KŽI < 0,4 (70 proc.) (79).

2.2. Periferinių arterijų ligos simptomai

Besivystant periferinių kraujagyslių aterosklerozei, didėjant stambiųjų

kraujagyslių okliuzijai, galūnėse lėtėjant kraujotakai, mažėjant aprūpinimu deguonimi einant, pasireiškia PAL simptomai. Skausmas yra vienas dažniausių simptomų, priverčiančių pacientus nutraukti fizinę veiklą (ėjimą) ir padaryti kelių minučių pertrauką. Pacientai skundžiasi raumenų skaus-mais, raumenų mėšlungiu, kurie dažniausiai atsiranda fizinio krūvio metu. Kojų pėdų ir pirštų šąlimu, skausmais, skausmais naktį, odos spalvos pokyčiais, opų atsiradimu. Pacientai mažina fizinį aktyvumą, lėtina ėjimo greitį. Taip prisitaikydami jie sumažina simptomų pasireiškimą. Dalis pacientų klysta manydami, jog skausmas kojose atsiradęs dėl kitų prie-žasčių. Dažnai galvojama apie artritą ir „amžiui būdingus sąnarių-raumenų sustingimo“ požymius. Sergančiųjų CD apibūdinami skundai vertinami kaip neuropatija. PAL greičiausiai aptinkama tuomet, kai pacientas skundžiasi atsiradusiais protarpinio šlubavimo simptomais ar komplikacijomis. Minėti simptomai pradžioje apima blauzdas, vėliau, išeminiam procesui progresuojant, šlaunis ir sėdmenis. Reikėtų atsižvelgti ir į tokias būsenas, kaip ūminę emboliją, giliųjų bei paviršinių venų trombozę, „neramių kojų sindromą“, sisteminį vaskulitą, naktinį kojų raumenų mėšlungį, raumenų ar sausgyslių tempimą (142,40).

Nemažai daliai pacientų liga yra asimptominė, simptomų buvimas priklauso nuo individualaus paciento, jo aktyvumo (vyresnio amžiaus, lėti-nėnių ligų). Yra duomenų, nurodančių, kad net 88 proc. pacientų PAL gali būti asimptominė (147,22 ). Tai dar viena iš priežasčių, dėl kurios dažnai diagnozuojama jau išplitusi galūnių išemija be protarpinio šlubavimo simptomų. Pavyzdžiui, paciento KŽI < 0,9, bet pacientas labai mažai juda, tad protarpinio šlubavimo simptomų nejaučia. Tačiau netgi mažiausios traumos metu atsiradusios žaizdos dažnai sunkiai gyja dėl blogos galūnės kraujotakos. Labai svarbu šią pacientų grupę atpažinti, kad laiku būtų galima pagerinti galūnių kraujotaką ir išvengti komplikacijų. Matuojant KŽI ir vertinant kelerius metus, galima pagrįsti ligos progresavimą ir patvirtinti PAL diagnozę. KŽI mažėjimas yra svarbus aterosklerozės progresavimo požymis (154,26,12). Vertinant paciento fizinį pajėgumą, galima atlikti ir 4–6 min. ėjimo testą, kurio metu išryškėja asimptominės PAL simptomai. Taigi, nueito kelio sutrumpėjimas gali būti siejamas ir su mažėjančiu KŽI.

12

Daugeliui pacientų, kuriems pasireiškia PAL, pablogėja vaikščiojimo funkcija ir tai sumažina jų fizinį pajėgumą. Atsiradęs skausmas galūnėse ir protarpinis šlubavimas, fizinio pajėgumo sumažėjimas pablogina ir gyvenimo kokybę, skatina depresijos vystymąsi, priklausomybę nuo kito žmogaus.

Klasikinis protarpinis šlubavimas – tai simptomai kojose, tokie kaip raumenų silpnumas, greitas kojų nuovargis, skausmas, traukuliai, kurie atsiranda einant ir sumažėja pailsėjus 10 min. Būdingi protarpinio šluba-vimo simptomai pasireiškia 1/3 pacientų, sergančių PAL. Svarbu ir tai, jog kitiems pacientams gali pasireikšti atipiniai PAL simptomai, tai yra, sumažėja gebėjimas nueiti ilgesnį atstumą, sulėtėja ėjimo tempas (154,97). Pacientai, sergantys lėtiniu širdies nepakankamumu, dekompensuotomis plaučių ligomis, skeleto ir raumenų ligomis, arba pacientai, kuriems dėl kokių nors priežasčių yra ribojimas judėjimas, protarpinio šlubavimo simp-tomų gali nejausti.

Studijos, apimančios dideles gyventojų grupes, pateikia gan įtikinamus rezultatus, kad per pastaruosius 40 metų tik 25 proc. pacientų, kuriems buvo diagnozuotas protarpinis šlubavimas, būklė per metus labai pablogėja. Simptomų stabilizavimasis siejamas su kolateralių išsivystymu, išeminio raumens metaboline adaptacija arba paciento sugebėjimu pakeisti eiseną. Šiuo atveju į darbą įtraukiamos neišeminės raumenų grupes. Kitai grupei pacientų (25 proc.), besiskundžiančių protarpiniu šlubavimu, klinikinis pablogėjimas dažniausiai buvo pastebimas pirmaisiais metais po diagnozės nustatymo. 2-3 proc. pacientų pablogėjimas pastebėtas po kelerių metų. Šio simptomo kaita dažniausiai priklauso nuo paciento suvokimo apie savo funkcinę būklę, o sugebėjimas nueiti tam tikrą atstumą paprastai trumpėja visą laiką (154,98).

Individualaus paciento KŽI matavimas ir jo staigus sumažėjimas gali lemti nesėkmingo bei nepakankamo gydymo parinkimą. Taigi, KŽI mažė-jimas pacientams, sergantiems PAL, yra pagrindinis ligos progresavimo požymis. Jei KŽI < 0,50, arterijų chirurgijos poreikis arba gresianti ampu-tacija yra daugiau nei du kartus dažnesni nei tiems pacientams, kurių KŽI > 0,50. Studijos taip pat nurodo, kad pacientams, kuriems diagnozuotas protarpinis šlubavimas, kulkšnies spaudimo sumažėjimas (tai yra 40–60 mmHg) rado išreikštą išemiją ar ūminio galūnės netekimo galimybę iki 8,5 proc. per metus (154).

Išreikšta galūnių išemija (IGI) yra viena iš PAL pasireiškimo formų, kuriai esant pacientas skundžiasi lėtiniu išeminiu skausmu kojose ramybės metu ar išeminiu odos pažeidimu bei išeminėmis opomis. Šią patologiją sunku tyrinėti, nes didelė dalis pacientų, dalyvaudami tęstinėse studijose, miršta. Diagnozė turėtų būti pagrindžiama KŽI. Išeminis skausmas ramybės

13

metu parastai atsiranda, kai sistolinis spaudimas kulkšnies srityje yra < 50 mmHg. Perspektyviosios studijos, tiriančios dideles gyventojų populiacijas, per metus užfiksuoja apie 220 iš milijono naujų galūnių išemijos atvejų (154,131). Europoje ir Šiaurės Amerikoje vienam milijonui gyventojų tenka apie 500-1000 naujų išreikštos galūnių išemijos atvejų. Didelė dalis studijų analizuoja ir rizikos veiksnius, kurie turi įtakos išreikštos galūnių išemijos vystymuisi. Be to, įrodyta, kad jie veikia atskirai vienas nuo kito, o būdami kartu, vienas kito poveikį sustiprina. Sergančiųjų Cukrinių diabetų išreikštos galūnių išemijos rizika yra keturis kartus didesnė nei nesergančių, rūkan-čių – tris kartus, lipidų apykaitos sutrikimų atvejais – du kartus, amžius > 65 m. – du kartus, KŽI < 0,7 – du kartus (154, 14).

Beveik pusei pacientų, diagnozavus galūnių išemiją, buvo padarytos revaskuliarizacijos bei kitos rekonstrukcinės operacijos. Atliktos kelios geros kokybės multicentrinės, farmakoterapiškai monitoruojamos studijos, analizuojančios išreikštą galūnių išemiją. Į apžvalgą buvo įtraukti ir tie pacientai, kuriems nebuvo galima daryti rekonstrukcinių operacijų arba padarytos operacijos buvo nesėkmingos. Rezultatai buvo labai blogi: maždaug 40 proc. pacientų koja amputuota per šešias savaites, daugiau kaip 20 proc. pacientų mirė. Didesnė dalis pacientų, turinčių išreikštą galūnių išemiją, nejaučia jokių simptomų. Todėl vienintelė išeitis - diagnozuoti šią patologiją kaip galima anksčiau, naudojant KŽI matavimus kasdieniniame gydytojo darbe (154).

Ūminės galūnių išemijos metu staiga pablogėja galūnės kraujotaka, sustiprėja esami simptomai, galūnė apmiršta, atsiranda stiprūs skausmai arba ūminės išeminės opos. Ūminė galūnių išemija taip pat gali atsirasti dėl embolijos ar lokalios trombozės asimptominės galūnių išemijos. KŽI pa-prastai būna ≤ 0,20. Ūminė galūnių išemija gali pasireikšti per dvi savaites po ūminės traumos (pvz., rekonstrukcinės operacijos, traumos, trombozės, embolijos, periferinės aneurizmos su embolu bei trombo) (13,18). Mirtin-gumas šios patologijos atveju yra 15–20 proc. Pastaruoju metu ūminės kojų išemijos, sąlygotos embolizacijos, atvejų sumažėjo, rečiau pasitaiko reu-matinės širdies ligos atvejų, be to, esant sutrikusiam širdies ritmui, skiriama antikoaguliantų terapija (31,82).

14

2.3. Periferinių arterijų ligos rizikos veiksniai 2.3.1. Amžius

PAL tiesiogiai susijusi su amžiumi. Nacionalinė sveikatos ir maisto

tyrimų tarnyba (angl., The National Health and Nutritional Exsamination Survey) pateikė 2174 asmenų (≥ 40 metų), tirtų atrinkus atsitiktinai, duomenis (138). PAL paplitimo atvejai (KŽI ≤ 0,90) dažnėja, vyresnio amžiaus žmonėms – nuo 2,5 proc. (50–59 m. grupė) iki 14,5 proc. (> 70 m. grupė). Protarpinio šlubavimo simptomų dažnis ypač didėja su amžiumi nuo 0,6 proc. 45–54 metų asmenims iki 2,5 proc. 55–64 metų asmenis, ati-tinkamai iki 8,8 proc. 65–74 metų asmenims (147,156,119). Įdomu tai, kad autopsijų metu nustatoma 50 proc. bei didesnė kojų arterijų stenozė, iš jų – 15 proc. vyrų ir 5 proc. moterų, t.y. pacientams, nejautusiems PAL simp-tomų (154).

2.3.2. Lyties ir rasės įtaka periferinių arterijų ligai Simptominė ir asimptominė PAL, ypač kalbant apie kojų arterijų ate-

rosklerozę, daugiau paplitusi tarp vyrų nei tarp moterų (santykis 1:1 ir 2:1), ypač jaunesnėse amžiaus grupėse (154). Kai kurios Nyderlandų studijos rodo, kad PAL paplitimas (KŽI < 0,9) didesnis tarp vyrų (ŠS 1,6), o vy-resniems nei 60 metų (ŠS 4,1) (142). Tačiau su amžiumi, šie skirtumai išsilygina galimai dėl didesnio vyrų mirtingumo. W.S. Aronow, analizavęs PAL paplitimą tarp moterų, nustatė, kad kojų arterijų ligos progresuoja didėjant amžiui, įdomu tai, kad tik 50 proc. tirtų moterų pasireiškė PAL būdingi simptomai (6). Analizuojant REACH (angl. Reduction of Athero-thrombosis for Continued Health) registrą, paaiškėjo, kad moterys buvo 3,3 metais vyresnės nei vyrai. Skyrėsi PAL simptomų nenurodančių kai kurie vyrų ir moterų rizikos veiksniai. Didesnė dalis moterų nei vyrų, nurodančių PAL simptomus, sirgo cukriniu diabetu (CD) (p < 0,001), hipertenzija (p < 0,0001), turėjo padidėjusį cholesterolio kiekį (p < 0,0001) bei trigliceridų kiekį (p < 0,01), žymiai mažiau moterų nei vyrų rūkė (simptomų neturinčių moterų rūkė 14,6 porc. ir vyrų 29,3 proc., atitinkamai skundų turėjusių buvo 11,9 moterų ir 19,5 proc. vyrų, abiejų grupių p < 0,0001) (110,29). Liga paplitus tarp įvairių rasių žmonių. Tamsiaodžiai turi didesnę rizika sirgti PAL(135). GENOA studijoje KŽI ≤ 0,90 dažniau pasitaikė tarp juodaodžių (7,8 proc. ) nei tarp baltųjų (4,4 proc.) (86).

15

2.3.3. Antsvoris ir nutukimas, lipidų apykaitos sutrikimai Nutukimas (KMI > 30) yra vienas iš PAL rizikos veksnių. Literatūros

šaltiniuose galima rasti duomenų, kad nutukimas neturi įtakos PAL (3,124), kituose – priešingai, nurodoma didelė jo įtaka arterinių ir veninių trombozių skaičiaus augimui (33,88). Vis tik nutukimas siejamas su dislipidemija, at-sparumu insulinui, o tai skatina PAL vystymąsi. Pacientai privalo sumažinti maisto kaloringumą ir didinti fizinį aktyvumą.

Keliose studijose įrodyta, kad dislipidemija yra nepriklausomas ir svar-bus PAL rizikos veiksnys. Tai plačiai analizuota Framingham studijoje. Kitoje studijoje, sergantiesiems PAL, buvo nustatytas labai padidėjęs seru-mo trigliceridų, mažo tankio lipoproteidų (MTL) ir mažas kiekis didelio tankio lipoproteidų (DTL) (139,152). Akivaizdu, kad dislipidemijos gydy-mas sumažina tiek PAL, tiek protarpinio šlubavimo progresavimą. Taigi lipoproteinemija yra labai svarbus nepriklausomas PAL rizikos veiksnys. Ankstyvas lipidų apykaitos sutrikimo nustatymas ir koregavimas apsaugo nuo PAL vystymosi (124,108,109).

Šiuolaikinėse nuorodose pacientams, sergantiems PAL, rekomenduo-jama mažo tankio lipoproteinų (MTL) kiekio – < 2,59 mmmol/l, ir gydyti trigliceridų kiekio padidėjimą bei didelio tankio lipoproteidų kiekio(DTL) sumažėjimą (35, 63).

2.3.4. Rūkymo įtaka Galvojant apie kojų periferinės aterosklerozės prevenciją, rūkymas yra

vienas svarbiausių rizikos veiksnių. Rūkaliams 10–16 kartų padidėja PAL tikimybė, lyginant su niekada nerūkiusiais (24). Jau prieš 40 metų angio-chirurgų atliktose studijose nurodoma, kad 98 proc. klubinės arterijos PAL ir 91 proc. pacientų su šlaunies arterijos ateroskleroziniais pažeidimais buvo rūkantys (155). Be to, rūkaliams kojų arterijų pažeidimo simptomai pasi-reiškia 8–10 metų anksčiau (132). Žmonėms surūkantiems iki 10 cigarečių per dieną PAL pasireiškimo tikimybė padidėja 1,4 karto (112). Ypač didelis dėmesys turėtų būti skiriamas pacientams, jeigu amžius yra daugiau 50 m., rūkaliams ir kartu sergantiems CD (148).

Rūkymo metimas yra vienas pagrindinių veiksnių, turinčių įtakos PAL vystymuisi. Metus rūkyti, protarpinio šlubavimo simptomai kai kuriems pacientams sumažėja, bet ne visiems. Tačiau labai sumažėja išeminių komp-likacijų skaičius bei PAL progresavimo ir galūnių amputacijos rizika (154, 86). Rūkymo nutraukimui 2011 m. Amerikos kardiologų draugijos ir Ame-rikos širdies asociacijos atnaujintose Periferinių arterijų ligų gydymo gairėse skiriamas ypatingas dėmesys (3).

16

Kinijoje buvo ištirti 2680 asmenys (943 vyrai ir 1391 moterys), gyvenan-tys arba dirbantys rūkančiųjų aplinkoje (pasyvūs rūkaliai). Rezultatai parodė, kad PAL rizika šiems asmenims yra 1,87 karto (95 proc. PI 1,30-2,68) didesnė nei asmenims, gyvenantiems ir dirbantiems neprirūkytoje patalpoje. Taigi ne tik rūkymo metimas, bet aplinka, kurioje gyvename, turi nemažą įtaka PAL vystytis (66,164,149).

2.3.5. Cukrinis diabetas Atlikta nemažai studijų, nurodančių glaudų CD ryšį su PAL išsivystymu.

Daugelis CD sergančių pacientų turi ir kitų širdies ir kraujagyslių rizikos veksnių (rūkymas, hipertenzija ir dislipidemija), kurie skatina PAL progresavimą. Keletas studijų nurodo, kad gliukozės kiekio sumažinimas kraujyje tiek pirmojo, tiek antrojo tipo CD atvejais apsaugo nuo mikrovas-kulinių komplikacijų (157, 56). Pagal naujausias Amerikos diabeto asocia-cijos rekomendacijas pacientams, sergantiems CD, patariama gydantis pa-siekti ir palaikyti HbA1C < 7,0 proc. Atskirais atvejais rekomenduojama – HbA1C < 6 proc. (137,7). Tačiau šiuo atveju galima dažna hipoglikemija, todėl, norint išvengti hipoglikemijos, gydymas turėtų būti sukoreguotas. Nepaisant to, nėra duomenų, ar pasiekus šiuos tikslus, efektyviai pagerėja periferinė kraujotaka ir apsaugoma nuo galūnių amputacijos (2).

Kitoje Kanados studijoje, apimančioje 16440 bendrosios populiacijos gyventojų, sergančių PAL, nustatyta, kad 23,9 proc. sirgo CD. Mirtingumas net 37 proc. buvo didesnis šioje pacientų grupėje. Taip pat akivaizdžiai didesnis susirgimų skaičius miokardo infarktu ir insultu (105). Joponijoje atliktoje studijoje nustatyta, kad išmatavus mažą arba labai aukštą kulkš-nies-žasto indeksą sergantiems CD, nebyliojo insulto rizika padidėja(17).

Svarbų vaidmenį kraujagyslių ligų vystymuisi turi ir jautrumo insulinui sutrikimas. Jam esant PAL rizika pacientams, nesergantiems CD, padidėja nuo 40 iki 50 proc. (154,111,122). PAL yra gerokai agresyvesnė sergantie-siems CD, ji prasideda gana anksti, pažeisdama didžiąsias kraujagysles, neišvengiamos ir simetrinės neuropatijos. Amputacijos poreikis yra 5–10 kartų didesnis nei pacientams nesergantiems CD. Vadovaujantis Amerikos diabeto asociacijos rekomendacijomis, pacientams, sergantiems CD, PAL tyrimą, matuojant KŽI, reikėtų atlikti kas 5 metus (1,96).

2.3.6. Arterinė hipertenzija

PAL, kaip ir kitos širdies ir kraujagyslių ligos, yra susijusi su hiper-tenzija. Bloga hipertenzijos kontrolė skatina sisteminės aterosklerozės pro-gresavimą. Naujausiuose Europos hipertenzijos draugijos, Europos kardio-

17

logų draugijos arterinės hipertenzijos gydymo rekomendacijose nurodyta, kad bloga PAL būklė (KŽI < 90) taip pat labai svarbus arterinės hiper-tenzijos prognozės veiksnys. Didelės rizikos grupės pacientams rekomen-duojamas tikslinis kraujospūdis <140/90 mmHg ir <130/80 mmHg, jei pa-cientas serga CD ir inkstų funkcijos nepakankamumu( 21,44).

Arterinė hipertenzija netraktuojama kaip nepriklausomas PAL rizikos veiksnys, tačiau dažnai būna kaip gretutinė liga. Kinijoje į tyrimą buvo įtraukta 4716 pacientų, sergančių ir nesergančių arterine hipertenzija (AH), amžius nuo 40 iki 75 metų. PAL paplitimas tarp pacientų, sergančių hiper-tenzija, buvo 8,7 proc. (p = 0,004), tuo tarpu neturinčių padidėjusio arterinio kraujo spaudimo 5,0 proc. (p = 0,004) (75). PAL vystymuisi AH turi žymiai mažesnę reikšmę nei CD ar rūkymas.

2.3.7. Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas

Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas daugelyje studijų siejamas su periferinės arterijų ligos progresavimu ir ypač pacientams, turintiems arterinę hipertenziją(76,37). Reikia atkreipti dėmesį ir į tai, kad pacientams, sergantiems PAL, yra padidėjęs hematokrito kiekis ir kraujo klampumas. Manoma, kad tai gali būti rūkymo pasekmė. Studijose nurodoma, kad padidėjęs fibrinogeno kiekis plazmoje, kaip rizikos veiksnys, galintis turėti įtakos trombozių vystymuisi, taip pat siejamas su PAL (154).

Yra pakankamai duomenų rodančių, kad inkstų funkcijos nepakan-kamumas yra IŠL ir insulto rizikos veiksnys. Pateikiami naujausi duomenys rodo, kad ir inkstų nepakankamumas gali turėti įtakos PAL vystymuisi. HERS studijoje (angl., Heart and Estrogen / Progestin Replasment) inkstų nepakankamumas buvo tiesiogiai susijęs su PAL išsivystymu moterims pomenopauzės laikotarpiu. Moterys, kurioms kreatinino klirensas buvo < 30 ml/min./1,73 m², turėjo labai didelę riziką susirgti PAL lyginant su tomis, kurių kreatinino kliriensas buvo ≥ 60 ml/min./1,73 m² (118). Atsi-žvelgiant į tai, KŽI matavimai pacientams, sergantiems inkstų funkcijos nepakankamumu, yra gera galimybė aptikti besivystančią PAL (117).

2.3.8. Periferinės arterijų ligos ir lėtinio prieširdžių virpėjimo sąsajos. Kukšnies-žasto indekso pokyčiai esant lėtiniam prieširdžių virpėjimui Prieširdžių virpėjimas (PV) yra dažniausias ritmo sutrikimas nustatomas

vyresnio amžiaus žmonėms. Jaunesnio amžiaus žmonėms pasireiškia 0,1 proc. (amžius < 55), o su amžiumi atvejų skaičius išauga iki 9,0 proc.

18

(amžius >80) (60,166). Pacientams, vyresniems nei 65 metų, kuriems yra nustatytas PV, dažnai nustatomos ir kelios gretutinės ligos: arterinė hiper-tenzija (37 proc.), širdies nepakankamumas (23 proc.), IŠL (18 proc.) ir CD (15 proc.). Ligoniams, kuriems nustatyti pažeidimai keliose kraujagyslių baseinuose, gana dažna komplikacija ir išeminis smegenų insultas, todėl ankstyvas PAL nustatyvas yra svarbus numatant paciento ligos prognozę (20). Ne tik daugybiniai kraujagyslių baseinų pažeidimai, bet ir lėtinio PV sąlygotos trombembolinės komplikacijos didina ir išeminio insulto išsivys-timo riziką (53,89).

PAL ir PV yra du nepriklausomi rizikos veiksniai. Ankstyvas jų nusta-tymas ir gydymas pirminėje priežiūros grandyje gali turėti įtakos insulto rizikai arba jo sunkumui. Ištikus insultui, dažnai pablogėja ligonio ir jį slaugančių asmenų gyvenimo kokybė. Akivaizdu, kad rizikos veiksnių suma (hipertenzinė liga, CD, hiperlipidemija, PAL ir PV) labai svarbi išeminio insulto eigai.

