laporan kasus ca rekti

14

Click here to load reader

Upload: johannes-purwanto

Post on 23-Dec-2015

58 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

laporan kasus ca rekti

TRANSCRIPT

Page 1: laporan kasus ca rekti

BAB III

LAPORAN KASUS

1. Identitas

Nama : Tn. M

Umur : 64 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Masuk RS : 17 Maret 2015

NO MR : 324207

2. Anamnesis

KU : BAB cair sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

RPS : BAB cair sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, frekuensi > 10

x/hari, konsistensi cair disertai ampas, warna kuning, jumlah setengah

gelas belimbing, disertai lendir, darah (+). Badan terasa lemas, nafsu

makan berkurang, mual (+), muntah (-), demam (+) hilang timbul.

2 bulan yang lalu pasien mengeluh keluar darah dari dubur, berwarna

merah segar, jumlah > 300 cc, nyeri disekitar dubur.

3 bulan yang lalu pasien mangaku BAB kecil-kecil seperti kotoran

kambing, disertai darah berwarna merah segar. Keluhan darah menetes

atau mengalir setelah BAB disangkal, nyeri perut terus menerus (-).

Keluhan benjolan yang keluar masuk dari dubur (-)

3 tahun yang lalu pasien mengeluh sulit BAB, setiap BAB harus

mengedan, kotoran yang keluar kecil-kecil seperti kotoran kambing,

berwana kuning, kosistensi lunak, disertai darah yang berwarna merah

segar. Merasa tidak puas setelah BAB. Demam (-), mual (+), muntah

(-), kentut (+), BAK (+). Riwayat kesulitan buang air besar sejak kecil

(-). Pasien juga mengaku BB menurun dalam 1 tahun terakhir, keluhan

benjolan di lipat pada disangkal, riwayat terbentur atau jatuh (-).

RPD : tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

RPK : tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

12

Page 2: laporan kasus ca rekti

R.kebiasaan : pasien bekerja sebagai tukang sinso, merokok sejak usia 20 tahun,

dalam sehari menghabiskan 1 bungkus rokok. Tidak rutin

mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.

3. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kes : composmentis

TTV : TD: 110/70

HR: 86x/i

RR: 20x/i

T: 37,6oC

STATUS GENERALIS

Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), mukosa bibir kering.

Thorax

Inspeksi : gerakan diding dada sama kiri dan kanan, tidak ada gerakan dinding

dada tertinggal

Palpasi : vocal fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : SN vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), pembesaran KGB (-)

Auskultasi : BU (+) ↑

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di region suprapubis, teraba massa di regio

inguinal sinistra et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan

berbenjol-benjol, konsistensi keras, berbatas tegas dan terfiksir

RT : tenesmus ani (+), jari masuk ± 4 cm, teraba massa di arah jarum jam 6,

permukaan berbenjol-benjol, berbatas tegas, konsitensi keras, bertangkai, terfiksir

dan massa di ujung jari, ukuran diameter ± 4 cm, konsistensi keras, tidak dapat

digerakkan, permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan (-).

13

Page 3: laporan kasus ca rekti

4. Diagnosis kerja

Susp Karsinoma recti

DD :

Susp polip recti

Susp hemoroid interna

5. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium (18/3/2015)

Hematologi

Hb : 8,7 gr/dl

Leukosit : 6.600 mm3

Platelet : 353.000 mm3

Ht : 25 %

Eosinofil : 2 %

Basofil : 0 %

Netrofil batang : 0 %

Netrofil segmen : 68 %

Limfosit : 24 %

Monosit : 6 %

Eritrosit : 3.380.000

MCV : 73 PL

MCH : 26 PG

MCHC : 36 %

LED : 50 mm/jam

Homeostasis

Perdarahan : 4’

Pembekuan : 3’

Pemeriksaan gula darah

Pemeriksaan gula darah random : 165 gr/dl

14

Page 4: laporan kasus ca rekti

Faal hati

Alkali fosfatse : 121 mg/dl

SGOT : 27 mg/dl

SGPT : 7 mg/dl

Albumin : 5,1 mg/dl

Globulin : 1,9 mg/dl

Faal ginjal

Ureum : 20 mg/dl

Kreatinin : 1,3 mg/dl

Elektrolit gas darah

Natrium : 113 mmol

Kalium : 2,0 mmol

Chlorida : 109 mmol

Radiologi

Foto polos abdomen dengan kontras barium enema (17/1/2015)

Kontras barium enema dimasukkan ke dalam colon melalui anus kateter, tampak

kontras mengisi rectum kembali keluar lagi, kontras tidak dapat mengisi secara penuh.

