INMUNODEFICIENCIAS

HERBERTH MALDONADORESIDENTE IIPEDIATRÍA

UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA

Caso Clínico• Masculino 8 años de edad sexo masculino• PES peso al nacer 3,000 gramos y 50 cm talla• Padres y hermanos sanos• 8 meses de edad primer episodio infeccioso severo

(SDA y DHE)• 3 años y 3 meses Artritis Séptica en rodilla izquierda,

cultivo a E.Coli• 4 años y 4 meses Artritis Séptica rodilla derecha a E.Coli• 5 años y 4 meses Artritis Séptica Cadera Izquierda

Caso Clínico• 6 años y 7 meses Artritis nuevamente en Cadera

Izquierda• Tratamiento: Esquemas antibióticos y medidas

generales

Examen Físico• Malas condiciones generales, febril, desnutrición grado

II, retraso en el crecimiento• Secreción purulenta en ambos oídos, ausencia de tejido

amigdalino, no adenomegalias, piel y mucosas pálidas, pulmones: estertores bilaterales en ambos campos. Abdomen blando depresible: no organomegalias, genitales normales y extremidades con atrofia muscular por probable secuela de artrotomia que dificulta la ambulación.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• Marcado déficit de Inmunoglobulinas séricas• Ausencia total de Linfocitos B periféricos• Linfocitos T disminuidos en número absoluto a

expensas de T helper• Complemento normal• ANA y FR levemente positivo

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• TAC Tórax: Bronquiectasias cilíndricas de predominio

izquierdo, lóbulo superior como inferior. Bronquios de paredes engrosadas en forma difusa pero con menor grado de dilatación. Nodulillos centrolobulillares que reflejan algún grado de bronquiolitis, no atelectasias ni condensación pulmonar. Múltiples adenopatías mediastinales en región paratraqueal y subcarinal

DIAGNÓSTICO

AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA A X(ENFERMEDAD DE BRUTON)

Razones para sospechar de una deficiencia inmunitaria

• Fallo de medro• Eczema severo no atópico• Infecciones crónicas / recurrentes: otitis,

sinusitis, neumonía, • Infecciones inusuales severas, infecciones por

organismos oportunistas o de baja virulencia

Razones para sospechar de una deficiencia inmunitaria

• Infecciones profundas en múltiples sitios• Historia familiar de inmunodeficiencias,

infecciones recurrentes, cosanguinidad• Presencia de enfermedad autoinmune• Respuesta terapéutica lenta a infecciones a

pesar de que esta sea adecuada

Historia

• Fecha, duración y sitio de infecciones• Forma en que fue hecho el diagnóstico (cultivos,

imágenes radiológicas, etc.)• Severidad del episodio y tratamiento específico

(choque, VM)• Historia al nacimiento (separación del muñón

umbilical, requerimiento de transfusión sanguínea)

La infección por ciertos organismos puede orientar a considerar una inmunodeficiencia primaria

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pneumoniae

• Neisseria spp.

• Humoral o combinada, defecto de fagocitos

• Deficiencia combinada y complemento, asplenia

• Deficiencia Humoral o complemento

La infección por ciertos organismos puede orientar a considerar una inmunodeficiencia primaria

• Aspergillus spp.• Candida spp

• Mycobacterium avium• P.Jirovecci

• Enterovirus (recurrente o severo)

• Celular o combinada, defecto de fagocitos

• Celular o combinada, defecto fagocitos, HIV

• Deficiencia Humoral o Combinada

EXAMEN FISICO

• Características dismórficas faciales• Gingivitis, ulceraciones, enfermedad periodontal• Pobre tejido tonsilar• Petequias• Lesiones parecidas a dermatitis seborreica

