EMİLİM BOZUKLUKLARINDA (MALABSORPSİYONLAR)

BESLENME TEDAVİSİ

Dr. Dyt. Halime PULAT DEMİR

Besinlerin tam olarak sindirilmesi ve emilmesi için;• Yeterli barsak uzunluğu• Normal barsak motilitesi• Steril jejunal lümen• Uygun miktar ve bileşimde pankreas ve safra salgıları

gereklidir.

Bir veya birkaçının bozulması ‘MALABSORPSİYON’a neden olur.

Malabsorpsiyonlar

2

1. ÖyküAlınacak ilk bilgi malabsorpsiyonun başlama zamanı• Semptomlar doğumdan sonra başlamışsa: KİSTİK

FİBROZİS

• Ek besinlerin diyete girmesi ile başlamışsa: ÇÖLYAK

• Şeker yenmesi ile başlamışsa: SÜKROZ-İZOMALTAZ YETERSİZLİĞİ

• Akut bir ishalin devam etmesi ile görülen kronik ishalde: SEKONDER DİSAKKARİT İNTOLERANSI düşünülmelidir.

Tanısı

3

2. Fizik Bulgular

• Kalça, uyluk ve kollarda kas erimesi• Karın içi şişlik• Yaygın ödem (özellikle protein kaybeden enteropatiye neden olan

hastalıklarda hipoproteinemi sonucu)• Genel görünümdeki halsizlik ve renksizlik• Saçlar cılız ve açık renkli• Yağda eriyen vitaminlerin malabsorpsiyonuna bağlı ciltte ekimozlar,

rikets, anemi• İştahsızlık çölyak hastalığında bir bulgu olabilirken, kistik fibrozisli

hastalar genelde iştahlıdır ama besin alımları akciğer sorunlarından dolayı zordur.

Tanısı

4

3. Laboratuar Bulgular• Gaitanın miktarı, sıklığı, rengi, kokusu, sıvı özelliği, yapışkan

ve yağlı olması ayrıntılı olarak incelenmeli

Tanısı

Gaita özelliği Klinik tanı

Doğumdan itibaren bol yağlı gaita Kistik fibrozis

Doğumdan itibaren sulu gaita Klor kaybeden diyare

İlk beslenmeden itibaren sulu gaita Primer laktoz eksikliği, glikoz-galaktozmalabsorpsiyonu

Buğday unlu besinlere başlandıktan sonra bol yağlı soluk renkli gaita

Çölyak hastalığı

İnek sütüne başlandıktan sonra 24-48 saat içerisinde diyare

İnek sütü intoleransı/allerjisi

Gastroenterik enfeksiyonun akut safhasından sonra devam eden sulu diyare

Sekonder laktoz intoleransı

Katı besinler veya sükroz içeren sütle besledikten sonra sulu gazlı gaita

Sükroz-izomaltoaz yetersizliği5

3. Laboratuar Bulgular

• Gaitanın pH< 5.5 ise CHO malabsorpsiyonu göstergesi• Gaitada redüktan bulunması emilmeyen CHO varlığını gösterir.

Redüktan varsa cinsi ayırt edilmeli• Gaitada pH ve redüktan madde sonuçlarının güvenilir olması için

hasta laktozlu diyet tüketmelidir.• D-ksiloz testi ince barsak mukoza bozukluklarını gösterir.• Serum antigliadin antikorları çölyak hastalığı tanısında kullanılır.• İnce barsak biyopsisi de tanıda kullanılan yöntemlerden birisidir.• Ter testinden kistik fibrozis tanısında yararlanılır.• Serumda demir, folik asit, çinko, A vit., karoten düzeylerine bakılır ve

emilimlerinde bozukluk olup olmadığı değerlendirilir.

