Errores en infectología

Dr. Wilson Martín Agüero Echeverría

Curso Modular

Sociedad Paraguaya de Pediatría

23 de abril del 2015

Alguna vez la medicina fue simple, relativamente ineficaz y segura.

Hoy es compleja, efectiva y muy peligrosa

Sir Cyril Chandler. Dean. Guy´s and St. Thomas Medical and Dental School. London

Errores en Infectología

•Determinar los evitables

•Determinar los que tengan impacto clínico

Errar es humano…

• Causas del error

• Falta de diagnóstico diferencial

• Falta de correlación clínico-laboratorial

• Falta de conocimiento

• Fallo en la toma de decisiones

• Falta de metodología

Falta de conocimiento

• Dosificación de antimicrobianos

• Interacciones medicamentosas

• Espectro antimicrobiano

• Aplicación de protocolos

Casos clínicos prácticos

• Las fotos son solo ilustrativas

• Los casos son de la práctica clínica real

Caso clínico 1• Paciente de 16 años de edad, de sexo femenino, portadora de

leucemia linfoblástica aguda, en tratamiento de mantenimiento.

• Cuadro actual: fiebre de 39 a 40 grados C, persistente, de 4 días de evolución.

• Recuento absoluto de neutrófilos: 24/mm3.

• Aparición de lesiones negruzcas en paladar duro, en las últimas 24 horas

Evolución del caso

• Se sugiere la excisión amplia de la lesión

• Parte del equipo tratante se niega al procedimiento, por considerarlo de alto riesgo por la neutropenia concomitante

• Se inició manejo con anfotericina B a 1 mg/kg/día, por sospecha de micosis invasiva

Evolución del caso

• Se accede a la cirugía a las 72 horas de la aparición de la lesión

• La nueva TAC revela afectación rinosinusal y lesiones en lóbulo frontal

• Impresiona continuidad de lesiones desde el paladar a cerebro

• El paciente obitó luego de 72 horas

Cirugía y Mucor

• Cirugía

• Debe ser agresiva y precoz.

• Se requiere debridamiento extenso con remoción de todo el tejido infectado y necrótico

• Sugar A M. Chapter 249: Agents of mucormycosis and related. En Mandell G L, Bennett J E and Dolin R. 2015

• Hamilton J F, Bartkowski H B, Rock J P. Management of CNS mucormycosis in the pediatric patient. Pediatr Neurosurg 2003

Caso clínico 1

•Revisiones frecuentes de la literatura médica, aun luego de

terminada la educación “formal” en una especialidad o subespecialidad

Caso clínico 2: Falta de diagnóstico diferencial

• Lactante de 11 meses de edad

• Fiebre de 39 grados C sin otros síntomas

• Día 3: enrojecimiento e induración del brazo izquierdo

• Día 4: fiebre persistente a pesar de antipiréticos, irritabilidad marcada

• Dx: celulitis. Manejo: cefalexina

Caso clínico 2

• Día 5: reevaluación del paciente

• Adenopatías cervicales

• Inyección conjuntival

• Labios agrietados

• Persistencia de la fiebre

Caso clínico 2

• Falta de diagnóstico diferencial

• Siempre plantearse diagnósticos diferenciales, como método inicial aun en los casos aparentemente “fáciles”

Fallo en la toma de decisiones

• Estudios complementarios

• Terapéutica

Falta de metodología

• Análisis del diagnóstico

• Revisión sistemática de exámenes

• Resultados de laboratorio

• Informes verbales

Caso clínico 3: Interacciones medicamentosas

• Varón de 18 meses de edad, previamente sano

• Cuadro actual: exantema, inicialmente vesicular y luego polimorfo, distribuido por el tronco, las extremidades, el cuero cabelludo y el cuello, de 7 días de evolución

• Es pruriginoso y se asocia a fiebre moderada.

Caso clínico 3: interacciones medicamentosas

• Medicación: antihistamínicos, antisépticos locales e ibuprofeno

• En 3 días la fiebre se eleva bruscamente (40.3ºC), responde mal al antitérmico y presenta una importante afectación del estado general.