Sergančiųjų simptomine PAL ir turinčių lėtinį PV bendras mirtingumas ir mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų yra žymiai didesnis nei pacientų neturinčių PV (7,7 proc. ir 5,6 proc. vs. 2,5 proc. ir 1,6 proc. atitinkamai (p < 0,001), ir pacientų išgyvenamuno prognozė dviejų metų bėgyje yra blogesnė (165).

2.4. Periferinių arterijų ligos neinvaziniai diagnostikos metodai ir įvertinimas

2.4.1. Kulkšnies-žasto indekso nustatymas. Doplerometrija Kulkšnies-žasto indekso mažėjimas yra svarbus kojų arterijų ateroskle-

rozės požymis. KŽI yra neinvazinis ir paprastas tyrimo metodas. Jo me-todika gali būti dvejopa: dopleriu ir čiuopiant bei klausantis. Šiuo metu daugelis tyrėjų KŽI rekomenduoja matuoti dopleriu. KŽI nustatymo me-todika gana paprasta, o tyrimo pranašumas – neinvazinis metodas. Metodo jautrumas yra 95 proc., specifiškumas – 100 proc. Vertinamas sistolinis arterinis kraujospūdis. Sfigmomanometras dedamas apatinėje žasto dalyje ir ant blauzdos virš kulkšnies. Dopleriu matuojamas sistolinis nugarinės pėdos arterijos ar užpakalinės blauzdos arterijos kraujospūdis. Gauti duomenys apskaičiuojami pagal formulę:

dešinysis KŽI = aukščiau dešinės kulkšnies sistolinis / aukščiau rankos sistolinis (kairės ar dešinės);

kairysis KŽI = aukščiau kairės kulkšnies sistolinis / aukščiau rankos sistolinis (kairės ar dešinės) (154).

19

Apie kojų arterijų obstrukcijos laipsnį galima spręsti pagal KŽI suma-žėjimą:

1. Norma – 0,91–1,4. 2. Maža obstrukcija – 0,70–0,90. 3. Vidutinė obstrukcija – 0,40–0,69. 4. Ryški obstrukcija – mažiau kaip 0,40. 5. Blogai suspaudžiama arterija – daugiau kaip 1,40 (didelė arterijos

kalcifikacija). Arterijų obstrukcijos laipsniai pagal KŽI, literatūroje aprašomi įvairiai,

tačiau standartai reikalauja 0,15 pokytį, izoliuoto matavimo metu laikyti kliniškai reikšmingu, arba jei KŽI sumažėja daugiau nei 0,1 ir yra susijęs su klinikinės ligonio būklės pasikyčiu (154,30,84). PAD diagnozuojama, jei ramybės metu KŽI išmatuojamas ≤ 0,9(161,68).

KŽI mažėjimas PAL simptomus jaučiantiems pacientams rodo hemo-dinaminę kliūtį tarp širdies ir kulkšnies, taip pat rodo galimą išeminių įvykių galimybę. Taigi, gali būti vertinamas kaip išeminės širdies ligos rizikos veiksnys. KŽI matavimas turėtų būti įprastinis tyrimo metodas pirminėje gydymo grandyje.

Remiantis naujausiu susitarimu (L.Norgren, W.R. Hiatt, J.A.Dornondy et all „Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease“ (TASC II ) (154), KŽI rekomenduojama atlikti:

• Visiems pacientams, kuriems pasireiškia kojų kraujotakos nepakan-kamumo simptomai;

• Visiems 50–69 metų amžiaus pacientams, turintiems kardiovaskulinių rizikos faktorių (ypač CD ir rūkymas);

• Visiems vyresniems nei 70 metų pacientams, neatsižvelgiant į rizikos veiksnių;

• Visiems pacientams, turintiems 10–20 proc. riziką pagal Framingham (rizikos algoritmas apima tik sergančiuosius IŠL; rizika vertinama pagal amžių, cholesterolio kiekį kraujyje, arterinio kraujo spaudimo lygį, rūkymą ir CD).

2.4.2. Periferinių arterijų ligos nustatymas impedanso pletizmografija Impedanso pletizmografija (IPG) tai neinvazynis įvairių hemodinaminių

parametrų stebėsenos metodas. Naudojant šį metodą galima analizuoti pulso bangos plitimo greitį, aukštį, laiką, todėl gali būti taikomas periferinių arterijų ligai diagnozuoti (85). Visi anksčiau išvardyti parametrai gali būti

20

matuojami įvairiose kūno vietose. Prijungiant aparatą, elektrodų lokali-zacijos vieta priklausys nuo kraujagyslės segmento, kurį norime matuoti. (2.4.2.1 pav.)

2.4.2.1 pav. Matavimo zonos tarp dviejų elektrodų pažymėtos tamsiau Pirmieji straipsniai ir moksliniai tyrimai apie impedanso pletizmografiją

pasirodė 1988–1993 m. IPG buvo sėkmingai naudojama registruoti besi-kartojančią, nuo širdies veiklos priklausančią, pulso bangos greičio kreivę galūnėse. Galūnių impedansas rodo periferinių kraujagyslių atsaką į cirku-liuojančio kraujo tūrį ir greitį (58, 59), periferinių kraujagyslių pasiprieši-nimą.

1990 m. grupės tyrėjų buvo naudoti IP matavimai pacientams, kuriems jau buvo nustatyta PAL, o gauti rezultatai lyginti su tirtų pacientų angiogra-finiais tyrimais. Nustatyta pakankamai gera tyrimo rezultatų koreliacija. IPG nustatytas jautrumas siekė 97,5 proc., specifiškumas – 98,1 proc. (80).

21

Tačiau, nėra aprašytų lyginamųjų studijų, kuriose tyrė ir sveikus, PAL simptomų neturinčius pacientus, kai KŽI > 0,9, bei simptomų neišsakančius pacientus.

Diagnostikos tikslu gali būti nustatomi daugelis pulso bangos parametrų. Kraujotakos kontrolei dažniausiai naudojami: pulso bangos amplitudė, bangos viršūnės laikas (The Trans-Atlantic Inter-Society Consesus Docu-ment on Management of Peripheral Arterial Disease – CT) ir bangos skli-dimo laikas (propogation time). Esminiai veiksniai turintys įtaką šių dydžių pokyčiams yra:

• Vietinis vidutinis arterinis spaudimas. Jis turi įtakos arterijos sienelės pasipriešinimui, elastingumui. Kuo didesnis vidutinis spaudimas, tuo stan-gresnė kraujagyslės sienelė ir žemesnė pulso bangos amplitudė. Vietiniam vidutiniam arteriniam spaudimui įtakos turi hidrostatinio slėgio skirtumai, centrinio kraujo spaudimo pokyčiai, proksimalinės srovės pasipriešinimas (reokliuzija).

• Centriniai reguliuojamieji veiksniai. Nervų sistemos ir humoraliniai veiksniai, turintys įtakos kraujagyslių raumenų tonusui. Kuo tonusas dides-nis, tuo mažesnė pulso amplitudė. Šie veiksniai yra labai svarbūs tikrinant širdies ir kraujagyslių sistemą, bei turi įtakos kraujospūdžio reguliacijai.

• Lokalūs periferiniai efektai, pavz. temperatūra ar padidėjęs deguonies poreikis (pavyzdžiui, fizinių pratimų metu), gali turėti įtakos arterijų elastin-gumui.

• Pulsinis spaudimas (sistolinio ir diastolinio spaudimų skirtumas) taip pat turi įtakos pulso amplitudės impedansui. Kuo didesnis pulsinis apau-dimas, tuo didesnė impedanso pletizmografijos pulso banga.

Bangos viršūnės laikas (CT) yra parametras, rodantis pulso bangos krei-vės formą ir priklauso nuo periferinio kraujagyslių pasipriešinimo. Kuo mažesnis distalinių kraujagyslių pasipriešinimas, tuo didesnis CT.

Sklidimo laikas (propogation time) priklauso nuo proksimaliai lokali-zuotos matuojamo segmento arterijos elastingumo (143). Pulso bangos kreivės aprašytos (2.4.2.2, 2.4.2.3 pav. )

22

2.4.2.2 pav. Pulso bangos kreivės A-banga – prieširdžių susitraukimas, B – aortos vožtuvų atsidarimas, C – maks. sistolinė

tėkmė, X – aortos vožtuvų užsidarymas, Y – plautinio kamieno vožtuvo užsidarimas, O – mitralinio vožtuvo atsidarymas, LPI – laikas prieš išstūmį, KSIL – kairio skilvelio

išstūmio laikas.

2.4.2.3 pav. Kojos impedanso paramentrai

K – koja (bazinis taškas), SL – sklidimo laikas, BVL – bangos viršūnės laikas, BVP – bangos viršūnės plotis, Ampl. – amplitudė.

23

2.4.3. Periferinių arterijų ligos nustatymas vaizdo tyrimo metodais

Neinvazinių ir invazinių tyrimo metodų technikos tobulėjimas reikš-mingai pagerina ir pagreitina PAL diagnostiką bei gydymą. Šiuolaikiniais stacionariais ir portatyviniais dvimačio ultragarsinio tyrimo (DUT) aparatais kraujagyslių tyrimą galima atlikti gydytojo priėmimo kabinete, operacinėje ir palatoje. Reiktų pažymėti, kad tyrimo metodas pakankamai pigus. Tyrimo metu nereikia naudoti kontrastinių medžiagų, todėl nėra nefrotoksinio poveikio bei kitų ūminių alerginių reakcijų pasireiškimo. Pagrindinis ultra-garsinių tyrimų tikslas – ligos ir jos sunkumo nustatymas ligoniams, ser-gantiems arterijų okliuzine liga (169). Jautrumas ir specifiškumas nustatant kraujagyslių pažeidimo laipsnį, stenozę siekia nuo 70 iki 90 proc. (92,46). Tyrimo kokybė tiesiogiai priklauso nuo tyrėjo patirties ir kruopštumo, tačiau tyrimo trukmė pakankamai ilga (153). Dvimačiu ultragarsiniu metodu tiriant aorto-klubines ir šlaunies-pakinklio arterijas, prognozuojami radiniai yra tikslesni nei blauzdos kraujagyslių (70). Nepaisant to, kai kurie autoriai teigia, kad blauzdos arterijos pažeidimai DUT matomi geriau arba atitin-kamai vienodai nei tiriant skaitmeninės subtrakcinės angiografijos būdu, ypač pacientams, kuriems yra išreikšta galūnių išemija ir daugybiniai kitų kraujagyslinių baseinų pažeidimais (128,169,92). Skaitmeninė subtrakcinė angiografija yra pakankamai brangus, intervencinis tyrimas, dažniausiai leidžiantis įvertinti tik arterijos spindį.

Privalumų ir trūkumų turi magnetinio rezonanso angiografija bei kom-piuterinės tomografijos angiografija. Šiais neinvaziniais tyrimo metodais galima matyti ne tik arterijų spindį, bet ir aplinkines struktūras, tiksliai dokumentuoti rezultatus. Tačiau išlieka naudojamos kontrastinės medžiagos toksiškumo rizika; negalima tirti ligonių, turinčių klaustrofobiją; magnetinio rezonanso negalima atlikti ligoniams, turintiems metalo implantus (43,163). Analizuojant kai kurių autorių duomenis, atrodo, kad magnetinio rezonanso angiagrafija tiksliausiai rodo esamus kraujagyslių pažeidimus, ypač kai arterijų stenozė yra > 50 proc. (25,114).

Yra diskutuojama apie įvairių tyrimų svarbą ir jų galimybes intervenci-nėje kraujagyslių chirurgijos srityje, tačiau vis daugiau gydytojų, dirbančių angiologijos ir kraujagyslių chirurgijos srityje, pasisako dėl neinvazinių ul-tragarsinių bei kitų metodų platesnio naudojimo ir kraujagyslių chirurgijoje (169,16, 171).

24

2.4.4. Periferinių arterijų ligos nustatymas angiografiniais tyrimo metodais

Angiografiniai tyrimai: skaitmeninė subtrakcinė angiografija (SSA),

kompiuterinė tomografija, kompiuterinės tomografijos angiografija, magne-tinio rezonanso angiografija yra plačiai taikoma kasdienėje klinikinėje prak-tikoje. Šiais tyrimais galima vizualizuoti kraujagyslių anatominę struktūrą (169) ir tiksliai nustatyti arterinės kraujotakos sutrikimus. Sparčiai besi-vystančios technologijos atveria naujas PAL diagnostikos galimybes. Šiais metodais angiochirurgai gali labai tiksliai suplanuoti intrvencines pro-cedūras (163). Naudojant SSA galima gana tiksliai nustatyti arterijų pažei-dimo ilgį ir pažeidimo išplitimą (73,133). Šis metodas dažnai naudojamas kitų metodų efektyvumui įvertinti (8,136).

Kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA) rodo ne tik arterijų spindį, bet ir aplinkines audinių struktūras. Tačiau pacientas ir medicinos personalas gauna rentgeno apšvitos, bei naudojamos kontrastinės medžia-gos, galinčios sukelti alergines komplikacijas ir inkstų pažeidimus. Magne-tinio rezonanso angiografijos metu galima naudoti bekontrastinius režimus. Be to, literatūroje pažymima, kad, tiriant šiuo budu, geriau nustatomi distalinių arterijų pažeidimai ir tyrimas yra jautresnis nei KTA (162,25).

25

3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAI

3.1. Tiriamųjų kontingentas Tyrimas atliktas Kauno klinikinėje ligoninėje 2009–2012 m. Pacientų

duomenys buvo renkami gavus Lietuvos bioetikos komiteto leidimą (leidi-mas Nr. BE 2-2 /2009.01.27 išduotas atlikti biomedicininį tyrimą ). Visi tiriamieji supažindinti su tyrimo protokolu, jie pasirašė asmens sutikimą dalyvauti tyrime. Duomenys apie tiriamuosius buvo renkami pagal pa tvirtintą anketą ir papildomi iš jų ligos istorijų. Anketos ir sutikimo formos pavyzdžiai pateikiami antrajame priede.

3.1.1 Įtraukimo į tyrimą kriterijai

Atsitiktinai atrinkti vyresni nei 50 metų vyrai ir moterys, kurie buvo

hospitalizuoti į Kauno klinikinę ligoninę 2009–2012 m., sergantys įvai-riomis širdies ir kraujagyslių ligomis. Gautas raštiškas sutikimas dalyvauti tyrime. Tiriamasis neturi psichikos sutrikimų. Numatoma atlikti kojų kraujagyslių angiografinį tyrimą. 3.1.2. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai Serga:

– lėtiniu širdies nepakankamumu (III bei didesnės NYHA funkcinės klasės);

– kvėpavimo sistemos organų, inkstų bei kepenų liga su vidutinio ar didesnio laipsnio funkcijos nepakankamumu;

– jei yra ryškios galūnių edemos, veninės kraujotakos sąstovis; – alkoholizmu bei narkomanija; – tiriamasis nesupranta tyrimo esmės.

3.1.3. Tiriamųjų grupių sudarymas

Tiriamųjų grupės sudarytos pagal iškeltus darbo uždavinius (1.3. dalis).

Keturių metų laikotarpyje atliktas tyrimas, susidedantis iš dviejų dalių. Pirmoje tyrimo dalyje buvo vykdoma PAL paieška širdies ir kraujagyslių ligomis sergantiems pacientams ir vertinama susirgimų ir periferinių arterijų ligos tarpusavio sąsaja. Antrojo tyrimo dalyje, kitai grupei pacientų, naudoti ir palyginti du neinvaziniai tyrimo metodai (KŽI ir IPG), analizuotos

26

impedamso pletizmografijos platesnės pritaikymo galimybės klinikinėje praktikoje, gauti duomenys palyginti su dvimatės kojų arterinės kraujotakos echoskopijos dumenimis ir angiografija.

3.1.3.1 pav. Tiriamųjų grupių sudarymo schema ŠKS – širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, IP – impedanso pletizmografija, KŽI – kulkšnies-žasto indeksas, KAAT – kojų arterijų angiografinis tyrimas,

KG – kontrolinė grupė.

Kauno klinikinėje ligoninėje

2009–2012 m. su įvairiomis KVL tirta

pacientų Bendras skaičius n = 352

1 tyrimas (2009–2010) n = 286

KŽI indekso pokyčiai ir ryšys pacientams sergantys ŠKS liga

2 tyrimas (2011–2012) n = 66

KŽI pokyčių ir impedanso pletizmografijos, dvimatės

echoskopijos tarpusavio ryšys

KŽI

< 0,9

n = 117

KŽI

0,9 – 1,4

KG n = 151

KŽI

< 0,9

n = 41

KŽI

0,9-1,4

KG n =21

KAAT

n = 18

KŽI

>1,4

n = 18

KŽI

>1,4

n = 4

27

3.2. Kontrolinė grupė Kontrolinę grupę sudarė visi tiriamieji, kurių KŽI indeksas buvo nor-

malus abiejose kojose (KŽI 0,9–1,4) ir tiriamieji atitiko iš anksto nustatytus įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijus.

3.3. Anketa, atlikti tyrimai, duomenų kaupimas Tiriamieji, sutikę dalyvauti tyrime, buvo kryptingai apklausimi pagal

sudarytą anketą. Anketos pavyzdys pateiktas antrajame priede. Anketoje fiksuota apklausos data, eilės numeris, ligos istorijos numeris, vardas, pa-vardė, gimimo data, gyvenamoji vieta, anamnezė (duomenys apie IŠL, MI, AH, PAL, išeminį smegenų insultą, CD, nutukimą, rūkymą, hipercholes-terolemiją, vaistų vartojimą, PAL simptomus, tiriamojo aktyvumą), antro-pometriniai duomenys (ūgis, svoris, KMI). Dalis duomenų surinkta iš tiriamojo ligos istorijos:

− širdies išstūmio frakcija (ŠIF). Profesionalaus tyrėjo atliktos dvimatė širdies echoskopija. Normali kairio skilvelio išmetimo frakcija (KSIF) fiksuota, kai KSIF ≥ 50 proc.

− Lėtinio prieširdžių virpėjimo diagnozę patvirtinanti tiriamojo elek-trokardiograma bei anksčiau ligos istorijoje aprašytas esamas ritmo sutrikimas. Lėtinis PV nustatytas remiantis Amerikos kardiologų draugijos, Amerikos širdies asociacijos ir Europos kardiologų drau-gijos nuorodomis (angl. ACC (American College of Cardiology)/ AHA (American Heart Association) / ESC (European Society of Cardiology definitions) (73).

− Išeminis smegenų insultas anksčiau aprašytas ligos istorijoje, arba diagnozuotas gydytojo neurologo ir patvirtintas kompiuterinės tomo-grafijos (KT) tyrimu.

Arterinė hipertenzija diagnozuota tada, kai AKS vidurkis išmatavus nustatytas > 140/90 mmHg arba AH fiksuota medicininiuose dokumentuose.

Visiems tiriamiesiems 5- MHz dopleriu (modelis – Elite Nr. 100, Nico-let Vascular INC., USA) išmatuotas KŽI abiejose kojose. KŽI matuotas gulinčiam pacientui po 10 min. poilsio. Matuotas abiejų rankų žasto arterijų sistolinis spaudimas, abiejų kojų užpakalinė blauzdos arterijos ir (arba) nugarinės pėdos arterijos sitolinis spaudimas. Matavimai atlikti tris kartus ir vertintas KŽI vidurkis. Tiriamiesiems, kuriems bent vienoje kojoje aptiktas KŽI < 0,9, nustatyta PAL.

Kitame I tyrimo etape, nepriklausomai nuo KŽI dydžio, visa tiriamųjų imtis padalyta į dvi grupes (turintys lėtinį prieširdžių virpėjimą ir turintys

28

sinusinį ritmą ). Analizuoti KŽI pokyčiai ir sąsajos su gretutinėmis ligomis, rizikos veiksniais šiose grupėse. Išsamesnė tyrimo schema pateikiama pir-majame priede.

Antrojo tyrimo metu tiriamųjų grupei, buvo matuojamas KŽI, atliekama impedanso pletizmografija, dvimatis ultragarsinis kojų arterijų tyrimas ir numatant rekonstrukcines arterijų operacijas – kojų arterijų angiografinis tyrimas. Taip pat šiai ligonių grupei naudojama anketa buvo papildyta klausimais apie ligonio galimybes vaikščioti (judėti) namuose (pavyzdžiui, juda tik lovoje, juda tik namuose, nueina 100–150 m iki parduotuvės, laisvai juda). Tyrimo pradžioje buvo naudotos standartizuotas Edinburgo PAL diagnostikai skirtas klausimynas, vėliau klausimynas, pasunkėjusiam vaikš-čiojimui nustatyti (ang. WQI – Walking impairment questionnaire) (76). Pastarasis geriau suprantamas ligoniams, tačiau daugiau skirtas ambula-toriniams pacientams, o sunkesnės klinikinės būklės ligoniui nesuprantamas, todėl klausimynas supaprastintas.

Impedanso pletizmografijos būdu arterinė kraujotaka matuota blauzdos srityje, ligoniui ramiai gulint, kad būtų išvengta veninio kraujo pritekėjimo trikdžių. Elektrodai pritvirtinti tokia tvarka, kaip nurodyta 3.3.1 pav.

3.3.1 pav. Impedanso pletizmografijos elektrodų lokalizacijos vieta

29

Gauti duomenys fiksuoti Niccomo TM/ CardioScreen apratu, analizuoti pagrindiniai impedanso pletizmografijos parametrai (3.3.2 pav.). Remtasi tyrimų normatyvai, nurodytais Niccomo TM aprašomajame vadove. Nor-matyvai aprašyti 3.3.1 lentelėje.

3.3.2 pav. Pulso bangos parametrai

∆SL – sklidimo laiko skirtumas, BVL – bangos višūnės laikas, BVP – bangos viršųnės plotis, PBM – pulso bangos matavimai.

3.3.1 lentelė. Impedanso pletizmografijos gamintojo nurodyta normatyvų lentelė

Matuojamas parametras Norma Patologija Alternuojanti kraujo tėkmė kraujo ml/100ml audinio = %

>2,2 %/min. <1,8 %/min.

Bangos viršūnės laikas BVT-CT

<180 ms

Bangos viršūnės plotis BVP-CW

<80 ms

Pulso aplitudė Pampl. >0,7 ‰ <0,7 ‰ Software Manual niccomo TM/ CardioScreen. Medizinische Messtechnik GmbH, Ilmenau, Germany.Periferinių arterijų impedanso pletizmografija pusl: 1-81.

Vertinant KŽI sąsajas su IP duomenimis, KŽI laipsniai atitiko gamintojo

rekomenduotus pagal Lawall H. (91). Kojų arterijų ultragarsiniam tyrimui naudotas aparatas, turintis doplerio ir

spalvinio doplerio funkciją, taip pat 5–10 Hz dažnio linijinį daviklį. Tyrimo metu veritintos ateroskerozinės plokštelės, kraujotakos greičio pokyčiai, pakitęs doplerinis spektras. Kraujotakos greitis matuotas šlaunies (kirkšnios srityje) ir pakinklio srityje. Nustačius okliuduotas arterijas, tiriamieji buvo

30

siunčiami angiochirurgo konsultacijai, esant negijančiom žaizdom, nekrozei ir skausmui ramybės metu, atlikta angiografija, vadovaujantis standatiniais reikalavimai . Anketos duomenys, tyrimų duomenys kaupti SPSS lentelėje.

3.4. Atlikto tyrimo schema

Tyrimas susideda iš dviejų. Tirta periferinių arterijų liga kojose. Pirmo-joje tyrimo dalyje buvo vykdoma PAL paieška įvairiomis širdies ir krau-jagyslių ligomis sergantiems pacientams, analizuota KŽI sąsaja su lėtiniu prieširdžių virpėjimu, kairiojo skilvelio širdies išstūmio frakcija, rizikos veiksniais.