Tanısı

6

Karbonhidratlar MonosakkaritlerAğız ve özefagusÇiğneme, yutma, peristaltik, mukus MEKANİKTükürük amilazı KİMYASAL

MidePeristaltik, mukus MEKANİKKİMYASAL YOK

İnce BarsaklarPeristaltik, mukus MEKANİKAmilaz, maltaz, sükraz, laktaz KİMYASAL

KARBONHİDRAT EMİLİM BOZUKLUKLARI

7

1. Laktoz İntoleransı• Primer (doğumsal, konjenital)• Ontogenetik (geç başlangıçlı)• Sekonder

2. Doğumsal Glikoz-Galaktoz Malabsorpsiyonu

3. Doğumsal Sükraz-İzomaltaz Yetersizliği

KARBONHİDRAT EMİLİM BOZUKLUKLARI

8

Laktoz (süt CHO)• Disakkarit (glikoz ve galaktozun 1,4 glikozit bağıyla

birleşmeleri)• Anne sütünde %%6.5-7, hayvan sütlerinde %4.5-5

i.b epitel hücreleri mukozal lümenindeki

LAKTOZ GLİKOZ + GALAKTOZLAKTAZ

• Laktoz proksimal jejenumdan emilir.• Laktaz aktivitesinormal gebeliğin ancak sonlarına doğru

maksimuma ulaşır.

1.LAKTOZ İNTOLERANSI

9

• Doğumsal laktaz yetersizliği; erken doğan bebeklerde görülen geçici laktoz intoleransı

• Fetal dönemde en geç olgunlaşan disakkaridaz laktazdır.• Bulgular: Sulu, köpüklü dışkı, abdominal gerginlik,

kusma, dehidratasyon,• Organik asitler intestinal peristaltizmi uyarır. Dışkı

asit (pH: 4.5)• Beslenme ve emilim boz. Malnütrisyon• Laktoz eksikliği steatore

TEDAVİ: LAKTOZSUZ DİYET

1. Primer Laktoz İntoleransı(Doğumsal, Konjenital)

10

Osmotik Diyare ve Steatore Oluşum MekanizmasıLaktoz malabsorpsiyonu

↓Laktoz, glikoz, ve galaktoza parçalanamaz

↓Barsakta osmotik yük oluşturur

↓Lümene su geçişi artar

Sulu dışkı Lümende safra tuzları dilüe olur↓ ↓

Osmotik diyare Miçel yoğunluğu artar↓

Yağ sindirimi, emilimi azalır.↓

Steatore11

Tüm LAKTOZ kaynakları diyetten çıkarılır.

TEDAVİ: ÖMÜR BOYU LAKTOZSUZ DİYET

1. Primer Laktoz İntoleransı

Süt ve türevleri Laktoz (%)İnek sütü 4.9Anne sütü 7Koyun sütü 4.8Keçi sütü 4.27Deve sütü 3.26Yoğurt 4.6Beyaz peynir 2

12

• Süt, yoğurt, peynir, çökelek, süt tozu, dondurma, salep• Sütlü tatlılar (muhallebi, sütlaç, sütlü puding gibi)• Sütlü domate çorbası ve hazır çorbalar (yoğurt, tarhana çorbası,

yayla çorba toleransa göre sekonder laktoz intoleransındaverilebilir.)

• Bisküvi, çikolata, gofret vb.• Sütle yapılmış kek, çörek, kurabiye, pastalar• Sütlü sos ve püreler• Margarin, tereyağ, kaymak, krema• Yağda kızartma ve kavurmalar• Yağ içeriği yüksek yiyecekler• Laktoz içeren diş macunları• İçeriği bilinmeyen her türlü besin

Primer Laktoz İntoleransında Sakıncalı Besinler

13

• Kalıtsal• İnsidansı etnik gruplara göre değişir.• Otozomal resesif geçişli• 3-6 yaş arasında görülür.• Laktoz alımından 8 saat sonra; ishal, gaz, kramp şeklinde karın

ağrıları• Zencilerde (%75), Araplarda, Kızılderililerde (%79), İspanyollarda

(%21), Akdeniz ülkelerinde sık• Ülkemizde laktaz yetersizliği oranı %34-37

TEDAVİ: Hastalar laktozu fermente şekilde (yoğurt, peynir gibi) tolere edebilirler. Süt tüketimi azaltılmalıdır.

