1

PNEUMONIA PNEUMONIA

DepartemenDepartemen PulmonologiPulmonologi dandan IlmuIlmu KedokteranKedokteranRespirasiRespirasi

FakultasFakultas KedokteranKedokteran USUUSU

PENDAHULUANPENDAHULUAN

�� InfeksiInfeksi saluransaluran nafasnafas bawahbawah masihmasih merupakanmerupakanmasalahmasalah utamautama dalamdalam bidangbidang kesehatankesehatan baikbaikdinegaradinegara yangyang sedangsedang berkembangberkembang maupunmaupun yangyangsudahsudah majumaju..

�� WHOWHO 19991999:: PenyebabPenyebab kematiankematian tertinggitertinggi akibatakibatpenyakitpenyakit infeksiinfeksi didi duniadunia adalahadalah infeksiinfeksi saluransalurannafasnafas akutakut (influenza(influenza dandan pneumonia)pneumonia)

�� SKRTSKRT DepkesDepkes 20012001:: InfeksiInfeksi saluransaluran nafasnafas bawahbawahurutanurutan keke 22 penyebabpenyebab kematiankematian didi IndonesiaIndonesia..

2

Mekanisme Pertahanan ParuMekanisme Pertahanan Paru

ParuParu mempunyaimempunyai mekanismemekanisme pertahananpertahanan untukuntukmencegahmencegah bakteribakteri agaragar tidaktidak masukmasuk keke dalamdalam paruparu..MekanismeMekanisme pembersihanpembersihan tersebuttersebut adalahadalah ::

AdaAda 44 mekanismemekanisme pembersihanpembersihan didi paruparu ::

1.1. MekanismeMekanisme pembersihanpembersihan didi saluransaluran napasnapas

penghantarpenghantar..

2.2. MekanismeMekanisme pembersihanpembersihan didi ““ RespiratoryRespiratory exchangeexchange

airwayairway ””

3.3. MekanismeMekanisme pembersihanpembersihan didi saluransaluran udaraudara subglotiksubglotik

4.4. MekanismeMekanisme pembersihanpembersihan didi “respiratory“respiratory gasgas

exchangeexchange airway”airway”..

II.. MekanismeMekanisme pembersihanpembersihan didi saluransalurannapasnapas penghantarpenghantar yaituyaitu ::

1.1. Reepitelisasi saluran nafasReepitelisasi saluran nafas

2.2. Aliran lendir pada permukaan epitelAliran lendir pada permukaan epitel

3.3. Bakteri alamiahBakteri alamiah

4.4. Faktor humoral lokal (IgG dan IgA)Faktor humoral lokal (IgG dan IgA)

5.5. Kompetisi mikroba setempatKompetisi mikroba setempat

6.6. Sistem transpor mukosilierSistem transpor mukosilier

7.7. Refleks batuk Refleks batuk

3

II. Mekanisme pembersihan di “respiratory exchangeII. Mekanisme pembersihan di “respiratory exchangeairway”airway”

�� Cairan yang melapisi alveolar termasuk surfaktan Cairan yang melapisi alveolar termasuk surfaktan

�� Sistem kekebalan humoral lokal (IgG)Sistem kekebalan humoral lokal (IgG)

�� Makrofag alveolar dan mediator inflamasiMakrofag alveolar dan mediator inflamasi

�� Penarikan netrofilPenarikan netrofil

III. Mekanisme pembersihan di saluran udara subglotik

Mekanisme pertahanan saluran napas subglotis terdiridari anatomik, mekanik, humoral dan komponen seluler

IV. Mekanisme pembersihan di “respiratory gas exchange airway”.

1. Cairan yang melapisi alveoli:� Surfaktan

� Aktifiti anti bakteri

2. IgG

3. Makrofag alveolar yang berperan sebagaimekanisme pertahanan pertama.

4. Berfungsi untuk menarik PMN leukosit kealveolus

5. Mediator biologi

4

DEFINISIDEFINISI

PneumoniaPneumonia adalahadalah suatusuatu infeksiinfeksi akutakut daridari

parenkimparenkim paruparu daridari distaldistal sampaisampai keke

bronkioulusbronkioulus terminalisterminalis ,, secarasecara klinisklinis

maupunmaupun radiologisradiologis dijumpaidijumpai konsolidasikonsolidasi daridari

satusatu paruparu ataupunataupun keduakedua paruparu..

