intolerancia a la lactosa - filial .definiciones intolerancia a la leche: engloba cuadro clínico

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  • Intolerancia a la Lactosa

    Dr. Cristin Villar B.

    Unidad de Gastroenterologa Peditrica

    Hospital San Juan de Los Andes

  • Definiciones

    Intolerancia a la leche:

    Engloba cuadro clnico gatillado por protenas o lactosa.

    Malabsorcin de lactosa:

    Fenmeno fisiopatolgico caracterizado por absorcin deficiente de lactosa. Ingesta de lactosa por sobre la capacidad de hidrlisis de la lactosa.

    Intolerancia a la lactosa:

    Expresin clnica de la malabsorcin de lactosa.

  • Microscopa Optica

  • Microscopa Electrnica

  • Enzimas de membrana sustrato

    especficas

  • Fisiologa

  • Transportadores de membrana

    apical y basolateral

  • Ontogenia Lactasa

    Activid

    ad lacta

    sa

    Nacimiento Destete

    Leche

    materna con

    lactosa

    Alimentacin sin

    lactosa

    Evolucin de la actividad lactasa en e intestino

    de los mamiferos despus del nacimiento.

    Lactasa:

    Detectable a 12 semanas de gestacin

    durante el tercer trimestre

    Mximo al nacimiento

    Disminuye al destete

    No inducible en el ser humano

  • Composicin LH madura y

    prematuro

    LH madre

    PreT

    Da 7

    LH madre PreT

    Da 14

    LH madre PreT

    Da 28

    LH madura

    Energa (kcal/dl) 64,7 68,3 65,2 67,9

    Protenas(g/dl) 2,2 2,0 1,7 1,0

    Grasas(g/dl) 3,5 3,9 3,6 4,0

    Lactosa(g/dl) 6,1 6,3 6,5 7,1

    Sodio (mmol/dl) 2,0 1,6 1,3 0,7

    Cloro (mmol/dl) 2,2 1,9 1,6 1,2

    Potasio(mmol/dl 1,7 1,6 1,5 1,0

    Calcio (mg/dl) 28 25,4 26,6 26,8

    Fsforo(mg/dl) 14,4 14,8 14,3 12,1

    Magnesio(mg/dl 3,3 3,1 3,0 3,0

  • Fisiopatologa

  • Fisiopatologa

    No absorcin lactosa

    Efecto osmtico

    Hidrlisis por flora

    colnica

    Produccin de

    hidrgeno, metano,

    dixido de carbono,

    cidos grasos

    volatiles.

  • Intolerancia a la Lactosa / Tipos

    Deficiencia primaria de lactasa

    (hipolactasia del adulto)

    Deficiencia secundaria de lactasa

    Deficiencia madurativa de lactasa

    Deficiencia congnita de lactasa

  • Deficiencia Secundaria de Lactasa

    Se refiere al dficit de lactasa resultante de una patologa de base que compromete la capacidad absortiva de la mucosa del intestino delgado.

    Gastroenteritis agudas virales, bacterianas, actnica.

    Parasitosis extensas (ghiardia intestinalis)

    Desnutricin

    Enteropatas crnicas: Celiaqua, Crohn.

    Sd. Intestino Corto.

  • Gastroenteritis y Deficiencia

    Secundaria de Lactasa

    OMS, NASPGHAN, ESPGHAN recomiendan no

    suspender la lactancia materna y/o frmulas con

    lactosa durante episodios de gastroenteritis,

    basado en un menor compromiso de peso y

    menor riesgo de deshidratacin recurrente

    observado en nios que mantienen la

    alimentacin lctea.

    Frmulas sin lactosa pueden ser consideradas

    en diarrea prolongada que empeora al

    reintroducir la leche.

  • Deficiencia Madurativa de Lactasa

    / Hipolactasia del Desarrollo

    Se refiere a la insuficiente actividad de

    lactasa observada en RNPT menores de

    34 semanas.

    Slo despus de las 34 semanas se

    observa actividad lactsica suficiente para

    recibir alimentacin lctea,

    correspondiente al 30% de la actividad de

    lactasa de un RNT 40.

  • Deficiencia Congnita de Lactasa

    Enfermedad de muy baja frecuencia asociada a ausencia total o parcial de actividad de lactasa.

    Autosmica recesiva

    Menos de 50 casos publicados.

    Se reconoce por la aparicin de diarrea severa e intratable desde la primera ingesta de leche. Compromiso ponderal.

    Riesgo vital.

    Tratamiento: frmulas libres de lactosa de por vida.

