KOLON - REKTUM dan ANUS SUDJATMIKOLaboratorium Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Airlangga

AnatomiUsus besar dimulai dari ileo-caecal junction sampai anus.

Terbagi atasSekumKolon asendenKolon transversumKolon desendenSigmoidRektumAnus

Panjang rata-rata usus besar 135-150 cmDiameter terbesar sekum ( 8,5 cm )Diameter terkecil sigmoid ( 2,5 cm )

Tanda KolonTenia yang merupakan lapisan otot longitudinalHaustra ( sakulasi )Apendiks epiploika.

FisiologiFungsi Usus BesarMenyerap air, vitamin, mineralEkskresi mukusMenyimpan fesesMendorong feses

Pemeriksaan dan DiagnosisAnamnesisPola defeksiFrekuensiKonsistensiKaliberHematokesiaTenesmusKonstipasi

Pemeriksaan dan DiagnosisPemeriksaan LaboratoriumHemoglobinTest darah tersamar

Kolon albuminCarcino embryonik antigen ( CEA )

Pemeriksaan dan DiagnosisPemeriksaan RadiologikFoto polos abdomenFoto kontras bariumFoto barium kontras ganda

Pemeriksaan dan DiagnosisPemeriksaan endoskopiProktoskopiDeteksi kelainan 8 10 cm dari anusRektosigmoidoskopiDeteksi kelainan 20 25 cm dari anusKolonoskopiDapat mencapai seluruh kolon

Pemeriksaan dan DiagnosisManfaat KolonoskopiDiagnostikBiopsi untuk kofirmasiEkstirpasi polipMengelola perdarahanFollow up kelainan kolonDeteksi dini kanker atau skrening proses lainDilatasi anastomoseMengambil benda asing

Pemeriksaan dan DiagnosisPemeriksaan Lain ( bila diperlukan )Intra Venous Pyelography ( IVP )Ultrasonography ( USG )Computerized Tomography Scanning ( CTScan )Magnetic Resonance Imaging ( MRI )

TujuanMenilai infiltrasi dan metastase tumorMenilai resektabilitas tumor

Divertikel Kolon

DefinisiProtrusi dinding kolonBerbentuk kantong dengan leher sempitBesarnya beberapa milimeter sampai dua sentimeterDivertikel sejati ( true diverticle ) Kantong terdiri dari semua / seluruh lapisan dinding kolonDivertikel palsu ( false diverticle ) Kantong hanya terdiri dari lapisan mukosa dan submukosa

PatogenesisSering ditemukan dikolon, terutama sigmoidDivertikel sigmoid disebut divertikel pulsiPenyebabTekanan intra luminal yang tinggiDefek dinding kolon pada tempat keluarnya arteri ke appendiks epiploikaTekanan intra lumen tergantung kepadatan feses

Gambaran Klinik80 % tanpa gejalaKeluhan :NyeriObstipasiDiareGangguan motilitas ususGejala jelas bila ada komplikasiPemeriksaan foto barium dapat membantu diagnosaPemeriksaan endoskopi untuk diagnosa

DivertikulitisRadang akut dari divertikelDisebabkan retensi fesesGejala klinik :Nyeri lokalSerangan akutKonstipasiDiarePemeriksaan foto barium dan endoskopi dilakukan setelah proses akut reda

DivertikulitisPeridivertikulitisAbsesPerforasiPeritonitisFistula entero-kolo -vesikalPerdarahanObstruksi karena fibrosis pasca radangKomplikasi Divertikel Kolon

Terapi

Tanpa keluhan tidak perlu terapiFase akutPuasaCairan parenteralPemasangan pipa lambungAntibiotika sistemikAnalgetikaFase tenangReseksi kolonReseksi sigmoid metode Hartmann

Terapi

4. Terapi bedah diperlukan bila timbul komplikasi :PerforasiPerdarahan hebatFistulaObstruksi

Inflammatory Bowel Diseases

Dua penyakit yang sering dijumpai :Penyakit CrohnKolitis ulserativa

Kedua penyakit ini banyak dijumpai dinegara Eropa dan Amerika. Saat ini insiden penyakit ini menunjukpeningkatan di Indonesia

Inflammatory Bowel Diseases

Penyakit Crohn

Penyakit Crohn (Regional Enteritis)Penyakit radang granulomatik gastrointestinalBersifat kronik progresifTerutama orang muda

EtiologiBelum jelas.Pendapat akhir merupakan kelainan genetik dengan faktor eksternal sebagai antigenTerjadi reaksi inflamasi menyebabkan kerusakan mukosa sampai seluruh tebal dinding usus disertai penebalan mesenterium.Mengenai ileum distal (75%) usus besar dan gastrointestinal yang lain.Staduium lanjut mukosa berbenjol karena jaringan granulasi diselingi mukosa yang normanl (cobble stone appearance)Dinding usus menebal dengan lumen yang menyempit.

