KLİNİSYEN/ÖĞRENCİ

HEMŞİRE VE EBELER İÇİN

FİZİK MUAYENE

Editör

FUNDA KUYURTARMersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu

Emekli Öğretim Görevlisi

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

KLİNİSYEN/ÖĞRENCİ HEMŞİRE VE EBELER İÇİN FİZİK MUAYENE

Editör: Funda Kuyurtar

ISBN: 978-975-420-975-4

5846 ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı ge re ği her han gi bir bö lü mü, res mi ve ya ya zı sı, ya zar la rın ve ya yın la yı cı sı nın ya zı lı iz ni alın-ma dan tek rar la na maz, ba sı la maz, kop ya sı çı ka rı la maz, fo to ko pi si alı-na maz ve ya kop ya an la mı ta şı ya bi le cek hiç bir iş lem ya pı la maz.

Dü zen le me/Kapak: Nobel Tıp Kitabevleri - Can GelgeçBas kı / Cilt: No bel Mat ba acı lık, Ha dım köy-İS TAN BUL

ÖNSÖZ

Kaliteli hizmet sunmak, hasta bakım sorunlarını belirlemek, böylece hasta bakım sürecinin etkin bir biçimde planlanmasını sağlamak amacıyla klinik ve sahada çalışan sağlık bakım profesyonelleri ve öğrencilerin hastanın fi ziksel değerlendirmesini yaparken yararlanabilecekleri ve bu alanda büyük bir eksikliği tamamlayacağına inandığım bu kitabı kaleme aldım.

Hem öğrenciler hem de profesyoneller için yararlı olması umudu ile….

MSc Funda KUYURTARMersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu

Emekli Öğretim Görevlisi

ÖZGEÇMİŞ

Emekli Öğr. Gör. Funda KUYURTARMersin Üniversitesi Öğretim Elemanı

1964 yılında Sivas’ta doğdu. 1981 yılında İzmit Lisesi’nden, 1985 yılında İ.Ü. Florence Nigtinga-le Hemşirelik Yüksekokulu’ndan mezun oldu. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü İç Has-talıkları Anabilim Dalı’nda “Antibiyotik Kullanan Hastaların Antibiyotik ve Antibiyotik Kullanımı Hakkında Bilgi Düzeylerinin Saptanması” konulu tez çalışması ile yüksek lisans eğitimini 1989 yılın-da tamamladı. 1986-1989 yılları arasında İ.Ü. Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Acil Servisi’nde sorumlu hemşire olarak çalıştıktan 1989-1994 yılları arasında Fırat Ün. Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu’nda, 1994-96 yılları arasında Akdeniz Ün. Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulun’da, 1996-99 yılları arasında Harran Ün. Sağlık Yüksekokulu’nda, 1999-2010 yılları arasında da Mersin Ün. Sağlık Yüksekokulu’nda öğretim görevlisi olarak çalıştı ve 2010 eylül ayında Mersin Ün. Sağlık Yüksekokulu’ndan emekli oldu. Çalışmaları arasında “sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler” kitabında bölüm yazarlığı, kronik hastalıklar, kemoterapötik ilaçlar, hemodiyaliz hastaları, üriner kateterizasyon, delici/kesici aletlerle yaralanma, intramusküler enjeksiyon, antikoagülan ilaç kullanımı, solunum ve pozisyonlarla ilişkisi ile ilgili araştırma ve derleme makaleleri yer almaktadır. Evli, iki kızı var ve Antalya’da yaşıyor.

VII

İÇİNDEKİLER

Önsöz ............................................................................................................................................................ III

Bölüm 1: Fizik Muayene ................................................................................................................................1Bölüm 2: Deri ve Ekleri (Saç, kafa derisi, tırnak) .....................................................................................15Bölüm 3: Baş - Göz - Kulak - Burun - Boğaz Muayenesi ........................................................................25Bölüm 4: Toraks ve Akciğerler ....................................................................................................................43Bölüm 5: Kalp ve Vasküler Sistem ..............................................................................................................51Bölüm 6: Memeler ........................................................................................................................................65Bölüm 7: Abdomen ......................................................................................................................................73Bölüm 8: Genitaller ......................................................................................................................................79Bölüm 9: Kas-İskelet Sistemi .......................................................................................................................91Bölüm 10: Nörolojik Sistem ..................................................................................................................... 105

