julien allard

Troubles de la concentration / dilution

du sujet âgé et conséquences pratiques

Dr J. AllardService des Explorations Fonctionnelles PhysiologiquesCHU de RangueilHôpitaux de Toulouse

FMC Société de Néphrologie, 25 mars 2010

I – La capacité d’épargne hydrique est limitée

Ia - La capacité de concentration est limitée

Ib - La soif et l’accès à l’eau sont limités

LA CAPACITÉ DE CONCENTRATION EST LIMITÉE …

Chez le sujet âgé :Charge osmotique quotidienne excrétée : 500 mOsmol/j

Excrétée de façon isotonique :

Après concentration maximale :

500

500

300

800

= 1.6L

= 0,6L

Épargne hydrique (maximale) = 1L

è En pratique, le rein ne peut maintenir stable le stock hydrique (bilan hydrique nul), au-delà d’une perte d’eau de 1L

LA SOIF ET L’ACCÈS À L’EAU SONT LIMITÉS

Soif réparatriceü POsm > 290 mOsm/kg H2O

ü Hormones dipsogènes- ADH- Angiotensine II

Soif prophylactiqueou « corticale »

AD

H (p

g/m

l)

Osmolalité plasmatique (mOsm/kg H2O)

SOIF (adulte)

SOIF (sujet âgé)

Accès à l’eau

II – Les capacités d’élimination hydrique sont limitées

IIa – Altérations de la dilution des urines et de la volémie

- La capacité de dilution est diminuée

- La volémie est moins finement régulée

L’ÉMINIMATION HYDRIQUE EST MODIFIÉE

- Diminution du débit de filtration glomérulaire

Système effecteur : le rein

… cependant, la capacité maximale de dilution des urines est relativement

conservée en conditions basales

- Modifications tubulo-microvasculaires intra-rénales

- Diminution du débit de fluide intra-tubulaire par contraction du volume extracellulaire

- Diminution du gradient osmotique cortico-médullaire

… MAIS LA CAPACITÉ DE DILUTION EST PEU ALTÉRÉE

Charge osmotique quotidienne excrétée : 600 mOsmol/j

Excrétée de façon isotonique :

Après dilution maximale :

600

600300

150

= 2L

= 4L

Cependant, en cas d’apports nutritionnels faibles,

Charge osmotique quotidienne excrétée : 400 mOsmol/j

Après dilution maximale : 400150

= 2.6L

80050

= 16L

Adulte jeune

LA VOLÉMIE PÈSE SUR L’HOMÉOSTASIE HYDRIQUE

Systèmes régulateurs

- L’ADH est moins complètement freinable

- Le contenu en eau est plus fortement dépendant de la volémie

AD

H (p

g/m

l)

Osmolalité plasmatique (mOsm/kg H2O) ADH

V2AQP-2 au pôle apical cellule principale du canal collecteur

Diminutiondu volume sanguin (%)

LA RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION D’ADH

LA VOLÉMIE EST MOINS FINEMENT RÉGULÉE

- Diminution des systèmes de lutte contre l’hypovolémie

- Augmentation des systèmes de lutte contre l’hypervolémie

Augmentation basale et après stimulation de l’ANP

Réninémie(ng/100mL/3h)

NaCl : 120mEq/L 10mEq/L

7j + F6j3j3j

HyporéninismeHypoaldostéronisme

Adapté de Weidmann P, 1975

II - Les capacités d’élimination hydrique sont limitées

IIa - La dilution des urines et la volémie sont altérées

- Cas clinique 1

- Cas clinique 2

IIb – Quel problème cela pose t-il en pratique dans les hyponatrémies du sujet âgé ?

HYPONATRÉMIE ET SUJET ÂGÉ :QUEL EST LE PROBLÈME ?

Hyponatrémiehypo-osmolaire

VEC ?(signes cliniques)

VEC diminué VEC cliniquement normal

VEC augmenté

Natrémie ?Rapport U/P osmoles ?

Volémie efficace ?