PATOGENESISPATOGENESIS

ApabilaApabila terjaditerjadi ketidakketidak seimbanganseimbangan antaraantara

dayadaya tahantahan tubuh,tubuh, mikroorganismemikroorganisme dandan

lingkungan,lingkungan, mikroorganismemikroorganisme dapatdapat

berkembangberkembang biakbiak dandan menimbulkanmenimbulkan penyakitpenyakit..

Cara mikroorganisme mencapai permukaan saluran Cara mikroorganisme mencapai permukaan saluran napas :napas :

1.1. Inokulasi langsungInokulasi langsung2.2. Penyebaran melalui pembuluh darah Penyebaran melalui pembuluh darah 3.3. Inhalasi bahan aerosolInhalasi bahan aerosol4.4. Kolonisasi di permukaan mukosaKolonisasi di permukaan mukosa

5

Klassifikasi Pneumonia

1.1. BerdasarkanBerdasarkan klinisklinis dandan epidemiologisepidemiologis ::

aa.. PneumoniaPneumonia komunitikomuniti (community(community--acquiredacquired pneumonia)pneumonia)

bb.. PneumoniaPneumonia nosokomialnosokomial (hospital(hospital--acquiredacquired pneumoniapneumonia //

nosokomialnosokomial pneumonia)pneumonia)

cc.. PneumoniaPneumonia aspirasiaspirasi

dd.. PneumoniaPneumonia padapada penderitapenderita immunocompromisedimmunocompromised

2. Berdasarkan Bakteri Penyebab

aa.. PneumoniaPneumonia bakterialbakterial // tipikaltipikal..

bb.. PneumoniaPneumonia atipikalatipikal disebabkandisebabkan mycoplasma,mycoplasma,legionellalegionella dandan chlamydiachlamydia

cc.. PneumoniaPneumonia virusvirus

dd.. PneumoniaPneumonia jamur,jamur, seringsering merupakanmerupakan infeksiinfeksisekundersekunder..

6

3. Berdasarkan prediksi infeksi/lokasi3. Berdasarkan prediksi infeksi/lokasi

a. Pneumonia lobaris.a. Pneumonia lobaris.

b. Bronkopneumonia b. Bronkopneumonia

c. Pneumonia interstisialc. Pneumonia interstisial

11.. CommunityCommunity AcquiredAcquired pneumoniapneumonia (( PneumoniaPneumonia

komunitikomuniti )) ::

�� PneumoniaPneumonia komunitikomuniti adalahadalah pneumoniapneumonia yangyang

didapatdidapat didi masyarakatmasyarakat..

�� DiDiduniadunia iniini menjadimenjadi permasalahanpermasalahan kesehatankesehatan oleholeh

karenakarena angkaangka kematiannyakematiannya tinggitinggi..

�� FaktorFaktor resikoresiko terjaditerjadi pneumoniapneumonia termasuktermasuk usiausia >>

6565 tahuntahun StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae

7

�� PeminumPeminum alkoholalkohol beberapabeberapa aspekaspek

terhadapterhadap mekanismemekanisme pertahananpertahanan traktustraktus

respiratoriusrespiratorius kolonisasikolonisasi bakteribakteri terhadapterhadap

orofaringorofaring oleholeh kumankuman gramgram negatif,negatif, gangguangangguan

reflekreflek batuk,batuk, gangguangangguan menelanmenelan dandan transporttransport

mucocilarymucocilary dandan gangguangangguan fungsifungsi daridari limfosit,limfosit,

neutrofil,neutrofil, monosit,monosit, dandan alveolaralveolar macrophagesmacrophages..

kumankuman gramgram negatifnegatif dandan LegionellaLegionella

pneumophilapneumophila..

