Page 1

REFERAT

KARSINOMA REKTAL

ILMU PENYAKIT BEDAH RS BETHESDA LEMPUYANGWANGI

YOGYAKARTA

Dokter Pembimbing :

(Dr. Gapong Sp.B)

----------------------------------------------

Disusun Oleh :

Yuliyati Magi Bora

(11.2013.009)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH

PERIODE 26 Mei 2014 – 2 Agustus 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA

Page 2

BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma rektal adalah istilah yang diberikan kepada karsinoma yang berkembang pada

rektum. Rektum merupakan bagian dari saluran pencernaan atau saluran gastrointesinal dimana

proses pencernaan makanan untuk menghasilkan energi bagi tubuh dilakukan dan bahan-bahan

yang tidak berguna lagi (fecal matter/stol) dibuang.

Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna,

lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker rektal adalah masalah

nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat

sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia. Kanker rektal adalah kanker yang menyerang

kolon dan rektum. Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita telah

terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen.

Lebih dari 95% karsinoma kolorektal adalah adenokarsinoma. Karsinoma ini berasal dari

sel glandula dari bagian dalam lapisan dinding kolon dan rektum. Karsinoma kolorektal

menempati urutan ke-5 karsinoma terbanyak di Amerika Utara dan bahkan di seluruh dunia

menempati urutan ke-6 dari keganasan yang paling dominan di dunia oleh survei WHO.

Karsinoma lain yang tumbuh pada kolon dan rektum adalah :

1. Karsinoid tumor

Yang memproduksi hormon yang mengatur perkembangan sel di usus.

2. Tumor Stroma Gastro Intestinal / TSGI

- Berasal dari dinding kolon dari “interstitial cell of Cajal“

- Saat ini TSGI dianggap sebagai tumor maligna meskipun histologinya terlihat kadang-

kadang benigna.

- Dapat ditemukan diseluruh saluran cerna

- Jarang di kolon

3. Limfoma

- Karsinoma sistem imun

- Timbul di nodus limfatikus atau follikel limfe mukosa usus

Page 3

- Dimulai dari kolon dan rektum

- Dapat dimulai dari organ lain juga

Gejala kanker rektal adalah darah yang menggumpal dalam satu jaringan cerna, diare

atau konstipasi, dan berat badan turun. Selain itu terasa nyeri di abdomen atau rektum, kejang di

rektum, dan kelelahan yang berlanjut.

Setiap waktu, kanker ini bisa menyerang seseorang. Risikonya akan terus meningkat

seiring dengan penambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan Inggris memperlihatkan, orang

yang berusia antara 60 sampai 80 tahun berisiko tiga kali lipat dari kelompok usia lainnya.

Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna seperti kolit usus kronis, tergolong

berisiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka

yang memiliki riwayat penyakit kanker tersebut, risiko terkena penyakit ini bisa menyerang pada

kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun.

Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganas

lainnya; 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan colok dubur. Sampai saat ini

pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma rekti.

Page 4

BAB II

LANDASAN TEORI

A. DEFINISI

Karsinoma rektal, adalah suatu tumor malignan yang muncul dari jaringan epithelial

dari rectum (Harahap, 2004). Kanker rektal ditujukan pada tumor ganas yang ditemukan di

rektum. Rektum adalah bagian dari usus besar pada sistem pencernaan yang disebut juga

traktus gastrointestinal. Lebih jelasnya kolon berada di bagian proksimal usus besar dan

rektum di bagian distal sekitar 5-7 cm di atas anus. Kolon dan rektum merupakan bagian

dari saluran pencernaan atau saluran gastrointestinal di mana fungsinya adalah untuk

menghasilkan energi bagi tubuh dan membuang zat-zat yang tidak berguna.

Kanker merupakan suatu proses pembelahan sel-sel (proliferasi) yang tidak

mengikuti aturan baku proliferasi yang terdapat dalam tubuh (proliferasi abnormal).

Proliferasi ini dibagi atas non-neoplastik dan neoplastik, non-neoplastik dibagi atas:

a. Hiperplasia adalah proliferasi sel yang berlebihan. Hal ini dapat normal karena bertujuan

untuk perbaikan dalam kondisi fisiologis tertentu misalnya kehamilan.

b. Hipertrofi adalah peningkatan ukuran sel yang menghasilkan pembesaran organ tanpa ada

pertambahan jumlah sel.

c. Metaplasia adalah perubahan dari satu jenis tipe sel yang membelah menjadi tipe yang

lain, biasanya dalam kelas yang sama tapi kurang terspesialisasi.

d. Displasia adalah kelainan perkembangan selular, produksi dari sel abnormal yang

mengiringi hiperplasia dan metaplasia. Perubahan yang termasuk dalam hal ini terdiri dari

bertambahnya mitosis, produksi dari sel abnormal pada jumlah besar dan tendensi untuk

tidak teratur.

B. ANATOMI USUS

1. Anatomi Makroskopis Usus

Usus besar menutupi usus kecil melalui 3 sisi dan berjalan dari katub ileosekal

menuju anus. Diameternya lebih besar dari usus kecil (oleh karena itu disebut usus besar),

Page 5

tapi lebih pendek. Fungsi utamanya adalah mengabsorpsi air dari sisa-sisa makanan yang

dicerna dan mengeluarkannya dalam bentuk semisolid.

