1

Review retrospektif dari pembedahan Ca rekti di

Alberta utara Jean-Sébastien Pelletier, MD* Christopher DeGara, MD* Geoff Porter, MD, MSc†,

Sunita Ghosh, MSc‡, Dan Schiller, MD, MSc*

From the*Department of Surgery, University of Alberta, Edmonton, Alta., the†Departments of Surgery and

Community Health and Epidemiology, Dalhousie University, Halifax, NS, and ‡Medical Oncology, the

Cross Cancer Institute, Edmonton, Alta.

Pendahuluan: Studi sebelumnya, termasuk penelitian yang dipublikasikan lebih

dari 10 tahun lalu di Alberta utara, menunjukkan hasil yang lebih baik dengan

peningkatan jumlah pembedahan dan subspesialisasi pada terapi ca rekti. Kami

berusaha mempelajari perawatan ca rekti di daerah yang sama untuk menetapkan

apakah pola praktek telah berubah dan apakah hasilnya mengalami peningkatan.

Metode: Kita mengkaji ulang informasi dari semua pasien dengan diagnosis

adenokarsinoma antara 1998 dan 2003 yang memiliki potensi reseksi kuratif.

Hasil utamanya adalah pembelajaran kekambuhan lokal (Local Recurrence/LR)

dan lamanya spesifik-penyakit (Disease-Specific Survival/DCC) selama 5 tahun.

Ahli bedah mengkasifikasikannya kedalam 3 kelompok berdasarkan pelatihan dan

jumlah, dan kami membandingkan hasil pengukuran diantara mereka. Untuk itu

kami juga membandingkan hasil kami dengan studi sebelumnya dari daerah kami.

Hasil: Dalam studi ini kami menginklusikan 433 kasus. Ahli bedah subspesialis

kolorektal yang terlatih melakukan 35% dari semua tindakan bedah pada studi

kami dibandingkan hanya 16% dalam studi sebelumnya. Selama 5 tahun angka

kejadian LR dan DSS dalam studi kita mengalami perkembangan dibandingkan

studi sebelumnya. Pada analisis multivariat, satu-satunya faktor yang

berhubungan dengan peningkatan LR selama 5 tahun adalah adanya obstruksi, dan

faktor yang berhubungan dengan penurunan DSS selama 5 tahun adalah tingginya

jumlah ahli bedah nonkolorektal, adanya obstruksi dan peningkatan stage.

Kesimpulan: Lebih dari 10 tahun, hasil terapi yang lama dari ca rekti mengalami

perkembangan. Kami menemukan tindakan bedah subspesialis berhubungan

dengan perkembangan DSS tapi bukan LR. Peningkatan jumlah tindakan bedah

tidak berhubungan dengan LR ataupun DSS.

2

Terlepas dari kemajuan terbaru dalam terapi, ca rekti tetap menjadi salah satu

penyebab paling penting dari morbiditas dan mortalitas kanker di Dunia Barat.

Walaupun radiasi dan kemoterapi memiliki peran penting dalam terapi

multidisiplin ca rekti, tindakan bedah eksisi yang teliti merupakan komponen

paling penting dari terapi. Untuk alasan ini variasi hasil diantara ahli bedah telah

dipelajari secara luas.

Variasi hasil ca rekti menjadi area penelitian yang aktif setelah studi penting

oleh Heald dan Rall di tahun 1986 melaporkan selama 5 tahun angka kejadian LR

5 % ketika dari 5 tahun yang berikutnya angka kejadian reseksi LR dari ca rekti

sebanyak 25%-40%. Terlepas dari deskripsi ini eksisi mesorektal total (Total

Mesorectal Excision/TME), terdapat hasil penting yang bervariasi diantara para

ahli beah.

Di tahun 1998, porter dan koleganya mempublikasikan sebuah hasil studi

penelitian dari pasien dengan ca rekti yang menjalani pembedahan antara tahun

1983 dan 1990 di Edmonton, Alta. Pada studi ini, menunjukkan diera TME masih

belum digunakan secara luas, teridentifikasi sebanyak 33% kejadian LR selama 5

tahun dan menunjukkan sebuah kenaikan nilai LR dan DSS yang jelas pada 5

tahun kedua untuk pasien dengan ca rekti yang ditangani oleh ahli bedah yang

mendapat pelatihan subspesialis kolorektal dan untuk pasien dengan tingginya

jumlah ahli bedah. Sejak studi ini dipublikasikan, studi yang sama telah

dilakukan; kebanyakan tapi tidak semua, melaporkan hasil yang hasil yang sama.

