PRESENTASI KASUS

“ILEUS”

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :

Angga Putranto

(20090310067)

PRECEPTOR :

dr. SAMSUL BURHAN Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan Oleh:

Angga Putranto

20090310067

Telah dipresentasikan dan disetujui Presus dengan judul:

ILEUS

Disahkan Oleh:

Dosen Pembimbing

(dr. SAMSUL BURHAN Sp. B)

PENDAHULUANHambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguanperistaltis. Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanik. Penyumbatan dapatterjadi dimana saja di sepanjang usus. Pada obstruksi usus harusdibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata. Obstruksiusus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulusmungkin sekali disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atauaskariasis adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. Pada bayi dan bayi baru lahir, penyumbatan usus biasanya disebabkanoleh cacat lahir, massa yang keras dari isi usus (mekonium) atau ususnyaberputar (volvulus). Invaginasi merupakan penyebab tersering dari sumbatan usus akutpada anak, dan sumbatan usus akut ini merupakan salah satu tindakan bedah darurat yangsering terjadi pada anak..Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma terutamapada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal. Tanda obstruksi usus merupakan tanda lanjut(late sign) dari karsinoma kolon. Obstruksi ini adalah obstruksi usus mekanik totalyang tidak dapat ditolong dengan cara pemasangan tube lambung, puasa daninfus. Akan tetapi harus segera ditolong dengan operasi (laparatomi). Umumnya gejalapertama timbul karena penyulit yaitu gangguan faal usus berupa gangguan sistemsaluran cerna, sumbatan usus, perdarahan atau akibat penyebaran tumor.Biasanya nyeri hilang timbul akibat adanya sumbatan usus dan diikut muntahmuntahdan perut menjadi distensi/kembung. Bila ada perdarahan yangtersembunyi, biasanya gejala yang muncul anemia, hal ini sering terjadi padatumor yang letaknya pada usus besar sebelah kanan.

Ileus adalah gangguan/hambat an pasase i s i usus yang me rupakantanda adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atautindakan. Ileus ada 2 macam yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik.Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaandimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anuskarena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainandalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan ataukelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkannekrose segmen usus tersebut.Sedangkan ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untukmenyalurkan isinya akibat kegagalan neurogenik atau hilangnyaperistaltik usus tanpa adanya obstruksi mekanik. Anatomi UsusUsus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yangmembentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hiduppanjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibatrelaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujungproksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawahlambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm. Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum, dan ileum.Pembagian ini agak tidak tepat dan didasarkan pada sedikit perubahanstruktur, dan yang relatif lebih penting berdasarkan perbedaan fungsi.

Duodenum panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai kepadajejenum. Pemisahan duodenum dan jejenum ditandai oleh ligamentumtreitz, suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus deks tradiafragma dekat hiatus esofagus dan berinsersio pada perbatasanduodenum dan jejenum. Ligamentum ini berperan sebagai ligamentumsuspensorium (penggantung). Kira-kira duaperlima dari sisa usus halusadalah jejenum, dan tiga perlima terminalnya adalah i leum. Jejenumterletak di regio abdominalis media sebelah kiri, sedangkan ileumcenderung terletak di region abdominalis bawah kanan. Jejunum mulaipada juncture denojejunalis dan ileum berakhir pada juncturaileocaecalis.Lekukan-lekukan jejenum dan ileum melekat pada dindingposterior abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yangberbentuk kipas yang dikenal sebagai messenterium usus halus. Pangkallipatan yang pendek melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal padadinding posterior abdomen sepanjang garis berjalan ke bawah dan kekenan dari kiri vertebra lumbalis kedua ke daerah articulatio sacroiliacakanan. Akar mesenterium memungkinkan keluar dan masuknya cabangcabangarteri vena mesenterica superior antara kedua lapisan peritoneumyang membentuk messenterium.Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjangsekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil.

Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anussemakin kecil. Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapatkatup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekummenempati dekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katupileocaecaal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagimenjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Kolonascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobuskanan hati, menduduki regio iliaca dan lumbalis kanan. Setelahmencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri membentuk fleksurakoli dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang abdomenpada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura kolisinistra.

Gambar 1. Sistem saluran pencernaanKolon transversum, waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke bawah, membentukfleksura kolisinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon descendens.

Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutankolon descendens. Ia tergantung kebawah dalam rongga pelvis dalam bentuklengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektummenduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan olehkolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvisdengan menembus dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri sebagai anus dalanperineum.Fisiologi UsusUsus halus mempunyai dua fungsi utama : pencernaan dan absorpsibahan- bahan nutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut danlambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan masuk. Prosesdilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yangmenghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjad izat-zat yang lebih sederhana. Adanyabikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan member ikanpH optimal untuk ker ja enzim-enzim. Sekresi empedu darihatimembantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehimgga memberikanpermukaan lebih luas bagi kerja lipase pankreas. Proses pencernaan disempurnakan olehsejumnlah enzimdalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim-enzimini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat-zat makanan sambildiabsorpsi. Isi usus digerakkan oleh peristalsis yang terdiri atas dua jenis gerakan,yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon.Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekretpankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus,dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah

satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplaikontinu isi lambung. Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan denganproses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsiair dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolonsigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasisampai defekasi berlangsung.Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantaipendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjagakeseimbangan air dan elektrolit dan mencegah dehidrasi. Menerima 900-1500ml/hari, semua, kecuali 100-200 ml diabsorpsi, paling banyak di proksimal. Kapasitassekitar 5 l/hari.Gerakan ret rograd dar i kolon memper lambat t rans it materidar i kolon kanan,meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yangpaling umum, mengisolasisegmen pendek dar i kolon, kont ra ks i inimenurun oleh antikol inergik, meningkat olehmakanan, kolinergik. Gerakanmassa merupakan pola yang kurang umum, pendorong antegrad melibatkan segmenpanjang 0,5-1,0 cm/detik, 20-30 detik panjang, tekanan 100-200 mmHg,tiga sampaiempat. EPIDEMIOLOGIHernia strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai olehdokter bedah dan merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak. Sekitar 44%dari obstruksi mekanik usus disebabkan oleh hernia eksterna yang mengalamistrangulasi

Penyebab tersering obstruksi usus di Indonesia, adalah hernia, baiksebagai penyebab obstruksi sederhana (51%) maupun obstruksi usus strangulasi(63%).Adhesi pasca operasi timbul setelah terjadi cedera pada permukaanjaringan, sebagai akibat insisi, kauterisasi, jahitan atau mekanisme trauma lainnya.Dari laporan terakhir pasien yang telah menjalani sedikitnya sekali operasi intraabdomen, akan berkembang adhesi satu hingga lebih dari sepuluh kali. Obstruksiusus merupakan salah satu konsekuensi klinik yang penting. Di negara maju,adhesi intraabdomen merupakan penyebab terbanyak terjadinya obstruksi usus. Padapasien digestif yang memerlukan tindakan reoperasi, 30-41% disebabkanobstruksi ususakibat adhesi. Untuk obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat hingga 65-75%.KLASIFIKASIBerdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik dibedakan menjadi,antaralain :1. Ileus obs t rukti f letak t inggi : obs t ruks i mengenai usus halus(dar i gas ter sampai ileumterminal).2. Ileus obstruktif letak rendah : obstruksi mengenai usus besar (dariileum terminal sampairectum).Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya,antara lain :1. Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian sehinggamakananmasih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.

2. Obst ruksi sederhana ( simple obstruction) : obs t ruks i/ sumbatanyang t idak disertai terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan alirandarah).3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai denganterjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhirdengan nekrosis ataugangren.ETIOLOGIPenyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain:1. Hernia inkarserata :Usus masuk dan ter jepit di dalam pintu hernia. Pada anak dapatdikelola secara konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg. Namun, jikapercobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus diadakanherniotomi segera.2. Non hernia inkarserata, antara lain :a. Adhesi atau perlekatan ususDi mana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. Dapatberupa perlengketanmungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple,bisa setempat atau luas. Umunya berasal dari rangsangan peritoneumakibat peritonitis setempat atau umum. Ileus karena adhesi biasanya tidakdisertai strangulasi.b. InvaginasiDisebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agakjarang pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifatidiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi umumnya berupa

intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon ascendens danmungkin terus sampai keluar dar i rektum. Hal ini dapatmengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengankomplikasi perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat didugaatas pemeriksaan fisik, dandipastikan dengan pemeriksaan Rontgen denganpemberian enema barium.c . AskariasisCacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanyajumlahnya puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana diusus halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang merupakan tempat lumenpaling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalanpadat terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang matiatau hampir mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuhdengan cacing berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi,dan perforasi.d. VolvulusMerupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal darisegmen usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadapaksis radiimesenterii sehingga pasase makanan terganggu. Padausus halus agak jarang ditemukan kasusnya. Kebanyakanvolvulus didapat di bagian ileum dan mudah mengalami strangulasi.Gambaran klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi dengan atautanpa gejala dan tanda strangulasi.