Pada hampir seluruh panjangnya, usus besar memiliki tiga keunikan yang tidak

terdapat pada organ tubuh lainnya; taenia coli, haustra dan appendiks epiploica. Kecuali

pada bagian ujung terminalnya, bagian longitudinal dari lapisan otot direduksi menjadi 3

barisan otot polos disebut taenia coli (artinya pita dari kolon). Adanya variasi dari

dinding usus besar membentuk suatu kantongan yang disebut haustra (artinya

menggambarkan variasi). Dan terakhir sangat jelas adalah appendiks epiploika, suatu

lapisan lemak kecil dari peritonium viseralis yang

menggantung pada permukaan kolon. Kegunaannya belum diketahui.

Kolon memiliki 4 seksi yakni:

1. Seksi pertama adalah kolon asenden. Dimulai dari usus kecil melekat pada kolon

dan naik ke atas menuju bagian kanan dari abdomen.

2. Seksi kedua adalah kolon transversal yang melewati tubuh dari kanan ke sisi kiri.

3. Seksi ketiga adalah kolon desenden menuju kebawah.

4. Seksi terakhir adalah kolon sigmoid dimana disebut demikian oleh karena bentuknya

yang seperti huruf S. Kolon sigmoid bergabung dengan rektum, pada akhirnya

bergabung dengan anus, atau spingter tempat feses keluar dari tubuh.

Page 6

Usus besar memiliki beberapa subdivisi yakni: sekum, appendiks, kolon, rektum,

dan ujung dari anus. Adanya kantong seperti sekum (artinya ujung buta) yang mulai dari

katub ileosekal hingga sisi kanan fossa iliaka, adalah bagian pertama usus besar. Yang

menempel pada bagian posteromedial dari permukaan adalah bentuk seperti cacing yakni

appendix vermiformis. Appendiks memiliki massa dari jaringan limfe yang merupakan

bagian dari MALT (mucosa associated lymphatic tissue) memiliki hubungan yang sangat

erat dengan sistem imun tubuh. Namun ia memiliki infrastruktur yang penting yaitu

suatu struktur yang memberikan lokasi ideal bagi bakteri untuk berakumulasi dan

berkembang biak.

Masalah yang paling umum pada regio kanan bawah adalah inflamasi appendiks

dan bila pecah akan menjadi peritonitis. Walaupun gejalanya sangat bervariasi namun

nyeri perut kanan bawah adalah yang paling khas dan perlu diingat bahwa salah satu

predisposisi karsinoma adalah proses infeksi dan inflamasi yang berulang-ulang.

Beberapa kasus dari nyeri di abdomen sering sekali dianggap appendisitis namun ternyata

oleh karena invasi cacing-cacing parasitik yang sering dijumpai pada penduduk di

Amerika Utara yang mengkonsumsi daging setengah matang.

Page 7

Gambar 3. Anatomi Kolon dan Rektum

Pada pelvis, setinggi vertebra sakralis ketiga, kolon sigmoid bergabung dengan

rektum, lalu berjalan dari posteroinferior didepan sakrum. Secara natural orientasi dari

rektum diperiksa dengan jari melalui dinding rektum anterior. Hal ini disebut eksaminasi

rektal (rektal = lurus). Selain itu rektum memiliki kurva lateral tiga buah, dimana di

bagian internal ditampilkan sebagai lapisan transversal disebut katub rektal. Katub ini

memisahkan feses dari flatus, yang menghentikan feses dan membuat gas saja yang

Page 8

keluar. Bagian anus, yang terakhir dari usus besar terletak eksternal pada kavum

abdominopelvis. Kira-kira 3 cm panjangnya, dengan saluran anus berawal dari rektum

mempenetrasi muskulus levator ani dari pelvis dan membuka kebagian badan eksterior

dari anus. Saluran anal memiliki dua buah spingter, yaitu spingter internal, tidak disadari

(involuntary) dan spingter ekternal yang terdiri dari otot skeletal.Spingter, bekerja seperti

dompet yang membuka dan menutup anus kecuali pada saat defekasi.

2. Anatomi Mikroskopis Usus

Dinding dari usus besar berbeda dengan usus kecil. Mukosa kolon terdiri dari

epitel simple columnar kecuali pada saluran anal. Oleh karena makanan diserap sebelum

memasuki usus besar, makanya tidak didapati plika sirkular, villi dan juga tidak ada sel

yang menghasilkan enzim pencernaan. Namun mukosanya lebih tebal, kriptanya lebih

dalam, dan terdapat sel goblet yang banyak dalam kriptanya. Lubrikasi dihasilkan oleh

sel goblet untuk mempermudah pengeluaran feses dan melindungi dinding usus dari asam

yang mengiritasi dan gas yang dilepaskan dari bacteria resident di kolon.

Mukosa dari saluran anal sedikit berbeda, pada daerah ini sering terjadi abrasi.