15

Page 5: laporan kasus ca rekti

Kesan : curiga keganasan rectosigmoid

Foto polos abdomen (18/3/2015)

16

Page 6: laporan kasus ca rekti

Foto thorax (18/3/2015)

Cor, sinus, diafragma, pulmo tidak tampak infiltrat

Kesan: cor dan pulmo dalam batas normal (tak tampak metastase intrapulmonal)

17

Page 7: laporan kasus ca rekti

USG abdomen (18/3/2015)

Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, tak tampak nodul

Kesan : USG hepar dalam batas normal (tak tampak metastase ke hepar)

18

Page 8: laporan kasus ca rekti

6. Diagnosis

Karsinoma recti stage II T4 N0 M0

7. Penatalaksanaan

Informed consent untuk dilakukan colostomy dan biopsy

IVFD aminofluid II/24 jam

Diet ML TKTP

Klisma : pagi dan sore

8. Follow up

18/3/2015

S : pucat (+), lemah (+)

O : KU : tampak sakit sedang

Kes : composmentis kooperatif

TTV :

TD : 110/70

HR : 72 x/i

RR : 18 x/i

T : afebris

Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

Abdomen :

I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)

A : BU (+) ↑

P : timpani

P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra

et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,

berbatas tegas dan terfiksir.

A : karsinoma recti

P : cek labor, USG, rongent foto thorax, klisma pagi dan sore

19/3/2015

19

Page 9: laporan kasus ca rekti

S : diare sejak pagi, pucat (+), lemah (+)

O : KU : tampak sakit sedang

Kes : composmentis kooperatif

TTV :

TD : 110/70

HR :72 x/i

RR : 16 x/i

Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

Abdomen :

I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)

A : BU (+) ↑

P : timpani

P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra

et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,

berbatas tegas dan terfiksir.

A : karsinoma recti

P : darah sudah masuk kantong ke 2, malam masukkan PRC 2 unit lagi

20/3/2015

S : diare (+), pucat (+), lemah (+)

O : KU : tampak sakit sedang

Kes : composmentis kooperatif

TTV :

TD : 100/70

HR : 76x/i

RR : 14 x/i

T : 37,8oC

Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

Abdomen :

I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)

A : BU (+) ↑

P : timpani

20

Page 10: laporan kasus ca rekti

P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra

et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,

berbatas tegas dan terfiksir.

A : karsinoma recti

P : jika sudah tidak demam atau suhu < 37,5oC masukkan darah 2 unit lagi, klisma,

PCT 3x1 tab

21/3/2015

S : lemah (+), diare (+)

O : KU : tampak sakit sedang

Kes : composmentis kooperatif

TTV :

TD : 110/70

HR : 76 x/i

RR : 16 x/i

T : afebris

Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

Abdomen :

I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)

A : BU (+) ↑

P : timpani

P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra

et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,

berbatas tegas dan terfiksir.

A : karsinoma recti

P : masuk darah 1 kantong lagi, besok cek labor post transfusi.

22/3/2015

S : badan masih terasa lemah, demam (-), diare (+)

O : KU : tampak sakit sedang

Kes : composmentis

TTV

TD : 120/70

21

Page 11: laporan kasus ca rekti

HR : 76 x/i

RR : 18 x/i

T : afebris

Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

Abdomen :

I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)

A : BU (+) normal

P : timpani

P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra

et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,

berbatas tegas dan terfiksir.

A : karsinoma rekti

P : cek darah, laporkan hasilnya.

22