Studi ini sering kali dikutip untuk membantu perencanan perawatan didaerah

tertentu pada pasien dengan ca rekti yang sedikit, tinggi jumlahnya, unit spesialis

bedah.

Selama 15 tahun terakhir, komunitas bedah menyutujui pentingnya TME

untuk ca rekti, dan sekarang ini menjadi perawatan standar di banyak negara. Di

tahun 1999, Dr. Bill Heald mengunjungi Edmonton untuk memberikan ronde

utama pada teknik TME, dan setiap ronde diikuti peragaan langsung lewat sebuah

televideo didalam ruang operasi. Juga, kemajuan besar yang telah tercapai dalam

terapi adjuvant dan neoadjucant untuk ca rekti. Sebagaimana pada awal tahun

1990an, perawatan standar untuk T3, T4 atau ca rekti nodul positif terapi

3

postoperative dengan kemoradiasi, yang mana sekarang telah terbukti kalah

dengan peraturan-peraturan pantang makan, olah raga dan sebagainya

preoperative.

Tujuan utama pada studi ini untuk meneliti di area geografis yang sama, hasil

penanganan pasien dengan ca rekti pada periode setelah dipublikasikannya studi

oleh Porter dan koleganya untuk menetapkan apakah hasilnya mengalami

kemajuan dan apakah pola prakteknya telah berubah. Kami juga bertujuan untuk

meneliti faktor-faktor yang berhubungan dengan angka kejadian LR dan DSS dan

khususnya, apakah jumlah pembedahan dan atau pelatihan kolorektal secara klinis

memberikan efek yang bermakna pada hasil ini.

Metode

Edmonton, Alta. (1 juta populasi), memiliki academic medical centre yang besar

yang tergabung dengan Universitas Alberta. Dengan ini academic medical

merupakan bagian dari, Cross Cancer Institute (CCI), yang mana merupakan

tempat pendaftaran kanker di Alberta. Melalui mandat hukum Kesehatan UU

Canada, setiap pasien yang didiagnosis kanker di Alberta dimasukkan dalam

daftar ini. Semua informasi CCI berkaitan dengan penanganan pasien kanker di

Northern Alberta (populasi 1,7 juta) dan termasuk data demografi, data

preoperative, data terapi neoadjuvant atau adjuvant, laporan pembedahan, data

mengenai penyakit dan data tindak lanjut. Kita memeriksa data registry untuk

mengidentifikasi semua pasien yang terdiagnosis ca rekti di Alberta utara sejak 1

januari 1998 sampai 31 desember 2003. Kita menggunakan database registry

agar pada dasarnya memilki studi populasi yang sama oleh Porter dan koleganya.

Dewan Kanker Alberta memberikan persetujuan untuk penelitian ini.

Kami menggunakan cancer registry untuk mengidentifikasi pasien dengan

adenokarsinoma primer rekti yang berpotensi menjalani curative low-anterior

resection, abdominoperineal resection or Hartmann resection pada studi periode

kami. Ca rekti didefinisikan sebagai adenokarsinoma 4 cm–16 cm dari batas anus.

Jika informasi ini tidak tersedia, hanya lesi di atau dibawah peritoneal reflection

dianggap ca rekti. Potensi reseksi kuratif didefinisikan sebagai prosedur utama

4

pembedahan untuk menghilangkan tepi yang tebal dan tidak adanya metastasis

penyakit.

Semua informasi pasien yang berada di CCI diidentifikasi dan penulis

pertama (J.-S.P.) mengkaji ulang standarisasi informasi yang ada. Jika informasi

tidak tersedia, kita mengkonsultasikan dan mereview informasi individu di rumah

sakit. Jika informasi penting pada studi kami, seperti nama ahli bedah, nama

rumah sakit, tanggal prosedur tindakan atau tipe prosedur tindakan tidak tersedia,

data diklasifikasikan sebagai data tidak komplit dan dieksklusikan. Jika data tidak

diinklusikan pada dokumen kekambuhan, seperti dokter umum, dengan periode

follow-up kurang dari 5 tahun sesudah operasi atau menunjukkan pasien bebas

dari kekambuhan setelah 5 tahun, kita menganggap pasien tidak di follow up dan

dieksklusikan dari survival analysis.