Hal ini bergantung dari lipatan yang panjang yakni anal columns dan memiliki epitel

stratified squamous. Sinus anal berhenti pada anal columns, mengeluarkan mukus apabila

ditekan oleh feses, yang membantu mengosongkan kanal anal. Garis horizontal yang

menghubungkan bagian margin inferior dari sinus anal disebut linea pectinate. Mukosa

superior pada garis ini disyarafi oleh sensory visceral fiber dan relatif tidak sensitif pada

sakit. Area inferior dari linea ini sangat sensitif pada rasa sakit, merefleksikan rasa sakit

pada serabut somatik sensorik. Dua buah pleksus superfisial dihubungkan dengan anal

canal, satu dengan anal columns dan lainnya dengan anus. Jika adanya vena yang

mengalami inflamasi, maka akan timbul varikositis disebut hemoroid.

Page 9

Berbeda dengan regio proksimal usus besar, tidak terdapat haustra pada rektum

dan anal canal. Sejalan dengan kemampuannya meregenerasikan kontraksi untuk

memberikan peran ekspulsif pada defekasi, otot rektum berkembang sangat baik.

C. FISIOLOGI USUS

1. Motilitas usus besar

Otot usus besar tidaklah aktif untuk waktu yang lama, kontraksinya lambat dan

singkat. Pergerakan yang paling sering tampak pada kontraksi haustra yang dengan

lambat melakukan kontraksi secara individual selama 30 menit melalui otot polos pada

masing-masing haustra. Pada haustra yang terisi makanan, distensinya menstimulasi otot

untuk berkontraksi yang mendorong isi luminal untuk menuju ke bagian haustra

berikutnya. Pergerakan ini menggabung residu dan membantu dalam peresapan air.

Page 10

Pergerakan otot adalah panjang dan lambat namun kuat dalam kontraksi dimana

melalui areal yang panjang dari kolon tiga hingga empat kali setiap hari dan mendorong

isinya ke rektum. Biasanya ini terjadi pada saat makan atau sesudah makan,

mengindikasikan adanya makanan pada perut dan menimbulkan refleks gastrokolik pada

kolon. Serat maupun bahan lainnya pada diet memperkuat kontraksi kolon dan

melembekkan feses serta membantu kolon seperti pelumas mobil.

Fungsi usus besar adalah menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi mukus,

serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya keluar. Dari 700-1000 ml cairan

usus halus yang diterima oleh kolon, hanya 150-200 ml yang dikeluarkan sebagai feses

tiap harinya.

Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. Oksigen dan CO2 di

dalamnya diserap di usus, sedangkan nitrogen bersama gas hasil pencernaan dan peragian

dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas dalam usus mencapai 500 ml sehari (De Jong,

2005).

2. Perjalanan Makanan dalam Saluran Cerna

Setelah makan dikunyah dan ditelan, makanan tersebut berjalan dari esofagus

hingga ke lambung. Di lambung, makanan dipecah menjadi bagian yang lebih sederhana

lagi menurut masing-masing unsur kimianya dan dialirkan ke usus kecil, atau sering

Page 11

disebut “small bowel“. Kata “kecil“ memberi arti diameter dari usus tersebut, dimana

lebih sempit dari usus besar. Sebenarnya usus kecil merupakan bagian yang paling

panjang dari segmen saluran pencernaan dengan ukuran lebih kurang 20 kaki. Usus kecil

ini memecahkan makanan yang dialirkan dari lambung dan menyerap sari-sari makanan

yang penting bagi tubuh. Pada bagian kanan bawah abdomen terdapat persambungan

menuju usus besar (atau yang lazimnya disebut “large bowel“atau kolon), suatu organ

silindris muskular dengan panjang 5 kaki. Kolon bagian yang pertama dan terutama dari

usus besar, secara terus-menerus meresap air dan mineral nutrisi dari bahan-bahan

makanan dan menjadi tempat penampungan sementara dari sisa-sisa makanan yang akan

dikeluarkan dari tubuh. Bahan makanan sisa ini setelah diproses menjadi feses dan

menuju rektum, yang merupakan bagian terakhir seukuran 6 inci dari usus besar. Dari

tempat tersebut feses keluar dari tubuh melewati anus.

3. Flora Bakteri

Walaupun sebagian bakteri yang masuk ke usus besar dari usus kecil mati oleh

lisosim, defensins, HCl dan enzim protein lainnya, namun beberapa diantaranya masih

dapat hidup dan berkembang biak. Kelompok bakteri ini masuk ke usus besar dan

membentuk flora bakteri dan berkoloni di kolon dan memfermentasikan karbohidrat sisa,

melepaskan asam dan gas (termasuk dimetil sulfida, N2,H2,CH4, CO2) Beberapa gas ini

(dimetil sulfida) sangat bau. Lebih kurang 500 cc gas (flatus) dihasilkan setiap hari dan

dapat semakin banyak apabila banyak karbohidrat dimakan. Flora ini juga mensintesa

vitamin B kompleks dan vitamin K yang berguna untuk

membentuk protein pembekuan darah.

4. Proses pencernaan yang terjadi pada Usus Besar

Kecuali sejumlah kecil residu yang diambil oleh bakteri, tidak ada pencernaan

lain di usus besar.

Walaupun usus besar menghasilkan vitamin oleh flora bakteri serta mengambil

elektrolit dan air, namun absorpsi bukan fungsi utama dari organ ini melainkan

membentuk propulsi dan mendorong feses keluar dari tubuh.

Usus besar sangat penting untuk kenyamanan hidup kita, namun tidaklah fatal bila

kolon dibuang misalkan oleh karena karsinoma kolon. Terminal ileum dapat disambung

Page 12

dengan dinding abdominal yang disebut ileostomi dan residu makanan langsung menunju

kantong yang ditempatkan pada dinding abdominal.