Antrojoje dalyje taikyti keli papildomi neinvazinio tyrimo metodai (dvimatė kojų arterijų echoskopija ir impedanso pletizmografija), bei angiografija. Analizuotos jų tarpusavio koreliacija. Pilna tyrimo schema pateikiama paveiksluose (1 priedas).

3.5. Statistinis duomenų įvertinimas

Statistinė analizė atlikta naudojant statistinį paketą SPSS (angl. Statistical

Package for Social Sciences) 19.0 for Windows. Į analizę buvo įtraukti šie klinikiniai parametrai: amžius, KMI, hipertenzija, IŠL ir jos klinikinės išraiškos (krūtinės angina, MI, lėtinis PV), insultas, CD, hipercholes-terolemija, rūkymas (rūkalius, anksčiau buvęs rūkalius, nerūkantis), kraujo spaudimas , kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KŽI matavimai, impedanso pletizmografijos duomenys, dvimatės echoskopijos duomenys, angiografijos duomenys. Vertintas kiekybinių kintamųjų statistinis vidurkis ir standartinis nuokrypis. Atlikus Kolmogorovo–Smirnovo testą patikrinta, ar realus skirs-tinys atitinka normalųjį skirstinį. Tyrime analizuojamas skirstinys nuo normaliojo skiriasi reikšmingai, jeigu gauta p reikšmė mažesnė už nustatytą reikšmingumo lygmenį (p<0,05). Sąsajos tarp normaliojo pasiskirstymo kintamųjų buvo nustatytos pagal Stjudento t testą, neparametrinių – Mann-Whitney testus. Daugiau nei dviejų parametrinių dydžių palyginimas atliktas, naudojant parametrinę dispersinę analizę ANOVA. Skirtumai laikyti reikšmingais, jei kriterijų reikšmingumo lygmuo p<0,05 (134). Kruskal–Wallis ranginis kriterijus taikytas nepriklausomoms imtims. Sąsa-jos tarp kategorinių kintamųjų buvo atliktos pagal chi kvadrato testą. Sumažėjusio kulkšnies-žasto indekso prognozei nustatyti taikyta binarinė logistinė regresinė analizė. Vertinant KŽI <0,9 sąsajas, koreguoti paramet-rai: amžiaus(≤69, >69 metai), lėtinio prieširdių virpėjimo pasireiškimo dažnio, išeminio insulto, arterinės hipertenzijo, miokardo infarkto, krūtinės anginos ir CD. Spearmano koreliacija taikyta kokybinių kintamųjų analizei,

31

skirtumas laikomas statistiškai reikšmingas, kai reikšmingumo lygmuo p buvo mažesnis nei 0,05.Tiriamų požymių jautrumas ir specifiškumas apskaičiuotas pagal šias formules:

jautrumas =ca

a+

, specifiškumas = db

d+

kur, a – tikrai teigiamų atvejų skaičius; b – tikrai klaidingai teigiamų atvejų skaičius; c –klaidingai neigiamų atvejų skaičius; d – tikrai neigiamų atvejų skaičius.

Jautrumo ir specifiškumo lygmenys apskaičiuoti naudojantis ROC (angl.

Receiver operating characteristic) testu. Jeigu plotas po ROC kreive mažes-nis nei 0,5, tai tyrimas nepasižymi patikimomis prognostinėmis savybėmis.

32

4. REZULTATAI

Ketverių metų laikotarpį (2009-2012) buvo ištirti atsitiktinai atrinkti 352 asmenys, atvykę į Kauno klinikinę ligoninę (KKL) ir hospitalizuoti dėl įvairių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų. Tiriamųjų gyvenamoji vieta labai įvairi (Kaunas, Kauno raj., kiti Lietuvos miestai). Iš jų 175 (49,7 proc.) vyrai ir 177 (50,3 proc.) moterys.

Visi tiriamieji buvo vyresni nei 50 metų. Amžius nuo 50 iki 104 metų. Amžiaus vidurkis - 74,8(± 10,06) m. Grupė nuo 50 iki 59 metų sudarė 9,9 proc. tiriamųjų, grupėje nuo 60 iki 69 metų buvo18,4 proc. tiriamųjų, grupėje nuo 70 iki 79 metų – 33,7 proc., turintys 80 metų ir vyresni sudarė 37,9 proc. tiriamųjų (4.1 pav.).

4.1 pav. Procentinis viso tyrimo tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes, p<0,001

Tyrimas buvo atliekamas dviem etapais. Pirmąjame tyrimo etape buvo

vykdoma PAL paieška įvairiomis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sergantiems pacientams, analizuojama KŽI koreliacija su lėtiniu PV. Ant-rojo etapo metu taikyti keli papildomi neinvazinio tyrimo metodai (dvimatė kojų arterijų echoskopija ir inpedanso pletizmografija) bei angiografija ir analizuota atliktų diagnostikos metodų tarpusavio koreliacija. Tyrimo schema pateikiama pirmajame priede.

33

4.1. Periferinių arterijų ligos nustatymas matuojant kulkšnies-žasto indeksą sergantiesiems širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.

Tyrimo metu įgyta reikšminga patirtis rodo, kad didžiausia dėmesį

ligoniai skiria širdies ir galvos kraujotakos sutrikimams, o dėl sutrikusios kojų arterinės kraujotakos kreipiasi į gydytoją dažniausiai tik tada kai atsiranda komplikacijų. Į kausimą – „ar kada nors išsakė PAL būdingus simptomus gydytojui“, teigiamai atsakė 82 (23,4proc.), iš jų 43 (55,8 proc.) KŽI < 0,9.

Tyrimo metu normalus kulkšnies-žasto indeksas (KŽI 0,9-1,3) nustatytas 172 (48,9 proc.), arterijų kalcinozės (KŽI > 1,40) atvejų skaičius siekė 22 (6,3 proc.), sumažėjęs KŽI (KŽI < 0,9) nustatytas 158 (44,8 proc.) tiria-miesiems. KŽI vidurkis, lyginant tarp aukščiau aprašytų amžiaus grupių, statistiškai reikšmingai mažėjo su amžiumi (4.1.1 pav.).

4.1.1 pav. Viso tyrimo tiriamųjų kulkšnies-žasto indekso vidurkių pasiskirstymas, atsižvelgiant į amžiaus grupes, p<0,001

Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad sumažejęs KŽI aptiktas ir jaunesnių

ligonių amžiaus grupėse. 50–59 m. KŽI < 0,9 nustatytas 10,7 proc. tirtųjų, ligonių, o 60–69 m. – 27,5 proc. Nurodytose amžiaus grupėse dažniau buvo nustatomas KŽI >1,3, atitinkamai 50–59 m. 21,4 proc. ir 60–69 m.

34

17,6 proc. Tuo tarpu vyresniems nei 70 metų asmenims tyrimo metu arterijų kalcinozės atvejų skaičius buvo mažesnis. Vyresniųjų amžiaus grupėje dažniau pasitaikė išreikšta periferinė arterijų liga (4.1.2 pav.).

4.1.2 pav. Kulkšnies-žasto indekso procentinis pasiskirstymas,

atsižvelgiant į amžiaus grupes p=0,001; abcdefp<0,05.

PAL tikimybė ligoniams, sergantiems įvairiomis širdies ir kraujagyslių

ligomis ir dėl pablogėjusios būklės hospitalizuotiems į KKL, žymiai padi-dėja vyresniems nei 70 m. amžiaus ir buvo aptinkama nuo 6,6 (95 proc. PI 1,8–23,6) iki 7,7 (95 proc. PI 2,2–27,8) karto dažniau nei jaunesniems. Nors pasikliautinieji intervalai (PI) labai platūs, tačiau aprašytas požymis išlieka reikšmingai svarbus ligos pasireiškimui (6,6 kai p = 0,005 ir 7,7 kai p = 0,002). Reikėtų atsižvelgti dar į tai, kad stacionariniam gydymui siun-čiami sunkesnės būklės atitinkamo amžiaus ligoniai (4.1.1 lentelė).

35

4.1.1 lentelė. Periferinės arterijų ligos pasireiškimo tikimybė įvairiose amžiaus grupėse

Amžiaus grupės(metai) ŠŠ (95 proc. PI) p

50–59 metų (n = 27) 1 p=0,101

60–69 metų(n = 52) 3,2 (0,8–12,5) p=0,005

70–79 metų (n = 98) 6,5 (1,8–23,6) p=0,002

80 ir vyresni(n = 109) 7,7 (2,2–27,8) p=0,003 ŠS – šansų santykis

4.1.1. Asimptominės ir simptominės PAL pasireiškimas Tyrimo metu 158 ligoniams buvo nustatyta PAL (KŽI < 0,9). 21 (13,3

proc.) ligoniui PAL jau buvo diagnozuota anksčiau, tačiau likę 137 (86,7 proc.) tiriamieji apie pablogėjusią galūnių kraujotaką nežinojo. Dalis ti-riamųjų išsakė PAL būdingus simptomus galūnėse, kiti simptomų neturėjo. Esant KŽI < 0,9, bent vieną simptomą išsakė 56,5 proc., o asimptominė PAL diagnozuota 26,8 proc. Moterims asimptominė periferinė arterijų liga diagnozuota du kartus dažniau nei vyrams (4.2.1 lentelė). 4.2.1 lentelė. Asimptominės ir simptominės periferinių arterijų ligos pasireiškimo dažnis visiems tyrime dalyvavusiems pacientams

Duomenys

PAL nusiskundimai Iš viso n = 352

p Skundų

neturėjo n = 138 (proc.)

Išsakė bent vieną skundų

n = 214 (proc.)

KŽI > 0,9 101 (73,2) 93 (43,5) 194 <0,0001

KŽI < 0,9 37 (26,8) 121 (56,5) 158 <0,0001

Moterys, KŽI>0,9 Moterys, KŽI<0,9

50 (66,7) 25 (33,3)

49 (48) 53 (52)

99 78

<0,01

Vyrai, KŽI>0,9 Vyrai, KŽI<0,9

51 (81) 12 (19)

44 (39,3) 68 (60,7)

95 80

<0,0001

KŽI – kulkšnies žasto indeksas, PAL – periferinė arterijų liga.

Įdomu tai, kad tik 14 (3,9 proc.) tiriamųjų anksčiau bent kartą buvo

matuotas KŽI, likę tiriamieji apie tokį tyrimą nežinojo ( tiriamiesiams toks tyrimas niekada nebuvo atliktas). Ligoniai patys nebuvo linkę išsakyti tokių simptomų kaip, kojų raumenų skausmas ramybės metu, kojų raumenų

36

skausmas einant, raumenų mėšlungis, kojų šąlimas. Pacientų skundai su-rinkti ligonius apklausiant aktyviai. Patys tiriamieji dažniausiai kreipėsi į gydytoją, atsiradus ilgai negyjančioms žaizdoms bei galūnės nekrozės plotams arba dėl kojų skausmų labai sumažėjusiai judėjimo galimybei, bloginančiai gyvenimo kokybę.

Kai kuriems ligoniams tyrimo metu nustatytas ryškus KŽI skirtumas tarp abiejų kojų (pavyzdžiui, vienoje kojoje normalus KŽI (0,9-1,4), o kitoje žymiai sumažėjęs KŽI (0,4–0,7), tačiau analizuojant visą tiriamųjų grupę, statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (p = 0,329; p = 0,086, p = 0,595). Dešinės kojos KŽI matavimų vidurkis buvo 0,992 ± 0,3, kairės KŽI matavimų vidurkis – 0,982 ± 0,29. Ligonių, kuriems nustatytas ryškus sis-tolinio spaudimo skirtumas (> 30 mmHg) tarp kojų, buvo 9,7 proc. Galimai asmeninės tiriamojo savybės nulemia ryškų KŽI skirtumą tarp kojų, todėl labai svarbu ištirti abi kojas. Bet kurioje kojoje aptikta periferinių arterijų liga vertinta kaip akivaizdi liga ir nepriklausomas rizikos veiksnys. Remiantis tuo, blogesnis bet kurios vienos kojos rezultatas (KŽI < 0,9) buvo laikomas objektyviu pažeidimu ir naudotas tolesniuose skaičiavimuose.

4.1.2. Demografinė ir klinikinė grupių charakteristika

Pirmąjį etapą tiriamųjų skaičius buvo 286 (136 vyrai ir 150 moterų).

Didelę dalį sudarė ligoniai, haspitalizuoti dėl ūminio išeminio insulto (58 proc.), blogai kontroliuojamos hipertenzijos (15 proc.), stabilios ir nestabi-lios krūtinės anginos (21 proc.), paūmėjusio lėtinio širdies nepankamumo (6 proc.). Daugelis jų sirgo dviem ir daugiau išreikštomis širdies ir krauja-gyslių ligomis.

Antrojo etapo metu į tyrimą įtraukti 66 (39 vyrai ir 27 moterys) nauji tiriamieji, hospitalizuoti su įvairiomis Širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis: 30,2% hospitalizuoti dėl išeminio insulto, 45,6 proc. dėl išeminės širdies ligos ir hipertenzijos, 24,2 proc. sudarė ligoniai, sergantis PAL. Dau-guma PAL sergančiųjų atvyko patikslinti diagnozės arba rekonstrukcinėms kraujagyslių operacijoms, esant kritiniams galūnių išemijos požymiams.

Grupėse tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo panašus – 74,8/76,1 m., o vyresnių nei 69 metų ligonių esantis skirtumas statistiškai nereikšmingas 70,5/75,8 m. (p = 0,405). Tirtos moterys (76,2 ± 10,4 m.) buvo reikšmingai vyresnės nei vyrai (72,0±11,1m.).Kūno masės indekso vidurkis buvo kiek didesnis pirmoje grupėje, tačiau, lyginant tarp grupių, statistiškai patikimo skirtumo nerasta (p = 0,091). Analizuojant duomenis, nustatyta, kad ant-svoris ir nutukimas (KMI > 25) nėra reikšmingas mažėjančiam KŽI indek-sui, tačiau visada vertinamas kaip reikšmingas kitų širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizikos veiksnys (p = 0.9). Nesiskyrė tiriamųjų, sergančių CD

37

(p = 0,158) ir krūtinės angina (p = 0,298) skaičius. Pirmoje grupėje statis-tiškai patikimai daugiau buvo sergančiųjų hipertenzija, išeminiu insultu, turinčių lėtinį prieširdžių virpėjimą (p < 0,001). Antroje grupėje buvo santikinai daugiau ligonių, kuriems nustatytas sumažėjęs KŽI < 0,9 (p = 0,006), dažniau aptinkama hipercholesterolemija (p = 0,001), daugiau rūkančių ir metusių rūkyti (p = 0,043).

Abiejų grupių charakteristika pateikta 4.3.1 lentelėje.

4.3.1 lentelė. Demografinė ir klinikinė 2009–2012 m. tirtų pacientų grupių lyginamoji charakteristika

Charakteristika I tyrimas n = 286

II tyrimas n = 66 p

Amžiaus vidurkis (SN) 74,8 (10,06) 76,1(9,6) 0,405

Amžius daugiau nei 69 metai(proc) 70,6 75,8 0,405

KMI (kg/m2 ). vidurkis (SN) 27,2 (4,1) 25,5(4,5) 0,091

Vyrai, moterys (proc.) 47,6/52,4 59,1/40,9 0,1

KŽI, (proc.) <0,9 0,9–1,3 >1,.4

40,9 52,8 6,3

62,1 31,8 6,1

p=0,006

Hipertenzija (sistolinis > 140/diastolinis >90 mm Hg), (proc.)

81,5 57,6 <0,001

Krūtinės angina (proc.) 77,3 71,2 0,298

Išeminis insultas, (proc.) 67,1 30,3 <0,001

Miokardo infarktas (proc.) 12,2 28,8 <0,001

Lėtinis prieširdžių virpėjimas (proc.) 38,1 28,8 <0,001

Hypercholesterolemija (proc.) 11,9 31,8 0,001

Cukrinis diabetas( proc.) 21,3 13,6 0,158 KŽI – kulkšnies-žasto indeksas, KMI – kūno masės indeksas, SN – standartinis nuokrypis.

4.2. Lėtinio prieširdžių virpėjimo ir kulkšnies-žasto indekso sąsaja

Pirmojo tyrimo etapo metu 2009–2010 m. visi tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: ligoniai, kuriems nustatytas ir dokumentuotas lėtinis prie-širdžių virpėjimas ir ligoniai, neturintis šio ritmo sutrikimo. PV buvo

38

dažniausiai fiksuotas ritmo sutrikimas viso tyrimo metu. Iš 286 į tyrimą įtrauktų ligonių 109 buvo užregistruotas lėtinis prieširdžių virpėjimas. Ly-ginant tiriamųjų grupes, kuriems diagnozuotas lėtinis PV, su grupe be PV, tiriamieji su lėtinių PV ritmo sutirikimu buvo vyresnio amžiaus. Amžiaus vidurkis grupėje su PV siekė 78,2 (± 8,1) m., be PV 72,1 (± 10,6) m. (p < 0,001), 1,7 karto daugiau moterų nei vyrų (p = 0,004). Sergančiųjų iše-miniu galvos smegenų insultu (76,1 proc.), krūtinės angina (91,7 proc.) daugiau ligonių grupėje, turinčių lėtinių PV (atitinkamai p < 0,01, p < 0,01). Sirgusiųjų miokardo infarktu daugiau buvo grupėje be PV ir sudarė 9,8 proc. tiriamųjų (p < 0,02) Rūkančiųjų ir metusiųjų rūkyti gupėje lėtinis PV buvo diagnozuojamas dažniau, tačiau skirtumas statistiškai neraikšmingas (p = 0,1). Taip pat grupese nerasta skirtumo tarp išmatuoto hospitalizuojant sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio dydžio (p = 0,8), arterinės hiperten-zijos (p = 0,5) ir CD sergančiųjų (p = 0,4). Demografinė ir klinikinė pa-cientų sergančiųjų lėtiniu prieširdžių virpėjimu ir neserganųjų lėtiniu prie-širdžių virpėjimo charakteristika pateikta 4.4 lentelėje.

39

4.4 lentelė. Demografinė ir klinikinė pacientų, turinčiu lėtinį prieširdžių virpėjimą ir neturinčių lėtinio prieširdžių virpėjimo, charakteristika 1-osios tyrimo dalies metu

Charakteristika Grupė n = 286

p vertė Be PV (n=177) Su PV (n=109)

Amžiaus vidurkis (SN) 72,7 (10,6) 78,2 (8,1) <0,001*

Amžius daugiau nei 69 metai (proc.) 63,0 85,3 <0,001

KMI (kg/m2), vidurkis (SN) 27,2 (3,8) 27,1 (5,0) 0,9*

Vyrai/moterys (proc.) 54,2/45,8 36,7/63,3 0,004

Sistolinis kraujospūdis (mm Hg), (SN) 159,1 (25,6) 159,8 (25,8) 0,8*

Diastolinis kraujospūdis (mm Hg), (SN)

89,5(12,8) 91,0 (16,2) 0,4*

KŽI (proc.) <0,9 0,9–1,3 >1,3

31,3 54,0 14,8

56,5 38,9 4,6

p<0,001 <0,001

0,01 0,008

Hipertenzija (sistolinis>140/diastolinis > 90 mm Hg) (proc.)

81,4

78,0

0,5

Krūtinės angina (proc.) 68,4 91,7 <0,001

Miokardo infarktas (proc) 9,8 2,4 0,02

Insultas (proc.) 61,6 76,1 0,01

Cukrinis diabetas (proc.) 22.6 18,5 0,4

Rūkymas (proc.) Nerūkantys Rūkantys Buvę rūkaliai

71,2 16,9 11,9

78,0 8,3

13,8

p=0,1

KŽI – kulkšnies-žasto indeksas, KMI – kūno masės indeksas, SN – standartinis nuokrypis. *Student-Mann-Whitney testas dviem imtims.

Iš tirtų 286 ligonių net 116 (40,8 proc.) nustatytas sumažėjęs kulkšnies-

žasto indeksas (KŽI < 0,9): 31,3 proc. esant nesutrikusiam širdies ritmui ir 56,5 proc. esant lėtiniam prieširdžių virpėjimui (4.4 lentelė). Lyginant gru-pių abiejų kojų KŽI vidurkius, grupėje, turinčių PV, kintamojo vidurkiai buvo reikšmingai mažesni: vyrų (nėra PV) – 1,04±0,29, vyrų (yra PV) – 0,93±0,39 (p = 0,039); moterų (nėra PV) – 1,0±0,26, moterų (yra PV) – 0,92±0,26 (p = 0,009). Atsižvelgiant į tai, kad ligoniams, turintiems lėtinį PV, statistiškai patikimai dažniau aptiktas sumažėjęs KŽI (p<0,001), atlikta

40

tiriamųjų analizė pogrupiuose analizuojant PAL pasireiškimą, hipertenziją, krūtinės anginą, išeminį insultą bei CD. Gauti rezultatai parodė, kad pacien-tams, kuriems diagnozuotas lėtinis prieširdžių virpėjimas ir periferinių arterijų liga kartu, KŽI vidurkis buvo 0,63 (±0,19) ir pacientų skaičius didesnis (4.5 lentelė). 4.5 lentelė. 1-osios tyrimo dalies kulkšnies-žasto indekso vidurkių palygini-mas pacientams, esant lėtiniam prieširdžių virpėjimui ir sergantiems arba nesergantiems periferinių arterijų ligą

Charakteristika Tiriamieji su PV (n = 109)

p vertė Yra PAL (KŽI<0,9)

Nėra PAL (KŽI 0,9–1,3)

KŽI vidurkis (SN) 0,63 (0,19) (n=61) 1,11 (0,09) (n=42) <0,001 KŽI – kulkšnies-žasto indeksas, PAL – periferinė arterijų liga, PV – prieširdžių virpėjimas, SN – standartinis nuokrypis.

Tiriamųjų, kuriems nustatytas sinusinis ritmas, KŽI vidurkis siekė 1,0 (±0,29), kai grupėje tiriamųjų turinčių lėtinį prieširdžių virpėjimą KŽI vidurkis – 0,87 (±0,34) (p < 0,001). Taip pat analizuojant pogrupiuose pagal esamas ligas, ligoniams, turintiems lėtinį PV, KŽI reikšmės statistiškai patikimai buvo mažesnės nei grupėje ligonių, neturinčių šio ritmo sutrikimo (4.6 lentelė). 4.6 lentelė. Kulkšnies-žasto indekso ir lėtinio prieširdžių virpėjimo sąsaja su širdies ir kraujagyslių ligomis, diabetu 1-ojoje tyrimo dalyje

Nėra PV (n=177) Yra PV (n=109) p

KŽI vidurkis (SN) (tiriamųjų sk. n = 286)

1,0 (0,29) (n=177)

0,87 (0,34) (n=109) 0,001

Hipertenzija >140 mm Hg 1,0 (0,3) (n=156) 0,86 (0,31) (n=103) <0,001

Krūtinės angina 0,98 (0,32) (n=121) 0,87 (0,33) (n=99) 0,01

Išeminis insultas 0,95 (0,31) (n=109) 0,83 (0,31) (n=82) 0,009

Cukrinis diabetas 0,95 (0,32) (n=40) 0,66 (0,32) (n=20) 0,001 KŽI – kulkšnies-žasto indeksas, PAL – periferinė arterijų liga, PV – prieširdžių virpėjimas, SN – standartinis nuokrypis.