Kita mengeksklusi pasien dengan lesi stage 4 dan menjalani tipe reseksi

lainnya tidak seperti yang disebutkan sebelumnya (mis. transanal excisions,

Kraske operation). Karakteristik demografi dan preoperative, intraoperative,

pathologic dan hasil yang bervariasi yang kami kumpulkan dari registry provinsi

baik dari informasi pasien individu menggunakan sebuah standarisasi koleksi data

sistem.

Radiasi neoadjuvant, yang digunakan, terdiri dari short-course regimen of

2500 cGy difraksinasi lebih dari 5 hari atau long-course regimen of 5000 cGy

difraksinasi lebih dari 5-6minggu lalu dilanjutkan dengan infus flurouracil. Terapi

radiasi adjuvant sama dengan long-course regimen sebelumnya dan biasanya

pengelolaannya 6-8 minggu setelah reseksi.

Level ca rekti didefinisikan tinggi jika berada di tepi anus berdasarkan

pemeriksaan preoperative oleh ahli bedah, fleksibel/tidak dapat digerakkan

melalui endoskopi atau digital rectal. Kami mengklasifikasikan sebagai low level

(4-5 cm) midlevel (6-10 cm) dan high level (>10 cm).

Kami menganggap ahli bedah umum yang menyelesaikan pelatihan di

pembedahan kolorektal menjadi ahli bedah kolorektal subspesialis terlatih.

Anggota senior dari Divisi Bedah Umum di Universitas Alberta mampu untuk

mengidentifikasi seluruh ahli bedah subspesialis kolorektal terlatih praktek selama

5

periode studi kami. Kita mengangaagp ahli bedah menjadi ahli bedah high-volume

jika mereka melakukan reseksi ca rekti dengan rata-rata lebih dari 3 kali dalam

setahun selama periode studi kami. Cut-off ini dipilih sebagai keutamaan untuk

mencocokkan ambang batas yang digunakan dalam penelitian oleh Porter dan

koleganya, seseorang dilaporkan cut-off sebanyak 21 reseksi yang dilakukan

dalam jangka waktu 8 tahun, dan untuk diizinkan memungkinkan kategorisasi ahli

bedah yang tidak praktek untuk seluruh durasi selama masa studi kami kedalam

kelompok high-volume.

6

Tujuan dari studi kami, kita mendefinisikan obstuksi sebagai adanya obstuksi

yang utama untuk dilakukan reseksi emergency.

Hasil yang utama meliputi LR dan DSS. Kita menganggap LR sebagai

keadaan adanya anastomotic, pelvic atau perineal recurrence dibuktikan dari

histologi atau jika tidak tersedia, pemeriksaan radiologi yang menunjukkan

adanya masa di panggul. Kita mendefinisikan DSS sebagai tidak adanya kematian

disebabkan oleh ca rekti.

Faktanya bahwa pelatihan subspesialisasi kolorektal dan terkait tingginya

jumlah, yang mana menjadi bukti dengan fakta bahwa tidak semua ahli bedah

subspesialis kolorektal terlatih dalam kelompok low-volume, kami memilih untuk

memisahkan ahli bedah menjadi 3 kelompok: subspesialisasi terlatih, ahli bedah

kolorektal high volume (kelompok 1), ahli bedah high volume tanpa pelatihan

subspesialisasi bedah kolorektal (kelompok 2) dan ahli bedah low volume tanpa

pelatihan subspesialisasi bedah kolorektal (kelompok 3).

Analisis statistik

Kami menghitung rata-rata dan standar deviasi (SD) untuk data continues dan

frekuensi (%) untuk data kategori. Kita melakukan uji t independen untuk menilai

perbedaan rata-rata antara 2 kelompok dan tes χ2 untuk membandingkan proporsi

dari variabel kategori. Uji Fisher digunakan ketika frekuensi sel dalam tabel 2 × 2

yang kurang dari 5. Kami membuat survival curve Kaplan-Meier untuk LR dan

DSS, dan log rank statistics digunakan untuk membandingkan survival curve.