�� MerokokMerokok sistemsistem transporttransport mucociliarymucociliary,,

mekanismemekanisme pertahananpertahanan humoralhumoral dandan seluler,seluler,

dandan peningkatanpeningkatan perlengketanperlengketan daridari

StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae,, dandan HH.. InflueInfluenzanza

keke epitelepitel orofaringealorofaringeal

8

�� PatogenPatogen yangyang spesifikspesifik yangyang menyebabkanmenyebabkan

pneumoniapneumonia komunitikomuniti yaituyaitu StreptococcusStreptococcus

species,species, HH.. Influenza,Influenza, MycoplasmaMycoplasma

Pneumoniae,Pneumoniae, ChlamydiaChlamydia species,species, LegionellaLegionella

pneumophila,pneumophila, GramGram--negativenegative bacilli,bacilli,

AnaerobicAnaerobic bacterialbacterial pneumoniae,pneumoniae, CoxiellaCoxiella

burnetti,burnetti, StaphylococcusStaphylococcus species,species, NocardiaNocardia

species,species, ActinomycesActinomyces israelli,israelli, PasteurellaPasteurella

multocida,multocida, FrancisellaFrancisella tularensis,tularensis, YersiniaYersinia

pestis,pestis, BacillusBacillus antharacisantharacis ,, BrucellBrucell species,species,

MoraxellaMoraxella catarrhaliscatarrhalis

22.. NosocomialNosocomial pneumoniapneumonia (( pneumoniapneumonianasokomialnasokomial ))

�� PneumoniaPneumonia terjaditerjadi padapada waktuwaktu penderitapenderitadirawatdirawat didi RumahRumah SakitSakit terjaditerjadi setelahsetelah 7272 jamjampertamapertama masukmasuk RumahRumah SakitSakit..

�� FaktorFaktor resikoresiko terjaditerjadi infeksiinfeksi nasokomialnasokomial iniiniyaituyaitu ::

�� FaktorFaktor hosthost :: usiausia tuatua ,, PPOK,PPOK, penggunaanpenggunaanantibiotikaantibiotika sebelumnya,sebelumnya, penyakitpenyakit neuromuskular,neuromuskular,headhead injury,injury, dandan obatobat sedasisedasi

9

�� InfeksiInfeksi didi jumpaijumpai didi rumahrumah sakitsakit :: KumanKuman gramgramnegatifnegatif berasalberasal daridari lingkunganlingkungan didi rumahrumah sakit,sakit,termasuktermasuk infeksiinfeksi daridari penderitapenderita yangyang lainlain maupunmaupunpetugaspetugas kesehatankesehatan..

�� KolonisasiKolonisasi orofarigealorofarigeal dandan gastrikgastrik yangyang tidaktidaknormalnormal :: usiausia tuatua dandan penggunaanpenggunaan antasidaantasida

�� NutrisiNutrisi yangyang jelekjelek kolonisasikolonisasi patogenpatogen daridarikumankuman gramgram negatifnegatif..

�� AspirasiAspirasi ICUICU daridari penggunaanpenggunaan ETTETT yangyangterlaluterlalu lama,lama, penggunaanpenggunaan NGTNGT dandan posisiposisi supinesupinepadapada penderitapenderita

�� GejalaGejala klinisklinis :: demam,demam, lekositosis,lekositosis, dandan batukbatuk

yangyang produktifproduktif dandan dahakdahak yangyang purulen,purulen,

adanyaadanya progresifprogresif infiltratinfiltrat padapada gambarangambaran fotofoto

torakstoraks..

�� TerapiTerapi empirisempiris yangyang diberikandiberikan sesuaisesuai dengandengan

kulturkultur..

10

3. Pneumonia aspirasi3. Pneumonia aspirasi

�� Perkiraan sekitar 50% penderita normal Perkiraan sekitar 50% penderita normal teraspirasi sekresi orofaringeal pada saat tidur.teraspirasi sekresi orofaringeal pada saat tidur.

�� Pneumonia aspirasi termasuk : Pneumonia aspirasi termasuk :

�� Aspirasi gastric contents :Aspirasi gastric contents :

�� Aspirasi Aspirasi gastric contentsgastric contents menyebabkan menyebabkan chemical chemical pneumonitispneumonitis

�� Gambaran klinis batuk kering, takipneu, takikardia, Gambaran klinis batuk kering, takipneu, takikardia, demam, ronki basah, sianosis, dan beberapa kasus demam, ronki basah, sianosis, dan beberapa kasus terjadi bronkospasme.terjadi bronkospasme.

�� Foto toraks infiltrat dan atelektasis Foto toraks infiltrat dan atelektasis

�� Hasil AGDA menunjukkan hipoksemia dan normo Hasil AGDA menunjukkan hipoksemia dan normo atau hipokapniaatau hipokapnia

�� AspirationAspiration pneumoniapneumonia::

�� FaktorFaktor predisposisipredisposisi :: gangguangangguan neurologis,neurologis, gangguangangguan traktustraktus

GIGI ,, gangguangangguan respirasirespirasi..