Gejala Diare (90%), jarang disertai darah. Perdarahan vang terjadi bila mengenai usus besar.Nyeri dengan kolik yang berulang (eksaserbasi akut)Malnutrisi, anemia, penurunan berat badan.Kelainan anorektal seperti fisura, fistula dan abses perirektal.Masa abdomen kanan bawah.

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium : Tidak spesifik.

Radiologik : Penebalan dinding usus (Entero clysis), striktur , cobble stone.

Endoskopi : Aphtae dengan tukak longitudinal.

Indikasi OperasiObstruksiPerforasiFistula

TerapiSteroid : Prednison 0,25 0,75 mg/Hari ,Prednisolon.Sulfasalazine : 1 g/15kg/Hari.Immunosuppresive : Azothioprine, MercaptopurineCyclosporine.Elementary Diet : Pada serangan akut.

SurveilanKolonoskopi tiap 1 2 tahunKecurigaan bila timbul displasia epitelAngka kekambuhan tinggi, terutama pada usia muda

Kolitis Ulseratif

Kolitis UlseratifPenyakit radang granulomatik terutama usus besarPenyakit genetik dengan manifestasi berbedaMengenai usia muda 15-30 tahun dan usia tua 60 sampai 80 tahunMengenai seluruh kolon (pan kolitis), terutama rektumRadang menjalar secara horisontal pada submukosa dan membentuk tukak.

Gejala Klinis

Gejala utama perdarahan (80%) disertaiDiare (50%) dapat disertai pusNyeri, kolikDapat mengalami perforasi peritonitis

Pemeriksaan PenunjangRadiologik : Hilangnya haustra (Stiff pipe)Gambaran pseudo polyp

Sigmoidoskopi Mukosa rektum granulasi dan mudah berdarah.

TerapiSulfasalazin : 2 8 g/hari/p.o.Serangan hebat :Hydrocortisone 100-300 mg/hari Prednisolon 20-80 mg/hariDiet tinggi seratPrebiotik bakteri asam laktat

Indikasi Bedah

Fase akut atau perforasiKasus kronis dan resisten terhadap steriodTindakan bedah yang dilakukan proktokolektomi dengan ileo-anal anastomosisPerlu surveilan karena resiko keganasan bila terjadi displasia epitel

Differential Diagnosis antara Kolitis Ulceratif dengan Penyakit Crohn

Polip

PolipMerupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel mukosaTerbanyak dikolon dan rektumBerupa bentukan bertangkai maupun tidak bertangkai (sesile)Ada yang berpotensi ganas

Gejala Klinik

Sering tanpa gejalaPerdarahan dan anemiaPerubahan pola defikasiKomplikasi obstruksi

Diagnosis

Colok duburFoto barium kontras ganda EndoskopiProktoskopiSigmoidoskopiKolonoskopi

Polip Juvenilis

Insiden pada anak usia sekitar 5 tahunDitemukan pada seluruh bagian kolonBiasanya dapat regresi spontanGejala klinikPerdarahan spontanKadang disertai lendirSelalu bertangkai, sering menonjol keluarTerapi tidak perlu agresif

PolipoidSkirusUlseratifMakroskopis

Polip Adenomatosa

Insiden didapatkan pada usia > 20 tahunInsiden meningkat dengan meningkatnya usiaLetak 70 % pada sigmoid dan rektumSifat premalignaHarus dilakukan operasi

Poliposis Kolon (Familial Poliposis)HerediterPolip majemukTersebar pada seluruh kolonPotensial ganas ( 60 % kasus )Insiden pria = wanitaDiagnosa ditegakkan berdasarkanRiwayat polip pada keluargaFoto barium EndoskopiPencegahan :Pemeriksaan berkala pada keluarga yang beresiko

Poliposis KolonSindroma GardnerHeriditerPolip majemukOsteoma mandibula, calvariaTumor jaringan lunakPotensial maligna

Karsinoma Kolon dan Rektum

EpidemiologiKeganasan peringkat ke-3 di USADi Indonesia (BKKI)Karsinoma kolon peringkat ke-7Karsinoma rektum peringkat ke-10Karsinoma kolo rektal peringkat ke-6Insiden pria sama dengan wanitaInsiden cenderung pada usia lebih muda