Analisis univariat dikerjakan untuk menilai LR dan DSS menggunakan log rank

test. Analisis multivariat untuk LR dan DSS dikerjakan menggunakan Cox

proportional Hazard model. Proportional Hazard model diasumsikan untuk

menguji Cox model. Kami meneliti variabel yang berikutnya untuk

mengidentifikasi faktor-faktor risiko LR dan DSS dalam analisis univariat: ahli

bedah subspesialis kolorektal terlatih (ya v. tidak), jumlah ahli bedah (≥3

kasus/tahun v. < 3 kasus/tahun), usia pasien (40-59 th, 60-79 th, > 80 th v. <40

th), adjuvant terapi (ya v. tidak), lymphovascular atau invasi perineural (ya v.

tidak), tepi distal (<2 cm v ≥2cm ), tepi radial (<1 mm v ≥1 mm), perforasi

7

(ya v. tidak), grade (grade 2 dan 3 v. kelas 1), stage (stage 2 dan 3 v. stage 1),

level tumor (mid and high v. low), obstruksi (ya v. tidak) dan transfusi darah (ya

v tidak). Variabel statistic yang signifikan dari analisis univariat pada p < 0,10

dimasukkan ke dalam analisis multivariat untuk LR dan DSS. Variabel yang

signifikan (p <0,05) dianggap sebagai final model untuk LR dan DSS. The best-fit

model didasarkan pada baiknya kriteria informasi Akaike dari statistik yang

digunakan untuk final model kami untuk LR dan DSS. Bagaimanapun, pelatihan

kolorektal dan jumlah reseksi yang dilakukan secara terpaksa didalam final model

meskipun variabel-variabel ini tidak signifikan pada analisis univariat. Kami

memilih untuk memasukkan pelatihan pembedahan subspesialisasi kolorektal dan

jumlah reseksi yang dilakukan didalam final model berdasarkan pada hipotesis

kami, yang mana untuk menguji pelaksanaan variabel-variabel ini, pengendalian

untuk faktor-faktor penting lainnya. Kami melakukan tes-tes 2-tailed, dan kami

menganggap hasil signifikan pada p <0,05. Semua analisis statistik dilakukan

dengan menggunakan SAS versi 9.1.3 (SAS Institute Inc).

HASIL

Dari total 660 pasien yang diidentifikasi memiliki adenokarsinoma rekti yang

didiagnosis selama masa studi kami. Dari ini, kita mengeksklusi 205 pasien: 114

mengalami metastase, 53 tidak mejalani reseksi, 29 mempunyai eksisi lokal, 5

mempunyai reseksi di tempat lain, 2 salah kode dalam database yang memiliki

keganasan rektal, 1 dikonfirmasi bukan adenokarsinoma pada akhir penyakit dan

1 memiliki reseksi kekambuhan lokal dari ca rekti sebelumnya. Dari 455 pasien

yang tersisa, 433 (95,2%) memiliki hasil follow-up selama 5 tahun penuh dan

diinklusikan dalam studi. CCI memiliki rekaman yang lengkap untuk 66% dari

populasi penelitian kami (287 pasien). Untuk pasien yang tersisa, informasi

diperoleh dari data rumah sakit individu. Data pada follow-up terbaru paling

sering hilang. Pasien dengan follow-up kurang dari 5 tahun (n = 22) dianggap

tidak lagi untuk di follow-up dan dan tidak diinklusikan dalam survival analysis.

8

Tabel 1 merangkum karakteristik demografi dan klinis dari kelompok studi

cohort. Penyelamatan sphincter ani mencapai 53%. 433 pasien yang diinklusi

dalam studi ini ditangani oleh 42 ahli bedah yang berbeda, 5 diantaranya oleh ahli

bedah kolorektal dan 9 diantaranya oleh ahli bedah high-volume (≥ 3 reseksi per

tahun). Seperti yang diharapkan, semua 5 ahli beda kolorektal dianggap ahli

bedah high-volume, mereka melakukan reseksi rata-rata berkisar dari 5 sampai 9,4

reseksi per tahun. Kisaran rata-rata untuk jumlah pembedahan untuk ahli bedah

9

dikelompok 2 dan 3 adalah 5-7.6 dan 0.6-2.8 reseksi per tahun dalam studi ini

(Tabel 2).