5. Defekasi

Rektum biasanya kosong, namun ketika feses dipaksakan kedalamnya oleh

dorongan otot kolon, hal ini melebarkan dinding rektum dengan menginisiasi refleks

defekasi. Pada batang otak terdapat pusat defekasi di mana dengan dimediasi oleh refleks

parasimpatis menimbulkan kontraksi dinding kolon sigmoid, rektum dan relaksasi anal

spingter. Feses didorong ke saluran anal, signalnya disampaikan ke otak dimana timbul

pengiriman sinyal “disadari” ke otot spingter anal untuk membuka atau menutup saat

feses keluar. Bila defekasi terlambat maka refleks ini berhenti beberapa saat dan mulai

kembali sehingga menimbulkan dorongan defekasi yang lama-kelamaan tidak dapat

dihindari lagi (Guyton, 2005).

D. ANGKA KEJADIAN

Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi

dan nomer dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Tahun 2005, diperkirakan

ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340

kasus di rektal. Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus

Ca kolon dan 8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian

dari semua jenis kanker.

Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian pada

hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003). Menurut data di

Page 13

RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari

10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit

yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembangan

teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50

persen, bahkan bisa dicegah.

Insidensi karsinoma kolon di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka

kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang

muda. Sekitar 75% ditemukan di rektosigmoid (De Jong, 2005).

Dari seluruh pasien kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun. Hanya 5%

pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki – laki memiliki insidensi

terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5.

Gambar 7. Ca rekti

E. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Banyak faktor dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker rektal, diantaranya

adalah :

Diet tinggi lemak, rendah serat

Usia lebih dari 50 tahun

Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal mempunyai resiko

lebih besar 3 kali lipat.

Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal mempunyai

resiko lebih besar 3 kali lipat.

Page 14

Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome, pada semua pasien

ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rektal

Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, Peutz-Jeghers

syndrome, dan Muir syndrome.

Terjadi pada 50 % pasien Kanker kolorektal Herediter nonpolyposis

Inflammatory bowel disease

Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun)

Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat.

F. PATOFISIOLOGI

Umumnya tumor kolorektal adalah adenokarsinoma yang berkembang dari polyp

adenoma. Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih terjadi di

rektum dan kolon sigmoid. Pertumbuhan tumor secara tipikal tidak terdeteksi, menimbulkan

beberapa gejala. Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin sudah menyebar kedalam

lapisan lebih dalam dari jaringan usus dan oragan-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal

menyebar dengan perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus, submukosa, dan

dinding luar usus. Struktur yang berdekatan, seperti hepar, kurvatura mayor lambung,

duodenum, usus halus, pankreas, limpa, saluran genitourinary, dan dinding abdominal juga

dapat dikenai oleh perluasan. Metastasis ke kelenjar getah bening regional sering berasal

dari penyebaran tumor. Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa saja kelenjar yang jauh sudah

dikenai namun kelenjar regional masih normal (Way, 1994). Sel-sel kaner dari tumor

primer dapat juga menyebar melalui sistem limpatik atau sistem sirkulasi ke area sekunder

seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal. “Penyemaian” dari tumor ke area lain dari

rongga peritoneal dapat terjadi bila tumor meluas melalui serosa atau selama pemotongan

pembedahan.

Awalnya sebagai nodul, kanker usus sering tanpa gejala hingga tahap lanjut. Karena

pola pertumbuhan lamban, 5 sampai 15 tahun sebelum muncul gejala (Way, 1994).

Manifestasi tergantung pada lokasi, tipe dan perluasan, dan komplikasi. Perdarahan sering

sebagai manifestasi yang membawa klien datang berobat. Gejala awal yang lain sering

terjadi perubahan kebiasaan buang air besar, diarrhea atau konstipasi. Karekteristik lanjut

Page 15

adalah nyeri, anorexia, dan kehilangan berat badan. Mungkin dapat teraba massa di

abdomen atau rektum. Biasanya klien tampak anemis akibat dari perdarahan.

Prognosis kanker kolon tergantung pada stadium penyakit saat terdeteksi dan

penanganannya. sebanyak 75 % klien kanker kolorektal mampu bertahan hidup selama 5

tahun. Daya tahan hidup buruk / lebih rendah pada usia dewasa tua (Hazzard et al., 1994).

Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kolorektal : (1) obstruksi usus diikuti

dengan penyempitan lumen akibat lesi; (2) perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti

kontaminasi dari rongga peritoneal oleh isi usus; (3) perluasan langsung tumor ke organ-

organ yang berdekatan.

G. GEJALA KLINIS

Gejala klinis karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan kolon kanan. Karsinoma

kolon kiri sering bersifat skirotik sehingga lebih banyak menimbulkan stenosis dan

obstruksi, terlebih karena feses sudah menjadi padat. Pada karsinoma kolon kanan jarang

terjadi stenosis dan feses masih cairsehingga tidak ada faktor obstruksi.

Gejala dan tanda dini karsinoma kolorektal tidak ada. Umumnya gejala pertama

timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau akibat

penyebaran.