Taigi lėtinis PV sipriai susijęs su PAL (KŽI < 0,9) (ŠS, 2.5:95 proc. PI 2,5–7,1) nepriklausomai nuo lyties (ŠS, 2.5:95 proc. PI 2,5–7,1), bet išlieka priklausomybė nuo ligonio amžiaus (ŠS, 2.7: 95 proc. PI 1,4–5,1), ypač vy-resniems nei 69 metai. Naudodamiesi ROC (Receiver operating Characte-

41

ristic) testu nustatėme optimalią amžiaus reikšmę (69 metai), tai yra, kai grupės atsiskiria didžiausiu tikslumu (minimalus klaidingai neigiamas ir klaidingai teigiamas rezultatas). Šiame taške jautrumas – 0,53 ir specifiš-kumas – 0,734, tai yra, 26,6 proc. jaunesnių nei 69 m. amžiaus grupės ir 53 proc. vyresnių nei 69 m. amžiaus grupės tiriamųjų KŽI <0,9 (p < 0,001). Galime prognozuoti, kad tais atvejais kai amžius viršija 69 metus, tiriamie-siems išmatuoti KŽI <0,9 šansų santykis yra 3,1 (PI 1,7–5,8) didesnis.

Dvejetainės (binarinės) regresijos analizė parodė, kad KŽI <0,9 buvimo tikimybė padidėja esant papildomiems rizikos veiksniams: lėtiniam PV (ŠS 2,2; 95 proc. PI 1,3–3,8), išeminiam insultui (ŠS 2,3; 95 proc. PI 1,3–4,2), vyresniems nei 69 m. amžiaus (ŠS 2,4; 95% PI 1,3–4,7) ir miokardo in-farktui (ŠS 2,4; 95 proc. PI 1,1–5,5) (p < 0,05 visiems anksčiau išvardytiems tyrimo rezultatams).

4.7 lentelė. Prognostinis daugiaveiksmės binarinės logistinės regresijos modelis, kai kulkšnies-žasto indeksas ≤0,9. Esamų širdies ir kraujagyslių susirgimų ir amžiaus įtaka (p ≤ 0,05)

Požymis ŠS [95 proc. PI]

Amžius (metai) ≤69 >69

1

2,4 [1,3–4,7]*

PV nėra yra

1

2,2 [1,3–3,8]*

Insultas nebuvo buvo

1

2,3 [1,3–4,2]*

MI nebuvo buvo

1

2,4 [1,1–5,5]*

Konstanta –1,87* ŠS – šansų saantykis, PI – pasikliautinumo intervalas. *p≤0,05.

42

4.3. Širdies išmetimo frakcijos sąsaja su kulkšnies-žasto indeksu ir pagrindiniais impedanso pletizmografijos parametrais

Širdies dvimatis ultragarsinis tyrimas nebuvo atliekamas visiems tiria-

miesiems, tačiau jei ligos istorijoje šie duomenys dokumentuoti, tai širdies išstūmio frakcijos (ŠIF) procentinis dydis įtrauktas į bendruosius duomenys. Tokių tyrimų buvo 81. Tyrimo metu gauti duomenys parodė, kad, mažėjant KŽI, statistiškai patikimai mažėja ir ŠIF (p<0,001). Išmatavus kulkšnies-žasto indeksą <0,9, net 40 (69 proc.) tiriamųjų širdies išstūmio frakcija nustayta mažiau nei 50 proc., 18 (31 proc.), kai kulkšnies-žasto indeksas buvo > 0,9 (p < 0,001). Sutrikusi kairiojo skilvelio sistolinė funkcija galimai pablogina ir periferinę arterinio kraujo cirkuliacija. Nustatyta sąsaja ir pogrupiuose atsižvelgiant į KŽI laipsnį. Kai KŽI 0,41–0,75 net 19 (32,8 proc.) tiriamųjų nustatyta sumažėjusi ŠIF. Kai KŽI reikšmės yra normos ribose (0,9–1,39) 18 (78,3 proc.) ligonių ŠIF siekia > 50 proc. ir daugiau (p<0,001) (4.3.1 lentelė).

4.3.1 lentelė. Kulkšnies-žasto indekso sąsajos su širdies išstūmio frakcija tiriamiesiems, kuriems tyrimo metu nustatyta širdies išmetimo frakcija (p<0,001)

KŽI reikšmė

ŠIF, proc. (n)

p reikšmė >50 (n = 23) <50 (n = 58)

n (proc)

<0,4 2 (8,7) 6 (10,3)

p<0,001

0,41–0,75 1 (4,3) 19 (32,8)

0,76–0,9 0 (0) 13 (22,4)

0,9–1,39 18 (78,3) 1(25,9)

>1,4 2 (8,7) 5 (8,6) KŽI – kulkšnies-žasto indeksas, ŠIF – širdies išmetimo frakcija, χ² – remiantis Chi-kvadrato testu.

Jei kairiojo skilvelio širdies išstūmio frakcija >50 proc., kulkšnies-žasto

indekso vidurkis siekia 1,05 (±3,31), esant <50 proc. – KŽI vidurkis 0,83 (±0,33). Statistinis rezultatų patikimumas p = 0,009. Šias sąsajas akivaiz-džiai atspindi tiesinė regresinė lygtis. Žiūrėti (4.3.1 ir 4.3.2 pav.)

43

4.3.1 pav. Tiriamųjų kulkšnies-žasto indekso ir širdies išstūmio frakcijos tarpusavio priklausomybė

Tiesė nurodo lijinės regresijos skaičiavimo rezultatą, išgaubtos linijos – regresijos tiesės 95 proc. pasikliautinumo intervalus. r=0,348; p=0,001.

Gauta tiesinė lygtis: y=0,34 + 0,012x, kur y – KŽI, o x – ŠIF.

4.3.2 pav. Ttiriamųjų kulkšnies-žasto indekso vidurkių ir širdies išmetimo frakcijos tarpusavio priklausomybė (p = 0,009)

V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis.

44

Skirtingai nei KŽI impedanso pletizmografijos parametrų, BVL-CT ir pulso amplitudės, tarpusavio priklausomybė su širdies išstūmio frakcija nerasta. Bangos viršūnės laikas prailgėja tik 7(35 proc.) pacientams, kai širdies išstūmio frakcija mažiau nei 50 proc., o 13 (65 proc.) pacientų tu-rinčių ŠIF <50, duotasis parametras išliko normos ribose (p = 0,644) (4.3.3 pav.).

4.3.3 pav. Impedanso pletizmografijos parametro, bangos viršūnės laiko tarpusavio priklausomybė su širdies išstūmio frakcija(p= 0,644)

ŠIF – širdies išmetimo frakcija, BVL – bangos viršūnės laikas.

Sąsajos nėrasta ir su impedanso pletizmografijos pulso bangos amplitudės(pampl) parametru. ROC testu gautą sumažėjusią pulso aplitudės reikšmę (<0,415 ‰ aprašyta pusl. 55 ), kai širdies išstūmio frakcija <50 proc. pavyko užfiksuoti tik 6(31,6 proc.) pacientam, o normalios reikšmės užregistruotos 13(68,4 proc.), turinčių ŠIF < 50(p = 0,637) (4.3.4 pav.).

4.3.4 pav. Impedanso pletizmografijos parametro, pulso bangos amplitudės

sąsaja esant sumažėjusiai širdies išstūmio frakcija (p = 0,637)

Atv

ejų

skai

čius

45

4.4 Kojų arterinės kraujotakos matavimo neinvaziniais ir invaziniais metodais palyginimas

4.4.1 Trumpa grupės charakteristika (antroji tyrimo dalis)

Antrojoje tyrimo dalyje papildomai ištirti 66 pacientai. Amžiaus vidurkis

76,1±9,6 metų (4.4.1.1 pav.). Didesnė dalis pacientų buvo vyresni nei 69-ių metų (50 tiriamųjų). Vyrai sudarė 59,09 proc. (39), moterų – 40,91 proc. (27).

4.4.1.1 pav. Antrojoje tyrimo dalyje dalyvavusių tiriamųjų amžiaus vidurkis

V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis.

Tiriamieji sirgo įvairiomis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, dau-guma iš jų turėjo kelias šių ligų išraiškas. Abiejų pacientų grupių palygi-nimas pateiktas anksčiau (4.3.1 lentelė pusl. 37). Vertinant ligonio anam-nezę ir medicininę dokumentaciją, procentinis II tyrimo širdies ir krauja-gyslių sistemos ligų pasiskirstymas pateikiamas grafiškai (4.4.1.2 pav.). Sergantieji hipertenzine liga sudarė 57,6 proc., krūtinės angina – 71,2 proc., išeminiu insultu – 30,3 proc., anamnezėje buvęs miokardo infarktas užfik-suotas 28,8 proc., lėtinis PV nustatytas 39,4 proc. tiriamųjų. Be to, į šią

46

grupę, skirtingai nei pirmojo tyrimo metu, buvo įtraukti ir ligoniai, atvykę į chirurgijos skyrių su įtariama lėtine kojų arterijų tromboze, esant kritinės galūnių išemijos būklei, taip pat ligoniai po buvusių rekonstrukcinių kojų arterijų operacijų, atvykę dėl pablogėjusios anksčiau operuotos galūnės būklės. Sergančųjų PAL buvo 24,2 proc.

4.4.1.2 pav. Širdies ir kraujagyslių ligų procentinis pasiskirstymas nustatytas antrojoje tyrimo dalyje dalyvavusiems pacientams. AH – arterinė hipertenzija, KA – krūtinės angina,MI – miokardo infarktas,

PV prieširdžių virpėjimas.

Nustatyta vidutinė KŽI reikšmė šios grupės tiriamiesiams – 0,8 (±0,36) (4.4.1.3 pav.). Iš jų 66 proc. išmatuotas KŽI <0,9 ir diagnozuota periferinių arterijų liga , 24,5 proc. KŽI buvo normos ribose ir 9,4 proc. aptikta arterijų kalcinozė (KŽI >1,39) (4.4.1.4 pav.).

Šioje grupėje reikšmingai daugiau buvo pacientų, kuriems nustatyta pe-riferinių arterijų liga (suderinamumo testas – χ2=31,182, lls=2; p < 0,001). Antrosios tyrimo dalies metu pacientų, kuriems nustatyta sutrikusi arterinė kraujotaka, dalis ypač buvo svarbi, lyginant du neinvazinius tyrimo meto-dus, kulšnies-žasto indeksą ir impedanso pletizmografija.

47

4.4.1.3 pav. Antrosios tyrimo dalies tiriamųjų kulkšnies-žasto indekso matavimų vidurkis.

V – vidurkis, SN – standartinis nuokripis.

4.4.1.4 pav. Tiriamųjų grupių procentinis pasiskirstymas pagal kulšnies-žasto indekso dydžius antrijoje tyrimo dalyje

p<0,001 (suderinamumo testas).

48

4.4.2 Kojų arterinės kraujotakos matavimas impedanso pletizmografijos būdu ir koreliacija su kulkšnies-žasto indeksu

Kojų arterinė kraujotaka buvo matuojama visiems 66 ligoniams. Atsi-

žvelgiant į tai, kad šiuo metu klinikinėje praktikoje dažniausiai atliekamas doplerinis KŽI matavimas bei vertinamas kaip „auksinis standartas“ ir naudojamas PAL sergnčių ligonių išaiškinimui, impedansometrija atlikta tik toje kojoje, kurioje KŽI reikšmė buvo mažesnė. Vertinti keturi matavimo parametrai: • pirmas paramtras – bangos viršūnės laikas (BVL) (angl., Crest time (CT)); • antras parametras – bangos viršūnės plotis (BVP) (angl., Crest width (CW)); • trečias parametras – pulso amplitude (PA) (angl., Pampl); • ketvirtas parametras – alternuojanti kraujo tėkmė (AKT) (angl., Alter-

nating blood flow (ABF)) (taliau tekste bus minimi lietuviški ir angliški visų parametrų sutrumpinimai kartu, nes impedansometras nurodo tik angliškus parametrų pavadinimus). Pirmas parametras – bangos viršūnės laikas yra vienas iš pagrindinių

parametrų, rodančių arterinės kraujotakos galūnėse sutrikimą. Nustatyta reikšminga KŽI sąsaja su BVL-CT. Galima teigti, kad mažėjant KŽI, ilgėja BVL-CT parametro trukmė, nes koreliacijos koeficientas r = –0,7; p < 0,001. Be to, vertinant vyrų ir moterų grupes atskirai, mažėjant KŽI taip pat ilgėja BVL-CT parametro trukmė. Vyrams atitinkamai – r = –0,695; p < 0,001, moterims – r = –0,683; p < 0,001 (4.4.2.1 pav.).

Analizuojant tris ligonių grupes (kai KŽI yra <0,9; 0,9–1,39 ir >1,39) pagal gautus matavimus, BVL-CT statištiškai reikšmingai prailgėja 30 (68,6 proc.) tiriamųjų, kai KŽI <0,9, tai yra, kai jau galima diagnozuoti periferinių arterijų ligą, lyginant su tiriamaisiais, kurių KŽI atitinka normos ribas. Kai nepakitusęs KŽI (0,9–1,39), net 19 (96 proc.) tiriamųjų BVL-CT išlieka normalus ir neviršija 180 ms.

Arterijų kalcinozė (KŽI >1,39) nustatyta 5 (100 proc.) tiriamųjų. Šiuo atveju, BVL-CT taip pat neviršijo 180 ms ir duomenys buvo statistiškai reikšmingi, nes šioje grupėje nebuvo pacientų, kuriems būtų nustatytas patologiniu BVL-CT parametras. Tačiau šiai tiriamųjų grupei išvados nebūtų labai tikslios. Reikėtų vertinti didesnį skaičių pacientų su išreikšta arterijų kalcinoze.

Suskirsčius tiriamuosius į mažesnius pogrupius pagal KŽI dydžius ir prognozuojamą PAL sunkumo laipsnį (pogrupiuose kai KŽI <0,4; KŽI yra 0,4–0,75; KŽI 0,76–0,9), išmatuotos pulso bangos viršūnės laikas didesnei daliai tiriamųjų atskiruose pogrupiuose viršija 180 ms ir rodo sutrikusią blauzdos segmento kraujotaką (p < 0,001) (4.4.2.1 lentelė).

49

4.4.2.1 pav. Antrosios tyrimo dalies tiriamųjų kulšnies-žasto indekso ir impedanso pletizmografijos parametro bangos viršūnės laiko sąsaja

Tiesė nurodo linijinės regresijos skaičiavimo rezultatą, išgaubtos linijos – regresijos tiesės 95 proc. pasikliautinumo intervalus Tiesinė regresinė lygtis:

Y = 258,147 – 83,906x, kur y- CT, o x – KŽI r = –0,699; p<0,001. 4.4.2.1 lentelė. Impedanso pletizmografijos pulso bangos viršūnės laiko ir kulkšnies-žasto indekso tarpusavio priklausomybė tiriamųjų pogrupiuose atsižvelgiant į periferinės arterijų ligos pažeidimo laipsnį Parametras/pokyčio

reikšmė Bangos viršūnės laikas/ crest time

(BVL-CT)

KŽI

p reikšmė <0,4 0,41–0,75 0,76–0,9 0,9–1,39 1,4

N (proc.)

<180 ms 0 4 (23,5) 5 (55,6) 21 (91,3) 5 (100) <0,001

>180 ms 12 (100) 13 (76,5) 4 (44,4) 2 (8,7) 0 (0) BVL – bangos viršūnės laikas, CT-crest time, KŽI – kulkšnies-žasto indeksas. χ² skaičiuotas remiantis Monte Carlo testu.

21 tiriamajam (91,3 proc.), kuriems išmatuotas normalus kulkšnies –žasto indeksas ( KŽI – 0,9–1,39), BVL-CT buvo mažiau nei 180 ms ir tik

50

2 (8,7 proc.) šiame pogrupyje BVL-CT prailgėjo daugiau nei 180 ms (p < 0,001). Tuo tarpu net 12 tiriamųjų (100 proc.), kai KŽI buvo <0,4, ir 13 (76,5 proc.) tiriamųjų kai KŽI atitinkamai buvo tarp 0,41–0,75, išmatuotas prailgėjęs BVL-CT parametro laikas (>180 ms), rodantis esamą segmentinį arterinės kraujotakos sutrikimą blauzdoje. Tik 4 (23,5 proc.) tiriamiesiams, turintiems sumažėjusį KŽI išmatuotas nepakitęs BVL-CT (<180 ms), ro-dantis nesutrikusią arterinę kraujotaką. Nepaisant to išlieka reikšminga abiejų parametrų priklausomybė ir pogrupiuose (p < 0,001) (4.4.2.2 pav.).

4.4.2.2 pav. Impedanso pletizmografijos parametro bangos viršūnės laiko

parametro sąsaja tiriamiesiems su nustatytais kulkšnies žasto indekso dydžiais p < 0,001.

Vertinant vyrų ir moterų grupes atskirai, sumažėjus KŽI rasta tiesioginė

priklausomybė tiek vyrų, tiek moterų grupėse atskirai su BVL-CT para-metru. Vyrų grupėje 7 (100 proc.), kai KŽI <0,4 bei 9 (75 proc.), kai KŽI 0,41–0,75 ir moterų grupėje 5(100 poc.) kai KŽI <0,4 bei 4 (80 proc.) kai KŽI 0,41–0,75, reikšmingai prailgėja pulso bangos viršūnės laikas ir viršija 180 ms (p < 0,001).Vyrų grupėje skirtingai nei moterų dviem tiriamiesiams, turintiems normalų KŽI išmatuotas BVL-CT >180 ms, tačiau bendras re-zultatas išlieka statistiškai reikšmingas (p < 0,003). Įdomu tai, kad esant areterijų kalcinozei, impedanso pletizmografijos rodikliai išliko nepakitę tiek vyrų tiek moterų grupėje (4.4.2.2 lentelė).

51

4.4.2.2 lentelė. Impedanso pletizmografijos parametro bangos viršūnės laiko pokyčiai tiriamiesiems atsižvelgiant į lytį

Lytis

Parametras/poky-čio reikšmė ms

Bangos viršūnės laikas/crest time

(BVL-CT)

KŽI n (proc.)

p

<0,4 0,41–0,75 0,76–0,9 0,9–1,39 1,4

Vyrai n

(proc.)

<180 ms 0 3 (25) 5 (62,5) 8 (80) 2 (100) <0,003

>180 ms 7 (100) 9 (75) 3 (37,5) 2 (20) 0 (0)

Moterys n

(proc.)

<180 ms 0 1 (20) 0 (0) 13 (100) 3 (100) <0,001

>180 ms 5 (100) 4 (80) 1 (100) 0 (0) 0 (0)

BVL – bangos viršūnės laikas, CT – crest time, KŽI – kulkšnies-žasto indeksas. χ² skaičiuotas remiantis Monte Carlo testu.

Antrojo parametro bangos viršūnės pločio (BVP) (angl., Crest width – CW, norma <80 ms) pokyčių reikšmės abejotinos. Blogėjant matuojamo segmento arterinei kraujotakai, šio parametro trukmė ilgėja. Analizuojant visą grupę ir pogrupius, nerasta BVP-CW reikšmingų sąsajų su KŽI po-kyčiais.

22 (88 proc.) tiriamiesiams, kuriems nustatytas normalus kulkšnies-žasto indeksas, bangos viršūnės pločio parametras buvo nepakitęs ir išmatuotas <80 ms. 3 (12 proc.) tiriamiesiams, kuriems nustatytas normalus KŽI, BVP-CW viršijo normos ribas ir fiksuotas > 80 ms. 24 (58,5 proc.) tiriamųjų aprašomasis parametras neviršijo normos – BVP-CW <80 ms, nors KŽI buvo <0,9 ir jau galima diagnozuoti periferinių arterijų ligą, tik 17 (41,5 proc.) tiriamųjų, kuriems galima PAL, išmatuotas BVP-CW >80 ms, tai yra prailgėjęs, viršijantis normos ribas. Pacientų, kuriems nustatytas patologinis KŽI ir nepakitęs bangos viršūnės pločio parametras statistiškai reikšmingai buvo daugiau (p < 0,012). Atliekant tiriamųjų analizę pogrupiuose ir sskirs-čius į pogrupius pagal KŽI reikšmes (4.4.2.3 lentelė), didelei daliai tiria-mųjų (82,6 proc.), kuriems nustatytas normalus KŽI, fiksuotas ir normalus BVP-CW parametras <80 ms. Tačiau, sumažėjus KŽI daugiau nei 0,75, tiriamiesiams apylygiai fiksuojamas tiek normalus, tiek padidėjęs BVP-CW. Nurodytuose pogrupiuose, nerasta KŽI sąsjos su bangos viršūnės pločio parametru (p = 0,435) (4.4.2.3 lentelė).

52

4.4.2.3 lentelė. Impedanso pletizmografijos parametro pulso bangos viršūnės pločio ir tiriamųjų kulkšnies-žasto indekso sąsaja pogrupiuose pagal perife-rinės arterijų ligos pažeidimo laipsnį Parametras/poky-

čio reikšmė Bangos viršūnės

plotis/ crest width (BVP-CW)

KŽI p

reikšmė <0,4 0,41–0,75 0,76–0,9 0,9-1,39 1,4

n (proc)

<80 ms 7 (58,3) 10 (58,8) 6 (66,7) 19 (82,6) 4 (80) 0,458

>80 ms 5 (41,7) 7 (41,2) 3 (33,3) 4 (17,4) 1 (20) BVP – bangos viršūnės plotis, CW – angl. crest width, KŽI – kulkšnies-žasto indeksas. χ² remiantis Monte Carlo testu.

Įdomu tai, kad, atskyrus vyrų ir moterų grupes, nustatyta statistiškai reikšminga BVP-CW pokyčių priklausomybė su kulkšnies-žasto indeksu moterų grupėje (p < 0,033). Moterų grupėje 5 (100 proc.) tiriamiesiams BVP-CW prailgėja daugiau nei 80 ms, kai KŽI 0,41–0,75 ir 2(40 proc.), kai KŽI <0,4. Tačiau išlieka nereikšminga parametrų priklausomybė vyrų grupėje (4.4.2.4 lentelė). 4.4.2.4 lentelė. Impedanso pletizmografijos parametro bangos viršūnės pločio pokyčiai ir sąsajos su kulkšnies-žasto indekso laipsniais tiriamiesiems atsi-žvelgiant į lytį.

Lytis

Parametras/poky-čio reikšmė

Bangos viršūnės plotis/ crest width

(BVP-CW)

KŽI reikšmės p

reikšmė

<0,4 0,41–0,75 0,76–0,9 0,9–1,39 1,4

n (proc.)

Vyrai n

(proc.)

<80 ms 4 (57,1) 10 (83,3) 5 (62,5) 7 (70) 2 (100) 0,614

>80 ms 3 (42,9) 2 (16,7) 3 (37,5) 3 (30) 0 (0)

Moterys n

(proc.)

<80 ms 3 (60) 0 (0) 1 (100) 12 (92,3) 2 (66,7) 0,033 >80 ms 2 (40) 5 (100) 0 (0) 1 (7,7) 1 (33,3)

BVL – bangos viršūnės laikas, CT – crest time, KŽI – kulkšnies-žasto indeksas.

Remiantis lentelės (4.4.2.5 lentelė) pateiktais duomenimis, pirmojo – ban gos viršūnės laiko parametro (BVL-CT) specifiškumas yra net 96 proc., jautrumas – 73 proc. Nustačius šio parametro patologines reikšmes, galima diagnozuoti segmentinį arterinės kraujotakos sutrikimą. Tuo tarpu bangos viršūnės pločio (BVP-CW) jautrumas yra 58 proc., specifiškumas – tik 12 proc. Todėl atskirai šio parametro vertinti nereikėtų.