Kaynaklar .................................................................................................................................................... 121

duvarında çizilecek hayali çizgiler şöyledir;Midsternal Çizgi: Sternumun merkezinden geçen vertikal çizgi.Midklavikular Çizgi (sağ, sol): Ön koltuk altı kıvrımından geçen vertikal çizgi.Anterior Aksillar Çizgi (sağ, sol): Ön koltukal-tı kıvrımından geçen vertikal çizgi.Posterior Aksillar çizgi (sağ, sol): Arka koltu-kaltı kıvrımından geçen vertikal çizgi.Midaksillar Çizgi (sağ, sol): Koltukaltının apeksinden geçen vertikal çizgi.Vertebral Çizgi: Spinoz çıkıntılar boyunca ge-çen vertikal çizgi.Skapular Çizgi (sağ, sol): Skapulanın inferior açısından geçen vertikal çizgi (Resim-36,37).

Toraks ve akciğerlerin fizik muayenesi akciğer-lerin fonksiyonları olan ventilasyon ve respiras-yonun derinlemesine incelenmesini içerir. Ak-ciğerlerde hastalık varsa diğer vücut bölümleri de bundan etkilenir. Örneğin, beyin kanda ok-sijen düzeyinin düşmesine karşı hassastır, bu nedenle kanda oksijen azalması mental uya-nıklığın değişmesine neden olur. Hemşire/ebe, pulmoner değişikliklerin durumunu saptamak için tüm sistemlerin verilerini kullanır.

Toraks ve akciğer muayenesine başlama-dan önce hemşire/ebe göğüsteki işaret yerleri-ni tanımalıdır. Bu işaretler bulguları lokalize et-mede ve becerileri tam doğru olarak değerlen-dirmede hemşire/ebeye yardım eder. Hastanın meme ucu, Louise açısı, suprasternal çentik, kostal açı, klavikulalar ve vertebralar anahtar işaretlerdir. Hemşire/ebe, akciğer lobları ve her bir kaburganın yerini aklında tutmalıdır. Göğüs duvarında anatomik yapılara uygun olarak çi-zilen hayali çizgiler anterior, lateral, posterior toraksta doğru değerlendirmeyi sağlar. Göğüs

43

BÖLÜM

4 TORAKS VE AKCİĞERLER

Resim 36. Anterior Toraks İşaretleri Resim 37. Posterior Toraks İşaretleri

44 Klinisyen/Öğrenci Hemşire ve Ebeler için Fizik Muayene

lar. Akciğerlerin alt tabanının alt sınırı, posteri-or göğüs duvarında 10.spinoz çıkıntı seviyesin-dedir. Ancak derin inspirasyon sırasında alt sı-nırı 12.torasik spinoz çıkıntıya kadar inebilir.

Akciğerlerin alt lobları, arkada 3.Torasik ver-tebranın spinoz çıkıntısından başlayıp, yana ve aşağıya doğru inen oblik fissürün altında kalır. Hasta ellerini başının üstüne kaldırdığında ob-lik fissür, skapulanın vertebral kenarına bitişik paralel bir konum gösterir. Hasta bu pozisyon-dayken, akciğerlerin alt lobları da bu seviyeden itibaren başlar. Alt lobların ön ve yan göğüs du-varındaki izdüşümleri midklavikular çizgide 6. kostaya kadar iner. Sağ akciğerin anterior gö-ğüs duvarına yansımasında, oblik fissürün yanı sıra horizantal fissürün de gözönüne alınması gerekir.

Midaksillar çizgide 5. kosta hizasından, öne doğru 4. kosta seviyesinin üstü “sağ üst lob”, 4.kostadan, midklavikular çizgide 6. kosta sevi-yesine kadar olan alan ise “sağ alt lob” u içerir. Trekea ve ana bronşların izdüşümü ise; bifür-kasyo trakea önde sternal açı seviyesinde, ar-kada ise 4.Torasik vertebranın spinoz çıkıntısı seviyesindedir.

