EFFÜZYONLU OTİTİS MEDİA TANI ve TEDAVİSİNDE KLİNİSYEN

YAKLAŞIMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Nisa Eda Çullas İlarslan¹, Fatih Günay¹, Seda Topçu², Ergin Çiftçi³

¹Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

²Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Sosyal Pediatri Bilim Dalı

³Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı

Effüzyonlu otitis media (EOM)

• Tanım: Akut orta kulak enfeksiyonu bulgu vebelirtileri olmaksızın orta kulakta sıvı birikimi

• Multifaktöriyel: ÜSYE seyrinde Östaki tüp disfonksiyonu/ AOM sonrası bir yanıt

EOM SIKLIĞI

Yaşamın ilk yılı: %50, 2. yılı: %60

%90 okul öncesi dönemde geçirilir

Okul öncesi dönemde 4/yıl epizod

Prevalans: %15-30

EOM Doğal Seyri

Olguların büyük kısmı kendiliğinden iyileşir

%30-40 tekrarlar

%25: >3 ay uzun sürer

Çocukluk çağı işitme kayıplarının en sık nedeni

Konuşma bozuklukları, dil gelişiminde gecikme

Okul başarısında düşme

Davranışsorunları

Denge sorunları

Yaşam kalitesinde

b bozulma

EOM klinik yaklaşım kılavuzları

❖ Kesin tanı için pnömotik otoskopi ile kulak zarı hareketlerinin azalması gösterilmelidir.

❖ Risk altında olmayan çocuklara 3 ay boyunca tedavisiz «dikkatli izlem» yapılmalıdır.

❖ > 3 ay veya işitme kaybı şüphesi +: İşitme testi yapılmalıdır.

✓ Kalıcı işitme kaybı

✓ Konuşma gecikmesi

✓ Otizm spektrum bozukluğu

Sendromlar (ör Down

sondromu)

✓ Kraniyofasiyal bozukluklar,

Görme engeli

✓ Yarık damak

✓ Gelişimsel gecikme

Yüksek prevalans

Tanı zorlukları

Komplikasyonlar

Tedavi yaklaşımlarının çeşitliliği

EOM ÖNEMİ

AMAÇ

• EOM tanı, tedavi ve izlemi konusunda klinisyen yaklaşımlarını ve güncel akış şemalarına uyumu araştırmak

MATERYAL-METOD

Prospektif kesitsel çalışma

« Hekim anketi»

500 pediatri ve kulak burun boğaz asistan ve uzmanı

Genel pediatri

Enfeksiyon hastalıkları

AcilAlerji-

immünoloji

BULGULAR

• 370/500 anket dolduruldu (%74)

• Çocuk hekimi: 256 (%69,2)

• KBB hekimi: 114 (%30,8)

• Mesleki tecrübe süresi: 9,30 ± 8,35 [ortanca 6 (1-40)] yıl

• Kendine güven: 311 (%84)

• Güncel akış şemaları: 47 (%12,7) Klinik tecrübe: 29 (%7,8)

• Her ikisi birlikte: 294 (%79,5)

güncel akış

şemaları13% kişisel

tecrübe8%

ikisi birlikte

79%

güncel akış şemaları kişisel tecrübe

ikisi birlikte

Klinisyenlerin EOM tanısına yönelik

yaklaşımları

Sayı (n) Yüzde (%)

Fizik muayene bulguları

Kulak zarında matlık

Kulak zarı hareketinde azalma

Kulak zarında retraksiyon/nötral pozisyon

Hava kabarcıkları/hava-sıvı seviyeleri

Kulak zarında belirgin bombelik

Kulak zarında belirgin hiperemi

282

107

78

227

183

137

76,2

28,9

21,1

61,4

49,5

37

Tanı yöntemleri

Konvansiyonel otoskopi

Pnömotik otoskopi

Timpanometri

İşitme testi

331

64

161

53

89,5

17,3

43,5

14,3

Klinisyenlerin Aile Bilgilendirmesi

ve Tedavi Konusunda Yaklaşımları

Sayı (n) Yüzde (%)

Aile önerileri

İşitme kaybına yönelik bilgilendirme

Pasif sigara içiminin önlenmesi

El hijyeni

285

277

155

77

74,9

41,9

Risk altında olmayan çocuklara yaklaşım

KBB danışımı (çocuk hekimleri)

Tedavisiz dikkatli izlem

Medikal tedavi

122

56

314

47,8

15,1

84,9

Tedaviler

İntranazal steroid

Antihistaminik

Antibiyotik

İntranazal dekonjestan

Sistemik dekonjestan

120

83

233

157

73

32,4

22,4

63

42,4

19,7

Klinisyenlerin işitme testi endikasyonları ve

kronik EOM yaklaşımları

Sayı (n) Yüzde (%)

İşitme testi

Risksiz ise >3 ay süren EOM

Riskli hastalarda tanı anında

Tüm hastalara tanı anında

258

195

61

69,7

52,7

16,5

Kronik hastalar

KBB danışımı (çocuk hekimleri)