53

4.4.2.5 lentelė. Impedanso pletizmografijos parametrų–bangos višūnės laiko ir bangos viršūnės pločio jautrumo ir specifiškumo analizė remiantis kulkšnies-žasto indeksu

Parametras, optimali jo

reikšmė

Jautrumas

95 proc. PI

Specifiškumas

95 proc. PI

BVL-CT <180 ms 0,732 [0,62–0,85] 0,96 [0,91–1,01]

BVP-CW <80 ms 0,585 [0,46–0,71] 0,12 [0,03–0,21] BVL – bangos viršųnės laikas, BVP – bangos viršūnįs plotis, PI – pasikliautinumo intervalas.

Trečias parametras – pulso bangos amplitudė (Pampl). Jis matuojamas procentilėmis ir priklauso nuo kraujospūdžio amplitudės bei kraujagyslių elastingumo (t. y. susijęs su lokaliu kraujospūdžiu, hidrostatinio spaudimų skirtumo, kraujagyslės sienelės susitraukimo, taip pat tiesiogiai priklauso nuo kraujagyslės anatomijos). Svarbu žinoti, kad šio parametro pokyčių įvairovė yra gana ryški. Gali įvairiai svyruoti tiek sergantiems, tiek ir svei-kiems asmenims, todėl duomenis vertinti reikia labai atsargiai.

Analizuojant gautus duomenis pagal gamintojo nurodytus parametrus (Pampl norma – <0,7‰), pulso bangos amplitudė turėtų mažėti sutrikus segmentinei kraujotakai. Tačiau, įvertinus gautus rezultatus pagal duotus normatyvus, pampl priklausomybė, sumažėjus KŽI <0,9, nereikšminga. Išmatavus normalų KŽI, sumažėjusi pulso bangos amplitudė nustatyta 20 (83,3 proc.) tiriamųjų, kai KŽI <0,9, sumažėjusi Pampl nustatyta 37 (90,2 proc.) tiriamiesiems (p = 0,454).

Analizei papildomai naudotas ROC (angl. Receier operating charac-teristic) testas. Juo remiantis gavome pulso bangos amplitudės ribinę reikš-mę 0,415 ‰: t. y., kad 22 (91,7proc.) tiriamiesiems Pampl buvo >0,415‰ ir KŽI >0,9 ir 22 (53,7 proc.) tiriamiesiems KŽI < 0,9 (p = 0,002) (4.4.2.3 pav.).

Nauja Pampl parametro reikšmė – 0,415 ‰ gali būti taikoma progon-zėms numatyti, nes plotas po ROC kreive yra daugiau nei 0,5 ir siekia 69,3 proc. Vertinant Pampl ir naudojant ROC testo 1 nustatytos vertės reikšmin-gai susijusios su mažėjančiomis KŽI reikšmėmis.

Vertinant pogrupiuose, kai KŽI yra <0,4; 0,41–0,75 ir 0,76–0,9 atitin-kamai pulso bangos amplitudė (Pampl) < 0,415 ‰ užregistruota atitinkamai 8 (66,7 proc); 10 (58,8 proc) ir 1 (11,1 proc) tiriamųjų (p < 0,001). Mažėjant KŽI, rasta rekšminga sąsaja su mažėjančia Pampl (p < 0,001) (4.4.2.4 pav.).

54

4.4.2.3 pav. Naujai nustatyto impedanso pletizmografijos parametro, pulso bangos amplitudės ribinės reikšmės (0,415‰),jautrumo ir specifiškumo

ryšys atsižvelgiant į kulkšnies-žasto indekso dydžius

4.4.2.4 pav. Impedanso pletzmografijos parametropulso bangos amplitudės

ir kulkšnies-žasto indekso priklausomybė kintant kulkšnies-žasto indekso reikšmėms pagal periferinės arterijų ligos pažeidimo laipsnį

p<0,001.

55

Pampl parametro rodmenys >0,415 ‰, buvo žymiai didesni tiriamųjų, kuriems nustatytos aukštesnės arba normalios KŽI reikšmės (atitinkamai: KŽI 0,76–0,9 –8 (88,9 proc.); KŽI 0,9–1,39 21 (91,3 proc.) (4.4.24 pav.)

Svarbu pabrėžti tai, kad, vertinant vyrų ir moterų grupes atskirai ir vado-vaujantis tais pačiais kriterijais, gauti skirtingi duomenys. Teigiama reikš-minga KŽI ir pulso bangos amplitudės sąsaja (p < 0,001) nustatyta tik vyrams (4.4.2.5 pav.). 8 (100 proc.) tiriamųjų pulso bangos amplitudė buvo > 0,415‰, kai KŽI išmatuotas normos ribose. 16 (53,3 proc.) tiriamųjų, kai KŽI < 0,9, užregistruota mažėjanti Pampl < 0,415 ‰ (p < 0,007). Pogru-piuose, kai KŽI yra <0,4 ir 0,41–0,75, sumažėjusi Pampl daugiau nei < 0,415 ‰ atitinkamai užregistruota 6 (85,7 proc.) ir 9 (75 proc.) pa-cientams.

4.4.2.5 pav. Impedanso pletizmografijos parametro pulso bangos amplitudės teigiama reikšminga tarpusavio priklausomybė su kulkšnies-

žasto indekso mažėjančiomis reikšmėmis nustatyta tik vyrams Tiesė nurodo linijinės regresijos skaičiavimo rezultatą, išgaubtos linijos – regresijos tiesės

95 proc. pasikliautinumo intervalus Gauta tiesinė lygtis (tik vyrams): y = 0,186 + 0,414x, kur x – KŽI, y – pulso amplitudė r = 0,652; p<0,001.

56

Moterims statistiškai reikšmingo rezultato nenustatyta tiek visoje grupėje tiek pogrupiuose pagal KŽI reikšmes. Atvejų skaičius pasiskirstė tolygiai pagal abu parametrus. Kai Pampl < 0,415 ‰, 2 (12,5 proc.) pacientėms KŽI buvo >0,9 ir 3 (27,3 proc.) KŽI <0,9. Kai Pampl > 0,415 ‰ 14 (87,5 proc) pacienčių KŽI nustatytas >0,9 ir atitinkamai 8 (72,7 proc.) KŽI <0,9 (p=0,37) (4.4.2.6 lentelė). 4.4.2.6 lentelė. Impedanso pletizmografijos parametro pulso bangos ampli-tudės ir kulkšnies- žasto indekso dydžių tarpusavio ryšys moterims, atsižvel-giant į periferinės arterijų ligos pažeidimo laipsnį Parametras/poky-

čio reikšmė Pulso amplitudė

‰ moterims

KŽI reikšmės proc. (n = atvejų skaičius) p reikšmė

<0,4 0,41–0,75 0,76–0,9 0,9–1,39 1,4

n (proc.)

<0,415 2(40) 1(20) 0(0) 2(15,4) 0(0) 0,743

>0,415 3(60) 4(80) 1(100) 11(84,6) 3(100) KŽI – kulkšnies-žasto indeksas; χ² – remiantis Monte Carlo testu.

Ketvirtas parametras – alternuojanti (kintama) kraujo tėkmė (AKT) (angl., Alternating blood flow (ABF)). Šiuo parametru galima nustatyti peri-ferinių arterijų stenozės laipsnį ir jis yra labai jautrus patoliginiams poky-čiams. Metodinėje dalyje aprašyti normatyvai gali būti taikomi tik matuo-jant blauzdos segmentinę kraujotaką.Tyrimo metu mažiausia parametro fiksuota reikšmė buvo 2,0 proc./min. (gamintojo nurodyta norma > 2,2 proc./min.), o kita 2,8%/min. Antrosios tyrimo dalies metu apie 66 proc. tiraimųjų nustatyta PAL (KŽI <0,9). Nustatyti alternuojančios kraujo tėk-mės parametro vidurkiai, kai KŽI >0,9 (n = 25), bendras grupės vidurkis – 20,24 (±6,5), vyrams – 24,2 (±7,8), moterims – 18 (±4,5). Kai KŽI <0,9 (n = 41) bendras grupės vidurkis – 12,3 (±7,2), vyrams – 12,1 (±8), ir mote-rims – 12,8 (±4,6).

Alternuojanti kraujo tėkmė tiesiogiai koreliuoja su KŽI pokyčiais. Didė-jant KŽI rodmenims, atitinkamai didėja ir AKT parametrai (p < 0,001). Gauta tiesinė regresinė lygtis (4.4.2.6 pav.).

Remiantis ROC (ang., Receiver operating characteristic), nustatyta opti-mali duotojo parametro reikšmė AKT = 12,5%/min (4.4.2.7 pav.).

Remiantis nauja parametro reikšme, net 25 (61 proc.) tiriamiesiems, ku-riems nustatyta periferinių arterijų liga (t.y. KŽI<0,9), AKT buvo <12,5 proc./min, o tiems kurių KŽI reikšmės normalios ir AKT>12,5 proc./min, atvejų skaičius siekė 24 (96 proc.). Gauti duomenys reikšmingai skiriasi atsižvelgiant į KŽI reikšmes(p < 0,001).

57

4.4.2.6 pav. Naujai nustatytos, impedanso pletizmografijos parametro alternuojančios kraujo tėkmės, optimalios reikšmės (12,5 proc./min.) ir

kulkšnies-žasto indekso tarpusavio priklausomybė Tiesė nurodo lijinės regresijos skaičiavimo rezultatą, išgaubtos linijos – regresijos tiesės

95 proc. pasikliautinumo intervalus Tiesinė regresinė lygtis: y = 5,61 + 12,109x, kur x – KŽI, y – alternuojanti kraujo tėkmė, r = 0,552; p<0,001.

4.4.2.7 pav. Naujai nustatyto impedanso pletizmografijos parametro, alternuojančios kraujo tėkmės ribinės reikšmės (12,5 proc./min.) jautrumo

ir specifiškumo ryšys atsižvelgiant į kulkšnies-žasto indekso dydžius

58

Analizuojant šio parametro duomenis vyrų ir moterų grupėse, kai KŽI >0,9 ir arba KŽI <0,9, gauti statistiškai patikimi duomenys tiek vyrų (p = 0,006), tiek moterų grupėje (p = 0,001). Kai alternuojančios kraujo tėk-mės parametro atskaitos riba yra 12,5%/min. 8 (88,9 proc.) vyrams ir 16 (100 proc.) moterų nenustatyta PAL ir AKT parametras išmatuotas >12,5 proc./min. Tuo tarpu 19 (45,5 proc.) vyrų ir 6 (54,5 proc.) moterų, kuriems išmatuota kulkšnies-žasto indekso reikšmė nustatyta mažiau 0,9, AKT pa-rametro reikšmė buvo <12,5 proc./min. Alternuopjančios (kintamosios) kraujo tėkmės parametras mažėja priklausomai nuo PAL sunkumo laipsnio (4.4.2.7 lentelė, 4.4.2.8 pav). Įdomu tai, kad, esant arterijų kalcinozei, kai KŽI yra >1,4 taip pat viršija 12,5 proc./min. 4.4.2.7 lentelė. Impedanso pletizmografijos parametro alternuojančios (kintamosios) kraujo tėkmės ir kulkšnies-žasto indekso pokyčių tarpusavio priklausomybė tiriamųjų pogrupiuose pagal periferinės arterijų ligos pažeidimo laipsnį

Parametras Alternuojanti kraujo srovė

proc./min.

KŽI p

reikšmė <0,4 0,41–0,75 0,76–0,9 0,9–1,39 1,4

n (proc.)

>12,5 2(16,7) 5(29,4) 6(66,7) 22(95,7) 5(100) <0,001

<12,5 10(83,3) 12(70,6) 3(33,3) 1(4,3) 0(0)

BVL – bangos viršūnės laikas, CT – crest time, KŽI – kulkšnies-žasto indeksas. χ² – remiantis Chi-kvadrato testu.

Be to, statistiškai reikšminga sąsaja analizuojant atskirai vyrus ir moterys pogrupiuose pagal periferinių arterijų ligos sunkumo laipsnį. Iš vyrų 7 (100 proc.), esant KŽI <0,4, ir 9 (75 proc.), kai KŽI buvo 0,41–0,75, AKT parametras buvo <12,5 proc./min. (p = 0,001). Iš moterų – 3 (60 proc.) esant KŽI <0,4 ir 3 (60 proc.), kai KŽI buvo 0,41–0,75 (p = 0,011).

Šio parametro specifiškumas siekia 96 proc., jautrumas 61 proc. (p < 0,001) (4.4.2.8 lentelė). Lentelėje taip pat pateikiami ir anksčiau apra-šyto parametro, pulso bangos amplitudės, jautrumo ir specifiškumo duo-menys. Pagal ROC (ang. Receiver operating characteristic) testą nustatytos parametrų reikšmės leidžia tiksliau numatyti segmentinės arterinės kraujo-takos pažeidimo laipsnį ir pažeidimo tikimybę.

59

4.4.2.8 pav. Tiriamųjų kulkšnies-žasto indekso dydžių ir naujai nustatyto impedanso pletizmografijos parametro kintamosios kraujo tėkmės

tarpusavio priklausomybė p<0,001.

4.4.2.8 lentelė. Impedanso pletizmografijos parametrų pulso bangos ampli-tudės ir alternuojančios kraujo srovės jautrumo ir specifiškumo analizė remiantis kulkšnies-žasto indekso nustatytomis reikšmėmis

Parametras / optimali jo reikšmė

Plotas po ROC kreive (proc.)

Jautrumas/ Spcifiškumas

P reikšmė ŠS [95 procPI]

Pulso bangos amplitudė <0,415

70 0,9 0,2 0,002 9,5 [1,97–45,8]

Alternuojanti kraujo tėkmė <12,5

80 0,61 0,96 0,001 37 [4,608–

305,158] ŠS – šansų santykis, PI – pasikliautinasis intervalas.

60

4.5. Impedanso pletizmografijos parametrų sąsaja ir pokyčiai tiriamiesiems, esant lėtiniam prieširdžių virpėjimui

Įvertinus II tyrimo dalies rezultatus, 26 tiriamiesiems buvo diagnozuotas

lėtinis prieširdžių virpėjimas, likusiems 40 – EKG fiksuotas sinusinis ritmas. Išanalizavus visus keturis anksčiau aprašytus impedanso pletizmografijos parametrus turintiems PV, statistiškai patikimi duomenys gauti tik pulso bangos viršūnės laiko (BVL, angl., Crest time) parametro. 13 (65 proc.) ti-riamųjų, sergančių PV, pulso bangos viršūnės laikas prailgėja ir yra >180 ms, o gauta reikšmė rodo į esamą segmentinį arterinės kraujotakos sutrikimą (p = 0,005) lyginat su neturinčiais šio ritmo sutrikimo. Galimai dėl mažo tiriamųjų skaičiaus kitų PAL diagnostikai svarbių impedanso pletizmogra-fijos parametrų reikšmės buvo statistiškai nepatikimos.

4.6. Kulkšnies-žasto indekso, impedanso pletizmografijos parametrų ir dvimatės echoskopijos duomenų sąsajos diagnozuojant PAL

Dvimatis ultragarsinis tyrimas kojų arterijų pažeidimui nustatyti daž-niausiai atliekamas kai įtariama PAL arba nustatytas KŽI <0,9. Vertinant visos grupės tiriamųjų (n = 352) kojų arterijų DUT duomenis, tiriamiesiems, kai KŽI buvo 0,9–1,39 ir daugiau nei 1,4, kraujagyslių okliuzijos požymių nerasta. Kai KŽI <0,4 – 4 (12,9 proc.), ligoniams DUT metu nustatyta pa-kinklio arterijos okiuzija ir 1 (3,2 proc.), kirkšnio arterijos okliuzija ir 5 (16 proc.) pilna arterijos oliuzija. Kai KŽI 0,41–0,75 ribose, 8 (10,7 proc) ti-riamiesiems taip pat rasta pakinklio arterijos okliuzija. Mažėjant KŽI statis-tiškai patikimai daugiau nustatoma okliuduotų kojų arterijų (p < 0,001), lyginant su pacientais kurių KŽI buvo normos riboses.

Dvimačio kojų arterijų ultragarsinio tyrimo metu buvo vertinamos ir esa-mos aterosklerozinės plokštelės. Kai KŽI buvo normos ribose, 16 (69,6 proc.) tiriamųjų aterosklerozinių plokštelių nerasta. Mažėjant kulkšnies-žasto indekso reikšmėms statistiškai reikšmingai didėja ir nustatonų atero-skerozinių pokyčių . Tiriamuosius suskirstant pagal KŽI laipsnį (<0,4, 0,41–0,75 ir 0,76–0,9, atitinkamai pasiskirsto tiriamųjų, kuriems aptinkamos aterosklerozinės plokštėlės skaičiai 8 (66 proc.), 16 (94,1 proc.) ir 6 ( 66,7 proc.) (p = 0,001).

61

Esant normalioms KŽI reikšmėms vidutinis kraujotakos greitis kojose, tiek šlaunies arterijoje, tiek pakinklio arterijoje yra didesnis nei tiriamųjų, kuriems KŽI išmatuotas <0,9. Kai KŽI >0,9 vidutinis greitis pakinklio arterijoje nustatytas 44,24 cm/s (±8,4), o šlaunies arterijose – 72,64 cm/s (±14,9). Ir atitinkamai, kai KŽI <0,9, vidutinis greitis pakinklio arterijose – 37,04 cm/s (±9,46), o šlaunies arterijose – 53,15 cm/s (±28,148). Taigi, ma-žėjant KŽI statistiškai patikimai (p = 0,007 ir p = 0,002) lėtėja ir arterinė kraujotaka kojų arterijomis. Lyginant impedanso pletizmografijos duome-nis, statistiškai reikšminga sąsaja nustatyta tik su vienu iš pagrindinių IPG parametru, pulso bangos viršūnės laiku (BVL) (angl., Crest time (CT)). Kai BVL-CT yra <180 ms, vidutinis kraujotakos greitis šlaunies arterijoje 72,43 cm/s (±14,03) ir esant patologiniam (BVL-CT >180 ms), vidutinis greitis atitinkamai mažesnis – 47,1 cm/s (±29,2) lyginat su vidutiniu greičiu kojų arterijose kai KŽI išmatuojamas normos ribose (p < 0,001).

4.7. Kulkšnies-žasto indekso laipsnio, impedanso pletizmografijos

parametrų ir angiografinio kojų arterinės kraujotakos tyrimo rodmenų sąsajos diagnozuojant PAL

Antrojo tyrimo etapo metu 18 tiriamųjų, planuojant rekonstrukcines arte-

rijų operacijas, buvo atliktas angiografinis tyrimas. Dažniausiai kraujagyslės okliuzija rasta, kai KŽI buvo mažiau nei 0,75. Tačiau kraujagyslės okliu-zijos aukščio, remiantis tik KŽI sumažėjimo laipsniu, įrodyti negalima. Gauti rezultatai nerodo koreliacijos tarp arterijų okliuzijos laipsnio ir krau-jagyslės okliuzijos aukščio. Taigi, sumažėjus KŽI daugiau nei 0,4, galima aptikti tiek pakinklio, tiek šlaunies arterijos okliuziją. Keturiems tiriamie-siems nustatytas skirtingas okliuzijos aukštis (pakinklio ir šlaunies arteri-jose), kai KŽI buvo 0,76–0,9 ribose. 6 (100 proc.) tiriamiesiems nustatyta pakinklio arterijos okliuzija, kai KŽI buvo <0,4 ir 3 (75 proc.) kai KŽI buvo išmatuotas 0,41–0,75 ribose (p = 0,513).

Impedanso pletizmografijos metodu buvo matuojama labiau pažeistos kojos, blauzdos kraujotaka. Gauta IPG parametro-bangos viršūnės laiko (BVL) (angl., Crest time (CT)) sąsaja su angiografiškai nustatyta krauja-gyslės akliuzijos vieta (p ≤ 0,05). Esant pakinklio arterijos okliuzijai, blauz-doje išmatuotas BVL-CT yra prailgėjęs ir viršija 180 ms lyginant su tiria-maisiais kuriems pakinkilio arterijos okiuzijos nerasta ir kurių BVL-CT ne-viršyjo180 ms. Kai tiriamajam buvo nustatyta šlaunies arterijos okliuzija, vienu atveju blauzdoje išmatuotas BVT-CT atitiko normos ribas, kitu atveju buvo patologinis (>180 ms) (4.7.1 pav.).

62

4.7.1 pav. Impedanso pletizmografijos bangos viršūnės laiko parametro tarpusavio priklausomybė su angiografijos metu nustatytais arterijų

okliuzijos aukščiais tirtiems pacientams p ≤ 0,05.

Vadovaujantis gautais angiografijos duomenimis įvertintas impedanso

pletizmografijos pulso bangos viršūnės laiko ir kintamosios kraujo tėkmės parametrų jautrumas ir specifiškumas. Hemodinamiškai reikšmingas kraujo-takos sutrikimas kojų arterijose nustatytas tada, kai angiografijos metu nu-statyta arterijos stenozė viršijo 70 porc. arba arterija buvo pilnai okliuduota. Kai angiografijos tyrimo metu nustatyta šlaunies arterijos stenozė >70 proc. arba diagnozuota pilna jos okliuzija, pagrindinio IPG parametro BVL-CT trukmė išmatuota >180 ms, o jautrumas ir specifiškumas buvo 100 proc. Tuo tarpu aternuojančios kraujo tėkmės parametro jautrumas šiame atskaitos taške buvo 100 proc., o specifiškumas – 50 proc. (4.7.1 lentelė). 4.7.1 lentelė. Impedanso pletizmografijos parametrų-bangos viršūnės laiko (angl., Crest time) ir alternuojančios-kintančios kraujo tėkmės jautrumo ir specifiškumo analizė remiantis kojų arterijų angiografiniu tyrimu kai nusta-tyta šlaunies arterijos stenozė >70 proc. ir arba pilna arterijos okiuzija

Parametras, optimali jo reikšmė

Jautrumas proc. 95 proc. PI Specifiškumas

proc. 95 proc. PI

BVL-CT <180 ms 100 [1–1] 100 [1–1]

Alternuojanti kraujo tėkmė <12,5

100 [1–1] 50 [0,4–0,63]

BVL – bangos viršūnės laikas, PI – pasikliautinumo intervalas.

Analizuojant jautrumą ir specifiškumą kai pažeidimas yra pakinklio arterijos aukštyje esant stenozei >70 proc. arba kai buvo nustatyta pilna

63

arterijos okliuzija, IPG pulso bangos viršūnės laiko parametro jautrumas buvo 100 proc., o specifiškumas – 50 proc. Tuo tarpu alternuojančios kraujo tėkmės jautrumas 90 proc., tačiau specifiškumo nėra (4.7.2 lentelė)

4.7.2 lentelė. Impedanso pletizmografijos parametrų-bangos viršūnės laiko (angl., Crest time) ir alternuojančios-kintančios kraujo tėkmės jautrumo ir specifiškumo analizė remiantis kojų arterijų angiografiniu tyrimu kai tiria-miesiams nustatyta pakinklio arterijos stenozė >70 ir arba pilna arterijos okiuzija

Parametras, optimali jo reikšmė

Jautrumas proc. 95 proc. PI Specifiškumas

proc. 95 proc. PI

BVL-CT <180 ms 100 [1–1] 50 [0,4–0,63]

Alternuojanti kraujo tėkmė <12,5

90 [0,3–0,96] 0 0

BVL – bangos viršūnės laikas, PI – pasikliautinumo intervalas.

Reikia pabrėžti, kad abiem atvejais, tiek esant šlaunies arterijos pažeidi-mams, tiek pakinklio arterijos pažeidimams gauti metodo jautrumo ir spe-cifiškumo rezultatai statistiškai nepatikimi (p = 0,2; p = 0,1.)

Įvertinat tai, kad ištirtų atvejų skaičius buvo pakankamai mažas, todėl galutinių išvadų daryti nereikėtų. Tolimesnių tyrimų metu galima būtu pa-tikslinti gautus rezultatus.

