Pendahuluan

Obstruksi Intestinal merupakan kasus emergensi bedah. Salah satu gejala obstruksi intestinal pada

neonatus yang tersering adalah muntah atau vomitus, biasanya disebabkan oleh obstruksi intestinal

letak tinggi.Evaluasi warna dari vomitus dapat membantu diagnosis.

Berdasarkan warna muntah, dibedakan menjadi :

1. Jernih (clear vomiting) :

Lokasi obstruksi di atas pars 2 duodenum

Etiologi:

a. Gastric Atresia

b. Gastric Outlet Obstruction

2. Kehijauan (bilious vomiting) :

Lokasi obstruksi di bawah pars 2 duodenum

Etiologi:

a. Duodenal Atresia

b. Annular Pancreas

c. Duodenal Stenosis

d. Duodenal Web

e. Jejunal Atresia

f. MalrotasiMidgut

g. Ileal Atresia

h. Meconium Ileus

Bilious Vomiting in the Newborn (AAFP)

Etiologi Onset Usia

Atresia Duodenum Embriogenik; Kejadian 1 per 5000

kelahiran; 25% karena Down Syndrome

Beberapa jam setelah lahir;

Tidak tampak distensi

Malrotasi dengan

Volvulus Midgut

Rotasi usus inkomplit selama gestasi

minggu ke-7 sampai ke-12

Usia 3-7 hari; Perburukan

disertai volvulus

Atresia Jejunoileal Trauma vaskular mesenterika; Kejadian

1 per 3000 kelahiran

Dalam waktu 24 jam kelahiran;

Distensi Abdominal

Ileus Meconium Genetik, terjadi pada 15% kelahiran

dengan riwayat cystic fibrosis

Berlangsung cepat sesaat setelah

lahir; Distensi abdominal

1a. GASTRIC ATRESIA

Gastric Atresia/Web merupakan penyempitan gaster yang disebabkan oleh jaringan fibrosa atau

membranosa yang menyebabkan penyempitan gaster yang komplit atau inkomplit. .

Penyebab utama :

Kelainan genetik autosomal resesif, iskemia gaster, atau Epidermolysis Bullosa. Berhubungan dengan

Polihidramnion selama kehamilan.

Gejala Gastic Atresia :

– Distensi abdomen

– Emesis jernih

Jenis-jenis:

Pada foto BNO:

Tampak distensi udara dalam gaster berlebih dengan gambaran “Single Bubble”

Pada pemeriksaan OMD:

Tampak obstruksi pada antrum gaster disertai hiperperistaltik

Differential Diagnosis

1. Duodenal Atresia

2. Annular Pancreas

3. Malrotasi peritoneum

1b. GASTRIC OUTLET OBSTRUCTION

Penyebabnya ada 3:

1. Penurunan Peristalsis

2. Kelainan struktur anatomi danfungsi Pylorus

3. Kelainanan atomi lainnya (Atresia, Web, Ulkus, Annular Pancreas, maupun massa

ekstrinsik)

PYLOROSPASM

Merupakan spasme pada pylorus dan menyebabkan pengosongan gaster yang

melambat.Gangguan dapat menghilang sendiri, dan tidak membutuhkan pembedahan.

Pada USG: Gambarannyamenyerupai Hypertrophic Pyloric Stenosis (HPS)

• USG Abdominal:

Gambar a. tampak pylorus di antara gaster (S) dan duodenal cap (D) yang gagal untuk

terbuka, menyerupai HPS

Gambar b, Menit ke-15, pylorus mulai membuka, namun otot pylorus tampak menebal

Gambar c, setelah 20 menit, pylorus mulai terbuka.

Pada pemeriksaan OMD:

Gambar a. tampak pylorus di antara gaster (S) dan duodenal cap (D) yang gagal untuk terbuka,

menyerupai HPS

Gambar b, Menit ke-15, pylorus mulai membuka, namun otot pylorus tampak menebal

Gambar c, setelah 20 menit, pylorus mulai terbuka.

Hypertrophic Pyloric Stenosis (HPS)

HPS merupakan penyebab gastric outlet obstruction paling sering. Etiologi masih belum diketahui.