Mikroskopis

Adeno KarsinomaDiferensiasi baikDiferensiasi sedangDiferensiasi jelekLeiomiosarkomaLimfoma maligma

EtiologiBelum diketahui pastiFaktor prediposisiPolip adenomatosaPoliposisRadang kolon kronisFaktor dietKaya lemakRendah seratFaktor genetik

Diet Lemak KarsinogenikAsam Empedu SekunderLemakSterol (pada kolon)Bakteri AnaerobSintesaHepar

DistribusiTerbanyak pada rektumKecenderungan Karsinoma rektum Karsinoma kolon asenden

DiagnosisANAMNESAPerubahan pola defikasiFrekuensiKonsistensi tinjaKonstipasiKaliberBerak lendir dan hematokesiaTenesmusNyeri perutkolikmenetap

DiagnosisPEMERIKSAAN FISIKAnemiaMassa dirongga abdomenTanda obstruksiDarah dan lendir pada colok duburPenurunan berat badan

PEMERIKSAAN LABORATORIUMTest darah tersamarTest kolon albuminCarcino embryonic antigen (CEA)

DiagnosisPemeriksaan PenunjangFoto KolonBarium enema dan kontras ganda

Ultra SonogafiIdentifikasi metastaseMenilai reseklabilitas

Intra Venous Pyelography (IVP)Menilai infiltrasi ke sistem urinari

Thoraks FotoMetastase paru

Pemeriksaan PenunjangEndoskopiProktoskopiDeteksi kelainan 8-10 cm dari anusPolip rektiHemorhoidKarsinoma rektum

SigmoidoskopiMencapai 20 25 cm dari anusDiagnostikKauterisasi

KolonoskopiDapat mencapai sekum

Karsinoma Kolon KananNyeri tumpulTeraba massa pada 1/3 kasusAnemiaSering diareSifat tumorFungatingBesar ulserasi rapuh

Karsinoma Kolon KiriKeluhan yang sering konstipasi Kadang dapat juga diareKeluhan kaliber feses megecilKeluhan obstruksiSifat tumorTumbuh anuler dan konstrikting sehingga menyebabkan obstruksi

Karsinoma RektumBerak darah dan lendirTenesmusSering didiagnosa sebagai hemorhoidSifat tumorUlseratifVegetatifInfiltratifDiagnosaColok duburProktoskopiSigmodoskopi

StadiumDUKES (1932) menciptakan stadium patologi berdasar:Kedalaman invasi dinding kolonAdanya metastase kelenjar

Stadium menurut DUKES populer karena :Mudah dilakukanMudah diingatMudah dimengertiPraktis

Stadium Menurut Dukes (Modifikasi)Dukes A :Mukosa dan muskularis mukosaKelenjar negatipDukes B :Seluruh dinding kolonKelenjar negatipDukes C1 :Seluruh dinding kolonKelenjar sekitar kolon positip Dukes C2 :Kelenjar pangkal pembuluh darah positipDukes D :Metastase ke organ yang berdekatanMetastase jauh (hepar, paru)

Stage Grouping (TNM)(IUCC International Union Against Cancer)

PenyebaranPenyebaran langsung ke organ sekitar tumorHematogen :sistem porta hepar sistemik paru3.Limfogen:kelenjar para kolonkelenjar meso kolonkelenjar para aortaTrans peritoneumrongga peritoneum disebut abdominal karsinomatosisIntra lumenJarang terjadi pada mukosa yang utuh

PembedahanKolon Kanan :Hemikolektomi kanan Ileo - TransverostomiKolon Kiri :Hemikolektomi kiri Kolo -SigmoidostomiKolon Transversum :Kolotransvesectomi Kolo KolostomiKolon Sigmoid :Reseksi Anterior Kolo - RektostomiRektum Letak Tinggi Reseksi Anterior Kolo - Rektostomi Rektum Letak Rendah Reseksi Abdomino Perineal Dengan Permanen Kolostomi (Operasi Miles)

Pembedahan Paliatif

Reseksi tumor dan anastomosisBy pass (pintas usus)Kolostomi diversi

Tindakan operasi paliatif bertujuan mengatasikeluhan tetapi tidak merubah jalannya penyakit

Pengobatan Penunjang (Adjuvant)RadiasiPra bedahPasca bedahKombinasi ( sandwich )KemoterapiObat tunggal : 5 fluorouracilObat kombinasi : 5 fluorouracilLevamizolCalcium leucovorinIrinotecan3.Kombinasi : Kemo - Radiasi

PrognosaTergantung padaStadium penyakitDiferensiasi patologiKomplikasi yang ditimbulkanPenyakit sekunder yang menyertai

