ILEUS OBSTRUKSI

Oleh :

Asmaul Qusna Nurlaily (201449012)

Atika Widya Putri (201449014)

Ayu Setyana (201449)

Baharudin Yusuf (201449)

DALAM RANGKA MENJALANI

KEPANITRAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/ SMF ILMU BEDAH RSUP SANGLAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

MARET 2012

BAB I

PENDAHULUAN

Ileus obstruktif merupakan kegawatan di bidang bedah digestive yang sering dilaporkan.

Gangguan saluran cerna ini menduduki 20% dari seluruh kasus nyeri akut abdomen yang tidak

tergolong appendicitis akuta. Sekitar 60% penyebab obstruksi ileus disebabkan oleh adhesi yang

terjadi pasca operasi regio abdominal dan operasi di bidang obstetri ginekologik. Isidensi dari

ileus obstruksi pada tahun 2011 diketahui mencapai 16% dari populasi dunia yang diketahui

melalui studi besar pada banyak populasi.1

Gangguan yang terjadi pada ileus obstruktif bisa meliputi sumbatan sebagian (partial) atau

keseluruhan (complete) dari lumen usus, sehingga mengakibatkan isi usus tak dapat melewati

lumen itu sendiri. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi, paling sering

dikarenakan oleh adhesi, hernia, bahkan tumor.2

Ileus obstruktif tidak hanya dapat menghasilkan perasaan yang tidak nyaman, seperti : keram

perut, nyeri perut, kembung, mual, dan muntah, bila tidak diobati dengan benar, ileus obstruktif

dapat menyebabkan sumbatan dan menyebabkan kematian jaringan usus. Kematian jaringan ini

dapat ditunjukkan dengan perforasi usus, infeksi ringan, hingga kondisi shock.2

Adhesi merupakan suatu jaringan parut yang sering menyebabkan organ dalam atau jaringan

tetap melekat setelah pembedahan. Adhesi dapat membelit dan menarik organ dari tempatnya

dan merupakan penyebab utama dari obstruksi usus, infertilitas (bidang ginekologik), dan nyeri

kronis pelvis.2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ileus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan

oleh sumbatan mekanik. Sumbatan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus

terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah

proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus.

Obstruksi usus juga disebut obstruksi mekanik misalnya oleh strangulasi,

invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Pada obstruksi harus dibedakan lagi

obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang

tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah yang

terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang

ditandai dengan gejala umum berat, yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.

Jadi strangulasi memperlihatkan kombinasi gejala obstruksi dengan gejala sistemik akibat

adanya toksin dan sepsis. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi,

dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi. Sedangkan obstruksi oleh tumor atau

obstruksi oleh cacing askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan

strangulasi.2

2.2 Etiologi

Beberapa kelainan penyebab obstruksi antara lain:

1. Adhesi intestinal : adanya jaringan fibrosa pada usus yang ditemukan saat lahir

(kongenital). Namun jaringan fibrosa ini paling sering terjadi setelah operasi abdominal.

Usus halus yang mengalami perlengketan akibat jaringan fibrosa ini akan menghalangi

jalannya makanan dan cairan.

2. Hernia inkarserata : bila sudah terjadi penjepitan usus, maka dapat menyebabkan

obstruksi usus.

3. Tumor (primer, metastasis) : dapat menyebabkan sumbatan terhadap jalannya makanan

dan cairan.

4. Divertikulum Meckel

5. Intussusception (masuknya usus proximal ke bagian distal)

6. Volvulus (terpuntirnya usus)

7. Striktur yang menyebabkan penyempitan lumen usus

8. Askariasis

9. Impaksi faeces (faecolith)

10. Benda asing.

Adhesi, hernia, dan tumor mencakup 90% etiologi kasus obstruksi mekanik usus

halus. Adhesi dan hernia jarang menyebabkan obstruksi pada colon. Penyebab tersering

obstruksi pada colon adalah kanker, diverticulitis, dan volvulus.1,3

2.3 Patogenesis

Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena

adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga

menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase

lumen usus terganggu. Akibat gangguan pasase tersebut terjadi pengumpulan isi lumen

usus yang berupa gas dan cairan pada bagian proximal tempat penyumbatan. Hal ini

menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi) di bagian proximal dari sumbatan.

Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi

kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang

menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai

seluruh usus di bagian proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus

yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan

antiperistaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.

Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah hilang oleh karena dinding usus

kehilangan daya kontraksinya.

2.4 Gambaran Klinik

Dengan melihat patogenesis yang terjadi, maka gambaran klinik yang dapat

ditimbulkan sebagai akibat obstruksi usus dapat bersifat sistemik dan serangan yang

bersifat kolik.

Gambaran klinik yang bersifat sistemik meliputi :

1. Dehidrasi berat

2. Hipovolemia

3. Syok

4. Oliguria

5. Gangguan keseimbangan elektrolit

6. Perut gembung

7. Kelebihan cairan usus

8. Kelebihan gas dalam usus

Gambaran klinik serangan kolik meliputi :

1. Nyeri perut berkala

2. Distensi berat

3. Mual / muntah

4. Gelisah / menggeliat

5. Bunyi usus nada tinggi

6. Halangan pasase

7. Obstipasi

8. Tidak ada flatus

Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi nekrosis atau gangguan dinding usus

yang menyebabkan timbulnya perdarahan pada dinding usus. Bahaya umum dari keadaan

ini adalah sepsis, toxinemia, bahkan shock.3

2.5 Diagnosis

Obstruksi usus halus sering menimbulkan nyeri kolik dengan muntah hebat. Juga

didapatkan distensi perut dan bising usus meningkat. Pada anamnesis intususepsi,

didapatkan bayi tampak gelisah dan tidak dapat ditenangkan, sedangkan diantara

serangan biasanya anak tidur tenang karena sudah capai sekali. Serangan klasik terdiri

atas nyeri perut, gelisah sewaktu kolik, biasanya keluar lendir campur darah (red currant

jelly) per anum, yang berasal dari intususeptum yang tertekan, terbendung, atau mungkin

sudah mengalami strangulasi. Anak biasanya muntah sewaktu serangan dan pada

pemeriksaan perut dapat diraba massa yang biasanya memanjang dengan batas jelas

seperti sosis. Bila invaginasi disertai strangulasi, harus diingat kemungkinan terjadinya

peritonitis setelah perforasi. Pada volvulus didapatkan nyeri yang bermula akut, tidak

berlangsung lama, menetap, disertai muntah hebat. Biasanya penderita jatuh dalam

keadaan syok.

Ileus obstruksi usus besar agak sering menyebabkan serangan kolik yang

intensitasnya sedang. Muntah tidak menonjol, tetapi distensi tampak jelas. Penderita tidak

dapat melakukan defekasi atau flatus. Bila penyebabnya adalah volvulus sigmoid maka

perut dapat besar sekali.

Strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti takikardia, pireksia

(demam), lokal tenderness dan guarding, rebound tenderness, nyeri lokal, hilangnya

suara usus lokal, untuk mengetahui secara pasti adanya strangulasi hanya dengan

laparotomi.

A. Pemeriksaan fisik

1) Inspeksi

Perut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm steifung. Benjolan pada

regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada

Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat

dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.

2) Perkusi

Hipertimpani

3) Auskultasi

Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising

usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

4) Palpasi

Kadang teraba massa seperti pada tumor (pada colok dubur teraba massa di rektum

atau terdapat darah dan lendir), invaginasi atau hernia. Adanya darah pada

pemeriksaan colok dubur dapat menyokong strangulasi atau neoplasma. Pada

volvulus teraba massa yang nyeri dan bertambah besar. Bila didapatkan feses yang

mengeras kemungkinan adanya skibala, bila feses negatif maka obstruksi usus

diduga letaknya lebih tinggi. Ampula rekti yang kolaps juga harus dicurigai adanya

obstruksi. Bila ditemukan nyeri tekan lokal atau general pada pemeriksaan palpasi

dinding abdomen maka pikirkan adanya peritonitis.

B. Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologi

Pada foto polos pasien dengan obstruksi yang komplit akan tampak terjadi

dilatasi dari usus bagian proksimal sampai ke tempat obstruksi dalam 3–5 jam

Usus yang diameternya lebih dari 3 cm sering dikaitkan dengan obstruksi. Usus

bagian proksimal yang terdistensi oleh gas dan cairan, akan tampak berdilatasi

oleh timbunan udara intraluminer. Sebaliknya, pada usus bagian distal dari

obstruksi tidak tampak bayangan gas, atau bila sumbatannya terjadi belum lama

maka tampak bayangan gas yang sangat sedikit di bagian distal obstruksi. Pada

daerah rektum tidak tampak bayangan gas atau udara.

Pada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid level yang banyak

dibeberapa tempat (multiple fluid levels) yang tampak terdistribusi dalam susunan

tangga (step ladder appearance), sedangkan usus sebelah distal dari obstruksi

akan tampak kosong. Jumlah loop dari usus halus yang berdilatasi secara umum

menunjukkan tingkat obstruksi. Bila jumlah loop sedikit berarti obstruksi usus

halus letaknya tinggi, sedangkan bila jumlah loop lebih banyak maka obstruksi

usus halus letaknya rendah. Semakin distal letak obstruksi, jumlah air fluid level

akan semakin banyak, dengan tinggi yang berbeda-beda sehingga berbentuk step

ladder appearance.

Jarak valvula conniventes satu sama lain yang normal adalah 1–4 mm.

Jarak ini akan melebar pada keadaan distensi usus halus. Akibat distensi usus

halus, maka valvula conniventes agak teregang dan bersama-sama dengan valvula

conniventes dari loop yang bertetangga, akan tampak di foto sebagai gambaran

sirip ikan yang disebut herringbone appearance.

Bayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan

biasanya berbentuk huruf “U” terbalik. Obstruksi kolon ditandai dengan dilatasi

proksimal kolon sampai ke tempat obstruksi, dengan dekompresi dari kolon

bagian distal. Kolon bagian proksimal sampai letak obstruksi akan lebih banyak

berisi cairan daripada feses. Usus halus bagian proksimal mungkin berdilatasi,

mungkin juga tidak.

Gambar 1. Gambaran radiografi ileus obstruksi

Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa gambaran klinik dapat

membantu :

Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama makin hebat, pada

pemeriksaan abdomen didapatkan ascites, terdapatnya abdominal tenderness, adanya tanda-tanda

yang bersifat umum, demam, dehidrasi berat, takikardia, hipotensi atau shock.

Namun dari semua gejala klinik di atas, kita mempunyai pedoman Essential of Diagnosis yaitu:

1. Complete Proximal Obstruction:

Vomiting

Abdominal discomfort

Abnormal oral contrast x-rays

2. Complete Mid or Distal Obstruction:

Nyeri kolik abdomen

Vomiting

Abdominal distention

Constipation-obstipation

Peristaltic rushes

Usus yang berdilatasi pada pemeriksaan rontgen.

2.6 Diagnosis Banding

Ileus obstruktif dapat dikacaukan dengan gangguan saluran cerna lain dengan

gambaran klinis yang serupa seperti pseudo-obstruksi (Sindroma Ogilvie) dan ileus

paralitik.1,4

Obstruksi Mekanis Sederhana (Ileus Obstruktif)

Ileus Paralitik Pseudo-obstruksi

Keluhan Nyeri keram abdominal, konstipasi, obstipasi, mual, muntah, dan anoreksia

Nyeri abdominal ringan, perut kembung, mual, muntah, obstipasi, dan konstipasi

Nyeri keram abdominal, konstipasi, obstipasi, mual, muntah, dan anoreksia

Hasil Pemeriksaan Fisik

Borborygmi, bunyi peristaltic meningkat dengan bising usus nada tinggi, distensi, nyeri terlokalisir