Insidensi tiga kali lebih banyak pada anak laki-laki. Terjadi pada Term Infant usia 2-4 minggu. Gejala

klinis: Muntah proyektil, Hiperperistaltik Gaster

Foto Konvensional HPS

• Gambaran OMD:

1. Tit Sign

2. Shoulder Sign

3. String Sign

4. Railroad Track

5. Umbrella Sign

Gambaran OMD Hipertrophic Pyloric Stenosis

USG merupakan pemeriksaan pilihan dalam menegakkan diagnosis HPS

• Persiapan dan Teknik:

– Gaster pasien diisi dengan solusi dextrosa atau air melalui NGT atau botol minum.

– Posisikan Pasien

– Gunakan Transduser berfruekuensi tinggi, dengan Depth maksimal 3,5 cm

• Kriteria HPS pada Ultrasonografi:

– Echogenisitas hypoechoic, berbatasan dengan liver dengan 2 gambaran hiperechoik

linear di bagian sentra

– Tebal otot Pylorus lebih dari 2 mm (Normalnya 14-17 mm)

– Tidak tampak tanda-tanda perpindahan cairan dari gaster ke duodenum.

2.EMESIS KEHIJAUAN

2a. MALROTASI MIDGUT

Malrotasi midgut merupakan kelainan rotasi pada perkembangan usus halus. Kelainan

tersering adalah fiksasi abnormal dari usus halus oleh mesenterium.. Malrotasi ini berhubungan

dengan Ladd’s band, yaitu kelainan perlekatan peritoneum yang menyebabkan konstriksi atau

obstruksi usus dan membutuhkan pembedahan.

Tipe-tipenya:

1. Tipe 1: Berhentinya rotasi stadium 1 (< 6 minggu gestasi)

2. Tipe 2: Berhentinya rotasi stadium 2 (6-10 minggu gestasi), yaitu

3. Tipe 3: Berhentinya rotasi stadium 3 ( > 10 minggu gestasi)

Gejala Klinis:

1. Gejala muncul pada usia 1 bulan pertama

2. Emesis kehijauan, Intermiten, terkadang Proyektil

3. Diare atau Melena karena perdarahan mesenterika

4. Malnutrisi

Komplikasi:

1, Volvulus usus halus

2, Obstruksi usus halus

3.Internal Hernia

Pada foto BNO:

Obstruksi duodenal yang parsial : Double bubble appearancce dengan bayangan

udara di distal dari duodenum.

Gambar a. Pada foto polos tampak dilatasi usus, Gambar b. Injeksi kontras melalui

selang NGT menunjukkan posisi duodenum yang abnormal, yaitu duodenojejunal

junction berada di midline, menuju sebelah kanan vertebra Lumbal)

Gambaran Malrotasi disertai volvulus. Tampak duodenum memberikan gambaran

“twisted ribbon” atau “Corkscrew”

Gambaran Malrotasi dengan volvulus dan obstruksi komplit. Tampak duodenum

memberikan gambaran “bird beak”

2b. PANKREAS ANULARE

Merupakan perkembangan pankreas intrauterina dimana jaringan pankreas yang

berkembang ke arah posterolateral di daerah pars desendens duodenum, melingkar

mengelilingi duodenum baik komplit atau inkomplit. Dasar anomali dapat disebabkan karena

gagalnya pembentukan duodenum, sehingga bagian ventral gagal pindah .

(A) Gambar skematik pankreas anular (B) CT scan memperlihatkan caput pankreas (panah) yang

meluas ke posterolateral yang melingkari duodenum.

Anomali jaringan pankreas sering dihubungkan dengan otot pada duodenum, sehingga

operasi pengangkatan sulit dikerjakan. Sebagai penatalaksanaan pilihan adalah dengan

enterostomi by pass usus. Pada neonatus, pankreas anular dipertimbangkan sebagai bagian

dari obstruksi duodenal kongeital, termasuk duodenal atresia , stenosis dan web. Apabila

cincin jaringan pankreas telah terbentuk sempurna, gambaran radiologinnya akan identik

dengan atresia duodeni dan identifikasi pankreas anular hanya dapat ditegakkan pada saat

operasi. Apabila cincin pankreas tidak sempurna, gejalanya dapat asimtomatis atau keadaan

lanjut muncul pada saat dewasa berupa obstruksi parsial

Pankreas anular. Obstruksi menyerupai stenosis duodenum

Gambar : Pankreas anular. Penekanan ekstrinsik oleh pankreas anular pada anak lai-laki usia 9 tahun

yang memperlihatkan filing defek yang menetap pada sisi kanan duodenum

2c. ATRESIA USUS HALUS

Klasifikasi :

• Type I atresia (23%) is a transluminal septum dengan dilatasi usus bagian proksimal dengan

kolapsnya usus bagian distalnya.usus biasanya mempunyai panjang yang normal.