Anterior göğüs duvarında, sternal açı en iyi işaret noktasıdır. Bu noktadan ikinci kosta uza-nır ve bu açının hemen altındaki aralık 2.İnter-kostal aralıktır. Kostaların yada interkostal ara-lıkların numaralandırılmasından önce sternal açı, daha sonra ikinci kosta bulunur. Bundan sonra anterior göğüs duvarı boyunca, ster-numdan 4-5 cm uzakta olacak şekilde aşağıya doğru hayali oblik bir çizgi çizilir. Bu çizgi bo-yunca aşağıya doğru inilerek diğer kostalar nu-maralandırılır (Resim-38).

Posterior göğüs duvarında ise skapulanın üst ucu iyi bir işaret noktasıdır. Burası 7. inter-kostal aralık seviyesindedir.Vertebraların spi-noz çıkıntıları da işaret olarak kullanılabilir. Hastanın başı öne eğildiğinde en belirgin spi-noz çıkıntı 7. servikal vertebraya aittir.

Akciğerlerin Göğüs Duvarına İzdüşümü

Akciğerlerin apeks kısmı anterior göğüs du-varında, klavikulanın 2-4 cm yukarısına kadar uzanır. Akciğerlerin tabanının alt sınırı anteri-or göğüs duvarında, midklavikular çizgide 6. kostayı, midaksillar çizgide 8. kostayı çarpraz-

Resim 38. Anterior Toraksta İşaret Noktaları

45Toraks ve Akciğerler

b. Muayene

Posterior Toraks

İnspeksiyon

Muayene sırasında hastanın üst giysileri çıkarı-lır. Işıklandırma iyi olmalıdır. Hasta yatakta otu-rur pozisyonda olmalıdır. Muayeneye pulmo-ner sorunlara neden olabilecek diğer sistem-lerdeki belirti ve bulguları gözleyerek başla-nır. Mental uyanıklığın azalması, burun kana-dının hareketi, uyku hali (somnolans) ve si-yanöz muayene süresince oksijenlenme so-runlarına neden olabilecek bulgulara örnek-tir. Hemşire/ebe, posterior toraksı gözleyerek ön ve arka göğsün simetrisine, yapısına bakar. Anteroposterior çapı kaydeder. Göğüs yapısı veya hastanın posturü ventilasyona zarar ve-rebilir. Normalde anterioposterior çapın tans-vers çapa oranı ½-1/3 dür. Bebeklerde ise bu oran1/1 dir. Bu nedenle bebeklerde göğüs ka-fesi yuvarlaktır. Yaşlılık ve kronik akciğer has-talıkları fıçı göğüs (anterioposterior çap trans-fers çapa eşittir) ile karakterizedir.

Hastanın arkasında orta hatta durarak hemşire/ebe, deformitelere, omurganın po-zisyonuna, kaburga eğriliğine, inspirasyon sü-resinde interkostal aralıkta çekilmeye ve eks-pirasyon sırasında interkostal aralıkta kabar-tı olup olmadığını gözler. Omurga normalde düz ve skapula normalde simetriktir ve göğüs duvarı hareketine bağlıdır. Omurgada nor-malde lateral deviasyon olmaz. Kostalar aşa-ğı ve karşı tarafa doğru eğimlidir. Kostalar ve interkostal aralık zayıf insanlarda daha kolay görülür. Normalde kabartı yoktur veya nefes alma süresince interkostal aralıkta aktif ha-reket meydana gelir. Kabartı hastanın nefes alma sırasında büyük çaba sarfettiğin gösterir.Hemşire, aynı zamanda hastanın nefes ritmini ve sayısını değerlendirebilir.Toraks bir bütün olarak görülmelidir.Toraks normalde bilateral eşit olarak genişler ve daralır.

a. Sağlık Hikayesi

Hastanın tütün veya benzeri madde kullanımı hikayesi araştırılır. Kaç yıldır sigara içtiği, baş-lama yaşı, günde tükettiği sigara sayısı, siga-rayı bırakma zamanı sorgulanır. Akciğer kan-seri uyarı sinyalleri için tarama yaptırma du-rumu, sürekli öksürük, balgam, göğüs ağrısı veya pnömoni, bronşit gibi tekrarlayan atak-lar olup olmadığı hastaya sorulur. Ortopne be-lirtileri; hastanın yattığı zaman nefes darlığı oluşması,oturduğu zaman rahatlaması, disp-ne; dinlenme veya hareket halinde nefes dar-lığı ve aktivite intoleransının varlığı araştırılır. Hastanın gelecekte akciğer hastalıklarına yaka-lanma riskini değerlendirmek için iş çevresi ve evde ortamı kirleten toz, kimyasal gibi madde-lerin varlığı ve hastanın aile hikayesi incelenir.

