infectología pediátrica. actualización en enfermedades … · la clasificación definitiva de...

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    Plataforma Continuum. Infectologa Peditrica. Actualizacin en enfermedades infecciosas prevalentes. Mdulo 1: Generalidades en Infectologa Peditrica.

    Autor: Luis Escosa Garca.

    Infectologa Peditrica. Actualizacin en enfermedades infecciosas prevalentes.

    Mdulo 1: Generalidades en Infectologa peditrica.

    Autor: Luis Escosa Garca Especialista en Pediatra y sus reas Especficas. Infectlogo peditrico con especial dedicacin en Infeccin VIH Peditrica, Infeccin Nosocomial y Programas de Optimizacin del Uso de Antimicrobianos. Coordinador del programa de optimizacin del tratamiento antimicrobiano en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital La Paz, Madrid. Facultativo especialista de rea. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. Apartados: 1. Conceptos bsicos en Infectologa Peditrica. 2. Aproximacin breve a la microbiologa y enfermedades infecciosas. 3. Identificacin del paciente con posible enfermedad infecciosa. Reglas de prediccin clnica. Scores tiles en Pediatra. 4. Valor diagnstico de las pruebas de laboratorio en la valoracin del nio con probable enfermedad infecciosa. 5. Principales antibiticos de uso en Pediatra.

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    Plataforma Continuum. Infectologa Peditrica. Actualizacin en enfermedades infecciosas prevalentes. Mdulo 1: Generalidades en Infectologa Peditrica.

    Autor: Luis Escosa Garca.

    1. CONCEPTOS BSICOS EN INFECTOLOGA PEDITRICA Definicin: Las enfermedades infecciosas son un conjunto de alteraciones clnicas originadas por las infecciones causadas por organismos como bacterias, virus, hongos y parsitos. Son muchos los microorganismos que viven en nuestro entorno o medio ambiente y en el propio cuerpo humano sin ser dainos, como cuando existe una colonizacin, resultando en ocasiones incluso beneficiosos. Solo algunos de estos microorganismos tienen capacidad de causar enfermedades, debido a la propia virulencia del agente o por condiciones especiales del husped. Una de las caractersticas de las enfermedades infecciosas es su capacidad de ser trasmitidas de un enfermo a otra persona producindose el contagio en determinadas condiciones. La trasmisin puede ser de persona a persona, ej. Gripe; mediante la ingestin de agua o alimentos contaminados, ej. Salmonelosis y Hepatitis A; picaduras de insectos, ej. Paludismo; mordeduras de animales, ej. Rabia; o exposiciones ambientales como la esquistosomiasis vesical por los baos en agua dulce en lugares endmicos o el ttanos por heridas en zonas rurales. Prevencin y tratamiento: Las enfermedades infecciosas pueden prevenirse de diversas formas. La higiene, el lavado de manos y el saneamiento del agua son parte de las medidas que ms han influido en el control de estas enfermedades, seguido de las vacunaciones. Muchas enfermedades infecciosas son prevenibles mediante vacunas (ej. Sarampin, rubeola, difteria, diversas formas de meningitis, ttanos etc...) La morbilidad y mortalidad infantil se han modificado de una forma extraordinaria en la poca postvacunal. Existen tratamientos muy eficaces contra las enfermedades infecciosas como son los antibiticos, pero solo un uso racional de estos productos garantizar la no generacin de resistencias. Importancia y futuros riesgos: Las enfermedades infecciosas infantiles son una parte importante del pasado de la pediatra, del presente y continuar siendo una amenaza para la salud de los nios/as en el futuro. Se trata de la disciplina peditrica con mayor impacto en morbi-mortalidad infantil en el mundo. La emergencia de enfermedades nuevas, la reemergencia de otras conocidas o la resistencia a frmacos van a ser los grandes retos en los prximos aos. Ejemplo de estos son: las enfermedades emergentes como el bola, la reemergencia de tosferina con formas graves en lactantes, o los microorganismos multirresistentes, como es el caso de la tuberculosis (en el mundo 105 pases han documentado casos de tuberculosis con resistencia extensa a frmacos tuberculostticos) o Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) etc. Son solo una pincelada de los riesgos futuros para la infancia. Importancia de las enfermedades infecciosas en la salud infantil global: Son la principal causa de morbilidad y mortalidad infantil. Para hacernos una idea, debemos analizar la mortalidad global en menores de 5 aos1. Aproximadamente 6,3 millones de nios menores de 5 aos mueren cada ao, el 51,8 % debido a enfermedades infecciosas. Las causas identificadas de mortalidad en nios de 1-59 meses, en pases en vas de desarrollo son:

    Neumona

    Diarrea

    Paludismo

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    Plataforma Continuum. Infectologa Peditrica. Actualizacin en enfermedades infecciosas prevalentes. Mdulo 1: Generalidades en Infectologa Peditrica.

    Autor: Luis Escosa Garca.

    Sarampin Entre 2000 y 2010 se registr una disminucin de la mortalidad infantil de un 35%. La mortalidad se ha reducido por:

    Vacunacin.

    Rehidratacin oral.

    Diagnstico precoz y tratamiento de la neumona.

    Uso de mosquiteras tratadas. Las enfermedades infecciosas son uno de los motivos ms frecuentes de consulta en Atencin Primaria y en los Servicios de Urgencias de los Hospitales en nuestro medio.

    Mortalidad global en menores de 5 aos. Tomado de: Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, Rudan I, Lawn JE et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 200013, with projections to inform post-2015 priorities: an updated systematic analysis. www.thelancet.com. Vol 385. January 31, 2015.