! Type II atresia (10%) melibatkan 2 separasi oleh fibrous cord.

! Type IIIa atresia (15%) sama dengan tipe II tetapi terdapat defek mesenterium

! Type IIIb atresia (19%) (“apple peel” or “Christmas tree” deformity) terdiri dari proximal

jejunal atresia, sering dengan malrotasi tanpa disertai adanya mesenterium.

! Type IV atresia : atresia multipel dari types I, II, and III, seperti untaian sausages.

2d. ATRESIA DUODENUM

Merupakan obstruksi intrinsik komplit dari duodenum. Atresia duodenum adalah suatu kondisi

kegagalan perkembangan (malformasi kongenital) duodenum pada masa janin, sehingga tidak berupa

saluran terbuka dari lambung sampai ke usus. Atresia duodenum juga sering kali menjadi bagian dari

kelainan VACTERL (Vertebral, Anorectal, Cardiac, Tracheoesophageal, Renal, Limb anomalies).

Pada 50% kasus atresia duodenum disertai dengan kelainan anomali mayor lainnya dan 30% kasus

disertai dengan diagnosis trisomi 21 (sindroma Down). Kelainan lain yang mungkin menyertai :

malrotasi usus halus, atresia esofagus, kelainan jantung kongenital, anus imperforata, atresia usus

halus, atresia biliaris, annular pankreas, dan kelainan ginjal.

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Etiologi masih belum diketahu. Duodenum mulai terbentuk pada minggu ke-4 kehamilan dari

bagian caudal usus depan, bagian cranial usus tengah, dan mesenkimal usus primitif. Tandler, 1900 “

masa embryo awal, lumen duodenum tertutup sempurna oleh proliferasi sel epitel (fase solid core),

yang dimulai pada minggu ke-4 dan ke-5, kemudian pada fase selanjutnya akan terjadi proses

vakuolisasi dengan adanya apoptosis epitel sehingga terjadi rekanalisasi.. Kegagalan rekanalisasi

lumen duodenum masih merupakan teori yang diyakini dibandingkan teori iskemia vaskular

intrauterina, sedangkan atresia usus lainnya, diketahui merupakan anomali terisolasi disebabkan oleh

gangguan pembuluh darah mesenterik pada perkembangan selanjutnya.

TIPE

Tiga tipe atresia duodenum berdasarkan kelainan bentuk anatomi yang terjadi (Gray dan

Skandalakis) :

1.Tipe I, tipe diafragma, > 90% kasus.

Kandungan lumen diafragma meliputi mukosa dan submukosa. Sebagian dapat berbentuk

kelainan ‘windsock’, dimana bagian duodenum yang terdilatasi terdapat pada bagian distal dari

duodenum yang obstruksi. Pada tipe I ini, tidak ada fibrous cord dan duodenum masih kontinu.

2. Tipe II, tipe solid fibrous cord

Dilatasi proksimal dan kolaps pada segmen area distal yang terhubung oleh fibrous cord.

3. Tipe III, segmental absence

Memiliki gap pemisah yang nyata antara duodenal segmen distal dan segmen proksimal,

dengan defek pada mesenterium.

MANIFESTASI KLINIS

• Muntah beberapa jam post natal atau segera setelah bayi menyusui.

Lokasi atresia duodenum:

" post ampula Vateri (80% ) # muntah hijau, yang mengandung cairan empedu

(biliosa)

" proksimal dari ampula Vateri (15% ) # muntah tidak akan berisi empedu

• Distensi abdomen di daerah epigastrum dalam 24 jam pertama kehidupan

• Tidak kencing setelah disusui

• Tidak ada gerakan usus setelah pengeluaran mekonium

• Berat badan menurun atau sukar bertambah

• Ikterik.