EVALUACION DIAGNÓSTICA

• CBC• FROTE PERIFÉRICO• INMUNOGLOBULINAS CUANTITATIVAS• ACS HIV• CH50

• NITROAZUL DE TETRAZOLIUM

INMUNODEFICIENCIA HUMORAL• INMUNOGLOBULINAS CUANTITATIVAS

– IgG, IgA, IgM, IgE

INMUNODEFICIENCIA CELULAR• RECUENTO LINFOCITOS

• CD4 – CD8• Test de hipersensibilidad retardada• Silueta tímica en RXT• ACS HIV

DEFECTOS EN FAGOCITOS• RGB• NBT• Test de quimiotaxis de neutrófilos

• CH50 • C3 , C4

DEFICIENCIAS DEL COMPLEMENTO

INMUNODEFICIENCIA HUMORAL

HIPOGAMMAGLOBULINEMIA TRANSITORIA DE LA INFANCIA

• Retraso anormal en el inicio de la producción de anticuerpos

• Nadir fisiológico más bajo y más prolongado• Infecciones del tracto respiratorio recurrentes• Diagnóstico: IgG e IgA bajas con IgM normal• Respuesta de anticuerpos a proteínas de antígenos

normal y células B circulantes normales• Resolución espontánea hacia los 2 o 3 años de vida

DEFICIENCIA DE IgA

• 1:4000 (Raza blanca); 1:5000 (Asiáticos)• Asintomático hasta infecciones sinopulmonares

recurrentes• Se asocia con atopia y desordenes autoinmunes• Diagnóstico: Niveles de IgA sérica menores de 7g/dl• Riesgo de desarrollar anticuerpos anti-IgA de

productos sanguíneos y anafilaxia secundaria

AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA A X(BRUTON)

• Asalto del desarrollo de las células B en el estadío pre-B

• Mutación en el gene Bruton Tyrosina Kinasa en Xp22• 1 en 50,000 a 100,000• Infecciones pulmonares comunes: Pulmonares

(60%); gastroenteritis (35%); pyoderma (25%); artritis (20%); meningitis (16%); sepsis (10%)

• Ocasionalmente se presenta como encefalitis viral

AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA A X(BRUTON)

• Tejido linfoideo pequeño o ausente, artritis, síndrome parecido a dermatomiositis

• Ausencia total o marcada de todos los tipos de anticuerpos, incluyendo anticuerpos protectores

• Diagnóstico: Linfocitos B circulantes con inmunoglobulinas de superficie ausentes o bajas (<2%)

• Tratamiento con IVIG hasta mantener concentraciones normales de IgG

DEFICIENCIA VARIABLE COMÚN

• Otitis media recurrente, sinusitis, neumonía y bronquiectasias

• 50% con afección a sistema gastrointestinal: diarrea crónica, gastritis atrófica, anemia perniciosa, hiperplasia linfoidea nodular

• Hepatoesplenomegalia y trombocitopenia• 25% con desórdenes autoinmunes: PTI – GB – ETA• Diagnóstico: Niveles bajos de IgG, anticuerpos

específicos ausentes

INMUNODEFICIENCIA CELULAR Y COMBINADA

INMUNODEFICIENCIA SEVERA COMBINADA (SCID)

• Número y función anormal de linfocitos• Puede estar ligada a X y ser autosómica recesiva• 1 en 100,000• Se manifiesta como fallo del medro, infecciones recurrentes

crónicas, infecciones oportunistas o fúngicas• Diagnóstico: Recuento absoluto de linfocitos es de ayuda,

genotipo/fenotipo• Manejo: Aislamiento, IVIG, no vacunas de virus vivos,

productos sanguíneos irradiados CMV negativos, transplante de médula ósea, profilaxis

SINDROME DIGEORGE (VELOCARDIOFACIAL)

• 1 en 2000 a 1 en 5000• Asociado con defecto en desarrollo embriológico• Timo ausente o hipoplásico• Defectos congénitos cardíacos• Defectos asociados: Atresia esofágica, uvula bifida,

hipertelorismo, orejas implantación baja• Hipoparatiroidismo, hipocalcemia• Diagnóstico: Hibridación Fluorescente in situ• Manejo multidisciplinario