    El estudio de las enfermedades infecciosas est ntimamente relacionado con la epidemiologa: Conocemos el impacto de algunas enfermedades infecciosas mediante los sistemas de declaracin obligatoria. En la actualidad son 60 las enfermedades de declaracin obligatoria, se regula por la Orden SSI/445/2015, de 9 de marzo, publicada en el BOE del 17 de marzo de 2015. Estas Enfermedades de Declaracin Obligatoria (EDO) se agrupan en categoras segn el sistema de registro y notificacin. Podemos conocer el peso de algunas enfermedades mediante el Boletn Epidemiolgico Semanal en Red. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-boletines/boletin-epidemiologico-semanal-red.shtml As mismo podemos conocer la tendencia de las EDO consultando las Series Temporales.

    http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-boletines/boletin-epidemiologico-semanal-red.shtmlhttp://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-boletines/boletin-epidemiologico-semanal-red.shtml

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    Autor: Luis Escosa Garca.

    Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/enfermedades-declaracion-obligatoria-series-temporales.shtml Listado de enfermedades de declaracin obligatoria (EDO)

    I. Declaracin numrica semanal

    Envo de datos epidemiolgicos bsicos agrupados en periodos de cuatro semanas

    Campilobacteriosis; criptosporidiosis; encefalopatas espongiformes transmisibles humanas (incluye vECJ); enfermedad invasora por Haemophilus influenzae; enfermedad neumoccica invasora; giardiasis; hepatitis C; infeccin por Chlamydia trachomatis (excluye el linfogranuloma venreo); salmonelosis; yersiniosis.

    Declaracin urgente con envo datos epidemiolgicos bsicos

    Clera; difteria; fiebre amarilla; fiebre del Nilo Occidental; fiebres hemorrgicas vricas; gripe humana por un nuevo subtipo de virus; peste; poliomielitis/parlisis flcida aguda en menores de 15 aos; rabia; SARS; viruela*.

    Declaracin semanal con envo de datos epidemiolgicos bsicos

    Botulismo; brucelosis; carbunco (ntrax); dengue; encefalitis transmitida por garrapatas; enfermedad meningoccica; enfermedad por virus Chikungunya; fiebre exantemtica mediterrnea; fiebre Q; fiebre recurrente transmitida por garrapatas; fiebre tifoidea/fiebre paratifoidea; gripe; hepatitis A; hepatitis B; hidatidosis; infeccin gonoccica; infeccin por cepas de Escherichia coli productoras de toxina Shiga o Vero; legionelosis; leishmaniasis; lepra; leptospirosis; linfogranuloma venreo; listeriosis; paludismo; parotiditis; rubeola/rubeola congnita; sarampin; shigelosis; sfilis/sfilis congnita; ttanos/ttanos neonatal; tosferina; toxoplasmosis congnita; triquinosis; tuberculosis; tularemia; varicela.

    Con datos epidemiolgicos bsicos en un informe anual

    Herpes zster.

    II. Declaracin de enfermedades por sistemas especiales

    Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana/sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA).

    III. Enfermedades endmicas de mbito regional

    Enfermedad de Lyme*.

    * Vacuna no disponible en la actualidad Fuente: Boletn Oficial del Estado y Nuevo listado de enfermedades de declaracin obligatoria (EDO) Noticias sobre vacunas web del CAV-AEP

    http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/enfermedades-declaracion-obligatoria-series-temporales.shtmlhttp://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/enfermedades-declaracion-obligatoria-series-temporales.shtml

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    2. APROXIMACIN BREVE A LA MICROBIOLOGA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS Los microorganismos que causan enfermedades infecciosas pueden dividirse en 4 grupos: - Virus - Bacterias - Hongos - Parsitos Virus Son partculas infecciosas de pequeo tamao, no visibles al microscopio ptico. Contienen ADN o ARN. Los virus necesitan de las clulas que infectan para su replicacin, ello condiciona la respuesta ante la infeccin viral. Producen diferentes enfermedades que varan desde un catarro comn a episodios de gastroenteritis o cuadros muy severos como la rabia, el bola y el SIDA. Se relaciona su infeccin crnica con el desarrollo del cncer, como en el caso de la hepatitis B o C y el desarrollo de hepatocarcinoma o la infeccin por el virus del papiloma humano y el desarrollo del cncer de cuello del tero. Existen virus con ADN como Parvovirus B19, hepatitis B, papilomavirus, adenovirus, herpes simple, citomegalovirus, viruela. Entre los virus que contienen ARN se encuentran poliovirus, hepatitis E, bola, hepatitis C, rubola, rabia, sarampin, gripe, VIH y rotavirus. Existen al menos 19 familias de virus (http://www.biologia.edu.ar/viruslocal/estructurayclasificacion.htm). Bacterias Son microorganismos procariotas, es decir unicelulares sencillos, sin membrana nuclear ni orgnulos rodeados de membrana (mitocondrias, aparato de Golgi, retculo endoplsmico). Se reproducen de forma asexual por fisin binaria. La pared celular que rodea a las bacterias es muy compleja. Algunos antibiticos actan en esta pared celular. Existen 2 formas bsicas: Pared celular grampositiva, con una gruesa capa de peptidoglicano. Pared celular gramnegativa, con una delgada capa de peptidoglicano y una membrana externa. Cuando las bacterias carecen de pared celular deben vivir en el interior de las clulas, como es el caso del Mycoplasma. Algunas bacterias poseen plsmidos que le ofrecen ciertas ventajas por el material gentico que contiene; por ej. Proporcionan capacidad de resistencia a antibiticos. La clasificacin definitiva de las bacterias est por establecerse, ya que esta clasificacin se basar en relaciones filogenticas. La clasificacin que usamos debe considerarse provisional. Las propuestas se recogen en el Bergeys manual. Segn su morfologa se clasifican en 5 grupos: Bacilos Cocos Espirilos Espiroquetas Vibrios Son ejemplos de infecciones por bacterias la gastroenteritis por Campylobacter, el ttanos, la legionelosis etc.

    http://www.biologia.edu.ar/viruslocal/estructurayclasificacion.htm

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    Autor: Luis Escosa Garca.