e . TumorTumor u s u s h a l u s a g a k j a r a n g me n y e b a b k a n o b s t r u k s iu s u s , k e c u a l i j i k a i a menimbulkan invaginasi . Proseskeganasan, terutama karsinoma ovarium dan karsinoma kolon, dapatmenyebabkan obstruksi usus. Hal ini terutama disebabkan oleh kumpulan metastasisdi peritoneum atau di mesenterium yang menekan usus.f. Batu empedu yang masuk ke ileus.Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedukeduodenum atau usus halus yang menyeb abkan batu empedumasuk ke t raktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapatterjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katupileocaecal yang menyebabkan obstruksi. Penyebab obs truks i kolonyang pal ing ser ing ialah karsinoma, ter utama padadaerahrektosigmoid dan kolon ki ri dis tal.PATOGENESISUsus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi.Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yangmenyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darahberkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Dilatasi dan dilatasi usus oleh karenaobstruksi menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehinggapotensial untuk terjadi translokasi kuman.Gangguan vaskularisasi menyebabkanmortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolosdari tubuh karena muntah.Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus yang mengalamistrangulasi.

Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensiberlebihan atau ruptur. Dinding usus besar tipis, sehingga mudahdistensi. Dinding sekum merupakan bagian kolon yang paling tipis, karena itudapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Gejala dan tanda obstruksi usus halus atauusus besar tergantung kompetensi valvula Bauhini. Bila terjadi insufisiensi katup,timbul refluks dari kolon ke ileum terminal sehingga ileum turut membesar.MANIFESTASI KLINIS1. Obstruksi sederhanaObstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertaidengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagianoral dari obstruksi,maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputinyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus proksimalakan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekalwalaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeriabdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen.Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengandehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampaidemam. Distensi abdomendapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimaldan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkatdan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri padaobstruksi di daerah distal.

2. Obstruksi disertai proses strangulasiGejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat.Halyang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tandatandastrangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetapdan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinyanekrosis usus.3. Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan -lahan dengan nyer iakibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terusmenerus menunjukkanadanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat kerasdan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umumobstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar.Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampumencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usushalus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah feka lakan terjadi kemudian.Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan seringmengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggidandindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akanmenunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak padapasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yangterlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.

DIAGNOSISPada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab misalnyaberupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia. Gejalaumum berupa syok,oliguri dan gangguan elektrolit. Selanjutnya ditemukanmeteorismus dan kelebihan cairan diusus, hiperperistaltis berkala berupakolik yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada inspeksiperut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik,hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderitatampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasitidak ada lagi flatus atau defekasi. Pemeriksaan dengan meraba dinding perut bertujuanuntuk mencari adanya nyeri tumpul dan pembengkakan atau massa yang abnormal. Gejalapermulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan buang air besarterutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai kolik padaperut bagian bawah. Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut yang tidakpada tempatnya misalnya pembesaran setempat karena peristaltis yanghebat sehingga terlihat gelombang usus ataupun kontur usus pada dinding perut.Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian ini mudahmembesar. Dengan stetoskop, diperiksa suara normal dari usus yang berfungsi (bising usus).Pada penyakit ini, bising usus mungkin terdengar sangat keras dan bernada tinggi,atau tidak terdengar sama sekali. Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadihemokonsentrasi,leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pada pemeriksaanradiologis, dengan posisi tegak,terlentang dan lateral dekubitus menunjukkan

gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluidlevel. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis danletaknya. Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukanpemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colok dubur dan bariuminloop) untuk mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadi hernia. Pada saat sekarang ini radiologi memainkan peranan penting dalammendiagnosis secara awal ileus obstruktifus secara dini.PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium tidak mempunyai ciri-ciri khusus. Pada urinalisa, berat jenis bisameningkat dan ketonuria yang menunjukkan adanya dehidrasi dan asidosismetabolik. Leukos it normal atau sediki t meningkat , j ika sudah t inggikemungkinan sudah ter jadi peritonitis. Kimia darah sering adanya gangguanelektrolit. Foto polos abdomen sangat bernilai dalam menegakkan diagnosaileus obstruksi.Sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinarmendatar. Posisi datar perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan sikaptegak untuk melihat batas udara dan air serta letak obstruksi. Secara normallambung dan kolon terisi sejumlah kecil gas tetapi pada usus halus biasanya tidaktampak. Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus denganmultiple air fluid level,distensi usus bagian proksimal, absen dari udara kolonpada obstruksi usus halus. Obstruksi kolon biasanya terlihat sebagai distensi ususyang terbatas dengan gambaran haustra, kadang-kadang gambaran massa dapat