• Riwayat polihidramnion terlihat pada 50 % kasus dengan atresia duodenum.

• Pengeluaran mekonium dalam 24 jam pertama kehidupan bisa terjadi

• Dehidrasi, penurunan berat badan, ketidakseimbangan elektrolit segera terjadi kecuali

kehilangan cairan dan elektrolit yang terjadi segera diganti. Jika hidrasi intravena belum

dimulai, maka terjadi alkalosis metabolik hipokalemi/hipokloremi, sama seperti pada

obstruksi gastrointestinal tinggi lainnya.

• Tuba orogastrik pada bayi dengan suspek obstruksi duodenal khas mengalirkan cairan

berwarna empedu (biliosa) dalam jumlah bermakna.

GAMBARAN RADIOLOGIS

Foto Konvensional

Radiografi konvensional abdomen datar : dilatasi lambung dan bulbus duodenum yang

berisi udara, atau dikenal dengan tanda ‘double-bubble’, disertai tidak ditemukan gambaran

udara pada bagian distalnya ( gambaran khas atresia duodenum). Kadang perlu dilakukan

pengambilan radiografi dengan posisi tegak / dekubitus : ‘double- bubble’ dengan ‘air-fluid

level’.

Pada beberapa kasus, udara dapat terlihat di bagian distal obstruksi. Kelainan duktus

hepatopankreatikus memungkinkan pergerakan udara melalui sistem duktus berbentuk ‘Y’,

sehingga terdapat saluran yang menghubungkan bagian proksimal dengan bagian distal

duodenum yang mengalami atresia. Gambarannya akan menyerupai gambaran stenosis

duodenum.

Kasus obstruksi komplit duodenum yang jelas terlihat pada foto konvensional, biasanya

jarang membutuhkan pemeriksaan prosedur lanjutan Biasanya pemeriksaan gastroduodenografi

dilakukan bila terdapat bayangan udara di distal bagian obstruksi.

Ultrasonografi

a. Ultrasonografi (USG) prenatal

Dapat dilakukan sejak usia kehamilan 12 minggu. Tanda-tanda polihidramnion dengan

gambaran ‘double-bubble’ yang terisi penuh cairan pada abdomen fetus ditemukan pada 44%

kasus. Temuan ini dipastikan dengan adanya tanda ‘double bubble’ pada pemeriksaan radiologis

post partum. Sebagian besar kasus dideteksi antara bulan ke-7 dan ke-8 kehamilan, akan tetapi

pada beberapa penelitian bisa terdeteksi pada minggu ke- 20.

Selain memperlihat aliran darah, USG color Doppler juga dapat digunakan untuk

memeriksa pergerakan cairan.. Janin dengan atresia atau stenosis duodenum, pergerakan cairan

to-and-fro dapat terlihat di dalam lambung yang mengindikasikan adanya pergerakan peristaltik

yang abnormal.

b. USG post natal

Hasil sama dengan pre natal.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Jarang digunakan,, tetapi mengingat USG memiliki beberapa keterbatasan dalam

menentukan kasus obstruksi duodenojejunum, maka MRI menjadi salah satu alternatif

pemeriksaan pada kasus obstruksi gastrointestinal. MRI akan mampu memeriksa adanya

atresia ani atau anus imperforata, lebih jauh lagi MRI mampu viabilitas organ intestinal di

bagian distal obstruksi, menentukan suatu kondisi mikrokolon . MRI akan kesulitan

membedakan multipel obstruksi dengan kondisi nekrosis dan tidak dapat menentukan panjang

usus halus yang masih normal.

2e. STENOSIS DUODENUM

Obstruksi duodenum parsial, bisa disertai atau tanpa disertai pankreas anular.. Bayi

dengan stenosis duodenum akan memperlihatkan gambaran udara di bagian distal obstruksi

pada foto polos konvensional.. Pemeriksaan dengan kontras juga akan memperlihatkan

kontras yang melewati daerah stenosis dan mengisi duodenum bagian distal. Karena sifat

obstruksi yang parsial, maka gejala klinis muncul lebih lama dibandingkan pasien dengan

atresia duodenum.