Na < 20 mmol/L

Na/K <1

Pertes sodées extra-rénales

Na > 20 mmol/L

Pertes sodées rénales

U/P < 1

Excès d’apport liquidiens

U/P > 1

Défaut rénal d’élimination

d’eau libre

Hypervolémie

Surcharge sodée primitive

Hypovolémie

Surcharge sodée secondaire

Adapté de Petitclerc, 2007

CC1 : Hyponatrémie chronique chez un homme de 74 ans

HTA essentielle, ancienne avec difficulté d’équilibrationà Nombreuses interventions thérapeutiques :

ARA2 ; TZD ; IEC ; ICa

Depuis 4 mois, glaucome sévère traité part l’association inhibiteur de l’anhydrase carbonique + ß-bloquant puis ß-bloquant seul

Antécédents

Hyponatrémie stable depuis 8 mois, de 128 mmol/L Découverte dans les suite d’une période d’anorexie (perte de 7 kg en deux ans)

Histoire de la maladie


Examen clinique

Absence de symptômes d’hyperhydratation intracellulaireAbsence de signe de surcharge hydro-sodéPression artérielle 167/83 mmHgPas d’hypotension orthostatiqueÉtat général et appétit conservé, poids stable depuis 8 moisExamen physique normal

Traitement actuel

IEC + ICaArrêt depuis 1 mois des ß-bloquants en collyreArrêt depuis 2 mois du TZDAbsence de traitement psychotrope ou d’anti-dépresseur

Diurèse des 24h (recueil urinaire complet) de 1800 mLNatriurie équivalente à 10 g NaCl/24hRéninémie 48 mUI/L (2.8 – 40)Aldostérone 100 ng/L (20 – 160), stimulable par test au synacthèneVEC mesuré (VAPAD inuline) à 154 mL/kg (160 - 220)

Diagnostic ?

Natrémie 130 mmol/LOsmolalité plasmatique 276 mOsm/kg d’eau ; (urinaire 446 mOsm/kg d’eau)Après charge hydrique (15 mL/kg) : Posm 274 mOsmol/kg

Uosm 440 mOsmol/kgADH 18 pg/mL

Exploration fonctionnelle rénale d’une hyponatrémie chronique


IL S’AGIT D’UNE HYPONATRÉMIE HYPOVOLÉMIQUE

ADH +++SRAA +

IEC

ß-bloquant

Déficit sodéThiazidique

Dénutrition

VEC VIC

COMMENT QUANTIFIER UNE HYPOVOLÉMIE ?

- Indicateurs cliniques

- Indicateurs biologiques

- Épreuve de charge en sérum salé isotonique

- Mesure du VEC par dilution de traceur

- Impédencemétrie

Réninémie, copeptine

VAPAD : inuline, EDTA 51Cr

Eau totale : 60% (42 litres / 70kg)

V.I.C(40% PdC)

V.E.C(20% PdC)

Plasma(4% PdC)

V.Interst.(16% PdC)

V. Transcellulaire (1-2% PdC)

Lymphecanalisée(2% PdC)

Antipyrine, H2O2, H2O3

EDTA 51Cr, 24Na, 86Br,

Inuline

GR 51Cr, Albumine 131I, bleu

Evans

MESURE DES COMPARTIMENTS LIQUIDIENS

MESURE DU VEC : VAPAD INULINE

à VAPAD inuline assimilé au VEC « efficace »

- Test court au synacthène

Mesure du volume de distribution de l’inuline après bolus IV

À partir de quatre points de concentration d’inuline plasmatique (1 à 4 heures après le bolus)

Autres avantages- Estimation du DFG par clearance plasmatique de l’inuline(selon méthode de Brochner & Mortensen avec correction selon Peters)

- Exploration de l’ensemble des homéostasies hydro électrolytiques et évaluation nutritionnelle

Inconvénient : Réservé aux services spécialisés

CC2 : Hyponatrémie chronique chez une femme de 76 ans

Hospitalisation pour céphalées, nausées et paresthésies des quatres membres. Examen neurologique normal, syndrome post-PL écarté.

