KLİNİK NÜTRİSYON(Beslenme Destek Tedavisi)

I.Enteral Nütrisyon

http://www.gencdiyetisyenler.com/www.gencdiyetisyenler.com

Stj. Diyetisyen Şenol YILDIZAnkara Üniversitesi

Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü

Kısaltmalar• BDT………………………….Beslenme Destek Tedavisi• ND………………………..Nutrisyonel Değerlendirme• KH……………………………………………….Karbonhidrat• EN…………………………………………Enteral Nütrisyon• ALİ…………………………………....Akut Akciğer Hasarı• ARDS……..Akut Respiratuvar Distres Sendromu

BDT• Hastanın, besin alımı normal fizyolojik yöntemle

karşılanamadığında uygulanan yöntem.• 50 yıllık geçmişe sahip• Her geçen gün ilerlemekte• İnter & Multi – disipliner yaklaşım

– Dyt– Dr– Hem– Ecz– Psk

BDT alması gereken hasta nasıl anlaşılır?

BDT alması gereken hasta nasıl anlaşılır?

Bu hâle geldiğinde mi?

Amaç: Hastayı ÖNCEDEN tanımak

• AKRABALIK aramıyoruz

• Nutrisyonel Değerlendirme

Nutrisyonel Değerlendirme• Öncelikle malnutrisyon kavranmalı– Hospitalize edilen hastalarda

malnutrisyon, %60’a kadar çıkmakta !• Komplikasyonlar • Yatış süresi • Nekahet süresi

Nutrisyonel Durumun Değerlendirilmesi

MALNÜTRİSYON

Primer (yetersiz besin alımı)

Marasmus

KuvaşiorkorMarasmik Kuvaşiorkor (Miks

Tip)

Sekonder

(başka nedenlere

bağlı)

Tetkik / Op İçin Aç kalma

Nausea – Vomiting

AnoreksiAdvers Etkiler

ND’de Adımlar

• 1. Anamnez• 2. Fizik Muayene• 3. BK’sal parametrelerin

değerlendirilmesi

• SGA• MNA• MUST• NRS 2002

Nutrisyonel Değerlendirmede Anamnez

Özellikle, yatan hastalar için sıklıkla önerilen

Nutrisyonel değerlendirme

NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)

• Nütrisyon destek planı şu hastalarda endikedir:• (1) şiddetli malnütrisyonda (skor = 3), ya da (2) ağır hasta (skor = 3) ya

da (3) orta derecede malnutrisyon + hafif hasta (skor 2+1) ya da (4) hafif malnutrisyon + orta derecede hasta (skor 1+2)

• Hastalığın derecesine ilişkin prototipler:• Skor=1: kronik hastalığı olup komplikasyonlar nedeniyle hastaneye yatan

bir hasta. Halsiz – düşkün durumdadır ancak düzenli olarak yataktan kalkabilir. Protein gereksinimleri artmıştır ancak oral diyet ya da suplemanlarla karşılanabilir.

• Skor=2: majör Abdominal cerrahi gibi bir hastalık nedeniyle yatağa bağlı bir hasta. Protein gereksinimleri yüksek, klinik beslenme yöntemleri gerekli ve bu sayede açıkları kapatılabiliyor

• Skor=3: ventilasyon desteği altındaki yoğun bakım hastası. Protein gereksinimleri yüksek ve klinik beslenme yöntemleriyle karşılanamıyor. Protein yıkımı ve azot kaybı giderilebiliyor.

• Genelde hastanın doktoru tarafından yapılır.

NDT’nde 2. Adım: Fizik Muayene

NDT’nde 3. Adım: Biyokimya• Alb• Pre-alb

• RBP

• Transferrin

T ½ = 12 saat

T ½ = 7 gün

Negatif akut faz reaktanları

Alb: T ½ = 21 gün Pre-Alb: T ½ = 2 - 3 gün

CRP & Pre – Alb

kombine kullanıldığında, en iyi gösterge !

GEREKSİNİMLERİNHESAPLANMASI

ENERJİ• Pratik: ESPEN

• 25 – 35 kkal / kg / gün

• HB Formülü• Bazal metabolik hız hesaplanır• TEG = BMH x AF x SF x TE

ENERJİ• EN DOĞRU YÖNTEM– İndirekt Kalorimetre

• PRATİK OLDUĞU İÇİN: ERİŞKİNLERDE– Harris Benedict (HB)

• DAHA OBJEKTİF OLDUĞU İÇİN: ÇOCUKLARDA– HB yerine; Schofield

Yatakt

a & hareketsiz: 1,2

Yatakta &

hareketli : 1,25

Ayakta: 1,3

AF Hesabı

Postop: 1,1

Kırık:

1,2Peritonit: 1,4

Sepsis: 1,3

SF Hesabı

Multitravma: 1,5

Multi travma

& Sepsis:

1,6

Ateş: Her + 1 °C için BMH %10

KH• NPE’nin %60 – 70’i• ≈ 150 g/gün glikoz

• Enerji bileşeni olarak kullanılmaz.• 1,3 – 1,5 g / İVA

• 2 g / gün’e kadar artırılabilir.• NPE / N = (100 – 150) / 1

Protein

Yağ• NPE’nin % 30 – 50’si

NPE

KH (% 60 - 70)Yağ (% 30 - 50)

Sıvı Gereksinimi

• 1500 + 20 x (VA - 20) mL• AÇT takibi• İV replasman tedavisi• Her 1⁰C sıcaklık artışı için, aynı BMH’ta

olduğu gibi, sıvı gereksinimi de %10 artırılır !