    Hongos Poseen una estructura celular ms compleja. Son microorganismos eucariotas, poseen un ncleo bien definido, mitocondrias, aparato de Golgi, y retculo endoplsmico. Pueden existir en forma unicelular (levadura) capaz de replicarse en forma asexual o en una forma multicelular, filamentosa (moho) capaz de replicarse de forma tanto asexual como sexual. De entre el milln y medio de especies de hongos conocido, tan slo 300 especies son

    patgenas para el ser humano (http://www.cdc.gov/fungal/diseases/index.html). Son

    microorganismos muy frecuentes en el ambiente, lo que incluye, por ejemplo, la piel del ser

    humano. En ocasiones es la inmunidad alterada del husped la que permite la invasin fngica.

    Parsitos Son microorganismos de mayor complejidad. Todos son eucariotas, algunos son unicelulares y otros pluricelulares. Su tamao es variable desde 1-2 m a la longitud de 10 m de un platelminto. Tienen ciclos de vida complejos. Algunos desarrollan su ciclo en el ser humano y otros atraviesan un conjunto de etapas de desarrollo en diferentes anfitriones animales. Ejemplos de enfermedades parasitarias son paludismo, enfermedad de Chagas, leishmaniasis etc. Puede consultar sobre cualquier parsito en esta web: DPDx - Laboratory Identification of Parasitic Diseases of Public Health Concern. CDC http://www.cdc.gov/dpdx/az.html

    http://www.cdc.gov/fungal/diseases/index.htmlhttp://www.cdc.gov/dpdx/az.html

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    3. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE CON POSIBLE ENFERMEDAD INFECCIOSA GRAVE. REGLAS DE PREDICCIN CLNICA. ESCORES TILES EN PEDIATRA.

    El padecimiento de una infeccin aguda manifestada por fiebre (temperatura superior a 38 C rectal) es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en Pediatra de Atencin Primaria, se calcula que un 10-20 % de las consultas, as como en Urgencias Peditricas. Los nios de 3-36 meses, en especial si acuden a guardera, tienen mayor probabilidad de presentar procesos febriles. Aunque la mayora de estos procesos sern autolimitados, de naturaleza vrica o infecciones leves fcilmente identificables, un pequeo porcentaje supondr una enfermedad grave. Se requieren habilidades y conocimientos para identificar qu pacientes de los muchos atendidos cada da, pueden tener riesgo de padecer una infeccin importante. En Atencin Primaria menos de un 1% de nios que consultan por una infeccin aguda sern diagnosticados de una enfermedad grave. Se asume que la incidencia es 5-10 veces ms alta en los Departamentos de Urgencia Hospitalarios. Se consideran infecciones graves en la infancia las siguientes: Sepsis (incluyendo bacteriemia) Meningitis Neumona Infeccin del tracto urinario complicada (ITUC) Gastroenteritis con deshidratacin Osteomielitis y celulitis Aunque en la actualidad las infecciones graves han disminuido en incidencia, debido a, entre otras cosas, la vacunacin frente a H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis etc. debemos saber actuar ante este reto peditrico. Las preguntas se platean en cada nuevo paciente: A quin realizar pruebas complementarias? Cundo derivar? Debemos usar un antibitico empricamente? Tras una anamnesis y examen fsico se pueden identificar procesos leves o fciles de tratar como infeccin del tracto respiratorio superior, otitis, gastroenteritis. Pero en un 20 % de los casos no ser posible averiar el origen de la fiebre, estaramos ante la denominada fiebre sin foco (FSF)2,3 que se define como la elevacin de la temperatura rectal por encima de los 38C, de menos de 72 horas de evolucin, sin conocerse el origen de la misma despus de una historia y una exploracin fsica cuidadosas. En nios menores de 3 aos un 10 % de los casos de FSF podran deberse a una enfermedad bacteriana potencialmente grave (EBPG). De ellas las ms frecuentes sern:

    ITU

    Neumona

    Bacteriemia oculta

    Meningitis en sus fases iniciales Los agentes infecciosos ms frecuentemente implicados son:

    S. pneumoniae

    N. meningitidis

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    H. influenzae

    S. enteritidis Le aconsejamos ampliar conocimientos sobre el manejo de la fiebre sin foco a travs de dos artculos de inters:

    - Luaces Cubells C, Parra Cotanda C. Fiebre sin foco. Pediatr Integral 2014; XVIII(1): 7-14 http://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/xviii01/01/7-14%20Fiebre%20sin%20foco.pdf

    - Ruiz Contreras J, Albail Ballesteros MR. Abordaje del nio con fiebre sin foco. En

    AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2015. Madrid: La Ediciones 3.0; 2015. p. 31-8. https://www.aepap.org/sites/default/files/cursoaepap2015p31-38.pdf

    La utilizacin de reglas de prediccin clnica o de escores facilita el manejo de los pacientes. La utilidad de los escores es tratar de objetivar la situacin con vistas a definir los niveles de gravedad de la enfermedad, as como los riesgos pronsticos de la misma. En el manejo de las infecciones en pediatra, fundamentalmente en la FSF, tienen el inters de ayudar a identificar pacientes que requieran realizacin de pruebas complementarias, derivacin o inicio de tratamiento. Aunque muy utilizados, no siempre solucionan la incertidumbre del manejo del nio con FSF en el que tratamos de descartar una EBPG. En general, estas escalas son muy sensibles, pero poco especficas siendo, por tanto, tiles para descartar al paciente con bajo riesgo de EBPG. Los lactantes menores de 3 meses suelen tener sntomas y signos inespecficos y el examen fsico ha mostrado poca sensibilidad para detectar una EBPG. Sera necesario hacer pruebas de laboratorio (anlisis de orina, recuento y frmula) e incluso PL en algunos casos. Se propone identificar pacientes con bajo riesgo para ser ms restrictivos en la realizacin de pruebas.