SINDROME DIGEORGE PROFILAXIS

• Fluconazol 1 vez por semana• Aciclovir 5 días de cada mes por 1 año• Niveles PTH y Calcio• TMP - SMX

WISKOTT ALDRICH• Triada: Inmunodeficiencia, eczema y

trombocitopenia• Ligado a X recesivo, defecto en gen WASP• Susceptibilidad incrementada a infecciones

(neumococo, P.Jirovecci, herpes virus)• Pobre respuesta de anticuerpos a polisacáridos• Presentación usual con sangrado prolongado• Diagnóstico: Evaluación genética• Tratamiento: Transplante médula ósea

ATAXIA TELANGIECTASIA• Ataxia cerebelosa• Telangiectasias oculocutáneas,• Inmunodeficiencias variables con infecciones

frecuentes y alta incidencia de malignidad• Coreateatosis• Anomalías oculomotores• Manchas café con leche• Vitiligo y pelo gris• Deficiencias de IgE e IgA

DEFECTOS DE LOS FAGOCITOS

ANOMALÍAS CUANTITATIVAS

• Agranulocitosis Infantil (Sindrome Kostmann)• Granulocitopenia familiar• Sindrome Schwachman• Neutropenia Cíclica

– Períodos de 5 a 7 días– Intervalos de 14 a 35 días– Estomatitis aftosa, infecciones de piel y tejidos blandos– Profilaxis con dicloxacilina 25 mg/kg– Aciclovir cuadros sintomáticos

ANOMALÍAS CUALITATIVAS

• DEFECTOS DE ADHESIÓN LEUCOCITARIA– TIPO I– TIPO II

• DEFECTOS INTRACELULARES– ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA– DEFICIENCIA GLUCOSA-6-P-DH– DEFICIENCIA MIELOPEROXIDASA– SINDROME CHEDIAK-HIGASHI– SINDROME GRISCELL

ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA

• Linfadenopatía y hepatomegalia son comunes• Estomatitis aftosa y pobre cicatrización de heridas• Linfadenitis, abscesos de tejidos blandos, neumonía,

absceso pulmonar y hepático, osteomielitis, absceso perirrectal.

• Infecciones por bacterias catalasa positivo y hongos• S.Aureus, Nocardia, Serratia marcescens, Burkholderia

cepacia, Aspergillus• Diagnóstico: NBT• Profilaxis: Dicloxacilina y Fluconazol

DEFICIENCIA DE ADHESIÓN LEUCOCITARIA• Infecciones severas recurrentes de piel y tejidos

blandos, superficies mucosas y tracto GI• Staph y pseudomona• Infecciones cutáneas pueden volverse necróticas,

recordando ectima o pioderma angrenoso • Gingivitis y periodontitis• Granulocitosis marcada (15,000 – 75,000)• Diagnóstico: Citometría de flujo utilizando anticuerpos

fluorescentes anti complejo de integrinas de leucocitos (CD11/CD18)

OTRAS DEFICIENCIAS DE FAGOCITOS

• Chediak Higashi

OTRAS DEFICIENCIAS DE FAGOCITOS

• Hiper IgE

DEFICIENCIAS DE COMPLEMENTO

DEFICIENCIA DE COMPLEMENTO TEMPRANA

• C3, C1, C4, C2• Susceptibles a infecciones por encapsulados• S. Pneumoniae• H. Influenzae• Profilaxis

– TMP SMX 3 veces por semana– Macrólido 3 veces por semana– Fluconazol 1 vez a la semana– Aciclovir cuando exista infección activa

DEFICIENCIA DE COMPLEMENTO TARDÍA

• C5, C6, C7, C8, C9• Episodios recurrentes de septicemia y meningitis• Infecciones limitadas a gram-negativos • N. Meningitidis• Cuando existe un proceso infeccioso puede haber

alteraciones transitorias del complemento