• Lesiones violáceas, en la región lateral derecha del tórax que no coinciden con las lesiones costrosas

Caso clínico 3: interacciones medicamentosas

• Ante la institución de un tratamiento con múltiples drogas

• Pensar en la interacción

• Pensar en el cuadro clínico en particular buscando predisponentes a mala evolución

Caso clínico 4: decisiones inadecuadas

• Lactante de 1 año de edad, previamente sana

• Decaimiento y fiebre (hasta 40 grados C) en las últimas 24 horas

• Semiología y radiología de condensación pulmonar en base izquierda

• Inicia tratamiento con claritromicina oral a 15 mg/kg/día

Caso clínico 4: decisiones inadecuadas

• Control a las 24 horas

• La madre “la ve empeorada”, persistencia de la fiebre

• Se ingresa al hospital

Caso clínico 4: decisiones inadecuadas

• Uso de antibióticos de primera línea

• Bases en epidemiología local o regional

• Streptococcus pneumoniae

• Staphylococcus aureus ACRM

Caso clínico 4

• Puntos a considerar al elegir determinada antibióticoterapia

• Patología. Epidemiología local

• Huésped

• Espectro

• Penetración

• Generación de resistencia

Caso 5: Revisión del diagnóstico

• Varón de 3 años de edad con fiebre elevada y odinofagia

• En los últimos nueve meses ha presentado episodios como los descritos con una cadencia de 3 a 3.5 semanas

• Aftas bucales

Caso 5

• Cada episodio febril suele tener una duración de 3 a 5 días

• La supuración se mantiene algún días más a pesar del tratamiento con amoxicilina o azitromicina.

Estudios paraclínicos

• Proteinograma: normal

• Inmunoglobulinas séricas: normales

•Complemento: normal

Estudios paraclínicos

• Cultivo de exudado faríngeo: crecimiento de flora orofarígea. Ausencia de microorganismos patógenos

• Control posterior de hemograma coincidiendo con nuevo episodio: leucocitos 23.450 (N63%, L 25%, M10%, E1%, B1%), plaquetas 389.000.

Caso clínico 5. Revisión del diagnóstico

•Reevaluado por un colega, el mismo propone el uso de una dosis de prednisona al paciente

•Cuál es su opinión?

PFAPA• Periodic fever, afthae, Pharingitis, Adenopathy

• Fiebre recurrente

• Estomatitis aftosa

• Linfadenopatía cervical

• Cultivo faríngeo negativo

• Sin síntomas entre episodios

• Rápida respuesta a dosis única de corticoides

Caso clínico 6.

• Paciente de 1 mes de vida, con hidrocefalia moderada

• Ecoencefalografía transfontanelar: lesiones calcificadas periventriculares.

• STORCH: Ig G e Ig M positivos para T. gondii

Caso clínico 6

• Se inicia inmediatamente manejo con pirimetamina, sulfadiazina y leucovorina

• Reevaluado a la semana, se solicita una fondoscopía

• Cuál es su opinión?

Caso clínico 7• Paciente de 7 días de vida, hijo de madre con VDRL: 1:16,

medicada con azitromicina. El paciente tiene una VDRL de 1:2

• Manejo con penicilina G benzatínica dosis única

• El paciente se encuentra al momento asintomático, sin datos clínicos relevantes en el examen físico

Caso clínico 7

• Punción lumbar?

• Droga?

Definiciones• Sífilis gestacional: VDRL materna 1:8 o mayor, o

menor titulación con prueba treponémica positiva

• Sífilis congénita: recién nacido vivo o mortinato, hijo de madre con sífilis gestacional, con tratamiento inadecuado o sin tratamiento

• Droga diferente a penicilina

• Menos de 30 días antes del nacimiento

Caso clínico 8. Aplicación de protocolos

• Paciente de 5 días de vida, nacido por cesárea. Sin factores de riesgo para infección ovular

• Fiebre desde los 3 días de vida, graduada hasta 39,5 grados C, en varias ocasiones por día

• Ingresado a sala de internaciones desde nursery

Caso clínico 8

• Manejado por el médico tratante con cefotaxima (150 mg/kg/día) y ampicilina (200 mg/kg/día).

• Resultados laboratoriales principales• Leucocitos: 23.000/mm3.

• Procalcitonina: negativa

• PCR: negativa

• Orina: sedimento no patológico

Caso clínico 8• Día 3 de internación: persistencia de los picos febriles. Los

padres refieren succión débil

• Se solicita interconsulta infectológica.

• Se sugiere realización de punción lumbar. Los padres se niegan

• El médico tratante refiere que no se encuentran reactantes de fase aguda aumentados, descarta la sugerencia

Caso clínico 8

• Opiniones

Evaluation of Child with Fever Without Source : Review of Literature and Update

- Rajan Arora et al. Pediatric Clinics of North America. Volume 60, Issue 5, October 2013. 1049-1062

Conclusiones

• Los errores son el puntapié inicial hacia la excelencia. Siempre que se aprenda de ellos

• La actualización continua es la base de la excelencia

Gracias!!