Karsinoma kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti

konstipasi atau defekasi dengan tanesmi. Makin ke distal letak tumor, feses makin menipis,

atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair di sertai darah atau lendir. Tenesmi merupakan

geala yang biasa didapat pada karsinoma rektum. Perdarahan akut jarang dialami, demikian

juga nyeri di daerah panggul berupa tanda penyakit lanjut. Bila pada obstruksi penderita

merasa lega saat flatus (De Jong, 2005).

Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah :

Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah segar

maupun yang berwarna hitam.

Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB

Feses yang lebih kecil dari biasanya

Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut

atau nyeri

Page 16

Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya

Mual dan muntah,

Rasa letih dan lesu

Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada daerah

gluteus.

H. DIAGNOSIS

Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, colok dubur, dan rektosigmoidkopi atau foto kolon dengan kontras ganda (De Jong,

2005).

Pasien dengan praduga kanker kolorektal dapat dilakukan prosedur diagnostik lanjut

untuk pemeriksaan fisik. Test laboratorium, radiography, dan biopsy untuk memastikan.

Pemeriksaan fisik :

Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi perut, bila teraba menunjukan

keadaan sudah lanjut. Massa dalam sigmoid lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain

kolon.

Karena kanker kolorektal sering berkembang lamban dan penanganan stadium awal

sangat dibutuhkan, maka organisasi kanker Amerika merekaomendasikan prosedur

skreening rutin bagi deteksi awal penyakit. Rekomendasinya sebagai berikut :

1. Pemeriksaan rektal tuse untuk semua orang usia lebih dari 40 tahun.

2. Test Guaiac untuk pemeriksaan darah feces bagi usia lebih dari 50 tahun.

3. Sigmoideskopi tiap 3 – 5 tahun untuk tiap orang usia lebih dari 50 tahun.

Page 17

Gambar 8. Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti

Test yang dianjurkan sebagai berikut :

1. Jumlah sel-sel darah untuk evaluasi anemia. Anemia mikrositik, ditandai dengan sel-sel

darah merah yang kecil, tanpa terlihat penyebab adalah indikasi umum untuk test

diagnostik selanjutnya untuk menemukan kepastian kanker kolorektal.

2. Test Guaiac pada feces untuk mendeteksi bekuan darah di dalam feces, karena semua

kanker kolorektal mengalami perdarahan intermitten.

3. CEA (carcinoembryogenic antigen) adalah ditemukannya glikoprotein di membran sel

pada banyak jaringan, termasuk kanker kolorektal. Antigen ini dapat dideteksi oleh

radioimmunoassay dari serum atau cairan tubuh lainnya dan sekresi. Karena test ini tidak

spesifik bagi kanker kolorektal dan positif pada lebih dari separuh pasien dengan

lokalisasi penyakit, ini tidak termasuk dalam skreening atau test diagnostik dalam

pengobatan penyakit. Ini terutama digunakan sebagai prediktor pada prognosis

postoperative dan untuk deteksi kekambuhan mengikuti pemotongan pembedahan (Way,

1994).

4. Pemeriksaan kimia darah alkaline phosphatase dan kadar bilirubin dapat meninggi,

indikasi telah mengenai hepar. Test laboratorium lainnya meliputi serum protein,

kalsium, dan kreatinin.

5. Barium enema sering digunakan untuk deteksi atau konfirmasi ada tidaknya dan lokasi

tumor. Bila medium kontras seperti barium dimasukkan kedalam usus bagian bawah,

Page 18

kanker tampak sebagai massa mengisi lumen usus, konstriksi, atau gangguan pengisian.

Dinding usus terfiksir oleh tumor, dan pola mukosa normal hilang. Meskipun

pemeriksaan ini berguna untuk tumor kolon, sinar-X tidak nyata dalam mendeteksi

rektum (Way,1994).

Gambar 9. Pemeriksaan Barium Enema

6. X-ray dada untuk deteksi metastase tumor ke paru-paru

7. Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid

apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Alat sigmoidoscope dimasukkan

melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk

biopsi.

Gambar 10. sigmoidoscopy

8. Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid

apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat colonoscope dimasukkan

melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk

biopsy

Page 19

.

Gambar 11. Colonoscopy

Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan.

Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu

sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma sel

skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated tumors

9. CT (computed tomography) scan, magnetic resonance imaging (MRI), atau pemeriksaan

ultrasonic dapat digunakan untuk mengkaji apakah sudah mengenai organ lain melalui

perluasan langsung atau dari metastase tumor.

10. Endoskopi (sigmoidoscopy atau colonoscopy) adalah test diagnostik utama digunakan

untuk mendeteksi dan melihat tumor. Sekalian dilakukan biopsy jaringan.

Sigmoidoskopi fleksibel dapat mendeteksi 50 % sampai 65 % dari kanker kolorektal.

Pemeriksaan enndoskopi dari kolonoskopi direkomendasikan untuk mengetahui lokasi

dan biopsy lesi pada klien dengan perdarahan rektum. Bila kolonoskopi dilakukan dan

visualisasi sekum, barium enema mungkin tidak dibutuhkan. Tumor dapat tampak

membesar, merah, ulseratif sentral, seperti penyakit divertikula, ulseratif kolitis, dan

penyakit Crohn’s .