�� AnaerobicAnaerobic streptococci,streptococci, FusobacteriumFusobacterium dandan BacteriodesBacteriodes sppspp

dandan kumankuman gramgram negatifnegatif..

�� GambaranGambaran klinisklinis :: dahakdahak yangyang berbauberbau busukbusuk dandan penurunanpenurunan

beratberat badanbadan

�� GambaranGambaran fotofoto torakstoraks menunjukkanmenunjukkan infiltratinfiltrat atauatau absesabses

�� TerapiTerapi yangyang diberikandiberikan antibiotikaantibiotika sesuaisesuai dengandengan bakteribakteri

anaerobikanaerobik termasuktermasuk amoxicillinamoxicillin ++ asamasam klavulanat,klavulanat, penicillinpenicillin

atauatau amoxicillinamoxicillin ++ metronidazolemetronidazole maupunmaupun klindamisinklindamisin

11

�� LipoidLipoid pneumoniapneumonia ::

•• PenyebabnyaPenyebabnya akibatakibat aspirasiaspirasi daridari eksogenouseksogenous lipidlipid

akibatakibat penggunaanpenggunaan pencaharpencahar dandan nasalnasal

dekongestandekongestan..

•• GambaranGambaran klinisklinis :: batuk,batuk, sesaksesak nafas,nafas, demam,demam,

nyerinyeri dadadada dandan hemoptisishemoptisis.. GambaranGambaran CTCT scanscan

torakstoraks menunjukkanmenunjukkan attenuationattenuation --3030 sampaisampai --150150

HUHU

�� NearNear drowningdrowning

•• GambaranGambaran klinisklinis:: asfiksia,asfiksia, aspirasiaspirasi air,air, hipoksemiahipoksemia..

44.. PneumoniaPneumonia padapada penderitapenderita immunocompromisedimmunocompromised

�� InfeksiInfeksi padapada traktustraktus respiratoriusrespiratorius merupakanmerupakan penyebabpenyebab

utamautama padapada penderitapenderita HIVHIV dandan bakteribakteri yangyang patogenpatogen

menjadimenjadi penyebabpenyebab terjaditerjadi infeksiinfeksi iniini..

�� BakteriBakteri patogenpatogen yangyang umumumum dijumpaidijumpai yaituyaitu

SS..pneumoniaepneumoniae dandan HH..influenzainfluenza

�� InsidensInsidens terjaditerjadi padapada pneumoniapneumonia bakteriabakteria meningkatmeningkat

padapada penderitapenderita HIVHIV dengandengan CDCD44 <<200200/mm/mm33..

12

� Faktor resiko yang lain termasuk merokok,

neutropenia dan level albumin yang rendah (<30g/dl).

� Gambaran klinisnya sama dengan pneumonia bakteri

� Gambaran foto toraks menunjukkan interstitial

DIAGNOSISDIAGNOSIS

Gambaran KlinisGambaran Klinis

a. Anamnesis a. Anamnesis

�� DemamDemam

�� BatukBatuk dengandengan dahakdahak mukoidmukoid atauatau purulenpurulenkadangkadang--kadangkadang disertaidisertai darahdarah

�� SuhuSuhu tubuhtubuh dapatdapat melebihimelebihi 404000CC

�� SesakSesak nafasnafas

�� NyeriNyeri dadadada

13

bb.. PemeriksaanPemeriksaan fisisfisis tergantungtergantung daridari luasnyaluasnya

lesilesi didi paruparu..

InspeksiInspeksi dapatdapat terlihatterlihat bagianbagian yangyang sakitsakit

tertinggaltertinggal waktuwaktu bernafas,bernafas, padapada palpasipalpasi

fremitusfremitus dapatdapat mengeras,mengeras, padapada perkusiperkusi

redup,redup, padapada auskultasiauskultasi terdengarterdengar suarasuara

nafasnafas bronkovaskulerbronkovaskuler sampaisampai bronkialbronkial

yangyang mungkinmungkin disertaidisertai ronkironki basahbasah halus,halus,

yangyang kemudiankemudian menjadimenjadi ronkironki basahbasah padapada

stadiumstadium resolusiresolusi..