4.8. Tiriamųjų judėjimo galimybė ir sąsajos su KŽI bei impedanso pletizmografijos bangos viršūnės laiko parametro pokyčiais

Tyrimo pradžioje naudoti standartizuoti klausimynai daugiau skirti PAL

simptomų diagnostikai, ambulatorinėje grandyje. Klausimai, tiriant sunkes-nės būklės hospitalizuotus ligonius, jiems dažnai atrodė sunkiai suprantami, galimai dėl sumažėjusio fizinio aktyvumo. Todėl, norint išsiaiškinti, kiek li-gonis juda, užduoti supaprastinti klausimai: juda tik lovoje, juda namuose, nueina iki parduotuvės (100–150 m), juda laisvai.

Didesnė dalis tiriamųjų – 39 proc. (16), kuriems nustatytas sumažėjęs KŽI, neišeina iš namų, 36,3 proc. (15) nueina iki 100–150 m ir tik 9,8 proc. (4) juda laisvai. Be to, apie 50 proc. (2) ligonių apsiriboja judėjimu tik namuose kai KŽI >1,4 (p = 0,02). Taigi, esant išreikštai arterijų kalcinozei, tiriamųjų galimybė judėti taip pat sumažėja. Įdomu tai, kad tiriamųjų, kai KŽI 0,91–1,39, taip pat yra sumažėjęs fizinis aktyvumas. Tyrimo metu nu-statyta, kad iš tiriamųjų, turinčių nepakitusį KŽI, 19 proc. (4) juda tik namuose ir 33,3 proc. (7) nueina iki 100–150 m per dieną . Vertinant šiuos

64

dumenis, galima daryti prielaidą apie mažėjantį vyresnio amžiaus žmonių fizinį aktyvumą. Šiame tyrime priežastinis ryšys netirtas. Norint patikslinti šiuos duomenys reikėtų didesnės tiriamųjų imties. Duomenų rezultatai pa-teikti 4.8.1 pav.

Vertinant vieną iš pagrindinių IP, kojų arterinės kraujotakos sutrikimo parametrų, BVL-CT, ryškaus duomenų skirtumo nenustatyta. 6 (19,4 proc.) tiriamieji, kai BVL-CT nustatytas >180 ms, gyveno „lovos“ rėžimu, 4 (12,9 proc.) judėjo laisvai. Tuo trapu, kai parametras atitinko normos ribas, tiriamųjų judėjimo galimybė ir įpročiai pasiskirstė apylygiais procentais: 11 (31,4 proc.) pacientų juda laisvai, 12 (34,3 proc.) nueina iki parduotuvės ir 12 (34,3 proc.) juda tik namuose (p = 0,026). Duomenys pateikiami 4.8.2 pav.

4.8.1 pav. Antrosios tyrimo dalies tiriamųjų kulkšnies-žasto indekso dydžio ir tiriamųjų judėjimo laiko ir pobūdžio tarpusavio priklausomybė

p = 0,022.

65

4.8.2 pav. Antrosios tyrimo dalies tiriamųjų impedanso pletizmografijos parametro bangos viršūnės laiko ir tiriamųjų judėjimo laiko ir pobūdžio

tarpusavio ryšys p=0,026.

4.9. Tiriamųjų išsakytų simptomų kojomis sąsaja su kulkšnies-žasto indeksu ir impedanso pletizmografijos parametrais

Viso tyrimo metu didelis dėmesys buvo skiriamas, pacientų išsakytiems

simptomams išsiaiškinti. Daugelis tiriamųjų nelinkę jų išsakyti, todėl buvo apklausiami kryptingai. Analizei naudoti keturi dažniausiai išsakomi nusi-skundimai. Gauti duomenys rodo, kad simptomų kaip galūnės skausmas ramybės metu, kojų raumenų skausmas einant ir ypač praeinantis pailsėjus ar nutraukus ėjimą, apatinių galūnių šalimas, kojų odos trofikos sutrikimai rodo į galimą PAL buvimą. Tuo tarpu kojų raumenų mėšlungis dažniau galėtų būti sąlygotas veninės kraujotakos nepakankamumo ar kitų metabo-linių sutrikimų.

Antrojo tyrimo etapo metu buvo daugiau tiriamųjų, kuriems anksčiau jau buvo diagnozuota periferinė arterijų liga, todėl žemiau pateikta išsamesnė antrojo tyrimo ligonių analizė. Kojų raumenų skausmas einant (claudicatio intermittens) yra vienas pagrindinių ir juo skundėsi 41 (62,1 proc.) tiria-mųjų. 30 (45,5 proc.) tiriamiesiems buvo diagnozuoti kojų odos pažeidimai (trofikos sutrikimai, plaukų nebuvimas, negyjančios žaizdos) (4.9.1 pav.).

66

4.9.1 pav. Antrosios tyrimo dalies pacientų, periferinių arterijų ligai būdingų, išsakytų nusiskundimų procentinis pasiskirstymas

ap<0,001; bp=0,011, cp=0,002.

Vertinant tyrimo rezultatus, moterims asimptominė PAL diagnozuota dažniau nei vyrams. Antrojo tyrimo etapo metu kojų skausmus einant vyrai išsakė 1,68 karto išsakė dažniau nei moterys, įvairūs odos pažeidimai vy-rams nustatyti 2,8 karto dažniau nei moterims (4.9.2 pav.).

67

4.9.2 pav. Antrosios tyrimo dalies pacientų išsakytų skundų kojomis procentinis pasiskirstymas, atsižvelgiant į lytį

*p = 0,014; **p = 0,001.

Pacientų išsakytų simptomų skaičius statistiškai patikimai padidėja, kai tiriamiesiams išnatuotas KŽI yra mažiau nei 0,9 lyginant su tyrimaisiais, kurių KŽI yra normalus. Dominuojantys simptomai išlieka skausmas ramybės metu (36,6 proc.) (p = 0,003), kojų raumenų skausmas einant (82,9 proc.) (p < 0,001), odos trofikos sutrikimai bei negyjančios žaizdos (65,9 proc.) (p < 0,001). Klasikinių simptomų nebuvimas arba jų neišsiaiš-kinimas labai sunkina savalaikį diagnozės nustatymą bei gydymo parinkimą.

Mažėjant KŽI, didėja ir išsakomų simptomų skaičius. Pavyzdžiui, esant KŽI 0,9–0,76 skausmą kojose išsakė 6 (66,7 proc.) tiriamieji, atitinkamai kai KŽI 0,75–0,4 – 14 (82 proc.) ir esant KŽI <0,4, 11 (91,7 proc.) tiria-mųjų. Nuo 70 iki 75 proc. tiriamųjų nustatyti odos pažeidimo simptomai kai KŽI buvo <0,75. Taip pat akivaizdi pacientų išsakytų simptimų sąsaja su

68

blogėjančiu vienu iš pagrindinių impedanso pletizmografijos rodiklių (BVL-CT). BVL-CT esant >180 cm/s, 48,4 proc. tiriamųjų išsakė kojų raumenų skausmus ramybės metu, 83,9 proc. skundėsi kojų raumenų skausmais einant, 71 proc. nustatyti įvairūs kojų odos pažeidimai. Šioje grupėje išsakytų nusiskundimų skaičius buvo didesnis lyginant su pacientų grupe kai BVL-CT buvo normos ribose, tai yra < 180 cm/s. Gautų rezultatų reikš-mingumas p≤0,001 (4.9,3 pav.).

4.9.3 pav. Impedanso pletizmografijos bangos viršūnės laiko parametro tarpusavio ryšys su pacientų išsakytais periferinių arterijų ligos simptomais

antrosios tyrimo dalie metu *p ≤ 0,001.

Abiejų neinvazinių tyrimų metu pacientų išsakyti simptomai siejosi su kojų kraujotakos sutrikimus rodančiais parametrais. Didėjant simptomų skaičiui, blogėja nustatomų parametrų dydžiai.

69

5. REZULTATŲ APTARIMAS Apatinių galūnių periferinių arterijų liga yra sisteminės aterosklerozės

išraiška, rodanti širdies ir kraujagyslių ligų tikimybę (116). Aterotrombozės viename kraujagyslių baseine (pavyzdžiui, periferijoje), pranašauja galimą kraujotakos sutrikimą kitame (pavyzdžiui, smegenyse) (41).

Tik 6 proc. tyrime dalyvavusių tiriamųjų atvyko į Kauno klinikinę ligo-ninę dėl pablogėjusios ar įtariamos PAL, kiti hospitalizuoti dėl įvairių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų. Daugelis ligonių nebuvo linkę aktyviai išsakyti kojų periferinių arterijų ligai būdingų simptomų. Skundų neišsa-kymo priežastis galimai dar yra PAL būdingo protarpinio šlubavimo simp-tomų nejautimas (99, 27, 115 ). Įdomu tai, kad tik 14 (3,9 proc.) tiriamųjų anksčiau bent kartą buvo matuotas KŽI, likusieji apie tokį tyrimą nežinojo (tiriamiesiems toks tyrimas niekada nebuvo atliktas). Tik 23,4 proc. tiria-mųjų anksčiau kreipėsi į gydytoją dėl minėtų simptomų ir 55,8 proc. iš jų būtent šio tyrimo metu patvirtinta PAL. Aktyviai klausiant ir matuojant KŽI, kai amžiaus ribos buvo 50–59 m., PAL diagnozė patvirtinta 10 proc., o tarp 60–69 metų tiriamųjų atvejų skaičius siekė 27,5 proc. Keletoje neseniai atliktų epidemiologinių studijų PAL paplitimas siekė nuo 20 iki 30 proc. (10).

Literatūroje aprašoma, kad periferinių arterijų liga yra gana dažna. Ji blogina kojų funkciją, ypač vyresniems nei 55 metų žmonėms, tačiau pir-minėje sveikatos grandyje pakankamai retai diagnozuojama (71, 100, 101). PARTNERS studijoje tik naujai diagnozuotų periferinių arterijų ligos atvejų skaičius siekė 55 proc., o naujai diagnozuotų PAL kartu su gretutinėmis kitomis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis – 35 proc. Svarbu pabrėžti, kad pacientų nežinojimas apie esamą PAL blogina rizikos veiksnių korek-ciją, prevencinio gydymo kokybę (71, 72, 150).

Šio tyrimo duomenimis, kai ligoniai buvo 60–69 metų, PAL tikimybė padidėjo 3,2 karto (95 proc. PI 0,8–12,5), kai ligoniai buvo 70-79 metų, PAL tikimybė padidėjo 6,5 karto (95 proc. PI 1,8-23,6) ir atitinkamai >80 – iki 7,7 karto (95 proc. PI 2,2–27,8).

Asimptominė PAL nustatyta 37 proc. visų tirtų ligonių. Moterims asimp-tominė PAL nustatyta dažniau ir siekė 33,3 proc., tuo tarpu vyrams nusta-tyta 19 proc. Kitų autorių duomenimis, net iki 50 proc. atvejų ligonių, ser-gančių PAL eiga yra asimptominė (106, 49, 6). 2010 m. Vokietijoje pirmi-nėje sveikatos priežiūros grandyje atlikta studija, vertinantas aterotromboze sergančių ligonių gydymas. Studijos rezultatai patvirtino, kad sergantieji PAL kelia didelį iššūkį gydytojui dėl daugybės išsakytų negalavimų. Tačiau

70

palyginti su ankstesniais tyrimais tokių pacientų PAL diagnostika ir gydymo organizavimas, atrodo, pagerėjo (99).

Periferinių arterijų liga neatsiejama nuo gretutinių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų ir blogesnėmis šių ligų prognozėmis. Ši tema plačiai aprašoma medicininėje literatūroje. Vienas iš dažniausių, kaip ir PAL, su amžiumi su-sijusių ritmo sutrikimų, labai bloginančių sergamumą ir mirštamumą, yra prieširdžių virpėjimas (47). Mirtinos ir nemirtinos širdies ir smegenų krauja gyslių komplikacijos, sąlygotos PV, dažnai siejamos su trombemboliniais ir aterotromboziniais įvykiais (83, 145, 57). Ligoniams, turintiems šį ritmo sutrikimą, sumažėjęs KŽI, kaip nepriklausomas rizikos veiksnys, bloginan-tis širdies ir kraujagyslių sitemos baigtis, nepakankamai analizuojamas medicininėje literatūroje. Dažniau aprašoma PAL, pasireiškianti klasikiniais simptomais ir jos sąsajos su KSL ir PV.

Pirmos tyrimo dalies metu nagrinėjant KŽI sąsajas su lėtiniu prieširdžiu virpėjimu, naujai diagnozuotų PAL atvejų skaičius visoje grupėje siekė iki 40,8 proc. Būtina pažymėti, kad hospitalizuojami ligoniai yra sunkesnės būklės lyginant su bendraja populiacija. Sumažėjęs KŽI <0,9 nustatytas dažniau ir reikšmės blogesnės tiriamiesiems, kuriems yra lėtinis PV, ly-ginant su neturinčiais šio ritmo sutrikimo (56,5 proc. vs. 31,3 proc., p < 0,001). Tiriamieji buvo vyresni ir amžiaus vidurkis grupėje tiriamųjų, kuriems nustatytas nuolatinis PV buvo 78,2 (±8,1) m. Tuo tarpu tiriamųjų grupėje be PV – 72,1 (±10,6) m. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, hos-pitalizuotų vyresnio amžiaus ligonių, sergančių PV virpėjimu, skaičius auga (52), blogėja jų gyvenimo kokybė (90), todėl ankstyvas PAL nustatymas šiai grupei ligonių yra labai svarbus. Atitinkamai, mūsų tyrimo metu šiai tiriamųjų grupei dažniau buvo nustatytos kraujagyslinės komplikacijos: kaip išeminis insultas (76,1 proc. p < 0,01) bei krūtinės angina (91,7 proc. p < 0,01). Pasaulinėje literatūroje publikuota nemažai straipsnių, aprašančių didėjančią išeminio insulto riziką ir blogėjančias prognozes, kai KŽI nusta-tomas mažiau nei 0,9 (160,95,125,113). Mūsų tyrimo duomenimis, grupėje tiriamųjų sergančių lėtiniu PV, ligoniai taip pat buvo sunkesnės būklės. REACH (angl. Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) regis-tro duomenimis, daugiau kaip 16 proc. tiriamųjų, sergančiųjų įvairiomis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sirgo ir PAL. Kas penktą iš jų ištiko infarktas ar insultas, kai buvo būtina hospitalizacija arba pasibaigiantis mirtį nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų komplikacijų vienerių metų laikotarpių. REACH registro duomenys parodė, kad ligoniams sergantisms simptomine PAL ir PV, pastaroji komplikacija yra kaip nepriklausomas rizikos veiksnys, bloginantis širdies ir kraujagyslių ligų baiktis (144). Todėl ankstyvas PAL nustatymas šiai ligonių grupei yra labai svarbus. Tyrimo metu ligoniams, kuriems yra PV KŽI vidurkis priklausomai nuo širdie ir

71

kraujagyslių sistemos ligų, cukrinio diabeto kito ir buvo mažesnis nei 0,87. Tuo tarpu tiriamiesiems neturintiems šio ritmo sutrikimo, KŽI vidurkis svyravo nuo 1,0 iki 0,95 (p<0,001). KŽI <0,9 tikimybė padidėja, kai yra papildomų rizikos veiksnių: lėtiniam PV (ŠS 2,2; 95% PI 1,3–3,8), iše-miniam insultui (ŠS 2,3; 95% PI 1,3–4,2), amžius daugiau nei 69 m. (ŠS 2,4; 95% PI 1,3–4,7) ir miokardo infarktas (ŠS 2,4; 95% PI 1,1–5,5) (p<0,05 visiems anksčiau išvardytiems tyrimo rezultatams). Tyrimo metu patvirtinta, kad sergant PAL ir nuolatiniu PV, širdies ir kraujagyslių sistemos ligų išeitys žymiai blogesnės. Mažėjantis KŽI taip pat siejamas ir su mažėjančia širdies išstūmio frakcija (p<0,001)(62,130,159). Mūsų tyrimo metu gauta reikšminga šių parametrų sąsaja. Nustačius širdies IF daugiau nei 50 proc., KŽI vidurkis siekė 1,05(±0,31), esant širdies IF mažiau 50 proc., nustatytas KŽI vidurkis – 0,83 (±0,33) (p=0,009). Literatūroje nurodoma, kad laiku nustatytas KŽI sumažėjimas, tinkama rizikos veiksnių korekcija ir laiku skirtas gydymas apsaugo ir atitolina grėsmingas širdies ir kraujagyslių sistemos ligų baigtis (99, 100).

KŽI, kaip ir arterinio kraujo spaudimo matavimai, ambulatorinėje gran-dyje turėtų būti atliekami žymiai dažniau. Taigi, neinvazinių tyrimų reikšmė yra neabejotina (154, 163, 74).

Impedanso pletizmografija dar vienas neinvazinis, saugus, paprastai at-liekamas, nereikalaujantis specialaus personalo pasirengimo tyrimo meto-das, kuris galėtų būti žymiai plačiau naudojamas PAL diagnostikai.

G. Parukar ir kiti kojų arterijų obstrukcinės ligos tyrinėjimus ir palygi-nimus su invaziniais angiografiniais tyrimais aprašė jau 1981 m. Impedanso pletizmografijos metodu buvo nustatoma konkreti kraujagyslės okliuzijos vieta (123), kolateralinės kraujotakos būklė ir distalinis arterinės kraujotakos nuotėkis (39,80). Dauguma vėlesnių tyrinėjimų taip pat siejami su invazi-niais tyrimo metodais.

Antrosios tyrimo dalies metu 66 tiriamiesiems tirti keturi IPG paramet-rai. Lyginant KŽI ir IP parametrus – bangos viršūnės laiko (BVL) (angl., Crest time), kai BVL-CT yra daugiau 180 ms, rodančiu arterinės kraujuota-kos sutrikimą galūnėje, stebima reikšminga sąsaja su patologija rodančionis KŽI reikšmėmis (p< 0,001).

Analizuojant vyrų ir moterų grupes atskirai, gauti rezultatai neskito (p<0,001) ir nepriklausė nuo lyties. KŽI esant mažiau 0,9, BVL-CT buvo prailgėjęs ir viršijo 180 ms. Tokie rodmenys nustatyti 30 (68,6proc.) tiria-mųjų. Normalus KŽI (0,9–1,39) antrojo tyrimo metu nustatytas 20 tiria-mųjų, net 19 (96 proc.) jų BVL-CT išliko normalus ir neviršijo 180 ms. Išsamesnė tiriamųjų analizė grupėse, esant didesnio ir vidutinio laipsnio ar-terinei obstrukcijai, vertinant pagal KŽI pokyčius, reikšmingai susijusi su IPG pulso bangos viršūnės laiko parametro prailgėjimu (p<0,001). Atitin-

72

kamai, kai KŽI buvo <0,4, 12 (100 proc.) tiriamųjų BVL-CT nustatytas >180 ms, o kai KŽI 0,41–0,75, atvejų skaičius siekė 13 (76,5 proc).

Antro parametro, pulso bangos viršūnės pločio (angl. Crest Width) poky-čių, vertinat visą grupę, priklausomybės nuo KŽI, nenustatyta (p = 0,458). Tačiau atkirai nustatyta IPG ir KŽI sąsaja tik moterų grupėje. Kai KŽI <0,4 ir 0,41–0,75, patologinis BVP-CW, viršijantis 80 ms ir nustatytas atitin-kamai 2 (40 proc.) ir 5 (100 proc.). Taigi, šis parametras reikšmingas tik moterų grupėje (p = 0,003) ir išlieka nereikšmingas vyrams (p = 0,614).

1990 m. G. D. Jindal ir kiti, tyrinėdami impedanso pletizmografijos jaut-rumą ir spacifiškumą PAL diagnozei nustatyti, gavo labai gerus duomenis. Tyrėjai nagrinėjo kraujo tėkmės indeksą ir pulso bangos kilimo laiko skir-tumus ir lygino juos su angiografiniais ir rekonstrukciniais kraujagyslių tyrimo metodais. Tyrimo jautrumas siekė 97,5 proc, ospecifiškumas – 98,1 proc. (81). Vienintelis tyrimo trūkumas, jų nuomone, negalima nusta-tyti tikslios anatominės kiūties vietos pažeistoje kraujagyslėje. Moksliniai straipsniai publikuoti tik 1981–1990 m. Daugelis tyrėjų impedanso pletiz-mografiją lygina su invaziniais angiografiniais tyrimais arba su tyrimais, atliktais matuojant stambiųjų kraujagyslių, aortos ir klubinių arterijų krau-jotaką (36, 38).

Šio tyrimo metu impedanso pletizmografijos metodu buvo matuojama labiau pažeistos kojos, blauzdos kraujotaka. Nustatyta bangos viršūnės laiko (BVL) (angl. Crest time (CT)) sąsaja su angiografiškai nustatyta kraujagys-lės okliuzijos vieta (p≤0,05). Esant pakinklio arterijos okliuzijai, blauzdoje išmatuotas BVL-CT yra prailgėjęs ir viršija 180 cm/s. Tuo tarpu, kai tiria-majam buvo nustatyta šlaunies arterijos okliuzija, vienu atveju blauzdoje išmatuotas BVT-CT atitiko normos ribas, kitu atveju – buvo patologinis (>180 cm/s). Tyrimo metu šio parametro BVL-CT jautrumas siekė 73 proc., specifiškumas – 96 proc. Tuo tarpu antrojo parametro BVP-CW jautrumas siekia tik 60 proc., o specifiškumas – 12 proc.

Trečiojo – pulso bangos amplitudės (Pampl) parametro kitimų įvairovė gana didelė tiek sergantiems, tiek sveikiems asmenims, todėl duomenis ver-tinti reikia labai atsargiai. Analizei papildomai naudotas ROC (angl. Receier operating characteristic) testas. Remiantis juo gauta pulso bangos amplitu-dės ribinė reikšmė 0,415 ‰ (p = 0,002). Mažėjant nustatytai Pampl reikš-mei, nustatytas statistiškai reikšmingas KŽI mažėjimas (p < 0,001). Svarbu pabrėžti tai, kad, vertinant vyrų ir moterų grupes, vadovaujantis tais pačiais kriterijais, duomenys skyrėsi. Teigiama reikšminga KŽI ir pulso bangos amplitudės parametro sąsaja nustatyta tik vyrams (p < 0,001).

Ketvirtas alternuojančios kintamos kraujo tėkmės parametras yra labai jautrus patologiniams pokyčiams ir kaip nurodo gamintojas leidžia nustatyti periferinių arterijų stenozės laipsnį. Alternuojanti kraujo tėkmė tiesiogiai

73

susijusi su KŽI pokyčiais. ROC testu nustatyta optimali duotojo parametro reikšmė – 12,5 ‰/min. Didėjant KŽI rodmenims, atitinkamai didėja ir AKT parametrai. Kai KŽI reikšmė buvo <0,9, net 25 (61 proc.) tiriamujų stebimas AKT< 12,5 ‰/min. (p < 0,001). Šio parametro specifiškumas siekia 96 proc., jautrumas – 61 proc. (p < 0,001).

Antrosios dalies metu 26 tiriamiesiems buvo diagnozuotas ir lėtinis prie-širdžių virpėjimas. Iš jų net 20 (76,9 proc.) nustatytas sumažėjęs KŽI. Iš-analizavus visus keturis anksčiau aprašytus impedanso pletizmografijos parametrus turintiems PV, statistiškai reikšmingi duomenys gauti tik pulso bangos viršūnės laiko (BVL, angl. Crest time) parametrui. 13 (65 proc.) tiriamųjų, kuriems yra lėtinis PV, pulso bangos viršūnės laikas prailgėja ir yra >180 ms, o gauta reikšmė rodo esamą segmentinį arterinės kraujuotakos sutrikimą (p = 0,005).