Tüberküloz gerek dünyada gerekse ülkemiz-de hâlâ ciddi bir halk sağlık sorunu olmaya de-vam etmektedir. Halen dünya nüfusunun yakla-şık üçte biri tüberküloz basili ile infekte durum-dadır. Her yıl dünyada yaklaşık 9 milyon insan tüberküloz hastalığına yakalanmakta, 1.7 mil-yon insan ölmekte ve çok ilaca dirençli tüber-küloz yayılmaktadır. Dünyadaki HIV/AIDS salgı-nı, kötü ekonomik sosyal koşullar/göçler ve tü-berküloz kontrol programlarının ihmal edilmesi az gelişmiş ülkeler yanında birçok gelişmiş ülke-de de sorunun artmasına yol açmıştır. Hemşire/ebeler HIV enfeksiyonlu, madde bağımlısı, toplu yaşam yerlerinde yaşayan (Huzur evleri, kışlalar, okullar gb.) ve düşük gelirli kişiler gibi tüberkü-loz riski altında olan bireylere karşı uyanık olma-lıdır. Öksürük, hemoptizi, kilo kaybı, yorgunluk, gece terlemeleri ve ateş gibi şikayetleri olan has-talar tüberküloz açısından değerlendirilmelidir.

Hemşire/ebe, hastaları alerji hikayelerine göre de değerlendirmelidir. Havadaki iritanlar, yiyecekler, ilaçlar veya kimyasal maddelere kar-şı alerjileri olup olmadığı sorulmalıdır. Hasta-nın pnömoni veya grip aşısı ve tüberküloz testi yaptırıp yaptırmadığını öğrenmekte önemlidir.

46 Klinisyen/Öğrenci Hemşire ve Ebeler için Fizik Muayene

na iletilir. Ses dalgaları dışarıdan palpe edilebi-lecek şekilde vibrasyon oluştururlar. Bu vibras-yonlar taktil veya vocal fremitus olarak adlan-dırılır. Müköz sekresyonların birikimi, akciğer dokusunun kollapsı veya akciğer lezyonlarının varlığı vibrasyonları bloke ederek göğüs duva-rına ulaşmasını engelleyebilir.

Taktil fremitusun palpasyonu için hemşi-re avucunun alt kısmını, akciğerin apeksinden başlamak üzere interkostal boşluklara yerleş-tirir.

Hastadan konuşma sesi ile “on-on” veya on-onbir-on-onbir” demesi istenir. Fremitus nor-malde simetriktir. Ve titreşimler en kuvvetli ola-rak akciğerlerin apeksinde ve bifürkasyon tra-keada palpe edilir. Ağlayan bebeklerde fremi-tisu değerlendirmek daha kolaydır çünkü güç-lü vibrasyonlar göğüs duvarı içinde hissedi-lir. Fremitusun artma ve azalma sesi değerlen-dirilir. Fremitusun azalması halindemukus tı-kacı ya da yabancı cisimlerle tam bronşiyal tı-kanma, pnömotoraks, plevral sıvı, plevra kalın-laşması nedenidir. Artması ise pnömoni, akci-ğer tümörleri ya da kitleleri, akciğer enfarktü-sü, peribronşiyal fibrozis nedenidir.

Perküsyon

Göğüs duvarının perküsyonu akciğer dokusu-nun hava dolu, sıvı dolu veya katı olup olma-dığını değerlendirmeyi sağlar. Hasta yatakta oturur pozisyonda kollarını göğsünün önün-de çaprazlayarak kavuşturur, başını öne eğer. Bu pozisyon skapulaları ayırarak akciğerle-rin daha fazla açığa çıkmasını sağlar. Değer-lendirmede dolaylı perküsyon tekniği kullanı-lır. Perküsyon akciğerin simetrik alanları üze-rinde ve interkostal boşluklarda uygulanır.Perküsyona omuzdan başlanarak akciğerle-rin apeksi bulunur. Daha sonra aşağıya doğru, her iki akciğer simetri olacak şekilde, yaklaşık 5 cm’lik mesafelerle perküsyon uygulanır (Re-sim-40, 41, 42).