Pemeriksaan Penunjang

a. Gambaran radiologisa. Gambaran radiologis

�� Dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi Dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan ”air bronchogram”dengan ”air bronchogram”

�� Penyebaran bronkogenik Penyebaran bronkogenik

�� InterstitialInterstitial

�� Kavitas Kavitas

14

bb.. PemeriksaanPemeriksaan laboratoriumlaboratorium

�� PeningkatanPeningkatan leukositleukosit lebihlebih daridari 1010..000000/ul/ul ––3030..000000/ul/ul

�� PadaPada hitunghitung jenisjenis leukositleukosit terdapatterdapat pergeseranpergeseran kekekirikiri

�� PeningkatanPeningkatan LEDLED

UntukUntuk menentukanmenentukan diagnosisdiagnosis etiologietiologi diperlukandiperlukanpemeriksaanpemeriksaan dahak,dahak, kulturkultur darahdarah dandan serologiserologi..KulturKultur darahdarah dapatdapat positifpositif padapada 2020 –– 2525%% penderitapenderitayangyang tidaktidak diobatidiobati.. AnalisisAnalisis gasgas darahdarah menunjukkanmenunjukkanhipoksemiahipoksemia dandan hipokarbia,hipokarbia, padapada stadiumstadium lanjutlanjutdapatdapat terjaditerjadi asidosisasidosis respiratorikrespiratorik..

PENGOBATAN

TerdiriTerdiri atasatas antibiotikantibiotik dandan pengobatanpengobatan suportifsuportif..MikroorganismeMikroorganisme dandan hasilhasil ujiuji kepekaannyakepekaannya ::

11.. PenyakitPenyakit yangyang beratberat dapatdapat mengancammengancam jiwajiwa

22.. BakteriBakteri patogenpatogen yangyang berhasilberhasil diisolasidiisolasi belumbelumtentutentu sebagaisebagai penyebabpenyebab pneumoniapneumonia

33.. HasilHasil pembiakanpembiakan bakteribakteri memerlukanmemerlukan waktuwaktu..

MakaMaka padapada penderitapenderita pneumonipneumoni dapatdapat diberikandiberikanterapiterapi secarasecara empirisempiris

15

Secara umum pemilihan antibiotik pneumonia Secara umum pemilihan antibiotik pneumonia

dapat dilihat sebagai berikutdapat dilihat sebagai berikut ::

�� Golongan PenisilinGolongan Penisilin

�� Betalaktam, oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)Betalaktam, oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

�� Sefotaksim, Seftriakson, Seftazidin , SefalosporinSefotaksim, Seftriakson, Seftazidin , Sefalosporin

�� Golongan kuinolon : Siprofloksasin, Golongan kuinolon : Siprofloksasin, Levofloksasin, Moxifloksasin, GatifloksasinLevofloksasin, Moxifloksasin, Gatifloksasin

�� Makrolid : AzitromisinMakrolid : Azitromisin

�� DoksisiklinDoksisiklin

�� dlldll

KOMPLIKASI

1. Efusi pleura1. Efusi pleura

2. Empiema2. Empiema

3. Abses paru3. Abses paru

4. Pneumotoraks4. Pneumotoraks

5. Gagal nafas5. Gagal nafas

6. Sepsis6. Sepsis

16

ILUSTRASI KASUSILUSTRASI KASUSCOMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA : PPOK

10 - 05 - 05 17 - 05 - 05

ASPIRATION PNEUMONIA : ASPIRASI GASTRIC

CONTENTS

30 - 06 - 05 22 - 07 - 05

17

ASPIRATION PNEUMONIA : LIPOID PNEUMONIA

25 - 03 - 05 02 - 04 - 05

25 - 04 - 05

Ground glass opacification dengan

densitas -225 Hounsfield Unit ,

adanya septal thickening dan

consolidation + 39 Hounsfield Unit

kesan Lipoid pneumonia

18

Secara makroskopis cairan BAL berwarna putih seperti susu.

ASPIRATION PNEUMONIA : NEAR

DROWNING (TSUNAMI VICTIM)

15 - 01 - 05 25 - 01 - 05

19

02 - 02 - 05 23 - 02 - 05

SURVIVAL CASE AVIAN SURVIVAL CASE AVIAN INFLUENZAINFLUENZA

16 - 05 - 0610 - 05 - 06

20

17 - 07 - 06