Ketahanan Hidup 5 Tahun

Deteksi DiniDilakukan dengan skrining pada golongan resiko tinggiPenderita dengan familial adenomatous polip- skrining dimulai pada usia pubertasPenderita dengan hereditary non poliposis colorectal cancer (HNPCC)- skrining dimulai pada usia 21 tahunPenderita dengan penyakit infeksi usus (ulcerative colitis)- skrining 7-8 tahun setelah diagnosaAda riwayat keluarga yang menderita kanker atau kondisi pre maligna yang lain- skrining dimulai pada usia 30 tahun

Follow UpKekambuhan sering pada 2 tahun pertamaPerlu follow upBa inloop tiap 3 bulanKolonoskopi tiap tahunThoraks fotoDarah lengkap dan fungsi hati tiap 6 bulanCEA -> 2 tahun pertama tiap 2 bulan dan 2 tahun berikut tiap 4 bulanCEA kekambuhan imaging kondisi lain

Penyakit preMaligna pada Kolon dan RektumAdenoma diameter diatas 1 cm kemungkinan malignaFamilial adenomatous poliposisNon poliposis hereditary colon cancer (HNPCC)Inflamatory bowel diseasesIrradiation proctocolitis

Hemoroid

HemoroidPelebaran vena pleksus hemoroidalis

Hemoroid InternaPelebaran pleksus v. hemoroidalis superiorDiliputi mukosaPosisi kanan depan, kanan belakang dan kiri lateral (jam 3 7 11)Drenase ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta

Hemoroid EksternaPelebaran pleksus vena hemoroidalis inferiorDibawah garis muko kutanDiliputi epitel anusDrenase kevena sistemik selanjutnya ke vena cava

EtiologiSimptomatikTekanan perut meningkat vena melebar,berkelok-kelok menonjol

Faktor Penyebab :MengejanKonstipasiKehamilanObesitas

Gejala

Perdarahan saat defikasiDarah merah segar, tidak bercampur fesesAnemiaProlap saat defikasiIritasi perianal pruritus aniNyeri timbul bila terjadi :TrombusEdemaRadang

PemeriksaanHemoroid InternaTampak saat prolapAnus diregang dan penderita mengejanAnoskop dilakukan bila tidak prolapUntuk menetukan letakUkuranDerajadHemoroid EksternaTampak pada inspeksi

ProktosigmoidoskopiUntuk menyingkirkan proses keradangan dan keganasan

Derajat HemoroidDerajat I :Perdarahan per anusProlap ()Mikroskopis pelebaran pleksus

Derajat II :Prolap Bisa reduksi spontan

Derajat III :Prolap Perlu reduksi manual

Derajat IV :Prolap dan tidak dapat direduksi

Diagnosa Banding

Perdarahan- karsinoma kolo rektal- divertikel- polip- kolitis ulserosaBenjolan yang keluar - prolap rektum3. Tumor anorektal- kondiloma- fissura anus

Komplikasi

PerdarahanProlap yang tidak dapat direduksiTombosis infark mukosaSeptik emboli abses hepar

Terapi

Tujuan terapi bukan menghilangkan pleksus hemoroidalis tetapi menghilangkan keluhan

TerapiKonservatifDerajat I dan IIDiet tinggi seratSupositoria dan salep anusEfek anestetikAstringenBila prolapReposisiKompres lokalRendam duduk cairan hangatAtasi penyakit radang kolon yang mendasari

Terapi2. Skleroterapi - Fenol oli 5% - Submukosa untuk menimbulkan radang steril - Komplikasi :- infeksi- prostatitis- hipersensitivitas - Dikombinasikan dengan nasehat diet kaya serat

Terapi3. LIGASI GELANG KARET - Tehnik Barron - Iskaemia nekrosis fibrosis - Interval 2 4 minggu - Nyeri - Sering perdarahan pada hari ke 7 - 10

Terapi4. Hemoroidektomi Indikasi :- Derajat III dan IVPerdarahan berulang dan anemiaDerajat IV dengan trombosisTerapi biasa gagal

Terapi5. Bedah Beku- Memakai gas CO2 atau N2O- Nekrosis mukosa sulit dikontrol- Penyembuhan lambat

6. Lain-lainDilatasi (LORD)Infra red koagulasi (IRC)Diatermi

Hemoroid EksternaManifes bila terjadi trombosisKlinisNyeriKulit tegangBenjolan kebiruanTerjadi pada tekanan perut yang tiba-tiba meningkatTerapiAnalgetikaRendam air hangatEksisi trombus