Page 20

I. STADIUM

Ketika diagnosis rectal cancer sudah dipastikan, maka dilakukan prosedur untuk

menetukan stadium tumor. Hal ini termasuk computed tomography scan (CT scan) dada,

abdomen, dan pelvis, complete blood count (CBC), tes fungsi hepar dan ginjal, urinanalysis,

dan pengukuran tumor marker CEA (carcino embryonic antigen).

Tujuan dari penentuan stadium penyakit ini ialah untuk mengetahui perluasan dan

lokasi tumor untuk menentukan terapi yang tepat dan menentukan prognosis. Stadium

penyait pada kanker rektal hampir mirip dengan stadium pada kanker kolon. Awalnya,

terdapat Duke's classification system, yang menempatkan klanker dalam 3 kategori stadium

A, B dan C. sistem ini kemudian dimodofikasi oleh Astler-Coller menjadi 4 stadium

(Stadium D), lalu dimodifikasi lagi tahun 1978 oleh Gunderson & Sosin.

Pada perkembangan selanjutnya, The American Joint Committee on Cancer (AJCC)

memperkenalkan TNM staging system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4

stadium (Stadium I-IV).

1. Stadium 0

Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada

mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.

2. Stadium I

Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan

melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding

rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.

3. Stadium II

Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak

menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.

4. Stadium III

Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tedak menyebar

kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.

5. Stadium IV

Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau

ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer.

Page 21

Gambar 12. Stadium Ca Recti I-IV

CT Staging System for Rectal Cancer

Stadium Deskripsi

T1 Intraluminal polypoid mass; no thickening of bowel wall

T2 Thickened rectal wall >6 mm; no perirectal extension

T3a Thickened rectal wall plus invasion of adjacent muscle or organs

T3b Thickened rectal wall plus invasion of pelvic side wall or abdominal

wall

T4 Distant metastases, usually liver or adrenal

Modified from Thoeni (Radiology, 1981)

TNM/Modified Dukes Classification System

TNM Stadium Modified

Dukes

Stadium

Deskripsi

T1 N0 M0 A Limited to submucosa

T2 N0 M0 B1 Limited to muscularis propria

T3 N0 M0 B2 Transmural extension

T2 N1 M0 C1 T2, enlarged mesenteric nodes

T3 N1 M0 C2 T3, enlarged mesenteric nodes

T4 C2 Invasion of adjacent organs

Page 22

Any T, M1 D Distant metastases present

Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997)

J. PENATALAKSANAAN

Operasi merupakan terapi utama untuk kuratif, namun bila sudah dijumpai

penyebaran tumor maka pengobatan hanya bersifat operasi paliatif untuk mencegah

obstruksi, perforasi dan perdarahan.Tujuan ideal penanganan karsinoma adalah eradikasi

keganasan dengan preservasi fungsi anatomi dan fisologi.

Kriteria untuk menetukan jenis tindakan adalah letak tumor, jenis kelamin dan

kondisi penderita.

1. Tumor yang berjarak <5cm dari anal verge dilakukan eksisi abdomino perineal.

2. Tumor yang berjarak 5-10 cm dari anal verge tindakan yang dapat dilakukan:

abdomino anal pull through resection

abdomino sacral resection

anterior resection dengan menggunakan sirkular stapler untuk anastomose

3. Tumor yang berjarak 10-16,5 cm dari anal verge dilakukan reseksi anterior standar.

Pada tumor yang kecil dan masih terlokalisir, reseksi sudah mencukupi untuk kuratif.

Pertimbangan untuk melakukan reseksi atau tidak pada karsinoma rektal tidak hanya kuratif

tetapi juga paliatif seperti elektro koagulasi dan eksisi lokal, fulgurasi, endokaviti irradiasi

atau braki terapi. Beberapa pilihan pada penderita berisiko tinggi operasi dapat dilakukan

laparoskopi, eksternal beam radiation, elektrokoagulasi, contact radiotherapy, ablasi laser,

eksisi lokal dan stent endoskopi. Sebelum melakukan tindakan operasi harus terlebih dahulu

dinilai keadaan umum dan toleransi operasi serta ekstensi dan penyebaran tumor. Pada eksisi

radikal rektum harus diusahakan pengangkatan mesorektum dan kelenjar limfa sekitarnya.

Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker kolorektal. Satu-satunya

kemungkinan terapi kuratif adalah tindak bedah. Tujuan utama tindak bedah ialah

memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun non kuratif. Beberapa adalah

terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Terapi standar untuk

kanker rektal yang digunakan antara lain ialah :

1. Pembedahan

Page 23

Pemotongan bedah pada tumor, kolon yang berdekatan, dan kelenjar getah bening

yang berdekatan adalah penanganan pilihan untuk kanker kolorektal. Penanganan

pembedahan bervariasi dari pengrusakan tumor oleh laser photokoagulasi selama

endoskopi sampai pemotongan abdominoperineal (APR = abdominoperineal

resection) dengan colostomy permanen. Bila memungkinkan, spingkter anal

dipertahankan dan hidari kolostomy (Way, 1994).

Laser photokoagulasi digunakan sangat kecil, usus diberi sorotan sinar untuk

pemanasan langsung jaringan didalamnya. Panas oleh laser umumnya dapat digunakan

untuk merusak tumor kecil. Juga digunakan untuk bedah palliatif atau tumor lanjut

untuk mengangkat sumbatan. Laser photokoagulasi dapat dibentuk berupa endoskopik

dan digunakan untuk klien yang tidak mampu / tidak toleransi untuk dilakukan bedah

mayor.