Enteral

Beslenme

ParenteralBeslenme

Beslenme Desteği

ENTERAL BESLENME• Normal ya da normale yakın çalışan GİS

kullanılarak yapılan BDT.– En fizyolojik yol.– Ucuz– Güvenilir– GİS’i koruyucu– Komplikasyon gelişimi

Enteral Beslenmenin Zamanlaması

• Erken enteral beslenme:– Postop ilk 24 saat içerisinde enteral beslenme– Barsakları erken çalıştırdığı için bakteriyel

kolonizasyonu önler– Septik komplikasyonlar daha azdır. – Hemodinamik stabilite sağlandıktan 2 – 3

saat sonra enteral beslenme başlatılabilir.

Enteral Beslenmenin Zamanlaması• KBB hastası için göz önünde

bulundurulacak noktalar:– Üst GİS yolda primer sütür – Aspirasyon riski– Üst GİS yolda fistüllerin bulunması

Total Larenjektomi Sonrası Beslenme• Günümüzdeki yaygın uygulama oral beslenmeye

Postop 7. günde geçilmesi ve bu zamana kadar nazogastrik tüpten enteral beslenmedir.

• Erken beslenme– Postop 1 – 3. günde oral alıma başlanır ve nazogastrik

sonda uygulanmaz– Fistül insidansı aynı– Hastanede kalış süresi

Oral ve Farenjeal Operasyonlar Sonrası Beslenme

• Post-op 1. günde oral beslenme başlatılabilir.

• Yutmanın birinci fazında zorluk olabilir; ancak egzersizlere

hemen başlanmalıdır.

Uzun Süreli Enteral Tüp Beslenmesi Gerektiren Durumlar

• Israrlı fistül• Uzamış Aspirasyon• Özefagus tümörlerinde RT sırasında

(gastrostomi veya jejunostomi yoluyla)

Total Nütrisyon Tedavisinin Seçimi• Postop dönemde ilk 4 gün içinde oral beslenmeye

geçecek hastalarda Parenteral destek tedavisi vermek yanlıştır.

• 450 – 900 Kkal/gün glikoz verilmesi gereklidir.• 400 – 800 cc %30 dekstroz ya da 1200 – 2000 cc %10 dekstroz• Bu ihtiyacı %5 dekstrozla karşılamaya çalışmak,

büyük volüm yüklemesi yapmak demektir. !• Kalan sıvı ihtiyacı, izotonik tuz çözeltileriyle

sağlanmalıdır.

Hastanın Tolerasyonu Nasıl Anlaşılır?

• Gaz• Şişkinlik yoksa tolere edilmiştir.

• 3 kez / gün jölemsi dışkı normal• 8 kez / gün' den fazla diyare

Enteral Nütrisyonun Endikasyonları

• Malnutrisyon• SSS’nde Bozulma

– Parkinson– Stroke– SVO

• Malignensi• GİS hastalıkları• Psikiyatrik rahatsızlıklar

Ve daha niceleri…

• İnatçı Vomitingler• A – Dinamik İleus• Aktif GİS Kanamaları• Enterokutenoz Fistüller• Hemodinamik İn – Stabilite • TİO (Total İntestinal Obstrüksiyon)

Enteral Nütrisyonun Kontraendikasyonları

Hemodinamik Kontrol• ANTAS• Respiratuvar Asidoz• CVP (Santral Venöz Basınç)

• İnstabilite tespitinde hasta, asla beslenmemeli.

EN YollarıTüple besleme•Kısa Süreli * Uzun Süreli•Nazogastrik * PEG•Nazoduedenal * PEG – J•Nazojejunal * PEJ•Orogastrik * Cerrahi **

Oral Beslenme

Kısa süreli: 4 haftadan az. ** : Cerrahi Girişimler; Gastrostomi, Jejunostomi

Oral Destek Tedavisi • Enerji ihtiyaçlarını yedikleri

besinden alamayan hastalarda tadı güzel enteral beslenme solüsyonları ile takviye yapılabilir.

Nazogastrik Tüp Beslenmesi• 30 günden az sürecek beslenmelerde

tercih edilmeli• 10-15 ml/saat hızı ile başlanır• Sorun yoksa (distansiyon, karın ağrısı,

bulantı, kusma, diyare) 8 saatte bir iki misline çıkarılır.