    1. SCORES PARA EL PACIENTE MENOR DE 3 MESES 1.A. En los lactantes menores de 90 das con FSF, una de las escalas ms difundidas son los Criterios de Rochester. Se pretende identificar a los nios con bajo riesgo de infeccin bacteriana, para hacer un manejo ms conservador. Los lactantes que cumplen todos los criterios de Rochester tienen una probabilidad muy baja de tener una infeccin bacteriana grave. Pero esto no es aplicable a nios de menos de 28 das que, an con criterios bajos de Rochester, pueden tener EBPG.

    Criterios de Rochester para identificar lactantes menores de 3 meses de bajo riesgo

    Buen estado general

    Lactante previamente sano 1- Edad gestacional mayor de 37 semanas 2- No recibi antibiticos perinatalmente 3- No fue tratado por hiperbilirrubinemia de causa desconocida 4- No est recibiendo actualmente antibiticos 5- No ha sido hospitalizado, previamente, 6- No padece una enfermedad crnica 7- No permaneci hospitalizado tras el nacimiento ms tiempo que su madre.

    No evidencia de infeccin focal (piel, tejido subcutneo, hueso, articulaciones u odos)

    Valores de laboratorio: 1- Leucocitos en sangre perifrica: 5000-15 000/mm3 2- Cayados en sangre perifrica: < 1500/mm3

    http://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/xviii01/01/7-14%20Fiebre%20sin%20foco.pdfhttp://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/xviii01/01/7-14%20Fiebre%20sin%20foco.pdfhttps://www.aepap.org/sites/default/files/cursoaepap2015p31-38.pdf

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    Plataforma Continuum. Infectologa Peditrica. Actualizacin en enfermedades infecciosas prevalentes. Mdulo 1: Generalidades en Infectologa Peditrica.

    Autor: Luis Escosa Garca.

    3- Sedimento urinario: menos de 10 leucocitos por campo 4- Menos de 5 leucocitos por campo en una extensin de heces

    1.B. Algunos protocolos utilizan la Escala de YIOS (Young Infant Observation Scales) para el manejo de la FSF en lactantes menores de 3 meses. Valores inferiores a 7 de puntuacin indicaran bajo riesgo de EBPG. Esta escala podra ser til para detectar bacteriemia y meningitis, pero no para la infeccin urinaria. Lo cual es un problema porque en la actualidad, era post-vacunacin conjugada, la ITU es la forma ms frecuente de EBPG en nios.

    Young Infant Observation Scales (YIOS) para menores de 3 meses

    Parmetro clnico

    1 Normal

    2 Afectacin moderada

    3 Afectacin grave

    Perfusin perifrica Sonrosado, extremidades calientes

    Moteado, extremidades fras

    Plido, shock

    Respuesta social Sonre o no irritable Irritable, consolable Irritable, inconsolable

    Nivel de actividad Activo, espontneamente vigoroso

    Actividad espontnea disminuida

    No actividad espontnea o activo solo con estimulacin dolorosa

    Nivel de alerta Nivel de alerta Completamente despierto o dormido, pero despierta rpidamente

    Letrgico, se despierta con dificultad, alerta brevemente

    No se despierta

    Estado/esfuerzo No deterioro/ vigoroso

    Compromiso respiratorio leve moderado (taquipnea >60 rpm, retracciones o quejoso)

    Distrs respiratorio con esfuerzo inadecuado (apnea, fallo respiratorio)

    Tono muscular Fuerte Disminuido Dbil

    Patrn alimenticio Succin vigorosa, ansioso por comer

    Come brevemente, succin dbil

    Incapaz de comer

    Puntuacin 7 se considera que existe riesgo de enfermedad bacteriana potencialmente grave (EBPG), con una sensibilidad del 76%, una especificidad del 75% y un valor predictivo negativo para detectar EBPG del 96%.

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    Autor: Luis Escosa Garca.

    2. SCORES PARA EL PACIENTE DE 3-36 MESES Para el manejo de la FSF en nios entre 3-36 meses, algunos autores proponen la Escala de Valoracin de YALE. Escores por encima de 16 indican riesgo alto de EBPG. Esta escala tiene algn inconveniente pues una puntuacin normal no excluye bacteriemia, pero una escala con puntuacin alta (gravedad) la predice.

    ESCALA DE YALE DE OBSERVACION PARA NIOS 3-36 MESES.

    Parmetro clnico 1 Normal

    3 Afectacin moderada

    5 Afectacin grave

    Estado general Alerta Obnubilado No responde

    Respuesta a estmulos

    Sonre, alerta Sonre o alerta brevemente

    Inexpresivo

    Reaccin con los padres

    Contento Llanto intermitente Llanto continuo

    Calidad llanto Fuerte, tono normal, o no llora

    Quejumbroso Dbil

    Coloracin Rosado Acrocianosis Palidez o cianosis o moteado

    Hidratacin Normal Mucosas secas Signo del pliegue positivo

    Puntuacin 10: bajo riesgo (2,7%) de enfermedad bacteriana potencialmente grave (EBPG); Puntuacin entre 11-15: riesgo medio de EBPG (26%); y Puntuacin 16: alto riesgo de EBPG (92,3%).

    En la era post-vacunacin conjugada, la incidencia de bacteriemia oculta en nios con buena apariencia y que posteriormente desarrollan sepsis o meningitis, ha disminuido dramticamente. El empleo de vacunas conjugadas frente a H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis ha cambiado el panorama y el abordaje del nio entre 3-36 meses con FSF. De hecho el antecedente de vacunacin completa debe tomarse en consideracin a la hora de valorar estos pacientes, pero hay que destacar que incluso la inmunidad de grupo podra beneficiar a nios no vacunados. En la actualidad un 7,2 % de nios con FSF pueden tener una enfermedad bacteriana grave, la causa ms frecuente en nios con FSF menores de 5 aos es la ITU, con las frecuencias que detallamos a continuacin: ITU 3,4% Neumona 3,4 % Bacteriemia 0,4% Algunos autores proponen modelos de prediccin clnica para la enfermedad bacteriana grave, pero manejan 26 tems y precisan aplicaciones informticas, no siempre disponibles. Existen otras escalas para valorar al nio con fiebre sin foco? Existe una gua de prctica clnica basada en un sistema de luces de semforo (verde, mbar y rojo) para identificar el riesgo de enfermedad grave en nios menores de 5 aos, propuesta por el National Institute for Clinical Excellence (NICE).

