Tengah dan akhir fase terapi, biasanya ditambah dengan penggantian K+, dalam bentuk garam kalium fosfat yang ditambahkan kedalam infuse intravena. Pasien yang mendapatkan terapi fosfat secara intravena harus diawasi secara ketat terhadap tanda tanda tetani : semutan disekitar mulut atau tangan, peka rangsang neuromuscular, spasme karpopedal, atau bahkan kejang. Tetani dapat terjadi karena fosfat menurunkan kadar kalsium yang bersirkulasi.Penggunaan Bikarbonat Pasien dengan ketoasidosis ringan atau sedang yang ditangani dengan tepat dan cepat dengan pemberian garam, air, dan insulin akhirnya akan mengeksresi dan memetabolisasi badan keton yang tersisa di dalam cairan ekstraseluler. Dengan berlanjutnya proses ini, anion bikarbonat diserap lebih banyak dari tubulus renalis untuk menggantikan anion yang hilang tidak terukur, dan deficit bikarbonat dengan perlahan pulih kembali. Terkadang, klorida dalam jumlah banyak yang diberikan bersamaan dengan natrium dalam normal salin intravena dapat menyebabkan hiperkloremia kebingungan tetapi transien dan menunda selama beberapa hari kembalinya kadar bikarbonat ke nilai normal.Untuk pasien dengan asidosis tingkat berat, seperti yang ditandai dengan Ph arteri 7,0 atau kurang,yang kadar bikarbonat awalnya 5mEq/L atau lebih rendah, perhatian ditingkatkan pada dekompensasi yang tiba tiba dari kapasitas buffer ketika gas CO2 tidak dapat dikeluarkan dari tubuh lebih cepat melalui hiperventilasi, yang diakhiri dengan memburuknya asidosis. Pada pasien ini harus diberikan terapi bikarbonat infuse pada awal rangkaian terapi. Kekurangan bikarbonat dapat dihitung dan jumlah yang sesuai diberikan intravena selama beberapa jam untuk meningkatkan sampai rentang antara 10 sampai 12 mEq/L. jika diberikan, natrium bikarbonat harus diberikan dengan infuse intravena lambat selama beberapa jam. Ini hanya diberikan sebagai bolus dalam kasus henti jantung. Akselerasi penurunan konsentrasi kalium plasma dan kelebihan natrium adalah efek membahayakan lain dari terapi bikarbonat.Kemugkinan Asidosis Sistem Saraf PusatResiko utama koreksi cepat dari asidosis dengan penggantian bikarbonat timbul karena ketidakseimbangan antara cairan ekstraseluler tubuh dan yang mengelilingi otak. Hal ini diakibatkan oleh tidak sebandingnya perpindahan molekul tertentu yang menembus sawar darah otak. Pada keadaan ini, bikarbonat yang pindah kedalam cairan yang berhubungan dengan otak jauh lebih lambat dari gas CO2 ( plus H2CO3 ). Sebagai akibat, kenaikan parallel yang diinginkan baik pada HCO3- dan CO2 yang terjadi dimana saja dalam tubuh selama pengobatan tidak terjadi pada kompartemen serebral. Sebaliknya CO2 dan ( H2CO3 ) naik lebih cepat dari HCO3-. Hasil akhirnya adalah perubahan rasio HCO3- : CO2 yang mendorong ph cairan serebral rendah, menghasilkan paradoksikal, meskipun sekali lagi transien perburukan asidosis serebral.Asidosis SSP ini kemudian dapat secara klinis dimanifestasikan oleh pendalaman stupor atau koma pada pasien yang ph arterinya tampak menunjukkan perbaikan. Untungnya, kerusakan serebri tingkat tinggi karena disekuilibrium ph ini adalah tidak lazim, dan asidosis pusat pulih dengan sendirinya jika pasien ditangani dengan baik.Gejala gejala abdomenMotilitas lambung sangat dipengaruhi sejalan dengan perkembangan ketoasidosis diabetic. Distensi lambung dengan cairan yang gelap, hemepositif tampak seperti minyak adalah keadaan umum yang