• Devamlı infüzyon hızı 80-100 ml/saattir.• Her beslenmeden önce ve sonra tüp 30-40

ml su ile yıkanmalıdır.

40

Gastrostomi/Jejunostomi :

Endoskopik ya da cerrahi yolla takılır.Uzun süreli beslenmelerde

( 6-12 hafta ya da daha fazla süreli ) ve tıkanıklıklardan dolayı nazal

entübasyonun yapılamadığı durumlarda, komadaki hastalarda ve

bazı abdominal cerrahilerde kullanılır.

41

Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG)

Genel anestezi gerektirmeden takılabildiği için son yıllarda yaygın olarak kullanılmaktadır.

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

MEKANİK GİS METABOLİK

Enteral Nütrisyonun Komplikasyonları

• İrritasyon• Aspirasyon• Tüp Obstrüksiyonları• Tüpün Yerinden

Oynaması

• Diyare• Şişkinlik• Nausea• Vomiting

• SEİ• Dehidrasyon• Hiperglisemi• Hiperhidrasyon

ENTERAL ÜRÜNLER

Enteral Beslenme Solüsyonunun Seçimi

• Standart solüsyonlar 1 mL ’de 1 kkal içerir.

• Hiperkalorik ürünler 1 mL ’de 1,5 kkal içerir; ancak intolerans ve diyare insidansları daha yüksektir.

• Hastanın komorbiditeleri göz önünde bulundurulmalıdır.

Polimerik ürünler• Tam pr içerirler• Fiberli / siz• Aromalı / sız (tüple bes uygun)• Yüksek / normal pr• Standart / Hastalığa özgü

Polimerik Ürünler

Hipokalorik

İzokalorik

Hiperkalorik

HASTALIĞA ÖZGÜ ENTERAL ÜRÜNLER

• DM– Fiberli– Hipokalorik (+)– Sükroz içermez– Oleik asit içeriği– Yağ oranları, standart ürünlere göre

• PULMONER HASTALIKLAR– Yağ – Hiperkalorik

• ALİ ve ARDS’a Özgü– Sadece tüple beslemeye uygun– n3’çe zengin– Yağ– Hiperkalorik

• Onkolojik Ürünler– n3 ve pr– Hiperkalorik– Yağ oranı az ya da normal (+)

• Barsak Hastalıklarına Özgü Ürünler– Diyare veya konstipasyona özel (+)– Fiberli

• Malabsorbsiyonlara Özgü– Yağ– MCT

• İmmünonütrisyonel Ürünler– Arjinin, n3, NA, lif, AO– Yağ

• Nefrolojik Ürünler– Oral alıma uygun– Hiperkalorik– Dengeli elektrolit içeriği (+)

• Semi – Elementer Ürünler– Sindirim – emilim bozuklukları yaşayan hastalarda, tolerasyonu artırıcı ürünlerdir.– Pr’ler yarı hidrolize formdadır– Yağ– MCT– Toz form (+)

• Modüler Ürünler– Tek bir BÖ– Yalnız başlarına, tam beslenme

sağlamaz.– Genelde, suyla karıştırılıp verilir.

Ayrıca ürünlerde K vit. bulunmadığından; mümkünse diyete eklenmelidir.

ENTERAL ÜRÜNLERİN VERİLİŞ YOLLARI

BOLUS BESLENME• Enteral ürünlerin, genelde çam uçlu

iğneyle verilmesidir.• Görünüm itibariyle en fizyolojik

yoldur.• ANCAK, tolere edilmesi en zor• Gastrik beslenmeye daha uygun

SÜREKLİ BESLENME• Tolerasyonu en kolay• EN pompa ve setleri kullanarak

damla damla• Sadece immobil hastalarda tercih

edilmeli

ARALIKLI BESLEME• Sürekli Bolus’a geçişte, hastaya hareket

serbestisi kazandırmak için başvurulur

• Sadece gece besleme• Hastaya gündüz özgürlük kazandırır• Genelde oral alıma ek tüple beslemede

kullanılır

NOKTÜRNAL BESLEME

65

Ürün 24 saat içinde eşit parçalara

bölünür ve 3 – 6 defa verilir.

Her bir öğün 30 - 60 dakika

(en az 20 – 30 dk)’da verilir.

Bir defada 150-250 mL’den fazla verilmemelidir.

Mümkünse damla damla ya da pompayla yapılmalıdır

ARALIKLI BESLEME

GÜNDÜZ BESLENME• Özel durumlarda• Noktürnal beslenmeye ara verilir• Yatan hastalarda sıklıkla tercih

• HERHANGİ BİR SORUN YOKSA GENELDE:• Gündüz bes Aralıklı bes TABURCULUK

Sağlıklı Günlerhttp://www.gencdiyetisyenler.com/

Stj. Diyetisyen Şenol YILDIZAnkara Üniversitesi

Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü

http://www.gencdiyetisyenler.com/