terlihat. Pada gambaran radiologi, kolon yang mengalami distensimenunjukkan gambaran seperti ‘pigura’ dari dinding abdomen. Kemampuan diagnostik kolonoskopi lebih baik dibandingkanpemeriksaan bariumkontras ganda. Kolonoskopi lebih sensitif dan spesifikuntuk mendiagnosis neoplasma dan bahkan bisa langsung dilakukan biopsi. GAMBARAN RADIOLOGIUntuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif dilakukan fotoabdomen 3 posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto abdomen iniantara lain :1. Ileus obstruksi letak tinggi :- Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecaljunction) dankolaps usus di bagian distal sumbatan.- Coil spring appearance- Herring bone appearance- Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)2. Ileus obstruksi letak rendah :- Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi- Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepiabdomen- Air fluid level yang panjang-panjang di kolon. Sedangkan pada ileusparalitik gambaran radiologi ditemukan dilatasi usus yangmenyeluruhdari gaster sampai rectum.

Gambaran radiologis ileus obstruktif dibandingkan dengan ileus paralitik :

Gambar 1. Ileus Obstruktif . Tampak coil spring dan herring bone appearance4

Gambar 2. Ileus Paralitik. Tampak dilatasi usus keseluruhan4

DIAGNOSIS BANDINGPada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, danterjadidistensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dantidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh prosesinflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut.Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupaiobstruksi usus sederhana.

KOMPLIKASIPada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhirdengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibatperitonitis umum.PENATALAKSANAANTujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalamiobstruksiuntuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatupenyumbatan sembuh dengansendirinya tanpa pengobatan, terutama jikadisebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat dirumah sakit.1. PersiapanPipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi danmengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudiandilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum.Setelah keadaanoptimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksiparsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif. 2. OperasiOperasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organvital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalahpembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :-Strangulasi-Obstruksi lengkap-Hernia inkarserata-Tidak ada perbaikan dengan pengobatankonservatif (dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter).

3. Pasca BedahPengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan danelektrolit.Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikankalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalamkeadaan paralitik.PROGNOSISMortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi,tempatdan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua makatoleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangatrendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnyalebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus. RINGKASANObstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidakbias disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainandalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainanvaskularisasi pada suatusegmen usus yang menyebabkan nekrosis segmen usus tersebut.Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh adhesi, herniainkarserata, neoplasma,intususepsi, volvulus, benda asing, kumpulan cacingaskaris, sedangkan obstruksi usus besar penyebabnya adalah karsinoma, volvulus,divertikulum Meckel, penyakit Hirschsprung,inflamasi, tumor jinak, impaksifekal.Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung.Bisingusus yang meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnyanyeri pada obstruksi di daerah distal.

Gejala umum berupa syok, oliguri dan gangguan elektrolit. Kolik dapatterlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan padaauskultasisewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyinada tinggi. Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi.Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yangmenyeluruh menyebabkan pembuluhdarah tertekan sehingga suplai darah berkurang(iskemik), dapat terjadi perforasi. Gambaran radiologi dari ileus berupa distensiusus dengan multiple air fluid level, distensi usus bagian proksimal, absen dariudara kolon pada obstruksi usus halus.Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalamiobstruksiuntuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.

Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di mana usus gagal / tidakmampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Ileus paralitik inibukan suatu penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer,tindakan (operasi) yang berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatanyang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus.Gerakan peristaltik merupakan suatu aktivitas otot polos usus yang terkoordinasidengan baik diatur oleh neuron inhibitory dan neuron exitatory dari sistim enteric motorneuron. Kontraksi otot polos usus ini dipengaruhi dan dimodulasi oleh berbagai faktorseperti sistim saraf simpatik – parasimpatik, neurotransmiter (adrenergik, kolinergik,serotonergik,dopaminergik, hormon intestinal, keseimbangan elektrolit dan sebagainya.Ileus paralitik hampir selalu dijumpai pada pasien pasca operasi abdomen.Keadaan ini biasanya hanya berlangsung antara 24-72 jam. Beratnya ileus paralitikpasca operasi bergantung pada lamanya operasi/narkosis, seringnya manipulasi ususdan lamanya usus berkontak dengan udara luar. Pencemaran peritoneum oleh asamlambung, isi kolon, enzim pankreas, darah, dan urin akan menimbulkan paralisis usus.Kelainan retroperitoneal seperti hematoma retroperitoneal, terlebih lagi bila disertaifraktur vertebra sering menimbulkan ileus paralitik yang berat. Demikian pula kelainanpada rongga dada seperti pneumonia paru bagian bawah, empiema, dan infarkmiokard dapat disertai paralisis usus. Gangguan elektrolit terutama hipokalemia,hiponatremia, hipomagnesemia atau hipermagnesemia memberikan gejala paralisisusus.