Risksiz ise 3-6 ayda bir takip

Riskli hastalar opere edilmeli

İşitme kaybı varsa opere edilmeli

Tüm hastalar opere edilmelidir

240

172

126

141

33

93.8

46,5

34,1

38,1

8,9

Çocuk (Grup 1) ve KBB hekimlerinin (Grup 2)

EOM yaklaşımlarının karşılaştırılması -1-

Grup 1

(n/%)

Grup 2

(n/%)

P değeri

Fizik muayene bulguları

Kulak zarında matlık

Kulak zarı hareketinde azalma

Kulak zarının retraksiyon/nötral pozisyon

Hava kabarcıkları/hava-sıvı seviyeleri

Kulak zarında belirgin bombelik

Kulak zarında belirgin hiperemi

173 (67,6)

60 (23,4)

24 (9,4)

138 (53,9)

150 (58,6)

116 (45,3)

109(95,6)

47 (41,2)

54 (47,4)

89 (78,1)

33 (28,9)

21 (18,4)

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Tanı yöntemleri

Konvansiyonel otoskopi

Pnömotik otoskopi

Timpanometri

221 (86,3)

48 (18,8)

56 (21,9)

11 (96,5)

16 (14)

105 (92,1)

0,003

0,268

<0,001

Risk altında olmayan çocuklara yaklaşım

Tedavisiz dikkatli izlem

Medikal tedavi

38(14,8)

218(85,2)

18 (15,8)

96 (84,2)

0,815

0,815

Çocuk (Grup 1) ve KBB hekimlerinin (Grup 2)

EOM yaklaşımlarının karşılaştırılması -2-

Grup 1

(n/%)

Grup 2

(n/%)

P değeri

Tedavi seçenekleri

İntranazal steroid

Antihistaminik

Antibiyotik

İntranazal dekonjestan

Sistemik dekonjestan

55 (21,5)

67 (26,2)

164 (64,1)

100 (39,1)

45 (17,6)

65 (57)

16 (14)

69 (60,5)

57 (50)

28 (24,6)

<0,001

0,01

0,515

0,049

0,119

İşitme testi endikasyonu

Risksiz ise >3 ay

Riskli ise tanı anında

179 (69,9)

141 (55,1)

79 (69,3)

54 (47,4)

0,904

0,170

Kronik hastalara yaklaşım

Risksiz ise 3-6 ayda bir takip

Riskli ise operasyon

İşitme kaybı varsa operasyon

94 (36,7)

67 (26,2)

62 (24,2)

78 (68,4)

59 (51,8)

79 (69,3)

<0,001

<0,001

<0,001

BULGULARIN ÖZETİ- 1 Hekimlerin güven düzeyleri yüksek,

çoğunluk güncel akış şemalarını takip ettiğini belirtiyor

Doğru tanı yöntemi ve bulgular yönünden bilgi ve yaklaşımlar yetersiz.

Tedavisiz takip edilmesi gereken risksiz

olgulara sıklıkla TEDAVİ veriliyor.

İşitme testi endikasyonları ve kronik

olgular konusunda RİSKLİ olgulara bilgi ve yaklaşımlar yetersiz

Kulak zarı

hareketlerinde

azalma

Pnömotik

otoskopl Güncel

Akış

Şemaları

BULGULARIN ÖZETİ- 2

Çocuk-KBB Hekimlerinin Karşılaştırılması

KBB hekimleri doğru tanı bulgularını daha iyi tanımladı

Her iki grup risksiz EOM olgularına sıklıkla tedavi veriyor.

Her iki grubun işitme testi endikasyonları konusunda bilgi ve yaklaşımları benzer; geliştirilmeli

Çocuk hekimlerinin kronik EOM konusunda yaklaşımları geliştirilmeli

Ancak her iki grubun «pnömotik otoskop ile kulak zarı

hareketlerinde azalma» bulgusunu belirtme oranı düşük

Riskli

olgulara

yaklaşım

yetersiz

Çocukluk çağı EOM olgularına klinisyen

yaklaşımlarının geliştirilmesi için…

• TANI

• TEDAVİ

• RİSKLİ OLGULARA YAKLAŞIM

En önemli noktalar

• Şemalar üzerinde durulmalı

• Sıklıkla tekrar edilmelidir

• Asistan eğitiminin bir parçası olmalıdır

Güncel Akış Şemaları

Teşekkürler…

Kulak zarı hareketlerinde azalma bulgusunun ihmali

Sadece güncel akış şeması kullanımı: OR 3,37 (%95 CI 1.38-3,37)

Sadece klinik tecrübe: OR 3.077 (%95 CI 1,04- 3,08)

Pnömotik otoskop: Tek ve çok değişkenli analizde anlamlı sonuç yok

Tedavisiz 3 ay izlem: Tek ve çok değişkenli analizde anlamlı sonuç yok

Hekimlik tecrübesi (<5 yıl): Antibiyotik reçete etme oranları

OR 2.14 (%95 CI: 1,32-3,47)

Tek ve çok değişkenli analiz ile doğru klinik

yaklaşıma etki eden faktörlerin incelenmesi