2. Ontogenetik Laktoz İntoleransı(Geç Başlangıçlı Hipolaktazi)

14

• <2 yaş; CHO malabsorpsiyonunun en sık nedeni

• Bulgular: bazı çocuk ve erişkinlerde ishal, ağrı, sütlü besinlere karşı isteksizlik

• Çölyak, Giardiazis, PEM, viral ve bakteriyel gastroenterit, Abetalipoproteinemi, Kistik Fibrozis, Ig yetersizlikleri, Nekrozitan enterokolit, geniş barsak rezeksiyonlarında sekonder laktoz intoleransı gelişebilir.

• Derecesi hastaya göre değişir ve zamanla düzelir.

2. Sekonder Laktoz İntoleransı

15

• Diyet kişinin laktoz tolerans düzeyine göre ayarlanmalıdır.• Başlangıçta; laktozlu besinler diyetten çıkarılır.• Devamında; 1 kısım laktozlu + 3 kısım laktozsuz besinlerek geçiş

yapılır.• Belirtilere göre 4-5 günde normal diyete geçilmelidir.

Bebek ve çocuklarda; • Laktozsuz formulalar + ek besinler kullanılır.• Büyüme ve gelişme izlenir. Günlük kalsiyum alımı >500 mg olmalı

• Laktozsuz diyette Ca, riboflavin ve D vitamini alımı arttırılmalıdır.

Sekonder Laktoz İntoleransı Tedavisi

16

• Yeni doğmuş bebekte ortalama 30 g Ca, yetişkinde 1000-1200 g Ca• Vücuttaki Ca’un %99’u kemik ve dişlerde, %1’i vücut sıvılarında

bulunur.• Kanın pıhtılaşma etmeni• Hücre membranının taşıma işlevinde etkin• Sinir iletimi ve kalp atımının denetimi için gerekli• Kan Ca’u düşerse kalp spazmı ve tetani, yükselirse kalp ve solunum

yetmezliği• Laktoz intoleransında kalsiyumu fazla içeren besinler diyete eklenmeli,

Ca preparatları verilmelidir.

Kalsiyum

17

En iyi kaynaklar:• Süt ve türevleri 120mg/100 ml süt

156 mg/100 ml zenginleştirilmiş süt160 mg/30 g beyaz peynir700 mg/100 g kaşar peyniri

İyi kaynaklar:• Pekmez ??17 mg/20 ml• Yağlı tohum, y.y.sebze 70-80 mg/100 g• Kuru baklagiller 50-60 mg/1 porsiyon

Orta derecede kaynaklar: yumurta 25-26 mg/1 adet

Zayıf kaynaklar: tahıllar, etler, diğer taze sebze ve meyveler

Kalsiyumun Kaynakları

18

Primer Ömür boyu laktozsuz diyet ve mama

Sekonder• Tam düzelme : normal diyet ve mama• Hafif ve geçiş diyeti : Almiron, HN 25, Humana HN• Şiddetli ve başlama diyeti:

Süt bazlı : Bebelac LFSoya bazlı : Aptamil SOM, Bebelac Soya

Laktoz İntoleransında Beslenme Tedavisi

19

• Laktobasillus bulgaricus, laktobasillus asidefilus, streptokokus termofilus karışımı kültürlerin 40-45 ºC’de sütü fermantasyona uğratmasıdır.

• Fermantasyonla; sütteki laktozun %20’si parçalanarak yoğurtta laktik aside dönüşür.

• Laktik asit üretiminin artması sonucu pH: 3.7-4.3 olur.

• Laktoz intoleransı olan bireyler yoğurttaki laktozu, sütün laktozundan daha iyi sindiriler.

Yoğurt

20

• Kesilmiş sütten (katı) whey (sıvı) ayrılır. Laktoz whey içinde kalır.

• Peynir yapımından sonra 10 gün içinde laktoz laktik aside dönüşür.

• Taze tüketilen (nem oranı yüksek) peynirlerin laktik asit içeriği fazla (%2-3)

• Yumuşak peynirlerdeki laktik asit yüzeysel küfler tarafından tüketilmekte ve ileri olgunlaşmada tümüyle yok olmaktadır.