ditemui. Muntah muntah dengan ancaman aspirasi, terutama pada pasien stupor, dapat merupakan masalah yang signifikan. Intubasi nasogastrik untuk mengurangi tekanan mungkin dibutuhkan baik untuk mengurangi ketidaknyamanan maupun meminimalkan resiko aspirasi.Pasien sadar sering sekali mengalami kehausan, namun hindari agar tidak memberikan mereka air untuk diminum, karena menambahkan cairan pada lambung yang sudah kembung akan makin menyebabkan memburuknya distensi abdomen dan biasanya menyebabkan muntah. Sebaliknya, yakinkan pada pasien bahwa rasa haus akan hilang sejalan kemajuan terapi dan berikan batu es untuk membasahi bibir untuk mengurangi rasa haus.Nyeri abdomen yang hebat, nyeri tekan, dan ileus seringkali terbukti karena ketoasidosis itu sendiri. Terapi gejala gejala ini awalnya mungkin sulit untuk membedakan bahaya intra abdomen, seperti perforasi viskus, yang mungkin telah mencetuskan ketoasidosis.Menginterpretasikan KomaMasalah serupa yang timbul dalam menginterpretasikan stupor atau koma : apakah perdarahan atau infeksi mencetuskan baik keadaan asidosis atau koma ?, atau apakah asidosis menyebabkan koma ?, pungsi lumbal mungkin perlu dilakukan untuk mendapatkan bukti bukti adanya infeksi.Mengumpulkan Sampel UrineAkses dini untuk mendapatkan sampel urine adalah penting.1. Dalam menentukan apakah infeksi saluran kemih merupakan kejadian pencetus2. Dalam mengkaji status sirkulasi dan kebutuhan akan penggantian kalsium3. Untuk pemantauan aliran urine, kadar gula, dan aseton4. Dalam melengkapi pengukuran metabolit plasma dan keseimbangan cairan

Fase Fase PenatalaksanaanMeskipun tidak ada batas yang jelas diantaranya, perjalanan penatalaksanaan ketoasidosis diabetic secara alamiah dibagi menjadi beberapa fase :1. Fase pertamaFase pertama terdiri atas upaya segera untuk menetapkan diagnose dan jika ketoasidosis bahkan makin kuat terduga, terapi untuk menjamin kehidupan harus segera dimulai. Suatu riwayat kesehatan yang singkat dari keluarga atau teman pasien tidak sadar, penyelidikan untuk mengidentifikasi diabetic melalui kartu atau perhiasan, pengkajian cepat untuk mendapatkan petunjuk klinis penipisan volume dan pernafasan kusmaul, dan pengambilan darah untuk pemeriksaan awal kimiawi harus tidak dilakukan lebih dari sekali. Kadar glukosa darah melalui darah kalpiler ( didapatkan dengan tusuk jari dan menggunakan meter glukosa darah ) dan pengukuran keton serum ditempat tidur mungkin semua dibutuhkan untuk menegakkan diagnose. Sementar tindakan tersebut dilakukan, sebaiknya dilakukan pemasangan selang intravena, dan muai dengan penggantian volume.2. Fase keduaSetelah fase pertama dilakukan, fase kedua yang lebih ditekankan pada pengkajian dan terapi mulai dilakukan. Detail riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, termasuk pencarian dengan cermat factor-faktor penyebab, harus didapatkan sementara menunggu pengkajian laboratorium yang lebih lengkap. Pemeriksaan kultur ( darah, urine, dan tenggorok ), EKG, dan pemeriksaan radiologi yang sesuai dilakukan pada saat ini. Keputusan dibuat tentang perawatan luka, intubasi, dan kateterisasi.3. Fase ketigaKemudian masuk ke fase tiga dimana bagian terburuk dari kerusakan metabolic telah diatasi. Fase ini berlangsung secara kasar 8 sampai 24 jam, tergantung pada seberapa parah pasien saat masuk dan seberapa responsifnya pasien terhadap terapi yang diberikan. Tujuan dari fase ini adalah bukan untuk