5 ahli bedah kolorektal melakukan 150 (35%) dari pembedahan dalam studi

kami. Pada analisis univariat dan dibandingkan dengan pasien yang ditangani oleh

ahli bedah tanpa pelatihan subspesialisasi pembedahan kolorektal, pasien yang

ditangani oleh ahli bedah kolorektal lebih mungkin untuk menjalani prosedur

penghematan sphincter dan kemungkinan kecil untuk mendapatkan transfusi

darah saat pembedahan. Tidak ada perbedaan yang terlihat antara kelompok

untuk seks, obstruksi, tumor level, perforasi, stage, grade, lymphovascular space

invasion (LVI)/perineural invasion (PNI), ukuran tumor, status tepi atau

penggunaan neoadjuvant/adjuvant terapi (Tabel 3).

Local recurrence

Selama 5 tahun angka kejadian LR dari studi sepenuhnya adalah 7,4%. Pada

analisis univariat, angka kejadian LR tidak berbeda signifikan antara 3 kelompok

ahli bedah. Obstuksi dan stage secara signifikan dengan nilai p < 0.10

meningkatan risiko LR pada analisis univariat (Tabel 4).

Pada analisis multivariat, tidak ada hubungan yang signifikan antara

kelompok ahli bedah dan LR. Satu-satunya variabel pada analisis multivariat

yang terkait dengan peningkatan risiko LR adalah obstruksi (Tabel 5).

Disease-specific survival

Untuk tingkat DSS selama 5 hahun seluruhnya cohort adalah 81%. Pada

analisis univariat, DSS tidak ditemukan perbedaan signifikan antara kelompok-

kelompok. Faktor yang ditemukan berhubungan dengan penurunan DSS pada

analisis univariat meliputi obstruksi, stage tumor, grade tumor, LVI / PNI, tipe

operasi, penggunaan adjuvant/neoadjuvant terapi dan tepi radial kurang dari 1

mm (Tabel 4).

Pada analisis multivariat, perbandingan dengan ahli bedah kolorektal high-

volume, ahli bedah high-volume tanpa pelatihan subspesialisasi pembedahan

kolorektal secara signifikan berhubungan dengan rendahnya DSS sedangkan tidak

10

pada ahli bedah low-volume tanpa pelatihan subspesialisasi pembedahan

kolorektal. Obstruksi dan stage secara signifikan berhubungan dengan 5 tahun

DSS (Tabel 6).

11

Perbandingan hasil kami kepada mereka dari Porter dan koleganya

Tabel 7 membandingkan hasil kami kepada mereka dari studi yang lebih dulu dari

institusi kami oleh Porter dan koleganya. Sementara ada jumlah yang sama dari

ahli bedah kolorektal dalam masing-masing studi, proporsi yang lebih besar kasus

dalam penelitian kami dilakukan oleh ahli bedah dengan pelatihan subspesialisasi

(35% v. 16%). Demikian juga, proporsi yang lebih besar dalam penelitian kami

yang dilakukan oleh ahli bedah high-volume (64% v. 53%). Temuan yang paling

penting bahwa angka kejadian LR dari keduanya selama 5 tahun (7% v. 33%) dan

DSS selama 5 tahun (81% v. 59%) secara signifikan meningkat dalam penelitian

kami. Bagaimanapun, perbedaan LR dan DSS antara ahli bedah baik high- dan

low-volume hasilnya signifikan dikedua analisis univariat dan multivariat dalam

studi sebelumnya, studi kami menemukan bahwa hanya efek dari pelatihan

terhadap DSS tetap signifikan.