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    Plataforma Continuum. Infectologa Peditrica. Actualizacin en enfermedades infecciosas prevalentes. Mdulo 1: Generalidades en Infectologa Peditrica.

    Autor: Luis Escosa Garca.

    La presencia de algn signo o sntoma de la columna roja indica riesgo elevado de enfermedad grave, alguno mbar muestra riesgo intermedio y la ausencia de sntomas o signos mbares o rojos se considera de bajo riesgo. Se propone un manejo del nio segn el nivel de riesgo determinado por la escala. Es una de las escalas mejor valoradas para descartar infecciones severas en lugares de trabajo con baja o intermedia prevalencia (Centros de Atencin Primaria) Puede consultarse en esta direccin. http://www.nice.org.uk/guidance/cg160 La siguiente tabla la hemos tomado traducida de los algoritmos de Fernndez Cuesta MA en esta direccin: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1141

    Un sistema sencillo para descartar infecciones graves, en especial en lugares de prevalencia baja o intermedia, como Centros de Atencin Primaria, (aunque no en lugares de prevalencia alta como Unidades de Urgencias Peditricas) es el rbol de decisin para la valoracin inicial de la probabilidad de una enfermedad grave; se propone decidir evaluaciones ms profundas segn el resultado. Basado en 4 sntomas propuesto por Van den Bruel y validado por Verbakel.

    rbol de decisin basado en 4 parmetros clnicos

    Sentimiento o corazonada de que algo va mal

    Disnea

    Temperatura > 39 C

    Diarrea en nios de 1-2,5 aos

    http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1141

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    Plataforma Continuum. Infectologa Peditrica. Actualizacin en enfermedades infecciosas prevalentes. Mdulo 1: Generalidades en Infectologa Peditrica.

    Autor: Luis Escosa Garca.

    Se considera positivo cuando cualquiera de los 4 parmetros propuestos es afirmativo. Este sistema es sencillo de aplicar, no requiere ninguna exploracin complementaria, tiene ms valor en pediatras con experiencia porque el primer parmetro sentimiento o corazonada del pediatra de que algo va mal requiere tener habilidades para distinguir el malestar o mala apariencia del nio. El mal estado general del nio es el principal signo de alerta. El problema es que ninguna regla de prediccin clnica o escalas de valoracin proporcionan un diagnstico perfecto o seguro. En lugares de baja prevalencia o prevalencia intermedia de infecciones graves, el rbol de decisin de 4 sntomas o la Gua de Prctica Clnica NICE, tienen alta sensibilidad para descartar infecciones graves, aunque siempre con una incertidumbre residual, por lo que en ocasiones hay que salir de dudas empleando exmenes de laboratorio.

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    Autor: Luis Escosa Garca.

    4. VALOR DIAGNSTICO DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN LA VALORACIN DEL NIO CON PROBABLE ENFERMEDAD INFECCIOSA

    El laboratorio de bioqumica. Cuando decidimos hacer pruebas en urgencias de aquellos nios con sospecha de EBPG se debe realizar: Analtica de orina. Por la alta prevalencia de ITU en nios de 2-24 meses con FSF debera ser una de las primeras solicitudes. La presencia de >10 leucocitos/campo, nitritos o bacterias en la tincin de Gram, indica que se debera administrar antibitico empricamente hasta la recepcin del cultivo. Recuento leucocitario y neutrfilos totales. El punto de corte se sita en cifras > 15.000 leucocitos /mm3. Un recuento de polimorfonucleares > 10.000 /mm3. Neutrfilos inmaduros > 1.500 /mm3 y un ndice de desviacin izquierda > 0,2 son parmetros que asocian riesgo de EBPG en menores de 2 aos. Marcadores de inflamacin e infeccin: Protena C reactiva (PCR) tiene un valor diagnstico superior al recuento leucocitario, pero su utilidad se limita porque puede tardar en elevarse 6-12 horas. Niveles inferiores a 20-30 mg/L son tranquilizadores y >30 mg/L sugieren infeccin bacteriana. Procalcitonina (PCT): Se eleva selectivamente en la infeccin bacteriana de forma precoz, en las primeras 3-4 horas. Aunque los puntos de corte pueden variar, los ms utilizados son: 2 ng/ml: EBPG. Para sospechar infeccin severa se aconseja usar como puntos de corte en nios con FSF niveles de 80 mg/L de PCR y 2 ng/L de PCT. Estos valores proporcionan una especificidad de ms del 90%, pero una sensibilidad del 40-50%. Para descartar infecciones graves los puntos de corte aconsejados son PCR 20 mg/L o 0,5 ng/mL de PCT con una sensibilidad superior al 80 % pero una especificidad del 70 %. Los test de diagnstico rpido: En pocas de epidemia gripal se aconseja realizar test de diagnstico rpido para gripe y en nios con puntuaciones por encima de 3 para la escala de Centor, el test de diagnstico rpido para estreptococo. El laboratorio de microbiologa. El patrn oro para el diagnstico etiolgico en enfermedades infecciosas es la demostracin del microorganismo causante del proceso. El envo de especmenes al laboratorio debe mantener un proceso de calidad, tanto en la toma adecuada de la muestra como en su trasporte y procesamiento. Los errores cometidos en esta fase no podrn ser subsanados por muy bueno que sea el laboratorio de microbiologa. Microscopia. Se trata de la observacin directa microscpica de un frotis sobre un porta, tras ser sometido a una tincin adecuada: Giemsa, Wright, Gram en el caso de bacterias diversas y hongos, Ziehl-Nielsen para microorganismos cido alcohol resistentes como micobacterias tuberculosas y atpicas. Puede utilizarse microscopio ptico, de campo oscuro, de contraste de fase, de fluorescencia y microscopio electrnico. Cultivos. Se requiere sembrar la muestra en los medios ms adecuados para cada especie sospechada. Existen mltiples medios de cultivo como agar, agar-chocolate, agar MacConkey, Saburaud (hongos) Loewenstein (tuberculosis) etc. Cuando se supone un nmero muy bajo de microorganismos en el producto a cultivar, se dispone de medios lquidos (BACTEC etc).