  • Deficiencia Primaria de Lactasa

    Afecta al 70% de la poblacin mundial. Porcentaje variable segn etnia y preponderancia de productos lcteos en la dieta.

    2% en norte de europa.

    50-80% hispanos / 60-80% afroamericanos / 90-100% asiticos

    Chile: estimacin 35 45% poblacin adulta.

  • Deficiencia Primaria de Lactasa

    Instalacin lenta del cuadro,

    generalmente despus de los 5 a 7 aos

    de edad.

    20% nios origen hispano debutan antes

    de los 5 aos.

  • Gen LPH

  • Deficiencia Primaria de Lactasa /

    Gentica Lactasa-floricinahidrolasa (LPH) desdobla lactosa

    liberando glucosa y galactosa.

    El gen que la codifica se encuentra en el brazo largo del cromosoma 2 (2q 21)

    La expresin del gen es regulada en forma transcripcional.

    La forma natural o salvaje del gen es la forma lactasa no persistente, es decir, aquella que define la disminucin natural y progresiva de la actividad de lactasa.

    2 mutaciones principales en el gen:13910 C/T y 22018 G/A cuyas secuencias activan al gen promotor del gen LPH originando mayor transcripcin de mRNA y definiendo a las poblaciones lactasa persistentes.

  • Intolerancia a la lactosa vs

    Intestino Irritable

    9 a 12% de la poblacin adulta tiene SII

    dolor abdominal

    meteorismo

    diarrea y constipacin

    45% de los pacientes con SII tienen

    malabsorcin de lactosa. El 52% de ellos

    mejora con la dieta sin lactosa.

  • Clinica

    Flatulencia

    Meteorismo

    Nuseas

    Dolor abdominal

    Diarrea

  • Diagnstico

    1. Clnica

    Historia clnica: Dolor abdominal

    Meteorismo

    Irritabilidad

    Diarrea

    Correlacin con ingesta de lactosa

    2. Prueba y Contraprueba:

    Suspender lactosa por 2 semanas.

    Luego reintroducir lactosa.

  • Diagnstico

    3. pH fecal:

    ph < 5,5 es sugerente de presencia de

    SCFA.

    Inespecfico.

    Sin valor en lactantes.

    4. Azcares reductores en deposiciones:

    Detecta azcares lactosa, fructosa, galactosa, glucosa. Sacarosa previa hidrlisis.

    Menos sensible que pH fecal.

    Sin valor en lactantes.

  • Diagnstico

    5. Prueba de tolerancia a la Lactosa

    Ingesta de Lactosa 2 gr/kg (mx 50 gr)

    Curva de glicemia esperada.

    S y E alrededor de 75 95%

    30% falsos (+) por rpida respuesta

    insulnica.

  • Test de Aire Espirado para Lactosa

  • Diagnstico

    6. Prueba de aire espirado

    Ingesta de lactosa 1 gr/kg (mx 25 gr).

    Curva de hidrgeno y metano en aire espirado.

    Aumento H2 sobre 20ppm a los 60 min es sugerente de intolerancia a lactosa. (> 12 ppm CH4)

    No invasivo. El ms confiable

    S: 69 100% E: 89 100%

    Falsos (-) en trastornos de motilidad, ingesta reciente de antibiticos, flora no productora de H2 (15%)

    Falsos (+) sobrecrecimiento bacteriano, trastornos de motilidad, dieta rica en fibra el da previo.

  • Diagnstico

    6. Actividad Enzimtica:

    Medir actividad enzimtica en muestras de

    biopsia intestinal.

    Tcnica compleja e invasiva.

    Estudio Gentico: Identifica susceptibles ms

    que enfermos.

    RPC en sangre o mucosa intestinal.

    Utilidad en estudios poblacionales.

  • Tratamiento

    1. Suspensin de leche y sus derivados.

    Titular tolerancia en forma individual,

    considerando que la leche y sus derivados

    son la principal fuente de calcio de la

    dieta.

    Asegurar un aporte seguro de calcio.

    Considerar lcteos con menor cantidad

    de lactosa: yoghurt, queso.

  • Requerimientos diarios de

    minerales para lactantes y nios

  • Alimentos ricos en calcio

  • Contenido de Lactosa

  • Tratamiento

    Aporte de leche en alicuotas puede

    favorecer la tolerancia.

    Administrar la leche en conjunto con

    alimentos slidos de manera de retardar el

    vaciamiento gstrico y no sobrepasar la

    capacidad enzimtica.

  • Tratamiento

    2. Leche sin Lactosa:

  • Tratamiento

    3. Suplemento enzimtico de Lactasa

  • Gracias por la invitacin!

  • FIN

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