Acute Limb IschemiaAcute Limb Ischemia

Acute Limb IschemiaAcute Limb Ischemia

Ali SABBOURAli SABBOURProf. of Vascular Surgery, Ain Shams UniversityProf. of Vascular Surgery, Ain Shams University

Traducido y adaptado por Traducido y adaptado por

Dr. Jesús Custodio LópezDr. Jesús Custodio López

Acute Limb IschemiaAcute Limb IschemiaAcute Limb IschemiaAcute Limb IschemiaIsquemia Aguda del miembro Isquemia Aguda del miembro

inferior inferior

DefiniciónDefinición

Disminución repentina de la perfusiónarterial que causa una amenaza a la viabilidad del miembro.

EtiologíaEtiología

1. Embolismo arterial agudo: en un árbol arterial aparentemente sano.Puede ser: Intracardiaco (Estenosis mitral con fibrilación ó Infarto miocardio con trombo mural) y Extra cardiacco: embolia por arterias aneurismáticas.

2. Trombosis arterial aguda : de un árbol arterial previamente enfermo. Trombosis aguda en placas ateroescleróticas.

3. Isquemia traumática aguda

FisiopatologíaFisiopatologíaIsquemia Aguda Isquemia Aguda EmbólcaEmbólca

Isquemia Aguda Isquemia Aguda TrombóticaTrombótica

Un émbolo ocluye

repentinamente un árbol arterial aparentemente

sano.

Ateroesclerosis Ateroesclerosis causa un causa un

estrechamiento estrechamiento progresivo del progresivo del árbol arterialárbol arterial

Esto estimula el desarrollo de colaterales

El flujo lento y la superficie

rugosa favorece la trombosis

aguda.

Generalmente obstruye una bifurcación

arterial

Bifurcación aórtica Bifurcación Iliaca Bifurcación Femoral Bifurcación Poplítea

Un émbolo puede originarse en el corazón ( Fibrilación auricular) o en arterias aneurismáticas. (Aneurisma de aorta)La presentación de lo síntomas es más aguda en la

isquemia embólica: Ausencia de colaterales.

Es importante diferenciar entre una isquemia por trombosis y por embolia: Porque el Porque el

manejo es manejo es diferentediferente

Aspectos clínicos que suguieren una Embolia aguda:

Aparición repentina de los síntomas.Aparición repentina de los síntomas.

Origen embólico conocida.Origen embólico conocida.

Ausencia de claudicación previa.Ausencia de claudicación previa.

Pulso arterial normal en el otro miembro.Pulso arterial normal en el otro miembro.

La severidad depende de:La severidad depende de:

a)a) Capacidad de las colaterales de llevar sangre alrededor de la obstrucción aguda.

(las colaterales se desarrollan más en pacientes con isquemia crónica preexistente) Es por esto que la embolia arterial produce síntomas agudos repentinos y severa isquemia que la trombosis arterial.

b) b) La localización de la obstrucción en relación al número de arterias axiales.

Aorta & Iliaca Común Una axial a, con vías colaterales limitadas.

Iliaca interna & Iliaca externa

Dos arterias axiales. Mejor potencial colateral

Dos arterias axiales. Mejor potentcial de colaterales

Femoral superficial & Profunda

Arteria Poplítea Una arteria axial . Colaterales muy escasas.

Tres arterias axiales , con mejores colaterales.Arterias tibiales

c)c) La extensión de la obstrucción.

Cuanto más grande la obstrucción más colaterales se pierden.d)d) La duración

El flujo distal a la obstrucción es lento. Si las colaterales no pueden aumentar el flujo más allá del punto crítico se desarrollará un coágulo de estancamiento en las arterias distales . Esta es la razón por la que la heparina debe ser administrada lo más pronto posible.

Por ejemplo:Por ejemplo:

La oclusión de la A. Poplítea ( Arteria axial única) produce una severa isquemia, mientras que la obstrucción de la tibial post puede ser asintomática si las otras arterias de la pierna están permeables.

Evaluación clínica de la Isquemia AgudaEvaluación clínica de la Isquemia Aguda

Síntomas Síntomas

DolorDolor: Dolor difuso y severo en pie y pierna de presentación aguda ( más agudo en la embolia isquémica).

El dolor puede disminuir de intensidad en momentos posteriores si las colaterales se abren aumentando el flujo distal o si la isquemia progresa causando pérdida de la sensibilidad .

Frialdad:Frialdad: síntoma inicial.

Entumecimiento :Entumecimiento : seguido de pérdida de sensibilidad (tardiámente)

Debilidad muscular:Debilidad muscular:(pesadez del miembro) seguido de parálisis (tradíamente)

Evaluación clínica de la Isquemia AgudaEvaluación clínica de la Isquemia Aguda

Historia ClínicaHistoria Clínica

Propósito de tus preguntas

1-1- Para saber si los síntomas son de una isquemia aguda .