2f. DUODENAL WEB

Duodenal Web merupakan kelainan kongenital berupa terbentuknya membran dengan

celah kecil di daerah sentral yang memberikan gambaran seperti Jaring.. Adanya peningkatan

tekanan yang lama pada segmen duodenum di proksimal Jaring, menyebabkan terbentuknya

“pseudodiverticulum” (Windsock diverticulum)

Gambar OMD pada anak laki-laki usia 3 tahun dengan Duodenal Web.

Panah: Tampak samar bayangan lusen linear, yaitu membran yang mengobstruksi lumen

Duodenum

AJR:198, January 2012 W3

Neonatal Intestinal Obstruction

w1 11.28.11

in the left upper and right lower quadrants, respectively. This normal physiologic bowel rota-tion results in a broad attachment of the intestines to the mesentery, which prevents bowel from twisting around the mesentery. In malrotation, different degrees of abnormal location of these two key intestinal segments produce a narrower mesenteric attachment, which places the small bowel at risk for twisting around its pedicle, a condition known as “midgut volvu-lus.” Midgut volvulus causes both mechanical obstruction and arterial occlusion of the mes-enteric vessels. If untreated, midgut volvulus will progress to bowel ischemia and eventual infarction. Furthermore, a malpositioned portion of intestine is often associated with abnor-mal peritoneal fibrous bands (Ladd bands), which are anomalous fibrous connections that typically extend from the malpositioned cecum across the duodenum to attach to the perito-neum and liver. These anomalous fibrous bands may also contribute to bowel obstruction or be solely responsible for it.

Although a newborn with isolated malrotation may be completely asymptomatic, the de-velopment of midgut volvulus typically produces bilious emesis. The abdominal radiograph of a neonate with malrotation is commonly nonspecific. It may be entirely normal, show a

A

Fig. 2—Duodenal stenosis in 4-day-old girl with vomiting and abdominal distention.A, Abdominal radiograph shows severe distention of stomach (S) and duodenal bulb (D).B, Delayed abdominal radiograph from upper gastrointestinal study shows barium-filled stomach (S) and distended duodenum (D). Trickles of barium (arrows) have slowly progressed into more distal portions of bowel.

B

Fig. 3—Duodenal stenosis in 3-month-old girl with progressively worsening vomiting and abdominal distention. Image from upper gastrointestinal study shows severely distended barium-filled duodenal bulb (D). Barium passes through stenotic segment (arrow) of duodenum into more distal portions of bowel.

Fig. 4—Duodenal web in 3-day-old boy with vomiting and abdominal distention. Image from upper gastrointestinal study shows faint radiolucent obstructing membrane (arrow) with barium-filled duodenal lumen. D = duodenal bulb.

Down

loade

d fro

m ww

w.ajr

onlin

e.org

by 11

1.223

.252.4

3 on 0

2/09/1

4 fro

m IP

addr

ess 1

11.22

3.252

.43. C

opyr

ight A

RRS.

For p

erson

al us

e only

; all r

ights

reserv

ed

Duodenum yang mengalami dilatasi, berbentuk “Windsock appearance”

336 Pediatric Gastrointestinal Imaging and Intervention

FIGURE 9–33. Duodenal web. A, A very dilated duodenum, shaped like a windsock, seen on early upper GI films. B,On delayed films, the dilated duodenum lies proximal to a linear lucency (arrows) that represents a duodenal web.

A B

in the barium column and may balloon distally in thelumen of the duodenum to give the appearance of awind sock (Figure 9–33). Occasionally the defect inthe web can be seen as a jet of contrast media (Figure9–34). The intraluminal duodenal diverticulum usu-ally seen in adults (Heilbrun and Boyden, 1964) isnow thought to be a form of duodenal web produc-

ing a windsock (Pratt, 1971). In the rare instancewhere the atresia has been circumvented via an acces-sory pancreatic duct, contrast in the biliary tree canbe shown (see Figure 9–30).

TreatmentEarly surgery is the treatment of choice, and theprognosis is good unless there is a serious associatedanomaly. If the duodenum is very dilated, a plica-tion of the dilated portion may be performed. Thiscan give an unusual appearance to follow-up films(Figure 9–35).