12

PEMBAHASAN

Studi kami mengkonfirmasikan apa yang telah ditunjukkan dalam sebelumnya

penelitian, yaitu bahwa hasil jangka panjang oncologic untuk ca rekti telah

meningkat secara dramatis di 2 dekade terakhir. Ada beberapa penjelasan untuk

hasil yang meningkat ini: meningkatkan skrining, lebih efektifnya kemoterapi,

lebih selektif dalam hal terapi radiasi, meningkatkan pencitraan dan peningkatan

penggunaan konferensi tumor multidisipliner. Mengingat variabilitas antara

kelompok bedah yang berbeda, teknik pembedahan jelas juga merupakan faktor

nyata. Ada sedikit penurunan jumlah ahli bedah yang melakukan reseksi ca rekti

dalam penelitian kami, dan konsentrasi ini perawatan bedah adalah penjelasan

potensi peningkatan DSS 5 tahun atau tingkat LR. Juga, studi oleh Porter dan

koleganya dan R.J. Kunjungan Heald dalam 1999 bisa dilihat sebagai bentuk audit

dan umpan balik, yang telah terbukti efektif dalam meningkatkan profesional

practice. Acara seperti ini mungkin memiliki dampak dan membantu

meningkatkan hasil kami, namun kami tidak tahu apakah persentase ahli bedah

dimasukkan dalam penelitian ini membaca koran atau hadir untuk kuliah. Oleh

karena itu, salah satu penjelasan untuk perbaikan yang dramatis ini adalah

penggunaan TME oleh ahli bedah dalam menganai ca rekti. Ini telah ditunjukkan

dalam penelitian sebelumnya bahwa peningkatan kualitas operasi, yaitu kepatuhan

terhadap prinsip-prinsip TME, kontribusi substsantially untuk meningkatkan

outcomes. Namun, teori ini sulit untuk dibuktikan dalam penelitian kami karena

data pada gradasi mesorectum yang belum dilaporkan secara luas oleh patolog

selama periode penelitian kami dan karena laporan operasi yang sangat konsisten

dalam pelaporan teknik TME. Yang lain memberikan kontribusi fakotr utama

untuk meningkatkan hasil yang lebih baik adalah penggunaan lebih umum

neoadjuvant terapi, yang juga telah terbukti manjur dalam meningkatkan LR dan

DSS.

13

Pelatihan subspesialisasi pembedahan kolorektal dikaitkan dengan manfaat

onkologi, dibuktikan oleh fakta bahwa antara ahli bedah high-volume, ahli bedah

kolorektal telah meningkatkan DSS. Anehnya, ketika membandingkan ahli bedah

kolorektal high volume dan ahli bedah low volume tanpa pelatihan subspesialisasi

pembedahan kolorektal, perbaikan DSS tidak lagi terlihat. Sementara kita tidak

yakin dapat menentukan mengapa ini terjadi, kita dapat berhipotesis bahwa

mungkin ada unsur seleksi Bias yang terlibat yang tidak ditangkap oleh

demografis kami. Ini mungkin termasuk faktor-faktor seperti obesitas atau

operasi panggul sebelumnya.

Selain hasil utama kami, ahli bedah kolorektal memiliki tingkat pelestarian

sphincter lebih tinggi daripada ahli bedah tanpa pelatihan subspesialisasi

pembedahan kolorektal. Ini merupakan temuan penting dalam bahwa telah

terbukti meningkatkan morbiditas dan berhubungan dengan peningkatan LR. Ada

juga tingkat transfusi yang lebih rendah pada kelompok ahli bedah kolorektal,

yang dapat diartikan kualitas operasi lebih tinggi dengan berkurangnya kehilangan

darah.

14

Sebuah obstruksi yang mengarah ke reseksi darurat, meskipun jarang

(n = 13), berkaitan dengan signifikansi buruknya hasil oncologic. Obstruksi

sebenarnya menjadi satu-satunya variabel yang ditemukan terkait dengan

peningkatan LR dan buruknya DSS. Untuk pengetahuan kita, sebuah obstuksi

muncul belum pernah terbukti proctectomy secara signifikan memberikan faktor

prognosis yang negatif. Meskipun kita tidak membandingkan pasien yang

terhambat dan awalnya dialihkan, hal ini menunjukkan bahwa reseksi darurat

untuk kanker rektum tidak boleh dilakukan.

15

Keterbatasan

Keterbatasan penelitian kami meliputi desain retrospektif. Dengan demikian,

ketika informasi tidak lengkap, kami tidak dapat mengumpulkan atau

memverifikasi variabel-variabel tertentu. Juga, sementara CCI sebagai database

pusat untuk semua pasien dengan ca rekti di Alberta utara, beberapa masyarakat

terpencil; oleh karena itu, jika ada informasi yang tidak lengkap di pusat database,

kita cenderung tidak dapat menyelesaikannya, karena informasi rumah sakit tidak

mudah diakses. Juga, karena tidak ada menerima definisi high volume, kami

memilih untuk mendefinisikannya sebagai reseksi 3 atau lebih per tahun untuk

membandingkan hasil kami dengan Porter dan koleganya. Kita melakukanya,

bagaimanapun namun mencoba cutoffs yang berbeda untuk high dan low volume,

dan ini tidak memberikan efek pada hasil kami. Meskipun demikian, sebagian

besar ahli akan mempertimbangkan reseksi 3 kali menjadi terlalu rendah untuk

memenuhi syarat sebagai high volume untuk ahli bedah kolorektal. Selain itu, jika

ca rekti didefinisikan pada registry kami sebagai adanya masa 4 cm sampai 16 cm

dari batas anus, itu kemungkinan bahwa kanker yang lebih rendah telah

dikeluarkan. Ini berpotensi menimbulkan kekhawatiran, jika kanker terendah

berkaitan dengan tingginya angka kejadian LR.