(Dx Dif de la isquemia aguda: TVP aguda, cuadros de hipoperfusión [e.g. falla cardiaca asociada con isquemia crónica]

2-2- Para conocer la severidad de la isquemia aguda. Para conocer la severidad de la isquemia aguda.

( preguntar sobre síntomas de otros tipos de isquemia aguda)

3-3- Para precisar la etiología de base.

(Preguntar sobre ritmo cardiaco, claudicación, intervenciones arteriales recientes, e.g. cateterismo cardiaco, factores de riesgo para ateroesclerosis: HTA, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, historia familiar de enfermedades cardiacas).

Evaluación clínica de la isquemia AgudaEvaluación clínica de la isquemia Aguda

Signos de isquemia agudaSignos de isquemia aguda

4P4P

DolorDolor

++

Pulso AusentePulso Ausente

PalidezPalidez

ParestesiasParestesias

ParálisisParálisis

InspecciónInspección

COLOR:

AL inicio: palidezAL inicio: palidez

TardíamenteTardíamente: cianosis moteado moteado fijo & cianosis

Palidez

Moteado reversible

Un área de moteado fijo rodeado de

moteado reversible.

Venas vacías: comparar los 2 miembros.

Moteado fijo &

cianosis

Evaluación clínica de la isquemia agudaEvaluación clínica de la isquemia aguda

Signos de la isquemia agudaSignos de la isquemia aguda

4P4Ps

DolorDolor

++

Pulso ausentePulso ausente

PalidezPalidez

ParestesiaParestesia

ParálisisParálisis

PalpaciónPalpación

FemoralFemoral PopliteaPoplitea

Tibial PosteriorTibial Posterior PediaPedia

Palpar los pulsos perféricos y compararlos con los del otro lado. Registrarlos en una hoja

TemperaturaTemperatura: el miembro está frío . Comparar ambos miembros

Llenado capilar lentoLlenado capilar lento en la piel después de la presión digital.

Evaluación clínica de la isquemia agudaEvaluación clínica de la isquemia aguda

Signos de isquemia agudaSignos de isquemia aguda

DolorDolor

++PalidezPalidez

PalpaciónPalpación

Pérdida de la función sensorial

Parestesias que progresan a la anestesia.

Progreso de la péridad sensorial

Toque suave

Sensación vibratoria

Propiocepción

Dolor profundo

Dolor a la presión TardíamenteTardíamente

4P4Ps

Pulso ausentePulso ausente

ParestesiaParestesia

ParálisisParálisis

++

Evaluación Clínica de la Isquemia AgudaEvaluación Clínica de la Isquemia Aguda

Signos de IsquemiaSignos de Isquemia

4P4Ps

DolorDolor

++

Pulso AusentePulso Ausente

PalidezPalidez

ParestesiaParestesia

ParálisisParálisis

PalpaciónPalpación

Pérdida de la función motora:Pérdida de la función motora:

Indica una amenaza isquémica avanzada del miembro.

Isquemia irreversible: Músculo duro

Los músculos del pie son afectados ´primero seguido de los músculos de la pierna.

Detectar debilidad muscular tempranamente es dificil porque los movimientos del pie son producidos principalmente por los músculos de la pierna.

Clases de Isquemia AgudaClases de Isquemia AgudaHallazgos clínicosHallazgos clínicos DopplerDoppler Pronóstico

Class Pérdida sensibilid

Debilidad Motor

Signos Signos ArterialArterial

Signos Signos VenososVenosos

I.I. Viable Leve Leve audible audible No hay amenaza inmediata

II.AII.A Amenaza marginal

Mínima Sin debilidad muscular

Apenas se

escuchan

audible Salvable si se trata pronto (hay tiempo

para angiografía)

II.bII.b Aamenaza inmediata

Dolor en reposo,gran

péridad sensibilidad

Leve a Moderado

Casi no se

escucha

audible Salvable con tratamiento

inmediato (no hay tiempo para angiografía)

III.III.Irreversible Anestesia Severa

Parálisis severa/Rigi

dez muscular

Inaudible Inaudible No salvable

Amputación

Investigaciones en la isquemia agudaInvestigaciones en la isquemia aguda

La severidad y la duración de la isquemia al momento de presentarse La severidad y la duración de la isquemia al momento de presentarse solamente permite un pequeño margen de tiempo para investigarla.solamente permite un pequeño margen de tiempo para investigarla.

DopplerDopplerEs importante buscar señales doppler para precisar el nivel de la

obstrucción y la severidad de la

isquemia.

La presencia de flujo pedio nos indica que todavía hay tiempo para una arteriografía y para una preparación del paciente.

El ïndice B/T no es de valor en la isquemia aguda. Si se puede medir , el miembro no está en riesgo.