Esophageal and Duodenal Atresia without Tracheo-esophageal Fistula. Rarely, duodenal atresia occurswith esophageal atresia in the absence of any tra-cheoesophageal fistula. These cases have a distinctantenatal US appearance; the stomach and duode-num are grossly distended with fluid, much moremarked than in duodenal atresia alone (Hayden etal., 1983). The distal esophageal segment may alsobecome grossly distended by secretions and appearon chest radiography examination as a posteriormediastinal mass (Crowe and Sumner, 1978).

Annular Pancreas

Annular pancreas is a rare anomaly in which theventral anlage of the developing pancreas fails tomigrate dorsally to fuse with the dorsal anlage and

FIGURE 9–32. Duodenal atresia. Barium instilled via anasogastric tube delineated the duodenal obstruction.However, a barium study is rarely indicated.

Insiden : 1: 3000 kelahiran hidup. Gejala klinis kembung dan muntah. Prenatal history

terdapat polyhydramnios. Stenosis terjadi dalam 11%.

Pada foto BNO terlihat gambaran; “triple bubble” sign dan tanpa terlihat udara di usus bagian

distal.

2 5

G a m b a r . 1 9 A . P a d a f o t o p o l o s a b d o m e n t a m p a k d i l a t a s i g a s t e r d a n d u o d e n u m ( d o b l e b u b b l e ) , B . P a d a

p e m e r i k s a a n u p p e r G I s e r i e s t a m p a k g a m b a r a n w i n d s o c k d u o d e n a l w e b ( p a n a h ) .2 4

G a m b a r . 2 0 . U l t r a s o n o g r a f i p r e n a t a l d u o d e n a l w e b t a m p a k d i l a t a s i g a s t e r .2 5

Barium Enema :

Gambaran jejunal atresia pada barium enema tampak gambaran colon yang normal dengan

pelebaran dibagian jejunum

2g. ATRESIA ILEUM

Atresia ileum merupakan salah satu penyebab terjadinya ileus obstruksi letak rendah pada

neonatus. Insidensi terjadi pada 1 dari 5000 kelahiran. Etiologinya diduga karena iskemia

intrauterine. Jarang disertai kelainan kongenital organ lainnya.

Gejala :

- Polihidramnion

- Distensi abdomen

- Muntah bilier

- Pengeluaran mekoneum yang terlambat

- Jaundice

Pada foto BNO:

Thumb-sized intestinal loops

Air-fluid levels (+)

Makin distal atresia, abdomen makin distensi, interstinal loop dan air-fluid level makin banyak

Barium enema

Untuk membedakan distensi usus kecil atau besar, menentukan adanya microcolon, dan untuk

menentukan lokasi caecum untuk melihat adanya malrotasi intestinal

2h. MECONIUM ILEUS

Meconium Ileus menempati 20% dari kasus obstruksi intestinal.. Penyebabnya adalah

obstruksi mekanik intraluminal dari colon dan distal usus halus oleh meconium.

Komplikasi: Volvulus, Perforasi, atau Peritonitis

Pada foto BNO:

Jarang terlihat air-fluid level

Tampak gambaran “ground glass” di dalam lumen usus

Barium Enema:

Tampak gambaran microcolon dan gambaran obstruksi meconium di colon sebelah kanan atau di

distal ileum.

REFERENSI

1. Stringer, David. Pediatric Gastrointestinal Imaging & Interventional. 2000. Ontario: BC

Decker

2. Millar, Alastair et al. Intestinal Atresia and Stenosis. 2000. Saunders

3. Vinocur, Daniel et al. Neonatal Intestinal Obstruction. 2011. AJR

4. Coran, Arnold G, et al. Pediatric Surgery. 7th ed. 2012. Saunders

KASUS :

STATUS IGD

FOLLOW UP TGL 10

FOLLOW UP TANGGAL 11

FOLLOW UP TANGGAL 12

FOLLOW UP TANGGAL 13

FOTO BARU

KESAN :

- Tidak tampak tanda-tanda ileus/NEC

- Tidak tampak Pneumatosis Intestinalis/Portal Venous Gas

- Tidak tampak Pneumoperitoneum

- Ujung NGT setinggi paravertebra L1 kiri

- Ujung PICC setinggi paravertebra thorakal 6 kanan