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    Otras tcnicas. Existen mtodos modernos (basados en tcnicas de espectrometra de masas) que identifican el microorganismo y proporcionan el antibiograma de forma ms precoz a las tcnicas convencionales. Existen complejos mtodos de tipificacin genmica de microorganismos aunque no disponibles a todos los niveles. Los cultivos de virus son de especiales caractersticas. Mtodos para la deteccin de componentes estructurales o metabolitos microbianos. A veces es necesario disponer de un resultado inmediato sin esperar a los cultivos, obtenido de forma sencilla. En otras ocasiones los microorganismos no son cultivables y debemos estudiar la huella de su presencia en el organismo (P.ej. Serologas). Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Es una tcnica de biologa molecular mediante la cual conseguimos amplificar la cantidad de ADN de una muestra, lo que permite obtener copias de un fragmento particular de ADN partiendo de un mnimo. Es apropiada para diagnstico de infecciones en que no es fcil realizar el cultivo o este va a tener poco rendimiento, ej. Tosferina. Otros mtodos para la deteccin de antgenos: Tcnicas de inmunoflurescencia (VRS), enzimoinmunoanlisis o ELISA (adenovirus), inmunocromatografa (VIH), aglutinacin de ltex (rotavirus). Mtodos indirectos. Serologas: Se trata de medir la respuesta inmunolgica o de anticuerpos, especfica ante un agente infeccioso. Adems del inters en diagnstico clnico tienen inters en estudios epidemiolgicos. Segn el tipo de anticuerpo estudiado, IgM o IgG, pueden ser necesarias una o dos muestras separadas por 2 semanas. Durante la fase aguda, una muestra para estudiar IgM es suficiente, pero en ocasiones se deben determinar los dos tipos de anticuerpos y se requieren dos muestras. Los perfiles serolgicos se utilizan mucho en estudios de hepatitis, infecciones congnitas etc. Qu tipo de estudio solicitar? En ocasiones el tipo de enfermedad y el momento evolutivo de la misma es la que marca el tipo de prueba ms adecuado. Sera el caso del estudio de tosferina. Cultivos en primeras fases, seguido de PCR y finalmente serologa. Destacando que la PCR es el mtodo ms eficiente para el diagnstico.

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    5. PRINCIPALES ANTIBITICOS DE USO EN PEDIATRA Los antibiticos son, de entre los recursos farmacolgicos frente a las enfermedades infecciosas, aquellos agentes con accin especfica frente a bacterias. Su diana de accin puede ser la pared celular (P.ej. betalactmicos) u otros procesos moleculares bacterianos intracelulares, como la sntesis proteica a nivel ribosomal (P.ej. Aminoglucsidos o Macrlidos). Pueden ser bactericidas (destruyen la bacteria) o bacteriostticos (impiden la reproduccin). El ser humano convive con millones de bacterias comensales en su organismo, fundamentalmente en tracto digestivo, ejerciendo stas funciones muy beneficiosas. Los antibiticos no distinguen las bacterias comensales de las bacterias patgenas a la hora de ejercer su accin, por lo que pueden modificar estas poblaciones bacterianas y generar efectos secundarios muy relevantes, adems de favorecer el desarrollo de resistencias por eliminacin de flora normal y seleccin de cepas. Una particularidad esencial de los organismos bacterianos, por tanto, es la de poder desarrollar mecanismos de resistencia para eludir la accin de distintos antibiticos. Existe un hecho particular y diferencial propio de los antibiticos (de los antimicrobianos en su conjunto en realidad) respecto a otros frmacos del arsenal teraputico con el que contamos para el tratamiento de las enfermedades en la infancia: su capacidad de perder eficacia ante el uso inadecuado y de que esta eficacia se vea comprometida en pacientes futuros, no solamente en nuestro paciente actual. Es por este motivo, por el que profundizar en el conocimiento de los antibiticos y seleccionar adecuadamente las necesidades de uso se vuelve una necesidad ecolgica para el futuro de la humanidad, ineludible a nivel mundial por la emergencia creciente de bacterias multirresistentes. Principales familias de antibiticos: A. Betalactmicos: - Penicilinas. - Cefalosporinas. - Inhibidores de betalactamasas. - Carbapenemes. - Monobactamas: aztreonam. B. Glicopptidos: vancomicina, teicoplanina. C. Aminoglucsidos: gentamicina, amikacina, tobramicina, estreptomicina, etc. D. Fluorquinolonas: ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, etc. E. Macrlidos: azitromicina, eritromicina, claritromicina, espiramicina, josamicina, midecamicina, etc. F. Tetraciclinas: doxiciclina, minociclina, tetraciclina, tigeciclina, etc. G. Sulfamidas: trimetoprima, cotrimoxazol. H. Miscelnea: clindamicina, linezolid, daptomicina, fosfomicina, metronidazol, mupirocina, cido fusdico, etc.

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    A. La familia de los betalactmicos es de uso muy extendido, tanto en el abordaje de infecciones bacterianas comunitarias (P.ej. Faringoamigdalitis estreptoccica, penicilina V) como en el de infecciones nosocomiales (P.ej. Neumona nosocomial por Gram negativos productores de betalactamasas de espectro extendido, meropenem). Son antibiticos bactericidas, actan inhibiendo la sntesis de la pared celular.