Neinvazinių tyrimų reikšmė angiologijoje ir kraujagyslių chirurgijoje kasmet didėja. Tobulėjant dvigubo skenavimo ultragarsiniams aparatams bei gydytojams tyrėjams, šis tyrimo metodas kraujagyslių chirurgijoje tiek priešoperaciniu, tiek pooperaciniu laikotarpiu taikomas nustatyti ateroskle-rozės pažeistos kraujagyslės anatomiją, galimą okliuzijos vietą. Diagnozę sudėtingiau nustatyti, kai tiriamasis yra nutukęs arba yra išreikšta arterijos kalcinozė (62, 127).

Dvimatis ultragarsinis tyrimas kojų arterijų pažeidimui nustatyti daž-niausiai atliekamas, kai įtariama PAL arba KŽI <0,9. Vertinant visos grupės (n=352) kojų arterijų DUT duomenis, tiriamiesiems, kai KŽI buvo 0,9–1,39 ir daugiau nei 1,4, kraujagyslių okliuzijos požymių nerasta. Kai KŽI<0,4, 4 (12,9 proc.) ligoniams DUT metu nustatyta pakinklio arterijos okliuzija, 1 (3,2 proc.) ligoniui kirkšnio arterijos okliuzija. Kai KŽI 0,41–0,75, 8 (10,7 proc.) ligoniams taip pat rasta pakinklio arterijos okliuzija. Mažėjant KŽI, statistiškai reikšmingai daugiau nustatoma okliudavusių kojų arterijų (p<0,001). Aprašomi gana patikimi DUT rezultatai lyginat su operacijos metu nustatytais radiniais (117,118). Tyrimo metu analizuoti ir kraujotakos greičio parametrai. DUT tyrimo metu ligoniams, kai KŽI buvo mažiau <0,9, nustatytas ir statistiškai reikšmingai mažėjantis arterinės kraujotakos greitis kojose. Kai KŽI >0,9, vidutinis greitis pakinklio arterijose nustatytas 44,24 cm/s (±8,4), o šlaunies arterijose – 72,64 (±14,9) cm/s. Ir atitinkamai, kai KŽI <0,9, vidutinis greitis pakinklio arterijose – 37,04 (±9,46) cm/s (p = 0,007), o šlaunies arterijose – 53,15 (±28,148) cm/s (p=0,002). Lyginant impedanso pletizmografijos duomenis, statistiškai reikšminga są-saja nustatyta tik su vienu iš pagrindinių parametru bangos viršūnės laiku (BVL) (angl. Crest time (CT)). Kai BVL-CT <180, vidutinis kraujotakos greitis šlaunies arterijoje72,43 (±14,03) cm/s, esant patologiniam (BVL-CT

74

>180), vidutinis greitis šlaunies arterijoje atitinkamai – 47,1 (±29,2) cm/s (p < 0,001).

Šio tyrimo metu angiografiniai tyrimai atlikti tik 16 ligonių, planuojant intervencines procedūras, pavyzdžiui, arterijų plėtimą, stentavimą ir šunta-vimą. Tokios tendencijos aprašomos ir pasaulinėje literatūroje (119, 120). Remiantis tyrimo duomenimis, kai KŽI <0,75, angiografijos metu okliuzija rasta 11 ligoniams (10 pakinklio arterija, 1 šlaunies arterija), o išmatavus KŽI >0,75, dviem ligoniams nustatytos okliuduotos arterijos skirtinguose aukščiuose. Tačiau skirtumas statistiškai nėra reikšmingas (p=0,513). Im-pedanso pletizmografijos metodu buvo matuojama labiau pažeistos kojos, blauzdos kraujotaka. Nustayta bangos viršūnės laiko parametro sąsaja su angiografiškai nustatyta kraujagyslės okliuzijos vieta (p = 0,051). Esant pakinklio arterijos okliuzijai, blauzdoje išmatuotas BVL-CT yra prailgėjęs ir viršija 180 cm/s. Tuo tarpu, kai tiriamajam buvo nustatyta šlaunies arterijos okliuzija, vienu atveju blauzdoje išmatuotas BVT-CT atitiko normos ribas, kitu – buvo patologinis (>180 cm/s). Anksčiau literatūroje minimi tyrimai taip pat patvirtina faktą, kad impedanso pletizmografinis tyrimas pakan-kamai tiksliai rodo pažeisto segmento vietą (60). Taigi, ankstyvajai PAL diagnostikai impedanso pletizmografija yra dar vienas pakankamai efekty-vus tyrimo metodas. Jo privalumas – segmentinės kraujotakos sutrikimo nustatymo galimybės.

Vystantis aterosklerozei, progresuojant širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms, PAL, mažėja ir sergančiųjų fizinis aktyvumas. Viena iš protarpinio šlubavimo sudėtinių gydymo dalių yra ligonio fizinis aktyvumas ir specialių pratimų kompleksas. Studijomis įrodyta, kad ligoniams, kurie skundžiasi protarpiniu šlubavimu, taikant specialią mankštos programą, mažėja kojų skausmai vaikštant ir ilgėja nueitas kelias (121–123, 151). Tyrimo metu bandyta išsiaiškinti ir ligonių fizinį aktyvumą bei sąsajas su KŽI ir IPG. Tuo tikslu pateikti supaprastinti klausimai: juda tik lovoje, juda namuose, nueina iki parduotuvės (100–150 m), juda laisvai. Didesnė dalis tiriamųjų – 39 proc. (16), kuriems nustatytas sumažėjęs KŽI, neišeina iš namų, 36,3 proc. (15) tiriamųjų nueina iki 100–150 metrų , tik 9,8 proc. (4) tiriamųjų juda laisvai. Be to, apie 50 proc. (2) pacientų apsiriboja judėjimu tik namuose kai KŽI >1,4 (p = 0,02). Taigi, esant didelio laipsnio arterijų kalcinozei, ser-gančiųjų galimybė judėti taip pat sumažėja. Įdomu tai, kad tiriamųjų, kai KŽI 0,91–1,39, taip pat yra sumažėjęs fizinis aktyvumas. Tyrimo metu nustatyta, kad iš tiriamųjų, turinčių nepakitusį KŽI, 19 proc. (4) juda tik namuose, 33,3 proc. (7) nueina iki 100–150 m per dieną. Įvertinus šiuos duomenis, galima daryti prielaidą, kad vyresnio amžiaus žmonių fizinis aktyvumas mažėja. Vertinant vieną iš pagrindinių IPG kojų arterinės krau-jotakos sutrikimo parametrų, BVL-CT, ryškaus duomenų sirtumo nerasta.

75

19,4 proc. (6), kai BVL-CT nustatytas >180 ms pacientų, gyveno „lovos“ rėžimu, 12,9 proc. (4) judėjo laisvai.

Kojų raumenų skausmas, protarpinis šlubavimas (claudicatio intermit-tents), buvo vienas iš pagrindinių skundų. Literatūros duomenimis, būdingą protarpinį šlubavimą, bendroje populiacijoje nurodo apie vienas trečdalis sergančiųjų PAL sergančių (6,126).Mūsų pirmojoje tyrimo dalyje protar-pinis šlubavimas nustatytas 32 proc. triamųjų (p < 0,001). Antrojoje tyrimo dalyje didesnė dalis tiriamųjų sirgo PAL. Kojų skausmu skundėsi 41 (62,1 proc.) tiriamasis, 30 (45,5 proc.) tiriamųjų buvo diagnozuoti kojų odos pa-žeidimai (trofikos sutrikimas, plaukų nebuvimas, negyjančios žaizdos) (p < 0,001, p < 0,01). Mažėjant KŽI, didėja ir simptomų skaičius. Antrojoje tyrimo dalyje, kai KŽI 0,9–0,76, skausmą kojose nurodė 6 (66,7 proc.) tiriamieji, atitinkamai, kai KŽI 0,75–0,4 – 14 (82 proc.), kai KŽI <0,4 – 11 (91,7 proc.) tiriamųjų. Nuo 70 iki 75 proc. tiriamųjų nustatyti kojų odos pažeidimai, trofinės opos, pirštų nekrozė , kai KŽI buvo < 0,75. Taip pat nustatyta simptonų sąsaja su blogėjančiu vienu iš pagrindinių pletizmogra-fijos rodiklių (BVL-CT). Kai BVL-CT >180 ms , iki dviejų kartų dažniau tiriamieji nurodė kojų raumenų skausmus einant. Tris kartus dažniau nustatyta odos pažeidimų kojose. Gautų rezultatų reikšmingumas p ≤ 0,001. Abiejų neinvazinių tyrimu metu, matavimams naudojant KŽI bei Impedanso pletizmografija, pacientų simptomai buvo susiję su kojų kraujotakos su-trikimus rodančiais parametrais.

Gauti duomenys rodo, kad impedanso pletizmografija, kaip dar vienas neinvazinis tyrimo metodas, informatyvus siekiant nustatyti ir atrinkti ser-gančiuosius PAL. Be to naudojant impedanso pletizmografijos tyrimą, galima prognozuoti galūnės kraujotakos sutrikimo segmentą planuojant ultragarsinius bei invazinius tyrimus. Tai sutrumpintų planuojamą tyrimų atlikimo laiką.

76

6. IŠVADOS 1. Tyrimo metu periferinė arterijų liga nustatyta 44,8 proc. pacientų, kurie

sirgo širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, net 87,7 proc. iš jų liga diagnozuota pirmą kartą. Asimptominė ligos forma nustatyta 26,8 proc. pacientų, be to dažniau ji pasireiškė moterims.

2. Nustatyta statistiškai reikšminga kulkšnies-žasto indekso bei impedanso

pletizmografijos parametrų sąsaja pacientams esant lėtiniam prieširdžių virpėjimui, lyginant su pacientais neturinčiais šio ritmo sutrikimo. Su-mažėjęs kulkšnies – žasto indeksas nustatytas 56,5 proc. pacientų ser-gančiųjų lėtiniu prieširdžių virpėjimu ir 31,3 proc. neturintiems šio ritmo sutrikimo. Impedanso pletizmografijos parametro – pulso bangos viršū-nės laiko trukmė statistiškai reikšmingai prailgėja 65 proc. tiriamųjų sergančiųjų lėtiniu prieširdžių virpėjimu, lyginant su neturinčiais šio rit-mo sutrikimo ir nurodo į esamą segmentinį arterinės kraujotakos su-trikimą.

3. Nustayta statistiškai reikšminga sumažėjusio kulkšnies-žasto indekso ir

sumažėjusios širdies išstūmio frakcijos sąsaja. Net 69 proc. pacientų širdies išmetimo frakcijai sumažėjus < 50 proc., nustatomas sumažėjęs kulkšnies-žasto indeksas, lyginant su pacientais, kurių širdies išstūnio frakcija nustatyta >50 proc. Vertinant impedanso pletizmografijos duo-menis, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių pacientų grupių negauta.

4. Impedanso pletizmografijos parametrai: pulso bangos viršūnės laikas,

pulso amplitudė ir alternuojanti kraujo tėkmė, nurodantys arterinės kraujotakos galūnėse sutrikimus, statistiškai reikšmingai susiję su mažė-jančiu kulkšnies-žasto indeksu. Remiantis ROC (angl. Receiver operat-ing characteristic), nustatytos naujos optimalios alternuojančios kraujo tėkmės parametro (12,5 proc./min.) ir pulso bangos amplitudės (0,415‰) reikšmės.

5. Tyrimo metu nustatyta impedanso pletizmografijos-bangos viršūnės laiko

parametro sąsaja su angiografiškai aptikta kraujagyslės okliuzijos vieta. Dvimačiu ultragarsiniu tyrimu patvirtinta, kad, mažėjant kulkšnies-žasto indeksui statistiškai reikšmingai daugiau nustatoma okliuduotų kojų ar-terijų, aterosklerozinių plokštelių, o vidutinis kraujotakos greitis sulėtėja.

77

6. Impedanso pletizmografijos parametro (bangos viršūnės laiko) specifiš-kumas yra 96 proc., jautrumas – 73 proc. atsižvelgiant į KŽI pokyčius, o lyginant su angiografija – jautrumas 100 proc., specifiškumas – 50 proc. Šis parametras yra pagrindinis kriterijus kojų arterinės kraujotakos sutrikimams nustatyti. Pulso bangos amplitudės parametro jautrumas - 90 proc. pakankamai yra reikšmingas nustatant ligą, tačiau specifiškumas yra tik 20 proc. Alternuojančios kraujo tėkmės parametro jautrumas 61 proc., specifiškumas – 96 proc. Taigi, tiksliai diagnozei nustatyti būtina įvertinti visus tris parametrus.

7. Ilgėjant impedanso pletizmografijos bangos viršūnės laikui, didėja peri-

ferinių arterijų ligai būdingų simptomų skaičius, lyginant su pacientų grupe, kai duotasis parametras yra normos ribose.

78

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS

1. ADA. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26(12):3333-3341.

2. ADA.Standarts of medical care in diabetes – 2006.Diabetes Care 2006; 29(suppl):S4-S42.

3. Antonopoulos S, Kokkoris S, Stasini F, Mylonopouluo M et all. High prevalence of subclinical peripheral artery disease in Greek hospita-lized patients. Eur J of Internal Medicine 2005, 16(3):187-191.

4. AHCPR. United States Department of Heaith and Human Services. Agency for Heaith Care Policy anr rearch. Acute pain management: operative on medical procedures and trauma (107). Rockvile MD, AHCPR, 1993.

5. Aronow H. Peripheral arterial disease in elderly. Am J Cardiovascular drugs 2008;8(6):353-362.

6. Aronow WS. Peripheral arterial disease in women. Maturitas 2009 (64):204-211.

7. Aronow WS, Ahn C, Weiss MB, Babu S. Relation of increased hemo-globin A1C levels to severity of peripheral arterial disease in patients with diabetes mellitus. AmJ Cardiol 2007;99:1468-9.

8. Aulivola B, Pomposelli FB. Dorsalis pedis, tarsal and plantar artery bypass. J.Cardiovasc.Surg.(Torino) 2004; 45: 203-12. 166

9. Bandyk DF, Sumner DS, Thiele BL, Yao JS. Clinical research trials using noninvasive vascular testing. J Vasc Surg 1992; 15: 897-901.

10. Belch JJ, Topol EJ, Agnelli G, Bertrand M, Califf RM,Clement DL, et al. Critical issues in peripheral arterial disease detection and mana-gement. Arch Inter Med 2003;163(8):884-92.

11. Belch JJ, Topol EJ, Agnelli G et al. Critical issues in peripheral ar-terial disease detection and management: a call to action. Arch Intern Med 2003;163:884-92.

12. Bell AD, Roussin A, Popovici-Toma D, Girard M, Chiu JF, Huckell V. The value of routine screening for peripheral arterial disease in stable outpatients with a history of coronary artery or cerebrovascular disease.Int J Clin Pract. 2013 May 21. DOI: 10.1111/ijcp.12148

13. Berridge D, Kessel D, Robertson I. Surgery versus thrombolysis for initial management ofacute limb ischaemia. Cochrane data-base Syst Rev 2002:CD002784(1).

14. Bhatt D, Steg P, Ohman E, Hirsch A, Ikeda Y, Mas J et al. Inter-national prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk

79

factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180-189.

15. Bodily K, Buttarff J, Nordeagard A, Osborne R. Aortoiliac recons-truction without angiography. Am J Surg. 1996;171:505-507.

16. Bostrom A, Ljungman C, Hellberg A, Logason K, Barlin T, Ostlom G, Karacgil S. Duplex scanning as the solepreoperative imaging method for infrainguinal arterial surgry. Eur. J. Vasc. Surg. 2002;23: 140-145.

17. Bouchi R, Babazono T, Takagi M, Yoshida N, Nyumura I, Toya K, Hanai K, Tanaka N, Uchigata Y. Non-linear association between ankle-brachial pressure index and prevalence of silent cerebral infarction in Japanese patients with type 2 diabetes. Atherosclerosis. 2012 Jun;222(2):490-4.

18. Campbell W, Ridler B, Szymanska T. Current management of acute leg ischemia: results of an audit by the the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Br J Surg 1998;85:1498-1503.

19. Carmo G, Mandil A, Nascimento BR, Arantes BD, Bittencourt JC, Falqueto EB, Ribeiro AL. Can we measure the ankle-brachial index using only a stethoscope? A pilot study. FamilyPractice 2009;26:22-26.

20. Carolei A,Chamorro A, Laloux P, Leys D, Röther J, Sander D, Stans-by G, and Weimar Ch. Identification and management of polyvascular disease in patients with noncardioembolic ischemic stroke. Interna-tional Journal of Stroke 2008;(3):237-248.

21. Chobanian AV,Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Geern LA, Izzo Jr JL et al. Seventh report of the Joint National Committee on prie-vention, Dtection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42(6):1011-1053.

22. Clement DL, Boccalon H, Darmandy J, Durand-Zaleski I , Fowkes G, BrownT. A clinical approach to the managementn of the patient with coronary and/or carotid artery disease who presents with leg ishemia. Int Angiol 2000;19(2):97-125.

23. Cohen J, Cohen P, West SG, Aiken LS. Applied multiple regression/ correlation analysis for the behavioral scieces(2nd ed) Hilladale, NJ: Lawrence Eribaum Associates.2003. 77

24. Cole CW, Hill GB, Farzad E, Bouchard A, Moher D, Rody K et al. Cigarete smoking and peripheral arterial occlusive disease. Surgery 1993;114:753-6.

25. Collins R, Burch J, Cranny G, Aguiar-Ibanez R,Craig D, Wright K, Berry E, Gough M, Kleijnen J, Westwood M. Duplex ultrasono-graphy, magnetic resonanse angiography, and computed tomography

80

angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease:systemic review. BJM 2007; June:1-9.

26. Critchley JA, Capewell S.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a syste-matic review. JAMA 2003;290(1):86-97.

27. Criqui MH, Denenberg JO, Bird CE, Fronek A, Klauber MR, Langer RD. The correlation between symptoms and non-invasive test results in patients referred for peripheral arterial disease testing. Vasc Med. 1996;1:65–71.

28. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, Klauber MR, Gabriel S, Goodman D. The prevalence of peripherial arterial disease in a defined population. Circulation 1985;71(3):510-551.

29. Criqui MH, Vargas V, Denenberg JO, Ho E, Allison M, Langer RD et al. Ethnicity and peripheral arterial disease: the San Diego Population Study. Circulation 2005;112(17):2703-2707.

30. Christensen JH, Freundlich M, Jacobsen BA, Falstie-Jensen N. Cli-nical relevance of pedal pulse palpation in patients suspected of peripheral arterial insufficiency. J Intern Med. 1989;226:95–9.

31. Daniel E, Gregory W, James E, Alan S, Jonathn L, Warren J. Anti-thrombotic Therapy in Atrial Fibrilation. Chest. 2004;126:429S-456S.

32. Daniel L. Peripheral vascular disease: diagnosis ant treatment. Am Family Physician.2006;73(11):1971-1976.

33. Darvall KAM, Sam RC, Silverman SH, Bradbury AW, Adam DJ. Obesity and trombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007, 33(2):223-233.

34. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnen K, Brotons C,Cifkova R, Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice(constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Atherosclerosis 2004;173(2):381-391.

35. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnen K, Brotons C,Cifkova R, Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice(constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Atherosclerosis 2004;173(2):381-391.

36. Deshpande AK, Jindal GD, Babu JR, Nerurkar SN, Kelkar MD, Parulkar GB, et al. Diagnosis of aortic occlusive diseases using im-pedance plethysmography. J Postgrad Med 1990; 36:80-82.

81

37. De Vinuesa SG, Ortega M., Martinez P, Goicoechea M,Campdera FG, Lufio J. Subclinical perpheral arterial disease in patients with chranic kidney disease: Prevalence and related risk factors. Kidney Int(suppl) 2005;93:S44-7.

38. Dewoolkar SD, Kelkar MD, Babu JR, Jindal GD, Suraokar SB, Parulkar GB, et al. Non-invasive assessment of distal arterial runoff using inipedance plethysmography. In: “Progress in Angiology”. B-alas P, editor. Edizioni: Minerva Medical; 1986; pp 39-43.

39. Dewoolkar SD, Kelkar MD, Babu JR, Jindal GD, Suraokar SB, Parulkar GB, et al. Non-invasive assessment of distal arterial runoff using inipedance plethysmography. In: “Progress in Angiology”. Balas P, editor. Edizioni: Minerva Medical; 1986; pp 39-43.

40. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease(PAD). TransAtlantic Inter-Society consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31(1 pt 2):S1-S296.

41. Drouet L. Atherothrombosis as a systemic disease. Cerebrovascular Dis 2002;13(Suppl.1):1 -6.

42. Edwards JM, Coldwell DM, Goldman ML, Stradness DE. The role of duplex scanning in the selection of patients for transluminal angioplaty. J Vasc Surg. 1991;13:69-74.

43. Eiberg JP, Rasmussen JBG, Hansen MA, Schroeder TV. Duplex Ultrasound Scanning of peripheral arterial disease of the lower limb. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:507-512.

44. ESH/ESC. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21(6):1011-1053.

45. Faglia E, Favales F et al. Angiographic evaluation of peripheral arterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in diabetic subjects with foot ulcers. Diabetes Care. 1998; 21: 625-30.

46. Favaretto E, Pili C, Amato A et al. Analysis of agreement between duplex ultrasound scanning and artrriography in patients with lower artery disease.J. Cardiovascular.Med(Hagerstow)2007;8(5):337-341.

47. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibril-lation: analysis and implications. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.

48. Ferris BL, Mills JL et al. Is early postoperative duplex scan sur-veillance of leg bypass grafts clinically important?. J Vasc Surg. 2003; 37: 495-500.

49. Fowkers FG, Housley E, Cawood ED, Macintyre CC, Ruckley CV, Prescott RJ. Edinburgh Artery Study:prevalence of asymptomatic and

82

symptomatic peripheral arterial disease in general population. Int J Epidemiol 1990; 20(2):384-92.

50. Fowkes FG. The measurement of atherosclerotic peripheral arterial disease in epidemiological surveys. Int J Epidemiol 1988;17:248-54.

51. Frans AF, Zagers MB, Jens S, Bipat S, Reekers JA, Koelemay MJW. The relationship of walking distanses estimated by the patient, on the corridor and on treadmill, and the Walking Impairment Questionnaire in intermittrnt claudication. Jvasc Surg. 2013;

52. Friberg J, Buch P, Scharling H, Gadsbphioll N, Jensen GB. Rising rates of hospital admissions for atrial fibrillation. Epidemiology. 2003;14(6):666–672.

53. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Euro-pean Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Mana-gement of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Colla-boration With the North American Society of Pacing and Electro-physiology. Circulation. Oct23 2001;104(17):2118-50.

54. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbo-gen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):854–906.

55. Gander A, Poehlman E. exercise rehabilitation programs for the treat-ment of claudication pain:a meta-analysis. JAMA 1995;274:975-980.

56. DCCT. Effect of intensive diabetes management on macrovascolar events and risk factors in the Diabetes control and complications Trial. Am J Cardiol 1995;75(14):894-903.

57. Depta JP, Bhatt DL (2010) Atherothrombosis and atrial fibrillation : important and often overlapping clinical syndromes. Thromb Haemost 104: 657-663.

58. Gestin S, Delluc A, Saliou AH, Colas A, Gueguen F, Gladu G, Garrigues F, Bressollette L,Quehe P: Ankle brachial pressure index (ABPI): color – Doppler versus ultrasound Doppler correlation study in 98 patients after analysis of interobserver reproducibility. J Mal Vasc;2012 Jul;37(4): 186-94.