mencapai koreksi sempurna dari semua abnormalitas. Tentu saja seperti yang telah diketahui bahwa koreksi yang sangat cepat dapat membahayakan, terutama pada pasien yang mengalami ketoasidosis secara bertahap sepanjang periode waktu yang panjang, karena adaptasi tubuh terhada gangguan metabolisme tidak semuanya dapat pulih, dan terapi agresif secara actual dapat membuat beberapa masalah memburuk.Kesulitan-kesulitan penting yang harus diawasi selama fase ini adalah sebagai berikut :a. Bertambah buruknya stupor atau koma. Selain karena kemungkinan infeksi SSP atau stroke, hal-hal penting lainnya adalah disekuilibrium ph atau osmotic karena koreksi gula darah atau bikarbonat yang terlalu cepat.b. hipotensi. Tentu saja sepsis, infark miokard, dan penyebab-penyebab lain dari syok harus dicari, tetapi sekali lagi, penurunan gula darah yang cepat tanpa penggantian natrium dan air yang mencukupi mungkin bertanggung jawab aas ini.c. Hiperkalemia. Oklusi dini suplai arteri ke anggota tubuh (sering pada pasien diabetic dengan penyakit vascular perifer yang berat dan sangat mudah terabaikan pada pasien koma, hipotensi ) dapat mengakibatkan kebocoran kalium dalam jumlah yang amat besar kedalam sirkulasi, menyebabkan atau memperburuk hiperkalemia. Anggota tubuh harus dipantau terhadap pucat asimetris, kedinginan, kemerahan, dsb. Yang lebih sering lagi, hiperkalemia yang terjadi akibat infusi K+ premature, asidosis menetap, dan penggantian volume yang tidak mencukupi.4. Fase keempatAkhirnya, fase keempat dimulai dimana kondisi klinis pasien telah stabil atau mengalami perbaikan dan mayoritas abnormalitas metabolic telah pulih. Penyembuhan atau pemulihan kemudian terjadi selama periode 12 hari dan termasuk pemulihan simpanan tubuh dari banyak nutrient ( magnesium, protein, fosfat ) sejalan dengan sintesis sel-sel berlanjut.Manakala fungsi saluran pencernaan telah pulih, penggantian per oral tidak saja diinginkan tetapi juga penting untuk memberikan semua kompleks nutrisi yang dibutuhkan untuk pemulihan, namun pemberian makan peroral harus ditunda sampai distensi lambung menghilang dan motilitas usus terdengar dengan jelas. Itulah sebabnya selama fase ini perhatian harus diarahkan pada diabetic dimasa mendatang.Pencegahan KekambuhanSering terabaikan. Pencegahan adalah salah satu aspek yang paling penting dalam penatalaksanaan ketoasidosis diabetic. Kita dapat berargumentasi bahwa ketoasidosis diabetic bukan hanya tidak menyenangkan, membahayakan, dan mahal tetapi juga tidak perlu terjadi karena, dalam teorinya, hal ini selalu dapat dicegah. Dalam istilah praktis, tentu saja, kemungkinan tidak ada cara untuk mencegah semua episode yang terjadi, terutama untuk diabetic yang tidak terdiagnosa pada pasien yang penyakitnya bahkan tidak terduga sama sekali. Pada banyak pasien lain, bagaimanapun, kekambuhan ketoasidosis menunjukkan kegagalan dalam penatalaksanaan.Adalah tanggung jawab tenaga kesehatan untuk memberikan penyuluhan pada pasien dan keluarganya mengenai keterampilan-keterampilan dan informasi yang mereka butuhkan dalam menangani diabetes.Masalah Penyuluhan Pasien dan Penatalaksanaan DiriPasien dan keluarganya harus cukup mengerti tentang mekanisme dan arti dari ketoasidosis untuk menghindari hal-hal yang mungkin terjadi penyebabnya : untuk mengenali pendekatan, untuk memperlambat atau meminimalkan perkembanganya, dan untuk mencari pertolongan dengan cepat, jika hal