    B. La familia de los glicopptidos acta inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana. Son frmacos activos frente a cocos Gram positivos, de uso parenteral y de uso extendido en infeccin nosocomial (P.ej. Infeccin asociada a catter).

    C. La familia de los aminoglucsidos se une a los ribosomas bacterianos (fraccin

    30S) para lograr la interferencia o inhibicin de la sntesis proteica de la bacteria. Su actividad es bactericida. Su uso es muy frecuente en el tratamiento hospitalario de infecciones, pues no se absorben por va oral (P.ej. Infeccin del tracto urinario alta o Pielonefritis). Tienen poca difusin sobre SNC. Como efectos secundarios muy relevantes se encuentran la nefrotoxicidad y la ototoxicidad.

    D. La familia de las fluorquinolonas interfiere en la sntesis del DNA bacteriano. En general, tienden a utilizarse con precaucin en la edad peditrica, por haberse documentado en estudios con modelos animales efecto txico a nivel articular y tendinoso. Este hecho, no obstante, no se ha confirmado en estudios en el humano. Ciprofloxacino es un recurso habitual de tratamiento va parenteral y posterior va oral de infecciones nosocomiales por Pseudomonas aeruginosa y otros Gram negativos.

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    E. La familia de los macrlidos inhibe la sntesis proteica bacteriana por fijacin en la fraccin 50S de los ribosomas. Se utilizan habitualmente por va oral para el tratamiento de infecciones por las siguientes bacterias: Mycoplasma, Legionella, clamidias, etc. La azitromicina se emplea tambin en el tratamiento de la diarrea del viajero11 moderada a severa. Est contraindicado el uso de azitromicina en QT largo y otras arritmias cardiacas. La resistencia de S. pyogenes a los macrlidos habituales no hace recomendable el tratamiento emprico de faringoamigdalitis aguda con estos antibiticos, salvo en caso de pacientes con hipersensibilidad inmediata a betalactmicos, en cuyo caso se preferirn siempre los macrlidos con 16 tomos de carbono (josamicina, midecamicina). En Asia se estn describiendo cepas de Mycoplasma pneumoniae con resistencia a macrlidos, habindose identificado aislados con mutaciones genticas puntuales y peor respuesta clnica al tratamiento de neumona por este agente y necesidad de otras alternativas teraputicas.

    F. La familia de las tetraciclinas interfiere en la sntesis proteica de las bacterias sensibles, con actividad generalmente bacteriosttica. Su amplia utilizacin ha favorecido la aparicin de resistencias, pero conservan un importante papel en el tratamiento de infecciones por rickettsias y clamidias. No obstante, se encuentran contraindicadas en nios/as menores de 8 aos por su depsito en tejido seo en formacin.

    G. La familia de las sulfamidas inhiben la sntesis del cido flico de las bacterias susceptibles, con accin bacteriosttica. Actualmente su uso ha quedado reducido al tratamiento de algunas gastroenteritis e infecciones del tracto urinario, por la emergencia de resistencias.

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    Conceptos fundamentales en farmacocintica y farmacodinamia: A. Farmacocintica (PK): Se refiere a la evolucin del frmaco en el organismo desde la administracin hasta la eliminacin. Implica varios procesos: - Absorcin: Puede ser inmediata (cuando la administracin es intravenosa) o dependiente de la biodisponibilidad, que es particular para cada frmaco y va de administracin (cuando se administra de forma extravascular: va oral, va intramuscular, etc.). La biodisponibilidad alta implica que un porcentaje elevado del frmaco administrado alcanza la circulacin sistmica. - Distribucin: Se refiere a la llegada del frmaco desde el espacio intravascular a los distintos tejidos del espacio extravascular (entre ellos el foco de infeccin, cuando no se trata de una infeccin intravascular). Varios factores influyen en la distribucin: 1. Factores del frmaco: tamao molecular; afinidad por los lpidos (y por tanto, capacidad de atravesar membranas celulares con facilidad); unin a protenas (el antibitico no unido a protenas en sangre es el realmente efectivo); concentracin intracelular del frmaco (es elevada para algunos frmacos como macrlidos, clindamicina, linezolid, fluorquinolonas, metronidazol, que sern de utilidad para el tratamiento de bacterias intracelulares como Salmonella, Shigella, Listeria, Mycoplasma, etc.) 2. Factores de los tejidos: porcentaje total de agua corporal (cuando es alto, como puede suceder en pacientes con sepsis o insuficiencia cardiaca, por ejemplo) el frmaco precisar de dosis mayores de las esperadas para una llegada adecuada al foco de infeccin; perfusin tisular (escasa en infecciones con formacin de abscesos o sobre material protsico, por ejemplo, con peor distribucin); Como concepto general, los betalactmicos pueden mejorar su capacidad de distribucin aumentando la concentracin en plasma (aumentando la dosis o el intervalo de administracin), mientras que en otras familias esto no sucede o es implanteable por la toxicidad que ello supondra. - Metabolismo y eliminacin. B. Farmacodinamia (PD): Se refiere a la relacin entre la concentracin del antibitico y su actividad antimicrobiana (crecimiento bacteriano en presencia del frmaco). Concepto de Concentracin mnima Inhibitoria (CMI): Es la concentracin necesaria del antibitico para inhibir el crecimiento bacteriano. Es especfica para cada bacteria y para cada antibitico. Una herramienta fundamental en Microbiologa e Infectologa es el Antibiograma15, donde se definen puntos de corte de CMI para clasificar un antibitico expuesto a una cepa bacteriana como sensible, intermedio o resistente. La interpretacin del antibiograma permite predecir la eficacia del tratamiento in vivo. Pueden variar en dependencia de la localizacin del foco (P.ej. Sistema Nervioso Central tiene valores de puntos de corte de CMI especficos). PK/PD: Relacin entre la concentracin del antibitico en el lugar de la infeccin y su Farmacodinamia. Existen fundamentalmente dos modelos paradigmticos de PK/PD, conocindolos podremos comprender la manera ptima de utilizar un antibitico en concreto para tratar un foco de infeccin determinado: 1. Tiempo/CMI: El efecto en el foco de infeccin es mayor cuanto mayor tiempo pase la concentracin del frmaco por encima de la CMI. No resulta tan trascendental la cantidad de frmaco, como el tiempo que esa cantidad de frmaco este por encima de la CMI.