Fisura Anus

Fisura AnusLuka epitel pada anal kanalFisura biasanya tunggal pada posterior mid-lineEdema papila pada anal kanal hipertropik papilEdema pada fisura kulit sentinel tagTrias fisura anusUlkusHipertropik papilSentinel tag

Faktor Penyebab

Sering tak jelasIritasi akibat diarePenggunaan laksan yang kronikCedera partus Iatrogenik

Fisura anus

AnamnesaKonstipasi karena takut b.a.bFeses kerasNyeri defikasiDarah segarRiwayat remisi dan eksaserbasi

Pemeriksaan

Sentinel tagEversi anus ulkusAnoskophipertropik papilSpasme sfingter

Diagnosa BandingTuberkulosaSifilisProktitisAIDS ( Acquired Immun Deficiency Syndrome )

Terapi1. Konservatif - diet kaya serat - obat pelunak feses - rendam air hangat - topikal anestetik

2. Bedah - bila konservatif gagal - dilatasi sfingter - lateral internal sfingterotomi

Abses Anorectal

Abses AnorektalMerupakan radang peri rektum akibat infeksi kuman ususInfeksi berasal dari kripta rektumAbses diberi nama menurut letaknyaPelvio-rektalIskio-rektalIntersfingterPerianal ( paling sering)

KlinisAbses superficial (peri anal)NyeriBengkakHiperemiIndurasi fluktuasi

Abses dalamNyeri perut bawahPerlu pemeriksaan colok dubur dan vaginaSistemikDemamLekositosisToksik

Komplikasi

Meluas keruang lain Kearah pelvis Kearah ischio rektalPerforasi :Kearah anorektalPeri anal

TerapiInsisi dan drenase yang adekuatRendam duduk air hangatLuka dirawat terbukaFistel yang terbentuk perlu tindakan bedah

Fistel Perianal

Fistel PerianalDiakibatkan drenase abses anorektumUmumnya berasal dari satu muara dikripta anorektumKlasifikasi PARK:IntersfingterTransfingterSuprasfingterEkstrasfingter

Fistel PerianalBentuk :TunggalMajemukLetak terhadap garis tranversal anusDi depanDi belakangPenyebab tersering kuman pyogenJarang :TuberkulosaRadang granulomatous

Hukum GoodsallFistel dengan lubang kripta disebelah anterior umumnya berbentuk lurusFistel dengan lubang kripta disebelah posterior berbentuk bengkok kedepan dan membentuk lubang perforasi satu atau lebih

Salmon Goodsal

Gambaran Klinis

Riwayat :Abses yang kambuhMengeluarkan pus dan fesesBimanual palpasi teraba sebagai taliSonde dapat menunjukkan arah asal fistelFistel kronik dapat mengalami degenerasi maligna

PemeriksaanProktoskopiMenentukan penyakit rektumKarsinomaProktitis tuberkulosaAmubaPenyakit Crohn

FistulografiPerlu untuk deteksi fistel yang kompleks

Diagnosa BandingHidradenitis supurativaFistel yang multipleTidak meluas pada struktur yang lebih dalamSinus pilonidalisPada daerah sakrokoksigealFistel proktitis

Pada morbus CrohnTuberkulosaAmubiasisDivertikulitis

Terapi

FISTULOTOMILubang kripta dicariDinding fistel dibuka dan dibersihkanRawat terbukaLuka sembuh per sekundam intentionem

OPERASI 2 TAHAPUntuk menghindari terpotongnya sfingter

Perawatan LukaCegah bridging jaringan luka (mencegah kekambuhan)

PrognosaTejadi kekambuhan bila :Lubang kripta (internal opening) tidak ditemukanAda cabang fistel yang tidak terdeteksiOperasi tidak bersihPerawatan pasca bedahSalah diagnosa

Prolaps Rectum(Procidentia)

PROLAPS REKTUM (PROCIDENTIA)

Seluruh bagian rektum turun melalui anus

Penyebab :Kelemahan otot dasar panggulTekanan abdomen yang meningkat

Gejala KlinikTerjadi prolap pada saat tekanan abdomen meningkatSfingter ani dilatasi dan lemahInkonentia alviMukosa rektum lecet, mudah berdarah, mengeluarkan sekret mukousPerlu tindakan manual untuk reposisi

KomplikasiMukosa rektumRapuhEdemaUlserasi

Dinding rektumGangrenPerforasi

TerapiTerapiMedika MentosaObat-obat pelunak feses

PEMBEDAHANMenyempitkan lubang anusReseksi rektumMemasang penyangga dan fiksasi rektum