KESIMPULAN

Selama 10 tahun terakhir, hanya sedikit ahli bedah yang melakukan operasi ca

rekti di Northern Alberta, kasus lebih banyak ditangani oleh ahli bedah kolorektal,

dan meningkatnya hasil jangka panjang dalam jumlah besar. Kami menemukan

bahwa di antara ahli bedah high-volume, pembedahan oleh subspesialislah yang

berhubungan dengan peningkatan DSS tetapi tidak LR. Hipotesis kami bahwa

hasil peningkatan itu karena penggunaan teknik TME yang lebih luas oleh ahli

bedah. Ini perlu diverifikasi dengan studi lanjutan bahwa telah digunakannya

penilaian mesorektal.

16

Daftar Pusataka

1. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal

excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479-82.

2. Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, et al. Surgeon-related factors

and outcome in rectal cancer. Ann Surg 1998;227:157-67.

3. Martling A, Cedermark B, Johansson H, et al. The surgeon as a prognostic

factor after the introduction of total mesorectal excision in the treatment of

rectal cancer. Br J Surg 2002;89:1008-13.

4. Salz T, Sandler RS. The effect of hospital and surgeon volume on

outcomes for rectal cancer surgery. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:

1185-93.

5. McArdle CS, Hole DJ. Influence of volume and specialization on survival

following surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2004;91:610-7.

6. Read TE, Myerson RJ, Fleshman JW, et al. Surgeon specialty is associated

with outcome in rectal cancer treatment. Dis Colon Rectum

2002;45:904-14.

7. Gruen RL, Pitt V, Green S, et al. The effect of provider case volume on

cancer mortality: systematic review and meta-analysis. CA Cancer J Clin

2009;59:192-211.

8. Ng VV, Tytherleigh MG, Fowler L, et al. Subspecialisation and its effect

on the management of rectal cancer. Ann R Coll Surg Engl 2006;88:

181-4.

9. Peeters KC. The TME trial after a median follow-up of 6 years. Ann Surg

2007;246:693-701.

10. Goodwin RA, Asmis TR. Overview of systemic therapy for colorectal

cancer. Clin Colon Rectal Surg 2009;22:251-6.

11. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete

observations. J Am Stat Assoc 1958;53:457-81.

12. Peto R, Peto J. Asymptotically efficient rank invariant test

procedures. J R Stat Soc [Ser A] 1972;135:185-207.

17

13. Cox DR. Regression models and life-tables. J R Stat Soc B 1972;34:

187-220.

14. Bülow S, Harling H, Iversen LH, et al. Improved survival after rectal

cancer in Denmark. Colorectal Dis 2010;12:e37-42.

15. Wibe A, Carlsen E, Dahl O, et al. Nationwide quality assurance of rectal

cancer treatment. Colorectal Dis 2006;8:224-9.

16. Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, et al. Audit and feedback: effects on

professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev

2006;6:CD000259.

17. MacFarlane JK, Ryall RDH, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal

cancer. Lancet 1993;341:457-60.

18. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy

combined with total mesorectal excision for resectable rectal can- cer. N

Engl J Med 2001;345:638-46.

19. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus post-

operative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;

351:1731-40.

20. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal

cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997;336:980-7.

21. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon volume and

operative mortality in the United States. N Engl J Med 2003;349:

2117-27.

22. Iversen LH, Harling H, Laurberg S, et al.; the Danish Colorectal

Cancer Group. Influence of caseload and surgical speciality on outcome

following surgery for colorectal cancer: a review of evidence. Part 2:

Long-term outcome. Colorectal Dis 2007;9:38-46.

23. Konn M, Morita T, Hada R, et al. Survival and recurrence after low

anterior resection and abdominoperineal resection for rectal cancer: the

results of a long-term study with a review of the literature. Surg Today

1993;23:21-30