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    La familia de antibiticos que representa mejor este grupo son los betalactmicos. Se entiende, por tanto, que una infeccin tratada con este grupo de frmacos deber contemplar una administracin del frmaco en intervalos estrechos de tiempo (cada 4-6-8 horas, en dependencia de la gravedad, el foco infeccioso o la CMI documentada). Incluso existen infecciones que pueden precisar de la administracin en perfusin continua de betalactmicos. 2. Concentracin pico/CMI: El efecto en el foco de infeccin es mayor cuanto mayor es el pico mximo de concentracin que alcanza el frmaco, es independiente del tiempo que ese pico mximo se mantenga por encima de la CMI. La familia de antibiticos que mejor representa este grupo son los aminoglucsidos. Se entiende, por tanto, que una infeccin tratada con este grupo de frmacos deber contemplar la administracin de un nmero reducido de dosis al da (incluso una sola vez al da), pero con dosis elevadas en cada administracin.

    Imagen en: http://www.nature.com/ijir/journal/v19/n3/fig_tab/3901522f2.html

    Eleccin racional del tratamiento antibitico: El uso apropiado de antibiticos se define como la prctica que maximiza el impacto teraputico a la vez que minimiza la toxicidad y el desarrollo de resistencias. Los factores ms importantes para una prescripcin antibitica adecuada son: -La etiologa ms probable para cada infeccin, segn el foco y la edad del paciente. -El conocimiento del patrn local de resistencias para el microorganismo probablemente implicado. -La seleccin de un espectro de accin inteligente segn las posibilidades etiolgicas y la gravedad del cuadro. -Las caractersticas farmacocinticas (absorcin, distribucin adecuada al foco de infeccin, etc.). -La toxicidad. -La administracin de una dosis e intervalo de administracin adecuados, junto con una duracin lo ms corta posible.

    http://www.nature.com/ijir/journal/v19/n3/fig_tab/3901522f2.html

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    En Espaa, el 25% de la prescripcin antibitica total se produce en poblacin peditrica. Adems, es conocido que entre el 30-50% de las prescripciones de antibiticos, tanto en atencin primaria como hospitalaria, son optimizables desde algn punto de vista. Este hecho, junto con la emergencia de bacterias multirresistentes, ha conllevado el desarrollo en los ltimos aos de programas de optimizacin del uso de antimicrobianos (PROA). Guas de inters en PROA:

    Antimicrobial Stewardship in Australian Hospitals: http://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2011/01/Antimicrobial-stewardship-in-Australian-Hospitals-2011.pdf

    PROA en hospitales espaoles. Documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90093118&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=28&ty=58&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=28v30n01a90093118pdf001.pdf

    Desarrollo de PROA en unidades de cuidados intensivos peditricos en Espaa: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26498852

    Principios bsicos para el uso adecuado de antibiticos:

    1. Seleccin del paciente con riesgo de infeccin bacteriana y seleccin del antibitico. Los procesos respiratorios virales en pediatra son muy frecuentes. El tratamiento de procesos como bronquiolitis o asma no debe incluir la antibioterapia salvo en casos muy excepcionales donde se sospeche una sobreinfeccin bacteriana. Sin embargo, ante la sospecha de una infeccin bacteriana grave (P.ej. sepsis, meningitis, etc.) el inicio precoz del tratamiento antibitico parenteral ha demostrado mejora en la supervivencia. Los distintos puntos de atencin sanitaria deben contar con protocolos establecidos de tratamiento emprico de los principales sndromes infecciosos segn la epidemiologa local.

    2. Obtencin de cultivos microbiolgicos para la posterior reevaluacin del tratamiento. Los cultivos microbiolgicos adecuados deben obtenerse antes del inicio del tratamiento antibitico, salvo casos de inestabilidad hemodinmica sin acceso vascular, donde el tratamiento con antibitico parenteral es prioritario. La evaluacin de estos cultivos a las 48-72 horas de su procesado en el servicio de Microbiologa debe ser una prctica integrada en la rutina diaria. La negatividad de estos cultivos acompaada de mejora clnica del paciente debe hacer considerar la suspensin precoz del tratamiento. El inicio de un tratamiento antibitico no exige el cumplimiento de un ciclo de tratamiento; sta es una idea a desterrar de la prctica habitual, pues favorece la emergencia de resistencias. Por el contrario, resultados significativos deben motivar la discusin del antibiograma y el ajuste antibitico al ms apropiado (el de menor espectro posible con caractersticas PK/PD favorables para el foco de infeccin).

    3. Dosis, duracin e indicacin antibitica adecuadas para el sndrome infeccioso. Las dosis suprateraputicas o subptimas as como la administracin con intervalos inadecuados pueden favorecer la emergencia de resistencias as como motivar el fracaso del tratamiento o toxicidad. La duracin del tratamiento deber ajustarse a la mnima necesaria.

    El cumplimiento de estos principios fundamentales no compromete la seguridad de los pacientes y adems contribuir a la reduccin en la emergencia de bacterias multirresistentes, un problema creciente a nivel local y mundial.

    http://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2011/01/Antimicrobial-stewardship-in-Australian-Hospitals-2011.pdfhttp://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2011/01/Antimicrobial-stewardship-in-Australian-Hospitals-2011.pdfhttp://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90093118&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=28&ty=58&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=28v30n01a90093118pdf001.pdfhttp://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90093118&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=28&ty=58&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=28v30n01a90093118pdf001.pdfhttp://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90093118&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=28&ty=58&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=28v30n01a90093118pdf001.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26498852

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