tersebut baru saja terjadi.Masalah penatalaksanaan yang paling umum yang dipunyai pasien adalah pengertian pentingnya efek antikatabolik insulin. Meskipun kebanyakan pasien yang rentan terhadap ketosis dengan mudah dan secara intuitif menerima kebutuhan akan suntikan insulin ketika mereka lapar dan makan dengan baik, mereka mungkin mengalami kesulitan untuk mengenali kebutuhan mereka akan insulin ketika mereka sakit, anorektik, tidak makam, atau muntah.Agar dapat mengatur diri sendiri, setiap pasien harus mengetahui informasi berikut :1. Tubuh pasien diabetic, seperti halnya tubuh orang lain, harus mempunyai insulin, sekalipun tidak ada makanan yang dimakan.2. Jumlah insulin yang dibutuhkan pada fase puasa atau posabsorptif saja sekitar setengah dari jumlah keseluruhan yang dibutuhkan ketika makan, ketika puasa insulin harus disebarkan tetes-tetes kecil insulin ketimbang diberikan dalam jumlah yang banyak3. Penyakit secara umum meningkatkan kebutuhan insulin, sehingga meskipun tidak makan, pasien diabetic secara actual membutuhkan lebih dari 50% dosis harian biasa.Setiap pasien harus memiliki regimen penyakit yang direncanakan, dibicarakan, dan ditinjau kembali sepanjang waktu. Hal ini harus mencakup sebagai berikut :1. Kepatuhan menyuntikkan dosis insulin harian atau pemberian agen hipoglikemik per oral2. Segera menghubungi perawat atau dokter keluarga untuk menginformasikan gejala-gejala dan penanganannya.3. Pemantauan diri yang sering terhadap gula darah setiap 4 jam atau sekurang 4 kali sehari.4. Pemeriksaan urine untuk mengetahui adanya keton setiap 4 jam jika gula darah 240mg/dl atau lebih.5. Menyuntikkan dosis insulin suplemen aksi singkat dalam jumlah kecil beberapa kali sehari, jika diperlukan, sesuai dengan hasil pemeriksaan glukosa darah, sampai kadar gula darah dapat terkontrol6. Diit saat sakit termasuk masukan bebas cairan seperti air, the, bouillon, dan makanan sumber karbohidarat yang mungkin lenih mudah dicerna selama periode sakit seperti jus apel, jus anggur, pudding, sup krim, dan roti bakar.Masalah-masalah penatalaksanaan kedua yang paling sering dilaporkan pasie adalah mendapatkan isi ulang insulin dengan dasar waktu dan mendapatkan nasehat tentang penatalaksanaan krisis. Pasien mungkin lupa dosis insulin beberapa hari dan menjelaskan bahwa situasi tersebut terjadi karena beberapa alasan. Sama halnya, kesulitan mencapai petugas medis untuk mendapatkan nasihat pertelepon atau terbatasnya akses ke pelayanan kesehatan dapat mengganggu jadwal terapi dan menyebabkan episode ketoasidosis yang seharusnya tidak perlu terjadi. Mengintruksikan pasien untuk menghubungi hot line diabetic dalam situasi ini secara dramatis dapat menurunkan angka episode ketoasidosis.Hambatan Pada Penatalaksanaan Diri Yang EfektifSelain penyebab-penyebab yang umum, pasien diabetic tampaknya mengembangkan pola individual mereka sendiri terhadap terjadinya serangan ketoasidosis berulang : pasien yang tidak siap secara mental dan tidak memiliki jaringan pemberi perawatan yang adekuat, pasien pecandu alcohol yang yang mengalami ketoasidosis saat mereka sedang mabuk-mabukan, pasien remaja yang berusaha melawan orangtua yang melalaikan perawatan diabetes sebagai senjata terakhir, pasien yang menolak kenyataan penyakit diabetes yang dideritanya yang jelas bahwa perawatannya sudah diketahui, ini menyebabkan kurangnya perhatian pasien. Pasien ini menantang