Penanganan bedah lain untuk yang kecil, lokalisasi tumor termasuk pemotongan

lokal dan fulguration. Prosedur ini juga dapat dilakukan selama endoskopi, dengan

mengeluarkan jarum untuk bedah abdomen. Eksisi local dapat digunakan untuk

mengangkat pengerasan di rectum berisi tumor kecil, yang differensiasi baik, lesi

polipoid yang mobile / bergerak bebas. Fulguration atau elektrokoagulasi digunakan

untuk mengurangi ukuran tumor yang besar bagi klien yang risiko pembedahan jelek.

Prosedur ini umumnya dilakukan anesthesia umum dan dapat dilakukan bertahap

(Way, 1994).

Banyak klien dengan kanker kolorektal dilakukan pemotongan bedah dari kolon

dengan anastomosis dari sisa usus sebagai prosedur pengobatan. Penyebaran ke kelenjar

getah bening regional dibedakan untuk dipotong bila berisi lesi metastasis (Way, 1994).

Sering tumor di bagian asending, transverse, desending, dan colon sigmoid dapat

dipotong. Tumor pada rektum biasanya ditangani dengan pemotongan

abdominoperineal dimana kolon sigmoid, rektum, dan anus diangkat melalui insisi

abdominal dan insisi perineal. Kolostomy sigmoid permanen dilakukan untuk

memfasilitasi pengeluaran feses.

Pemotongan bedah usus dapat dikombinasi dengan kolostomy untuk pengeluaran

isi usus / feses. Kolostomy adalah membuat ostomi di kolon. Dibentuk bila usus

tersumbat oleh tumor, sebagai pemeriksaan sementara untuk mendukung penyembuhan

Page 24

dari anastomoses, atau sebagai pengeluaran feces permanen bila kolon bagian distal

dan rektum diangkat / dibuang. Kolostomy diberi nama berdasarkan : asending

kolostomi, trasverse kolostomi, desending kolostomi, dan sigmoid kolostomi.

Kolostomi sigmoid sering permanen, sebagian dilakukan untuk kanker rektum.

Biasanya dilakukan selama reseksi / pemotongan abdominoperineal. Prosedur ini

meliputi pengangkatan kolon sigmoid, rektum, dan anus melalui insisi perineal dan

abdominal. Saluran anal ditutup, dan stoma dibentuk dari kolon sigmoid proximal.

Stoma berlokasi di bagian bawah kuandran kiri abdomen. Bila colostomi double barrel,

dibentuk dua stoma yang berpisah. Colon bagian distal tidak diangkat, tetapi dibuat

saluran bebas / bypass. Stoma proximal yang fungsional, mengalirkan feces ke dinding

abdomen. Stoma distal berlokasi dekat dengan stoma ptoximal, atau di akhir dari bagian

tengah insisi. Disebut juga mukus fistula, stoma distal mengeluarkan mukus dari colon

distal. Dapat dibalut dengan balutan kasa 4 X 4 inci. Colostomi double barrel dapat

diindikasikan untuk kasus trauma, tumor, atau peradangan, dan dapat sementara atau

permanen.

Dalam prosedur emergensi digunakan untuk mengatasi sumbatan usus atau

perforasi yang disebut colostomi “transverse loop”. Selama prosedur, loop dari colon

transverse dibawa keluar dari dinding abdominal dan didigantungkan diatas tangkai atau

jembatan plastik, yang mencegah loop terlepas dari belakang ke dalam rongga

abdomen. Stoma loop dapat dibuka pada saat bedah atau beberapa hari kemudian cukup

di tempat tidur pasien. Jembatan dapat di buka dalam 1 – 2 minggu. Kolostomi loop

transverse biasanya sementara / tidak permanen.

Pada prosedur Hartmann, prosedur colostomi sementara, bagian distal dari colon

ditempatkan di kiri dan diawasi untuk ditutup kembali. Kolostomi sementara dapat

dibentuk bila usus istirahat atau dibutuhkan penyembuhan, seperti pemotongan tumor

atau peradangan pada usus. Juga dibentuk akibat injuri traumatik pada colon, seperti

luka tembak. Bedah penyambungan kembali atau anastomosa dari bagian kolon tidak

dilakukan segera karena kolonisasi bakteri berat dari luka kolon tidak diikuti

penyembuhan sempurna dari anastomosa. Berkisar 3 – 6 bulan diikuti kolostomi

sementara, kolostomi ditutup dan dibentuk anastomosa colon (Harahap, 2004).

Page 25

Gambar 13. Reseksi dan Anastomosis

Gambar 14. Reseksi dan Kolostomi

2. Radioterapi

Terapi radiasi sering digunakan sebagai tambahan dari pengangkatan bedah dari

tumor usus. Bagi kanker rektal yang kecil, intrakavitari, eksternal, atau implantasi radiasi

dapat dengan atau tanpa eksisi bedah dari tumor. Radiasi preoperative diberikan bagi

klien dengan tumor besar sampai lengkap pengangkatan. Bila terapi radiasi megavoltase

Page 26

digunakan, kemungkinan dalam kombinasi dengan kemoterapi, karsinoma rektal

berkurang ukurannya, sel-sel jaringan limpatik regional dibunuh, dan kekambuhan

lamban atau tidak kambuh sama sekali (Berkow & Fletcher, 1992; way, 1994). Terapi

radiasi megavoltase juga dapat digunakan postoperatif untuk mengurangi risiko

kekambuhan dan untuk mengurangi nyeri. Lesi yang terfiksir luas tidak diangkat dapat

ditangani dengan mengurangi pemisah / hambatan dan memperlambat berkembangnya

kanker.