Natrémie à 126 mmol/L ; Kaliémie 4.2 mmol/L Créatininémie 61 µmol/L ; Clcréat (MDRDs) 92 mL/min/1.73m²Retourne à domicile après perfusions de sérum salé isotonique et augmentation des apports sodés alimentaires

24 février 2009

27 février 2009

Thermocoagulation d’une racine lombaire douloureuse (séquelle chirurgie hernie discale)Antécédents : HTA essentielle, dyslipidémieTraitement : anti hypertenseur central, statine

à Na+ 127 mmol/L à sa sortie

Natrémie 126 mmol/L ; persistance dysesthésies et céphaléesRx Thoracique normale, TDM abdomino-pelvien normal

Juin 2009

Septembre 2009

Novembre 2009

Décembre 2009

Cholécystectomie. Persistance natrémie à 127 mmol/LAvis néphrologique demandé : Arrêt spironolactone prescrit par le médecin traitant et surveillance de la natrémie

Natrémie à 121 mmol/L, kalièmie à 4.6 mmol/LDécision d’un test thérapeutique à la fludrocortisone

Prise de 4 Kg, Dyspnée légère, pression artérielle 145/85 mmHgNatrémie 125 mmol/L


à Arrêt fludrocortisone

Examen clinique

Absence de symptômes d’hyperhydratation intracellulaireAbsence de signe de surcharge hydro-sodéPression artérielle 146/80 mmHgPas d’hypotension orthostatiqueÉtat général et appétit conservé, poids stableExamen physique normal

Traitement actuel

Traitement par anti-hypertenseur central et statineAbsence de traitement psychotrope ou d’anti-dépresseur


Natrémie 121 mmol/LOsmolalité plasmatique 260 mOsm/kg d’eau ; (urinaire 610 mOsm/kg d’eau)Après charge hydrique (15 mL/kg) : Posm 256 mOsmol/kg

Uosm 502 mOsmol/kgADH 10 pg/mLTSH 1.2 µUI/L (0.4 – 4)

Pas de signes cliniques d’hypovolémieNatriurie équivalente à 8 g NaCl/24hRéninémie 5.1 mUI/L (2.8 – 40)Aldostérone basse mais stimulable après test court au synacthèneVEC mesuré (VAPAD inuline) à 250 mL/kg (normale sup 220)

Diagnostic ?

Exploration fonctionnelle rénale d’une hyponatrémie chronique


SRAA --ANP ++

Physiopathologie du SIADH

ADH +++

eau

VEC VIC

IL S’AGIT D’UNE HYPONATRÉMIE HYPOTONIQUE

IIc – Quelles thérapeutiques ?

II - Les capacités d’élimination hydrique sont limitées

IIa - La dilution des urines et la volémie sont altérées

IIb - En pratique quel est le problème chez les sujet âgés ?

QUELLES THÉRAPEUTIQUES ?

- Restriction hydrique …

- Urée

- Vaptans

Hyponatrémies normovolémiques

Hyponatrémies hypovolémiques

- Arrêt des médicaments incriminés : TZD ; ß-bloquant

- Augmentation des apports sodés

- Arrêt des médicaments incriminés : IRS +++

- Traitement hypothyroïdie

à Tolvaptan (SAMSCA®)

- Traitement insuffisance surrénalienne

ADH

V2

-

EN CONCLUSION, LE SUJET ÂGÉ …

A une capacité d’épargne hydrique limitée essentiellement par altération de la soif et de la difficulté de l’accès à l’eau

De ce fait, il a une capacité d’élimination de l’eau essentiellement limitée par la dépendance de sa sécrétion d’ADH au stimulus volémique

A des difficultés à maintenir sa volémie normale (hypovolémie chronique asymptomatique)

- Présente des risques de déshydratations intra-cellulairesparce qu’il,

- Présente des risques d’hyperhydratations intra-cellulairesparce qu’il,

julien allard

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