• Peynirin laktozsuz olması için 90 günden fazla olgunlaşmış olması gerekir.

Peynir

21

• Laktoz intoleransı olan kişiler için Lactaid adı verilen doğal bir enzim geliştirilmiştir.

• Sıvı şekli süt tüketilmesinden 24 saat öncesinde süte eklenir.

• Tablet şekli ise süt ve sütlü besinler alınmadan hemen önce çiğnenebilir.

• Bu enzimle laktozun %70’i glikoz ve galaktoza dönüşebilir.

Enzim Tedavisi

22

• Otozomal resesif geçişli• Nadir görülür.• Glikoz ve galaktozun barsak emici hücrelerine taşınmasında defekt• Böbrek tübülüs epitelinde taşıma sorunu ve glikozüri görülür.• Anne sütü ve formüller şiddetli ishale neden olur.• Fruktoz tolere edilebilen bir monosakkarittir.

Nedenleri:• Enfeksiyonlar, gastroenteritler, i.s. Proteinine duyarlılık, Nekrozitan

enterokolit, diyare, ağır malnütrisyon, yenidoğanda ince barsağın geniş rezeksiyonları

• Tüm mono ve disakkaritlere karşı intolerans gelişir.

Doğumsal Glikoz-Galaktoz Malabsorpsiyonu

23

• Diyetten laktoz ve glikoz çıkarılır.

• CHO kaynağı fruktoz ve mannoz olmalıdır.

• Galaktomin 19Fruktoz modülü, karnitin, taurin ilaveliGlikoz, galaktoz ve laktoz intoleransında kullanılır.

Doğumsal Glikoz-Galaktoz MalabsorpsiyonuBeslenme Tedavisi

24

• Fruktoz (Galaktomin 19)• Et, kümes hayvanları, işkembe, ciğer, balık, yumurtalar• Bitkisel sıvı yağlar• Sebzeler (pırasa, sakız kabağı, mantar, ıspanak, şalgam,

kuşkonmaz, brokoli, karnabahar, salatalık)• Meyveler (avokado, limon)• Zeytin• Çay, kahve• Fruktoz, sakkarin, aspartam• Evde yapılmış mayonez

Düşük Glikoz-Galaktoz Diyetinde Kullanılan Yiyecekler

25

• En sık rastlanılan doğumsal disakkaridaz yetersizliği• Otozomal resesif geçişli• Diyete meyve suları ve sebzelerin ilavesinden sonra erken süt

çocuklarında ortaya çıkar.

Bulgular:• İlk bulgu sulu ishal• Tartıda duraklama veya tartı kaybı• Karın şişliği ve kramplar şeklinde ağrılar• İnce barsağın emici hücrelerinin ağır harabiyete uğradığı tüm

malabsorpsiyonlarda sekonder sükraz-izomaltaz yetersizliği gelişebilir.

Doğumsal Sükraz-İzomaltaz Yetersizliği

26

• Sükroz ve izomaltoz birkaç ay süre ile diyetten çıkarılır.

• Tedavinin esası %2’den az sükroz bulunan besinlerin verilmesine dayanır.

• Sükroz yerine dekstroz ve fruktoz kullanılır.

• Şeker, meyve ve sebzeler diyetten çıkarılır.

Doğumsal Sükraz-İzomaltaz YetersizliğiBeslenme Tedavisi

27

• Süt, krema, peynir, sade yoğurt, • Et, kümes, hayvanları, balık, yumurtalar, • Tereyağ, margarin, zeytin, • Ekmek, pirinç, makarna, kremalı krakerler, yulaf, arpa ve mısırlı

krakerler • Sebzeler (kuşkonmaz, biber, karnabahar, sakız kabağı, turp,

domates, lahana, soya filizi, mantar, salatalık, brokoli, ıspanak)• Meyveler (avokado, incir, hurma, kuş üzümü, böğürtlen, dut, üzüm,

kuru üzüm)• Glikoz, laktoz, fruktoz, bal, sakkarin, aspartam• Glikoz ile yapılan kekler ve bisküviler

Doğumsal Sükraz-İzomaltaz YetersizliğiSerbest Yiyecekler

28