ketulusan, persistensi, dan profesionalisme dari seluruh tim perawatan kesehatan, tetapi banyak pasien akhirnya akan memberikan respon.Lingkup Rawat InapPencegahan terjadinya ketoasidosis diabetic dalam lingkup rawat inap adalah hal yang secara keseluruha berbeda. Daam hal ini kuncinya adalah pemantauan yang ketat, oleh tenaga ahli, dari pasien yang diketahui akan rentan terhadap ketosis dan pemeliharaan indeks kecurigaan yang tinggi pada pasien yang sebelumnya tidak diketahui menderita diabetic. Pemeriksaan glukosa darah dan keton urin yang teratur pada diabetic yang telah dikenal selalu dapat mencegah ketoasidosis, juga material yang digunakan untuk pemeriksaan strip dan meter harus baru dan akurat, pemeriksaan dilakukan dengan tepat, dan hasil yang abnormal dengan cepat dilaporkan. Tentu saja, tidak semua ketosis urin merupakan ketosis diabetic, karena puasa secara teratur menyebabkan ketonuria. Petunjuk banding yang utama, tentu saja, tidak ada hiperglikemia kambuhan bersamaan dengan ketonuria berpuasa.Pada pasien yang dirawat yang tidak diketahui menderita diabetic yang mengalami rasa haus yang berlebihan, keseimbangan cairan negative, stupor, atau hiperventilasi, ketoasidosis diabetic adalah bagian dari diagnosis banding, terutama pada mereka dengan sters yang jelas menjadi factor pencetus seperti infeksi berat, trauma, atau perdarahan SSP. Indeks kecurigaan yang tinggi dan pemeriksaan yang jelas akan memperjelas atau menegakkan diagnosis, dan pada keadaan akhir dapat menyelamatkan jiwa.Hal-hal yang penting dalam penatalaksanaan ketoasidosis diabetic1. Bantu dalam mencari factor penyebab2. Tangani rasa haus dan muntah, dan cegah aspirasi3. Rawat koma dan fungsi kandung kemih4. Pantau masukan, haluaran, dan pemberian obat5. Cegah kekambuhan dengan penyuluhan kesehatan dan pengenalan dini mengenai resiko rawat inapManifestasi Klinik1. Pasien menderita diabetes tipe I, diabetic yang tergantung pada insulin2. Pasien biasanya berusia dibawah 40 tahun 3. Awitan insidensial4. Gejala gejala meliputi :a. Mengantuk, stupor, komab. Poliuri selama 2 hari sampai 2 minggu sebelum gajala klinis timbulc. Hiperventilasi dengan kemungkinan pola pernafasan kusmaul, nafas bau buahd. Penipisan volume sangat berlebihan ( dehidrasi, hipovolemi )e. Glukosa serum 300mg/dl sampai 1000mg/dlf. Nyeri abdomen, mual, muntah, dan diareg. Hiponatremia ringanh. Polidipsia selama 1 sampai 3 harii. Osmolalitas serum tinggij. Kerusakan fungsi ginjalk. Kadar HCO3 lebih tinggi dari 16 mEq/Ll. Kadar CO2 kurang lebih 10 mEq/Lm. Celah anion lebih dari 7 mEq/Ln. Hipokalemia berato. Terdapat ketonemiap. Asidosis sedang sampai beratq. Angka kesembuhan tinggiRencana Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Ketoasidosis Diabetik1. Deficit volume cairan : yang berhubungan dengan hiperglikemia sekunder terhadap ketoasidosis diabetes (KAD)Kriteria hasil / tujuan :a. Memulihkan keseimbangan cairan dan elektrolitb. Dengan perlahan dapat memulihkan glukosa serum dalam batas normalIntervensi Keperawatan :1) Berikan terapi cairan intravena, insulin, dan kalau perlu penggantian elektrolit, per pesanan dokter2) Pantau laporan hasil laboratorium (seperti Hb, Ht, natrium, klorida, magnesium, BUN, kreatinin, fosfat, CO2, ph)3) Pantau hidrasi setiap setengah jam sampai 1 jam awalnya : masukan dan haluaran, berat jenis urine, kelembaban kulit, dan turgor4) Pantau tekanan darah, suhu, dan nadi setiap 1 jam pada