Palpasyon

Posterior toraksın palpasyonu ile toraks kasları ve iskeleti bölgede yumru, kitle, pulsasyon ve alışılmamış hareket varlığı değerlendirilir. Eğer bölgede ağrı veya hassasiyet varsa gözlem for-muna kaydedilir ve bu durumda hemşire/ebe derin palpasyondan kaçınır. Örneğin kırılmış kaburga parçaları hayati organları tehdit ede-bilir. Normalde göğüs duvarı hassas değildir.

Göğüs duvarı hareketini veya derin solunu-mu ölçmek için hemşire/ebe hastanın arkasın-da durur ve 10.kaburgalar üzerine spinal bo-yunca ilerleyerek avuç içleriyle beraber parmak uçlarını posteriolateral yüzeyle temas edecek şekilde yerleştirir (Resim-39).

Hemşire/ebenin baş parmakları arasında-ki mesafe 5 cm olmalıdır. Eller başparmaklar arasından görünecek şekilde omurga üzerin-deki deriyi sıkıştırarak çıkıntı oluşturur. Hem-şire/ebe, ellerini deri üzerinde kaydırmamalı-dır. Hemşire/ebe, hastaya nefes verdikten son-ra derin bir nefes almasını söyler. Hemşire/ebe, parmakların hareketini kaydeder. Göğüs hare-keti simetrik olmalı, parmaklar 3-5 cm kadar ayrılmalıdır. Azalan göğüs hareketi ağrı, postu-ral deformite nedenidir. Yaşlılarda göğüs hare-keti normalde azalır.

Vokal kordlar tarafından oluşturulan ko-nuşma sesi akciğerlerin içinden göğüs duvarı-

Resim 39. Göğüs Kafesinin Hareket Ve Solunum Derinliğinin Değerlendirilmesi

47Toraks ve Akciğerler

Oskültasyon

Oskültasyon trakeabronşial ağaca hava akışı-nı ve mukus veya hava yolu tıkanıklığını değer-lendirmek için uygulanır. Normalde hava yolla-rına hava akışında bir tıkanıklık olmaz. Normal hava akışı sırasında oluşan sesleri tanıyan hem-şire hava yolu tıkanıklığı ile oluşan sesleri de-ğerlendirebilir. Hemşire/ebe, steteskopun di-yaframını posterior göğüs duvarında interkos-tal aralıklara yerleştirir. Hasta kollarını göğsü-nün önünde kavuşturur, başını öne eğer ve ağ-zını hafifçe açarak derin nefes alıp verir. Hem-şire/ebe steteskopu değişik alanlara yerleşti-rerek inspirasyon ve ekspirasyonu dinler. Obez hastada oskültasyonda ses sönük geliyorsa hastaya daha güçlü ve hızlı nefes alıp verme-si söylenir. Göğüs duvarları ince olduğu için so-lunum sesleri çocuklarda daha yüksektir. Sağ ve soldaki solunum seslerini karşılaştırabilmek için perküsyonda kullanılan sistem ile oskültas-yon yapılır. Hemşire/ebe sağ tarafın bir bölge-sinde duyduğu sesi karşı bölgedeki sesle kar-şılaştırır.

Hemşire/ebe oskültasyonda normal solu-num seslerini ve anormal (patolojik) solunum seslerini değerlendirir. Normal solunum sesi bulunduğu bölgeye göre farklı karakterde ola-bilir. Sesler, normalde posterior toraksta bron-

Perküsyon sesleri en güçlü göğüs duvarının en ince olduğu yerlerde işitilir. Normalde per-küsyon sırasında hava ile dolu olan akciğerden rezonans sesi (sonor sesler) işitilir. Çocuklarda yetişkinlere göre rezonans daha iyi oluşur.Ska-pula, kosta, omurga, kaslara perküsyon uygu-lanırsa mat ses (dullnes) işitilir. Aynı zamanda akciğer kitleleri de mat ses verir.

Resim 40. İndirekt Perküsyon

Resim 41. Posterior toraks perküsyonu

Resim 42. Posterior Toraks İndirek Perküsyonu