LA MEDICINA NUCLEAR EN LA ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ISQUEMICA AGUDA

Dr. Nelson Rodríguez MesaDpto. Medicina Nuclear, CIMEQHabana, Cuba, 2010

Concepto de ECV.� Alteración del funcionamiento del encéfalo como consecuencia de un aporte sanguíneo insuficiente a una parte o la totalidad del mismo y que se traduce por un déficit neurológico.

Epidemiología� Tercera causa de muerte en los países de

mayor desarrollo y en Cuba.� 500,000 casos / año, 175,000 muertes/ año

(EUA).� 17,700 casos / año, 6,200 muertes/ año

(Cuba).� Una de las principales causas de morbilidad e

invalidez funcional.� Importante Costo Social y Económico.

Factores de Riesgo� Hipertensión Arterial.� Enfermedades del Corazón.� Diabetes Mellitus.� Hiperlipidemias.� Hábito de Fumar.� Postmenopausia.

Etiología� Trombosis Mural.� Ulceración o Ruptura de la Placa.� Hemorragia de la Placa.� Embolización Arterio – Arterial.� Carotideos (180,000).� Cardio - Embólia.� Cardiop. Valvulares.� Embolismos Paradójicos.� Otras: Mixoma Auricular, Vasculitis, Trastornos de la

Coagulación, Hiperviscosidad, AC. Antifosofolípidos, Hemopatías, Arteritis Temporal.

Trombo MuralF. AuricularMiocardiopatíasEst. MitralEnd. BacterianaEnd. MarasmáticaEnd. Libman - Sacks{{

Manifestaciones Clínicas.� Amaurosis Fugas, Disartria, Toma Facial, etc.� Síndrome Hemipléjico.� Hemiplejia Directa (Síndrome Capsular).� Hemiplejia Alterna (Pedunculares,

Protuberanciales y Bulbares).

Otras Técnicas� La SPECT solo aporta tasas cuantitativas de flujo

sanguíneo. La PET mide cuantitativamente el flujo sanguíneo o el metabolismo cerebral. Se están desarrollando métodos mediante TAC y RMN para medir el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral. Todavía ninguna de estas técnicas han mostrado ser útil para el tratamiento de pacientes con ICTUS.

Justin ZivinProfesor de Neurociencia, San Diego, CaliforniaCecil 2009

¿Como Actuar Ante un ICTUS Agudo?� TAC Simple de Cráneo (65%).� Hemorragia … Otra Conducta.� ¿Isquemia? (Trombolisis) o Tratamiento Conservador.

�¿Y la Medicina Nuclear?

Posibilidades de la Medicina Nuclear en el ICTUS Isquémico

Agudo

SPECT Cerebral(Instrumentación)

2 Cabezas - FB1 Cabeza - HR

SPECT Cerebral� Radio Fármacos de Perfusión Cerebral.� Agentes que Atraviesan Libremente la Barrera

Hemato Encefálica. � En Ambas Direcciones (133Xe).� Agentes que Quedan Retenidos dentro del

Cerebro (99mTc-HMPAO, 99mTc-ECD, 123 I-IMP).

SPECT Cerebral99mTc-HMPAO 99mTc-ECD

SPECT Cerebral(Cuantificaciones en Unidades Relativas)

MEJOR REFERENCIA Syed et al NMC 1992, Costa et al JNM 1997

IP ROI (%) = ( ROI / REFERENCIA ) x 100Z-score = [ IP (base de datos) - IP(ROI ] / [S.D_IP (base de datos) ]

Z-score > 2 - perfusión disminuida

SPECT Cerebral(Cuantificaciones en Unidades Absolutas)

∫ A(t) dt/ A(t)

B(t) / A(t)

BPI = 1000 x ku (ROI aorta / ROI hemisferio)FSCm = 2. 75 x BPI + 17.7 ( ml / min/ 100 g )