awalnya, kemudian setiap 4 jam5) Pantau grafik EKG untuk melihat adanya perubahan elektrolit setiap jam6) Pantau glukosa darah setiap setengah jam sampai stabil, juga keton urine7) Amati adanya tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa (misalnya, nafas bau buah, warna kulit dan membrane mukosa merah, tetani, spasme karpopedal, iritabilitas neuromuscular, dan kejang)8) Evaluasi status mental setiap jam sampai krisis berlalu, dan setiap 4 jam setelahnyaCriteria hasil / tujuan :a. Perbaikan mual dan muntah, nyeri abdomen, nyeri tekan, dan kekakuanIntervensi :1) Lakukan peawatan untuk intubasi selang nasogastrik2) Pertahankan dekompresi lambung3) Pantau bising usus setiap 2 jam4) Bantu pasien melakukan kebersihan mulut setiap 2 jam5) Tunda pemberian makanan dan minuman sesuai pesanan dokter6) Berikan es batu, per pesanan dokter, pembatasan cairan sesuai pesanan7) Catat warna, jumlah, dan frekuensi muntahCriteria hasil/tujuan :a. Meningkatkan nutrisi normal sejalan dengan membaiknya nafsu makan dan menurunnya gejala-gejalaIntervensi :1) Berikan suasana yang nyaman selama pasien makan2) Libatkan pasien dalam perencanaan diit3) Identifikasi factor-faktor (seperti , depresi, keseimbangan asam basa) yang dapat menunjang hilangnya nafsu makan4) Minimalkan pemandangan dan bau yang tidak menyenangkan dilingkungan terdekat pasien2. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas : yang berhubungan dengan pneumonia, pernafasan kusmaul KADCriteria hasil/tujuan :a. Menghentikan proses infeksiIntervensi :1) Identifikasi factor-faktor penunjang untuk menurunkan resisten terhadap infeksi2) Pantau suhu setiap 4 jam3) Amati tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi (misalnya, keletihan, kenaikan suhu)4) Tingkatkan istirahatCriteria hasil :a. Tingkatkan pertukaran gas secara alamiah dan pola pernafasan Intervensi :1) Pantau hasil rontgen dada2) Auskultasi paru setiap 1 jam sampai stabil kemudian setiap 4 jam3) Tinggikan bagian kepala tempat tidur untuk memudahkan bernafas dengan nyaman4) Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan setiap 4 jam5) Lakukan pemeriksaan paru lain per pesanan dokter3. Kurang pengetahuan : yang berhubungan dengan ketidakmampuan menangani episode krisis diabeticCriteria hasil :a. Pasien dapat menjelaskan stressor fisiologi yang dapat menjadi pencetus terjadinya ketoasidosis diabeticb. Pasien dan keluarga dapat menyebutkan 5 pedoman menjalani hari-hari sakitc. Pasien dan keluarga dapat mengidentifikasi gejala-gejala yang membutuhkan intervensi medis/keperawatanIntervensi :1) Kaji pengetahuan pasien tentang factor-faktor pencetus dan pedoman menjalani hari-hari sakit2) Jelaskan tentang peristiwa-peristiwa yang dapat mencetuskan terjadinya ketoasidosis diabetic (misalnya, infeksi, cedera, atau stress emosional)3) Intruksi atau review pedoman menjalani hari-hari sakit meliputi :Pemberian insulin : masukan cairan dan elektrolit, pemeriksaan darah atau urine untuk mengetahui kadar gula darah dan keton, mengingatkan pemberi asuhan kesehatan untuk menginformasikan dan menerima pengarahan lebih lanjut, sumber-sumber keadaan darurat4) Jelaskan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala-gejala kegawatan diabetes5) Jelaskan pentingnya selalu menyediakan insulin6) Berikan nama dan nomor telepon orang-orang yang dapat dihubungi jika timbul masalah7) Anjurkan pasien selalu menggunakan tanda pengenal medis