ArteriografíaArteriografía

Investigaciones en la isquemia agudaInvestigaciones en la isquemia aguda

Pacientes con alta probabilidad de una embolia no necesitan una arteriografía

Si no se puede diferenciar una isquemia embólica de una

trombótica y las condiciones del miembro lo permiten

HACER LA ANGIOGRAFIAHACER LA ANGIOGRAFIA

Valor de la angiografíaValor de la angiografía

Localiza la obstrucción.

Visualiza the arbol arterial y el run off distal.

Puede diagnosticar un émbolo.

Punta de láliz, menisco invertido o silueta de coágulo

Embolia PoplíteaEmbolia Poplítea

Signo del menisco invertido

Embolia IliacasEmbolia Iliacas

Silueta de coágulo

Tratamiento de la isquemia agudaTratamiento de la isquemia aguda

A A Una vez diagnosticada Una vez diagnosticada

Anticoagulación inmediata con Heparina para evitar la propagación del coágulo.

Analgesia apropiada.

Medidas simple para mejorar la perfusión existente:

Mantener el pie dependant

Evitar presiones sobre el talón.

Evitar temperaturas extremas ( el frío produce vasoespasmo y el calor aumenta el indice metabólico)

Mejorar la oxigenación de los tejidos (oxígeno inhalatorio

Corregir la hipotensión.

Iniciar el tratamiento de otras patologías cardiacas asociadas (ICC, FA)

Tratamiento de la isquemia agudaTratamiento de la isquemia aguda B B Trobolisis con cateter Trobolisis con cateter

IndicacionesIndicaciones:

1. Miembro viable o marginalmente amenazado (clase I, IIa)

2. Trombosis Aguda reciente (no se confunde con embolia o una trmbosis antigua)

3. Evitar pacientes con contraindicaciones.

Agentes usados: Streptokinasa, Urokinasa, Activador

plasminógeno del tejido.

ContraindicacionesContraindicaciones::

AbsolutasAbsolutas:

1. ACV vascular dentro de 2 meses previos.

2. Sangrado activo o sangrado gastrointestinal dentro de los 10 últimos días.

3. TEC o cirugía cerebral dentro de los 3 meses previos.

4.4. RelativasRelativas:

5. Resucitación cardiopulmonar 10 días antes.

6. Cirugía mayor o trauma severo , 10 días antes.

7. Hipertensión descontrolada, sin respuesta al tratamiento.

Tratamiento de la isquemia agudaTratamiento de la isquemia aguda C C Cirugía Cirugía

1- Embolismo Agudo: Embolectomía con cateter bajo anestesia local.

2- La revascularización quirúrgica inmediata está indicada en clase IIb, o clase I, IIa cuando la trombolisis no es posible o está contraindicada.

Se puede realizar una combinación de diferentes procedimientos:

Exploración arterial en diferentes lugares.

Trombectomía arterial.

Cirugía de bypass basada en la angiografía preoperatoria o intraoperatoria.

Después de la revascularizaciónDespués de la revascularización

La llegada repentina de sangre oxigenada a los tejidos isquémicos (músculos) genera y libera radicales libres de

Oxígeno que causan daño celular y un edema severo.

Síndrome CompartamentalSíndrome Compartamental

& Necrosis muscular& Necrosis muscular

TratamientoTratamiento

FasciotomíaFasciotomíaIncisión longitudinal de la piel y la fascia profunda para liberar los músculos

aprisionados por el edema

Amputación:Amputación:

Indicada para isquemia irreversible con daño tisular permamente (músculos edematosos y cianosis fija)

El nivel de amputación está decidido de acuerdo al nivel del pulso palpable:

Pulso poplíeto palpable -------------- Debajo de la rodilla

Ausencia de pulso poplíteo ---------------- Arriba de la rodilla

Definición: Disminución repentina Disminución repentina de la perfusión arterial causando una amenaza a la viabilidad del miembro.

Etiología:

1.Embolia: Intracardiaco (Estenosis mitral con fibrilación ó Infarto miocardio con trombo mural) y Extra-cardiaco: embolia por arterias aneurismáticas.

2.Trombosis aguda en placas ateroescleróticas.

Pathology: La presentación de los síntomas es más aguda en la isquemia embólica (ausencia de colaterales.

Otros factores determonan la severidad de la isquemia aguda.Cuadro clínicoCuadro clínico

Dolor con 4Ps: Palidez – Pulso ausente – Parestesias - ParálisisDolor con 4Ps: Palidez – Pulso ausente – Parestesias - Parálisis

InvestigacionsInvestigacions DopplerDoppler para evaluar severidad y lugar isquemia para evaluar severidad y lugar isquemia

AngiograpíaAngiograpía en clase I & IIa

Angiografía intraoperatoria Angiografía intraoperatoria en clase IIb

TratamientoTratamiento HeparinaHeparinaThrombolisis por cateterThrombolisis por cateterRevascularizacionRevascularizacion

Amputación en isquemia irreversibleAmputación en isquemia irreversible