MANIFESTASI KLINIS

Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung (abdominal distention),anoreksia, mual dan obstipasi. Muntah mungkin ada mungkin pula tidak ada. Keluhanperut kembung pada ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut kembungpada ileus obstruksi. Pasien ileus paralitik mempunyai keluhan perut kembung, tidakdisertai nyeri kolik abdomen yang paroksismal.Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien bervariasi dari ringan sampaiberat bergantung pada penyakit yang mendasarinya, didapatkan adanya distensiabdomen, perkusi timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapattidak terdengar sama sekali. Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidakenak pada perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyerilepas negatif). Apabila penyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang ditemukanadalah gambaran peritonitis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit.Pemeriksaan yang penting untuk dimintakan yaitu leukosit darah, kadar elektrolit,ureum, glucosa darah, dan amilase. Foto polos abdomen sangat membantu menegakkandiagnosis. Pada ileus paralitik akan ditemukan distensi lambung usus halus danusus besar memberikan gambaran herring bone, selain itu bila ditemukan air fluid levelbiasanya berupa suatu gambaran line up (segaris). Hal ini berbeda dengan air fluid

level pada ileus obstruktif yang memberikan gambaran stepladder (seperti anaktangga). Apabila dengan pemeriksaan foto polos abdomen masih meragukan adanyasuatu obstruksi, dapat dilakukan pemeriksaan foto abdomen dengan mempergunakankontras kontras yang larut air. Pemeriksaan penunjang lainnya yang harus dilakukanadalah pemeriksaan darah rutin ( Hb, lekosit,hitung jenis dan trombosit), elektrolit, BUNdan kreatinin, sakar darah, foto dada, EKG, bila diangap perlu dapat dilakukanpemeriksaan lainnya atas indikasi seperti amilase,lipase, analisa gas darah ,ultrasonografi abdomen bahkan CT scan.

Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya berupadekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa ataupenyakit primer dan pemberian nutrisi yang adekuat.Beberapa obat-obatan jenis penyekat simpatik (simpatolitik) atau obat parasimpatomimetikpernah dicoba, ternyata hasilnya tidak konsisten. Untuk dekompresi dilakukanpemasangan pipa nasogastrik (bila perlu dipasang juga rectal tube). Pemberian cairan,koreksi gangguan elektrolit dan nutrisi parenteral hendaknya diberikan sesuai dengankebutuhan dan prinsip pemberian nutrisi parenteral. Beberapa obat yang dapat dicobayaitu metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid bermanfaat untuk ileusparalitik pasca-operasi, dan klonidin dilaporkan bermanfaat untuk mengatasi ileusparalitik karena obat-obatan. Neostigmin sering diberikan pada pasn ileus paralitikpasca operasi. Bila bising usu sudah mulai ada dapat dilakukan test feeding, bila tidakada retensi,dapat dimulai dengan diit cair kemudian disesuaikan sejalan dengantoleransi ususnya

DIAGNOSISDiagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harusditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik,kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboraorium harusdilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya terapi yang segera(Sabiston, 1995). Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari :1. AnamnesisPada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapatditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernahdioperasi sebelumnya atau terdapat hernia (Sjamsuhudajat & Jong, 2004;Sabara, 2007). Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitarumbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitarsuprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun danpada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama (Anonym, 2007)2. Pemeriksaan Fisik1. InspeksiDapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakupkehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomenharus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen.Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus (Gambar 2.4) yang bisabekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah.Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik

(Sabiston, 1995; Sabara, 2007)

2. PalpasiPada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneumapapun atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defance musculair’ involunteratau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal (Sabiston,1995; Sabara, 2007).3. AuskultasiPada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodikgemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush’) diantara masatenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan ususdi atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bisingusus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisajuga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata(Sabiston, 1995).

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektumdan pelvis. Ia bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidakadanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usushalus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak ditemukan di dalamrektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesiintrinsik di dalam usus (Sabiston, 1995). Apabila isi rektum menyemprot;penyakit Hirdchprung (Anonym, 2007).3. RadiologiPemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosisileus obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertamadibuat. Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola

tangga pada film tegak sangat menggambarkan ileus obstruksi sebagaidiagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan katup ileocaecaliskompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaranpenting (Sabiston, 1995). Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanyaperforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, danendoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus (Anoym, 2007).

4. LaboratoriumLeukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapatstrangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkanstrangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semuabentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi (Harrison’s, 2001)