83

59. Girolami B, Bernardi E, Prins M, Ten Cate J, Hettiarchchi R,prandoni P et al. Treatment of intermittent claudication with hysical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis. Arch inter Med 1999;159(4):337-345.

60. Go AS,Hylek EM, Philips KA, Chang Y, Henault LE,et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrilation in adults: national implications for rhytm management and stroke prevention: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrilation(ATRIA) study. JAMA 2001;285:2370-2375.

61. Golomb A, Tram T, Criqui MH, Criqui DH. Morbidity and Mortality implications.Circulation.2006;114:688-699.

62. Goto S, Bhatt DL, Rother J, Alberts M, Hill MD, Ikeda Y,et al. Preva-lence, clinical profi le, and cardiovascular outcomes of atrial fi bril-lation patients with atherothrombosis. Am Heart J 2008;156(5):855-63.

63. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, brewer Jr HB, Clark LT, Hunninghake DB et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Teatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110(2):227-239.

64. Haas TL, Lloyd PG, Yang HT, Terjung RL. Exercise training and peripheral arterial disease.Compr Physiol. 2012 Oct 1;2(4):2933-3017.

65. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General. Atlanta, Ga: US Depart-ment of Health and Human Services; 2006.

66. HeY, Lam THL, Jiang B, Wang J, Sai X, Fan L, Li X, Qin Y, Hu FB. Passive Smoking and risk of peripheral arterial disease and ischemic stroke in Chinese women who never smoke.Circulation 2008:118: 1535 – 1540.

67. Hiat W, Regensteiner J, Creager M, Hirsch A, Cooke J, Olin J et al.Propionyl-L-carnitine improves exercise performance and func-tional status in patients with claudication. Am J Med 2001;110(8):616-622.

68. Hiatt WR. Medical Treatment of peripheral arterial disease and claudication. N EngJ Med. 2001;344:1608-21.

69. Hiatt W, Wolfel E, Meier R, Regensteiner J.Superiority of treadmill walking exercise vs. Strength training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training response. Circulation 1994;90:1866-1874.123

70. Hingorani AP, Ascher E, Marks N et al. Limitations of and lessons learned from clinical experience of 1,020 duplex arteriography. Vas-cular 2008;16(3);147-153.

84

71. Hirsch A, Criqui M, Treat-Jacobson D, Regensteiner J, Creager M, Olin J et al. Periferal arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286(11):1317-1324.

72. Hirsch AT, Halverson SL, Treat-Jacobson D, et al. The Minnesota Regional Peripheral Arterial Disease Screening Program: toward a definition of community standards of care. Vasc Med.2001;6:87-96.

73. Ho CF, Chern MS et al. Carbon dioxide angiography in lower limbs: a prospective comparative study with selective iodinated contrastan-giography. Kaohsiung J Med Sci. 2003;19: 599-607.

74. Ignatovic N, Vasiljevic M, Milic D, Stefanovic J, Stefanovic M, Ka-ranikolic A, Zlatic A, Djordevic G, Zivic S, Jeremic L et al. Diag-nostic importance of pulse oximetry in the determination of the stage of chronic arterial insufficiancy of lower extrimities. Srp Arh Celok Lek.2010;138(5-6):300-4.

75. Yang XM, Sun K, Zhang WL, Wu HY, Zhang HM, Hui RT. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the patients with hypertension among Han Chinese. J of Vascular sur. 2007;46(2):296-302.

76. Yang ChP, Tsai ChY,Yen Sh. The prevalence and correlated factors of peripheral artery disease in patients wiyh chronic kidney disease. J Intern med taiwan 2010;21:48-55.141

77. Yataco AR, Gardner AW. Acute reduction in ankle/brachial index following smoking in chronic smokers with peripheral arterial occlusive disease. Angiology. 1999; 50: 355-60.

78. Jago JR, Murray A,. Repeatability of peripheral pulse measurements on ears, fingers and toes using photoelectric plethysmography. Clin. Phys. Physiol. Meas 1988;9:319-329.

79. Jelnes R, Gaardsting O, Jensen K, Baekgraard N, Tonnesen KH, Scroeder T.Fate in intermittent claudication: outcome and risk factors.BMJ 1986;293:1137-1140.

80. Jindal GD, Kelkar MD, Bharadwaj PR, Dewoolkar SD, Suraokar SB, Babu JP, Parulkar GB, et al. Non-invasive diagnosis of aortic and arterial occlusive diseses using on-line inipedance. Editorial. Clinic (Italy): 1984; 3:3-14.

81. Jindal GD, Nerurkar SN, Pedhnekar SA, Babu JP et all. Diagnosis of peripheral arterial occlusive diseases using impedance plethysmography. JPGM 1990;36(3):147-153.

82. Jonkaitienė R, Benetis R, Eidukaitytė R. Pacientų, kuriems protezuoti vožtuvai, ambulatorinė priežiūra. Medicina (Kaunas) 2005;41(7):553-560.

85

83. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM (1983) Coro-nary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J 106: 389-396.

84. Khan TH, Farooqui FA, Niazi K. Critical review of the ankle brachial index. Durrent Cardiology Review.2008;4:101-106.

85. Khastsaev BD. Impedance methods and instruments for medical and biological research. Biol. Engineering.1996;30(3):155-161.

86. Kullo IJ, Bairey KR, Kardia SL, Mosley Jr TH, Boerwinkle E, Turner ST. Ethnic diferences in peripheral arterial disease in the NHLBI Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy(GENOA) study. Vasc Med 2003;8(4):237-242.

87. Laborde AL, Synn AY et al. A prospective comparison of ankle/ brachial indices and color duplex imaging in surveillance of the in situ saphenous vein bypass. J Cardiovasc Surg.(Torino) 1992; 33: 420-25.

88. Lahoz C, Vicente I, Laguna F, Garsia-Iglesias M, Taboada M, Mos-taza J. Metabolic syndrome and asymptomatic peripheral artery disease in subjects over 60years of age. Diabetes care 2006;29(1): 148-150.

89. Lamori JC, Mody SH, Gross HJ, Dacosta Dibonaventura M, Patel AA, Schein JR, Nelson WW: Burden of comorbidities among patients with atrial fibrillation.Ther Adv Cardiovasc Dis:2013 Apr;7(2):53-62.

90. Lane DA, Lip GY. Quality of life in older people with atrial fib-rillation. J Interv Card Electrophysiol. 2009;25(1):37–42.

91. Lawall H., Diehm, C. Diagnostik und Therapie der peripheren arte-riellen Verschlusskrankheit(PAVK). Deutsche Gesellschaft für Angio-logie. 2009.

92. Leiner T, Kessels AG, Nelemans PJ et al. Peripferal arterial disease: comparison of color duplex US and contrast-enhanced MR angiogra-phy for diagnosis. Radiology2005;235(2):699-708.

93. Levy MM, Baum RA, Carpenter JP. Endovascular surgery based soley on noninvasive preprocedural imaging. J Vasc Surg 1998;28:995-1003.

94. Lujan S, Criaco E, Puras E, Izquierdo LM. Duplex scanning or arte-riography for preoperative planning of lower limb revascularization Eur.J. Vasc. Endovasc. Surg.2002;24:31-36.

95. Manzano JJ, De Silva DA, Pascual JL, Chang HM, Wong MC, Chen CP: Association of ankle-brachial index (ABI with cerebral arterial disease and vascular events following ischemic stroke. Atherosclerosis 2012 Jul;223(1):219-22.

96. Mathias Weck, Torsten Slesaczeck, [...], and Stefan Bornstein. Nonin-vasive management of the diabetic foot with critical limb ischemia:

86

current options and future perspectives. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011; 2(6): 247-255.

97. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, CriquiMH, Dolan NC et al. Leg symptoms in peripheral arterial disease:associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA 2001;286 (13):1599-1606.

98. Mc Dermott MM, Criqui MH, Greenland P, Guralnik Jm, Liu K, Pearce WH et al. Leg stength in peripheral arterial disease: asociations with disease severity and lower-extremity performance. J Vasc Surg 2004;39(3):523-530.

99. McDermott MM, Mehta S, Greenland P. Exertional leg symptoms other than intermittent claudication are common in peripheral arterial disease. Arch Intern Med. 1999;159:387–92.

100. McDermott MM, Guralnik JM,Tian L, Liu K, Ferrucci L, Liao Y, Sharma L, Criqui MH. Associations of borderline and low normal ankle-brachial index values with functional decline at 5-year follow-up. 2009 ;12(53) :1056-62.

101. McDermott MM, Kerwin DR, Liu K, Criqui MH, et al. Prevalence and significance of unrecognized lower extremity peripheral arterial disease in general medicine practice. J Gen Intern Med 2001;16:384-90.

102. McDermott MM, Liu K et al. Functional decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle brachial index and leg symptoms. JAMA 7-28-2004; 292: 453-61.

103. McKenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle and arm blood pressure as an independent risk factor of mortality. Atherosclerosis. 1991;87:119-28.

104. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, et al. Peripheral arterial disease in elderly: the Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998 Feb; 18(2):185-92.

105. Migliaccio-Walle K, Ishak K, Proskorovsky I, Caro J. The prognostic significance of diabetes in patients diagnosed with peripheral arterial disease. Can J of Diabetes. 2007;31(2):140-147.

106. Mlačak B, Blinc A, Pohar M, Stare J.Peripheral Arterial Disease and Ankle-brachial Pressure index as predictors of Mortality in Residens of Metlika County, Slovenia.Croat Med J.2006;47:327-34.

107. Moher D, Pham B, Ausejo M, Saenz A, Hood S, Barber G. Phar-macologocal management of intermittent claudication: a meta-analysis of randomised trias. Drugs 2000;59(5):1057-1070.

87

108. Mohler III E, Hiat W, Creager M. Cholesterol reduction with ator-vastatin improves walking distance in patients with peripherial arterial disease. Circulation 2003;108(12):1481-1486.

109. Momdillo S, Ballo P, Barbati R, Guerrini F, Ammaturo T, Agricola E et al. Effects of simvaststin on walking performance and symptoms of intermittent claudication in hypercholesterilemic patients with peri-pheral vascular disease. Am J Med 2003;114(5):359-364.

110. Morrell J, Zeymer U, Baumgartner I, Limbourg T, Röther J, Bhatt DL, Steg PG; on behalf of the REACH Registry Investigators. Differences in management and outcomes betweem male and female patients with atherothrombotic disease:results from the REACH Registry in Europe. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011(18)2:270-277.

111. Munter P, Wildman RP, Reynolds K, Desalvo KB, Chen J, Fonseca V. Relayion between HbA1c level and peripheral arterial disease. Diabetes Care 2005;28(8):1981-1987.

112. Murabito JM, D‘Agostino RB, Silbershatz H,Wilson WF. Intermittent claudication. A risk profile from Framingham Heart Study. Circula-tion 1997;96:44-9.

113. Nakano T, Ohkuma H, Suzuki S. Measurement of Ankle Brachial index for assesment of atherosclerosis in patients with stroke. Cereb-rovasc Dis 2004;17:212-217.

114. Nelemans P, Leiner T, Vet HCW, Engelshoven JMA. Peripheral arterial disease:meta-analysis of the diagnostic performance of MR angiography.Radiology2000;217(1):105-114.

115. Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA, et al. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative Research Group. Circulation. 1993;88:837–845.

116. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkers FG;TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease(TASCII). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75.

117. O'Hare AM, Glidden DV, Fox CS, Hsu CY. High prevalence of peripheral arterial disease in persons with renal insufficiency: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2000. Circulation. 2004;109:320–3.

118. O‘Hare AM, Vittinghoff E, Hsia J, Shlipak MG. Renal insufficiency and risk of lower extremity peripheral disease: results from the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS). J Am Soc Nephrol 2004;15(4):1046-1051.

88

119. Oka RK. Peripheral Arterial Disease in Older Adults: Management of Cardiovascular Disease Risk Factors. Journal of Cardiovascular Nursing 2006;21(5):S15-S20.

120. Pample FC. Logistic regresion: a primer. Sage publications: 2000. 121. Papanas N, Kakgia D, Paptheodorou K, Alexandridou M, Pagkalos A,

Karadimas EJ, Maltezos E. Lanarkshire oximetry index as a diag-nostic toolfor peripheral arterial disease in type2 diabetes: a pilot study. Angiology 2010;61:388.

122. Papanas N, Tziakas D, Maltezos E, Kekes A, Hatzinikolaou E, Parcharidis G, Louridas G, Hatseras D. Peripheral arterial occlusive disease as a predictor of the extent of coronary atherosclerosis in patients with coronary artery disease with and without diabetes mel-litus. J Int Med Res. 2004 Jul-Aug;32(4):422-8.

123. Parulkar GB, Padmashree RB, Bapat RD, Rege RV, Bhagtani KC, Jindal GD, et al. A new electrical impedance plethysmogram: Obser-vations in peripheral arterial occlusive diseases. J Postgrad Med 1981; 27: 66-72.

124. Planas A, Clara A, Pou JM, et al. Relationship of obesity distribution and peripheral arterial occlusive disease in elderly men. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25(7):1068-1070.

125. Ratanakorn D, Keandoungchun J,Tegeler ChH. Prevalence and association betweer risk factors, stroke subtypes, and abnorma. Ankle brachial index in acute ischemic stroke. J of stroke and cerebrovas-cular diseases 2011:1-6.

126. Regensteiner J, Ware JJ, McCarthy W, Zhang P, Forbes W,Heckman J et al. Effect of cilostazol on treadmill walking, community-based walking ability, and health-related quality of libe in patients wiyh intermittent claudication due to peripheral arterial disease: meta-analysis of six randomized controlled trials .J am Geriatr Soc 2002; 50(12):1939-1946.

127. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic atherosclerosis: a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease. JAMA. 2001;285:2481–5.

128. Risacher F, Jossinet J, McAdams ET, McLaughlin J, Mann Y, Schmitt M, Matias A, Jarry R. Impedance plethysmography for the evaluation of pulse-wave velocity in limbs. Med. & Biol. Eng. & Comput., 1993,31:318-322.

129. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, Sidaway AN, Beckman JA, Findeiss LK, Golarian J, Gornik HL, Halperin JL, Jaff MR, Moneta GL, Olin JW, Stanley JC, White ChJ, White JV, Zierler R.E. 2011ACCF/AHA

89

Focused Update of the Guideline for the Managemet of Aatients With Peripheral Artery Disease(updating the 2005 guideline):A Report of the American Cllege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Forceon Practice guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58;2020-2045.

130. Rizvi S, Kamran H, Salciccioli L, Saiful F, Lafferty J and Lazar JM. Relation of the Ankle Brachial Index to Left Ventricular Ejection Fraction Am J Cardiol 2010;105:129-132.

131. Rothwell PM, Eliaszw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363(9413):915-924.

132. Rosen A, De Palma RG, Victor Y. Risk factors in peripheral athe-rosclerosis. Archives of surgery.1973;107:303-8.

133. Rutherford RB, Padberg FTJr et al. Venous severity scoring: An ad-junct to venous outcome assessment. J Vasc Surg. 2000; 31: 1307-12.

134. Sapagovas J., Vilkauskas L., Rašymas A., Šaferis V. Informatikos ir matematinės statistikos pradmenys // KMU, 2000, p.67. 74

135. Salameh MJ, Rundek T,Boden-Albala B, Jin Z, Ratchford EV, Tulio AR, Homma SH, Sacco RL. Self –Reported peripheral arterial disease predicts future vascular events in a community-based cohort.J Gen Inter Med 2008;23(9):1423-8.

136. Schafer FK, Schafer P.J et al. First clinical results in a study of contrast enhanced magnetic resonance angiography with the 1.0 molar gadobutrol in peripheral arterial occlusive disease-comparison to intraarterial DSA. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Ver-fahr. 2003;175: 556-64.

137. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe Nr et al. Meta-analysis:glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Inter Med 2004;141(6):421-431.

138. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the NATIONAL Health and Nutrition Examination Survey. 1999-2000. Circulation 2004 Aug;110(6):738-43.

139. Senti M, Nogues X, Pedro-Botet J, Rubies-Part J, Vidal-Barraquer F. Lipoprotein profile in men with peripheral vascular disease. Role of intermediate density lipoproteins and apoprotein E phenotypes .Circulation 1992;85(1):30-36.

140. Mohler III E, Hiat W, Creager M. Cholesterol reduction with ator-vastatin improves walking distance in patients with peripherial arterial disease. Circulation 2003;108(12):1481-1486.

90

141. Senti M, Nogues X, Pedro-Botet J, Rubies-Part J, Vidal-Barraquer F. Lipoprotein profile in men with peripheral vascular disease. Role of intermediate density lipoproteins and apoprotein E phenotypes. Circulation 1992;85(1):30-36.

142. Sontheimer DL. Peripheral vascular disease: diagnosis and treatment. American family phisicion 2006;73(11):1971-1976.

143. Software Manual niccomo TM/ CardioScreen. Medizinische Mess-technik GmbH, Ilmenau, Germany. 2008:61-69.

144. Steg PG and the REACH Regitry Investigators. One-year cardiovas-cular event rates in outpatients with aterithrombosis.JAMA. 2007; 297(11):1197-206.

145. Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J, Krahn A, Denny DM, et al. (2004) Analysis of cause-specific mortality in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhytm Management (AFFIRM) study. Circulation 109: 1973-1980.1

146. Stewart K, Hiatt W, Regensteiner J, Hirsch A. Exercise training for claudication. N Eng J Med 2002;347(24):1941-1951.

147. Stoffers HE, KaiserV, Knottnerus JA. Prevalence in general practice.In:Fowkers FGR, ed. Epidemiology of peripheral vascular disease. London: Springer-Verlag,1991:109-15.

148. Stoffers HE, Kester AD, Kaiser V, Rinkens P, Knottnerus JA. Diagnostic value of signs and symptoms associated with peripheral arterial occlusive disease seen in general practice: a multivariable approach. Med Decis Making. 1997;17:61–70.

149. Stoffers HE, Rinkens PE, Kester AD, Kaiser V, Konttnerus JA. The prevalence of asymptomatic and unrecognized perpheral arterial occlusive disease. Int J Epdemiol 1996;25:282-90.

150. Syvänen K, Korhonen P, Partenen A, Aarnio P. Endothelial function in cardiovascular risk population with borderline ankle-brachial index. Vascular Health and Risk Management 2011;7:97-101.

151. Sukhija R, Arnow WS, Yalamanchili K, Peterson SJ, Frishman WH, Babu S. Association of ankle- brachial index with severity of angiographic coronaryartery disease in patients with peripheral arterial disease and coronary artery disease.Caddiology 2005;103:158-60.

152. Šlapikas R, Lukšienė D, Šlapikienė B, Babrskienė M R ir kiti. Sergančiųjų išemine širdies liga rizikos veiksnių dažnumas esant skir-tingam mažo tankio lipoproteinų fenotipui. Medicina (Kaunas) 2005; 41(11):925-931.

153. Tang GL, Chin J, Kibbe MR. Advances in diagnostic imaging for peripheral arterial disease. Expert Rev. Cardiovasc.Ther. 2010;8(10): 1447-1455.

91

154. TASC II Inter – Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Supplement 1 S1- S 40, 2007

155. Tomatis L, Fierens E, Verbrugge G. Evaluation of surgical risk in peripheral vascular disease by coronary artiography: A series of 100 cases. Surgery 1972;71:429-35.

156. Quriel K. Peripheral arterial disease. Lancet 2001;358:1257-64. 26. 157. UKPDS. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or in-

sulin compared with conventional treatment and risk of comolications in patiens with type 2 diabetes (UKPDS 33).Ukprospective diabetes study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352(9131):837-853.4

158. Vaitkevičius R, Saudargienė A. Statistika su SPSS psichologiniuose tyrimuose. Vytauto didžiojo universite leidykla,2006.-224.

159. Ward RP, Goonewardena SN, Lammertin G, Lang RM. Camparison of the frequency of abnormal cardiac findings by echocardiography in patients with and without peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2007;99:499-503.

160. Weimar C, Goertler M, Röther J, Ringelstein EB, Darius H, Nabavi DG, Kim I, Benemann J, Diener HCh,. Predictive value of the Essen stroke risk score and ankle brachial index in acute ischaemic stroke patients from 85 German stroke units. J Neural Neurosurg Psychiatry 2008;79:1339-1343.

161. Weitz JI, Byme J, Clagett GP, et al. Diagnosis and treatment of chranic arterial insufficiency of the lower extremities: A critical review. Circulation 1996;94:3026-49.

162. Velazquez OC, Baum RA, Carpenter JP. Magnetic resonance angio-graphy of lower-extremity arterial disease. Surg Clin North Am. 1998; 78:519-37.

163. Velička L. Šiuolaikiniai periferinių arterijų ligos tyrimo metodai. Kar-diologijos praktika 2010;1:13-14.

164. Whincup PH, Gilg JA, Emberson JR, Jarvis MJ, Feyerabend C, Bryant A, Walker M, Cook DG. Passive smoking and risk of coronary heart disease and stroke: prospective study with cotinine measure-ment. BMJ. 2004;329:200–205.

165. Wilkel TA, Hoeks SE, Schouten O, ZeymerU , Limbourg T, Baum-gabtner I, Bhatt DL, Steg PhG, Goto S, Röther J, Cacoub PP, Verhagen HJM, Bax JJ, Polderis D. Prognosis of atrial fibrilation in patient with symptomatic peripheral arterial disease: data from the reduction of atherothrombosis for continued health ( REACH)registry. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010, 40, 9-16.

92

166. Wilke T, Groth A, Mueller S, Pfannkuchen M, Verheyen F,Linder R, Maywald U, Bauersachs R, Breithardt G. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8,3 million patients. Europace 2013 Apr;15(4):486-93.

167. Willigendael EM, Teijink JA,Bartelink ML, Peters RJ, Buller HR, Prins MH. Smoking and the oatency of lower extremity bypass grafts:a meta-analysis. J Vasc Surg 2005;42(1):67-74.

168. Wolf PA, D‘Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB Probability of stroke:arisk profile from the Framingham Study.Stroke 1991;22:312-318.

169. Zabulis V, Triponis V, Vilkevičius G, Gutauskas M. aortos ir klubinių arterijų rekostrukcinės operacijos, remiantis neinvazinių ultragarsinių tyrimų rezultatais. Medicinos teorija ir praktika.2006;1(45);54-58.

170. Zweig MH, Campbell G. Receiver Operating Charskteristic (ROC) Plots:A Fundamental Evaluation Tool in Clinical Medicine. Clinical Chemistry.1993; 39:561-577.

171. Asher E, Higorani A, Markevich N, Costa T, Kallakuri S, Khanimoy Y. Low extremity revascularisation withhout preoperative contrast arteriography;experience with duplex ultasound arterial mapping in 485 cases. Ann.Vasc. Surg.2002;16:108-114.

93

10. MOKSLINIŲ PUBLIKACIJŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS

1. E. Mašanauskienė, A. Naudžiūnas . Periferinių arterijų liga – neįvertinta klinikinė būklė. Medicina (Kaunas) 2008;44(4):328-335.

2. Edita Mašanauskienė, Albinas Naudžiūnas. Changes of ankle – bra-

chial index in patients with and without atrial fibrillation. Medicina (Kaunas) 2011;47(12):641-5.

3. Edita Mašanauskienė, Albinas Naudžiūnas, Saulius Sadauskas, Alvydas

Unikauskas. Kulkšnies – žasto indelso sąsajos su kairiojo sklivelio sis-toline funkcija ir lėtinių prieširdžių virpėjimu. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2013;17(6):372-376.

94

11. PRIEDAI

1 priedas. Pilna tyrimo schema

95

2 priedas. Pacientų ištyrimo anketa

96

97

98

3 priedas. Impedanso pletizmografijos rezultatų blankas