3. Kemoterapi

Agen-agen kemoterapi, seperti levamisole oral dan intravenous fluorouracil (5-

FU), juga digunakan postoperatif sebagai terapi ajuvan untuk kanker kolorektal. Bila

dikombinasi dengan terapi radiasi, kontrol pemberian kemoterapi lokal dan survive bagi

klien dengan stadium II dan III dengan tumor rektum. Keunggulan bagi kanker kolon

adalah bersih, tetapi kemoterapi dapat digunakan untuk menolong mengurangi

penyebaran ke hepar dan mencegah kekambuhan. Leucovorin dapat juga diberikan

dengan 5-FU untuk meningkatkan efek antitumor (Harahap, 2004).

4. Terapi Terkini

Metode pengobatan yang sedang dikembangkan pada dekade terakhir ini adalah:

a. Target Terapi: memblokade pertumbuhan pembuluh darah ke daerah tumor

b. Terapi Gen

c. Modifikasi biologi dan kemoterapi: thymidy-late synthasedan 5 fluoro urasil

d. Extra corporal transcutaneuse aplication: ultrasonografi intensitas tinggi

e. Imunoterapi: Interleukin Limfokin-2 dan Alpa Interferon (Surya, 2005).

Page 27

K. PROGNOSIS

Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut :

Stadium I - 72%

Stadium II - 54%

Stadium III - 39%

Stadium IV - 7%

50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan

lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi. Penyakit kambuh pada

5-30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama setelah operasi. Faktor – faktor yang

mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor,

lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor.

Tumor poorly differentiated mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan

dengan well differentiated. Bila dijumpai gambaran agresif berupa ”signet ring cell” dan

karsinoma musinus prognosis juga buruk.

Rekurensi lokal setelah operasi reseksi dilaporkan mencapai 3-32% penderita.

Beberapa faktor seperti letak tumor, penetrasi dinding usus, keterlibatan kelenjar limfa,

perforasi rektum pada saat diseksi dan diferensiasi tumor diduga sebagai faktor yang

mempengaruhi rekurensi lokal.

Page 28

BAB III

KESIMPULAN

Karsinoma rektal berasal dari epitel hampir sama dengan neoplasma kolon, jenis

terbanyak adalah adenokarsinoma. Umumnya didahului oleh kondisi pramaligna seperti

adenomatous, villous polyp, familial adenomatous polyposis dan kolitis ulseratif.

Karsinoma kolorektal masih merupakan penyebab kematian kedua untuk kanker terutama

di Amerika Serikat. Skrening awal untuk mengarahkan diagnosa Karsinoma kolorektal penting

dilakukan untuk meningkatkan survivalnya. Skrening awal yang dapat dilakukan yaitu:

pemeriksaan darah samar di feses, sigmodoskopi, kombinasi darah samar feses dan

sigmoidoskopi, kolonoskopi, dobel kontras barium enema.

Penyebab pasti karsinoma rektal belum diketahui, diduga dipengaruhi beberapa

komponen genetik dan faktor lingkungan. TNM Sistem Dikonversikan Kedalam Duke’s Sistem

yaitu :

Stadium I TNM = Duke’s A

Stadium II TNM = Duke’s B

Stadium III TNM = Duke’s C

Stadium IV TNM = Duke’s D

Sejak 1997 Diberlakukan Modifikasi Oleh AJCC

Operasi merupakan terapi utama untuk kuratif, namun bila sudah dijumpai penyebaran

tumor maka pengobatan hanya bersifat operasi paliatif untuk mencegah obstruksi, perforasi dan

perdarahan.

Page 29

DAFTAR PUSTAKA

1. Hassan , Isaac 2006, Rectal carcinoma, www.emedicine.com

2. Cirincione, Elizabeth 2005, Rectal Cancer,www.emedicine.com

3. Anonim, 2006, Mengatasi Kanker Rektal, Republika online, www.republika.co.id

4. American Cancer Society, 2006, Cancer Facts and Figures 2006, American Cancer

Society Inc. Atlanta

5. Anonim, 2006, A Patient’s Guide to Rectal Cancer, MD Anderson Cancer Center,

University of Texas.

6. Azamris, Nawawir Bustani, Misbach Jalins., 1997, Karsinoma Rekti di RSUP Dr. Jamil

Padang, Cermin dunia Kedokteran no.120

7. Anonim, 2006, Rectal Cancer Facts : What’s You Need To Know, www.healthABC.info

8. Anonim, 2006, Rectal Cancer - Overview, Screening, Diagnosis & Staging,

www.OncologyChannel.com

9. Anonim, 2005, Rectal Cancer Treatment , www.nationalcancerinstitute.htm

10. Marijata, 2006, Pengantar Dasar Bedah klinis, Unit Pelayanan Kampus, FK UGM.

11. De Jong Wim, Samsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta.

12. Mansjoer Arif et all, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Penerbit Buku Media

Aesculapius. Jakarta