( Matsuda et al, Eur. J. Nucl. Med. 1992)

Patlak

Caso en Fase Aguda

ROI ( % - CER / ml/min./100g )1 - 50 / 33 2 - 35 / 253 - 28 / 19 *4 - 55 / 35

( 2h )IZQ

12

3

4

Caso en Fase Aguda

SPECT (2h) RM/DWI (7h) RM/T2 (70h)

Caso en Fase Aguda(Estudio Evolutivo Post-Trombolítico)

1 - 57 / 38 2 - 57 / 383 - 35 / 254 - 70 / 43

Mejoría de los Síntomas Clínicos

ROI ( % - CER / ml/min./100g )

( 78h )IZQ

12

3

4

Estudio de la Reserva Vascular Cerebral(SPECT BASAL)

Estudio de la Reserva Vascular Cerebral(SPECT ACZ)

Otras Modalidades de Imágenes de Perfusión (Desventajas)� TAC - Xe � TAC – 133Xe:� Artefactos por Movimientos del Paciente.

� TAC – Perfusión:� Limitado Número de Cortes, Mayor Dosis de Radiación, No Validada (Riesgo de Hemorragia tras Trombolisis)

� RM:� Mayor Costo, Tiempo de Examen, No validada (Riesgo de Hemorragia tras Trombolisis)

� Latchaw et al, Guidelines and Recommendations for Perfusion Imaging in Cerebral Ischemia Stroke, Abril, 2003

¿Diásquisis?

DiásquisisInfartoTalámico

DiásquisisIZQ

InfartoTalámico

Aportes de la MN en el ICTUS� Detecta Perfusión de Miseria.� Detecta Perfusión de Lujo.� Detecta Diásquisis.� Visualiza Zona de Penumbra (Tejido Viable).� Cuantifica el Flujo Sanguíneo Cerebral.� Estudia la Reserva Vascular.� Mayor Valor en la Investigación.

¿Entonces que?� La SPECT solo aporta tasas cuantitativas de flujo

sanguíneo. La PET mide cuantitativamente el flujo sanguíneo o el metabolismo cerebral. Se están desarrollando métodos mediante TAC y RMN para medir el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral. Todavía ninguna de estas técnicas han mostrado ser útil para el tratamiento de pacientes con ICTUS.

Justin ZivinProfesor de Neurociencia, San Diego, CaliforniaCecil 2009

Se ComplementanTAC-RMN SPECT-PET

Para no llegar a esto

PET en el ICTUS Isquémico(Instrumentación)

Cámara PET

Radiofármacos en la PET

FDG F18 (Met. Glucídico)Carbono 11Oxígeno 15 (Agua o CO2)

Metabolismo Oxidativo

�Met.Ox = FSC x FEO x Concentración O2

� Met.Ox (Metabolismo Oxidativo)� FSC (Flujo Sanguíneo Cerebral)� FEO (Fracción Extracción de O2 )

Flujo Cerebral Mediante PET

Clínica(Perf. Miseria) FSC FEO2 Met. Ox.

Isquemia Aguda Bajo Alto Bajo - NormalIsquemia Subaguda Alto Bajo BajoInfarto Crónico Bajo Bajo - Normal Bajo

Conclusiones� Valor Pronóstico / Terapéutico / Evolutivo en la

Isquemia Crónica y Fase Aguda.

� Validación Clínica Suficiente.

� Técnica Fácil, No Invasiva y de Bajo Costo Relativo.

� Cuantitativa (Imágenes Funcionales).

Recomendaciones� Mejorar los Métodos de Cuantificación.

� Mejorar Co-Registro con Modalidades Estructurales (Resolución Espacial). � Estudios Comparativos con Otras

Modalidades de Imágenes de Perfusión.� Sugerir a Clínicos y Neurólogos Documentarse mas en las Bondades que Ofrece la Medicina Nuclear.

MUCHASGRACIAS.