Bising usus senyap, distensi, dan timpani

Borborygmi, timpani, terdapat gelombang peristaltik dengan bising usus hipo atau hiperaktif, distensi dan nyeri terlokalisir

Gambaran Foto Polos BOF

Bow-shaped loops in ladder patern, terdapat gambaran gas kolon yang terperangkap di bagian distal dari lesi,

Dilatasi usus kecil dan usus besar dengan peningkatan diafragma

Dilatasi usus besar terisolasi dengan peningkatan diafragma

2.7 Penatalaksanaan

`Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan

cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis

dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan

fungsi usus kembali normal.

2.8 Persiapan penderita

Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosis

obstruksi usus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik,

obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi :

1. Dekompressi usus dengan suction, menggunakan NGT yang dimasukkan dalam perut

atau usus

2. Pemasangan kateter untuk mengukur urine output

3. Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa

4. Atasi dehidrasi

5. Mengatur peristaltik usus yang efisien berlangsung selama 4 sampai 24 jam sampai

saatnya penderita siap untuk operasi.

2.9 Operatif

Tindakan operatif untuk membebaskan obstruksi dibutuhkan bila dekompresi

dengan NGT tidak memberikan perbaikan atau diduga adanya kematian jaringan. Pada

umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus 3:

1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana

untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi,

jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus

yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya

pada Ca stadium lanjut.

4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus

untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon,

invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang

dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun

karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan

kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

2.2.9 Prognosis

Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera

dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau

komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3 Prognosisnya

baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.

BAB III

LAPORAN KASUS

3. 1. Identitas Pasien

Nama : NS

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 70 tahun

Alamat : Br. Tegal Asih, Batuagung, Jembrana

Pekerjaan : Tidak bekerja

Suku : Bali

Agama : Hindu

Tanggal Pemeriksaan : 27 Maret 2012

3. 2. Anamnesis

Keluhan Utama: Nyeri perut

Perjalanan Penyakit Sekarang:

Penderita datang sadar merupakan rujukan dari RSUD Negara, mengeluh nyeri

perut sejak 6 bulan SMRS dan memberat sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dikatakan seperti

melilit. Pasien juga tidak bisa buang air besar sejak 5 hari yang lalu. Penderita

mengatakan sudah mengalami sulit buang air besar sejak 6 bulan yang lalu, penderita

juga mengatakan kalau buang air besarnya sedikit-sedikit, keras, dan berwarna hitam

seperti kotoran kambing. Penderita juga mengeluhakan kalau perutnya semakin

membesar sejak 1 bulan terakhir ini serta merasakan nyeri seperti melilit pada perutnya.

Penderita setiap mengalami penurunan nafsu makan sejak 3 bulan yang lalu yaitu dua

kali sehari dan setiap kali makan hanya 3-4 sendok makan, penderita juga mengeluhkan

susah kentut sejak 5 hari yang lalu. Buang air kecil dikatakan seperti biasa, keluhan mual,

muntah, demam disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan:

Penderita sempat MRS di RSUD Negara, dan dilakukan USG dan hasilnya didapatkan

adanya masa pada uterus. Penderita di RSUD negara mendapatkan dulcolax supositoria 2

x sehari namun dikatakan penderita tetap susah BAB. Penderita sempat melakukan CT-

Scan Abdomen di RSAD Udayana dan dilakukan urus urus, dikatakan perut pasien

sempat mengecil.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit sebelumnya seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, asma,

penyakit jantung, dan gangguan fungsi hati disangkal.

Riwayat Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal serupa seperti keluhan pasien.

Riwayat Sosial :

Penderita saat ini tidak bekerja, riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

3. 3. Pemeriksaan Fisik

Status Present

T : 120/70 mmHg

N : 80 kali/menit

R : 20 kali/menit

tax : 36,5 oC

Status General

Kepala : Normocephali

Mata : Anemia -/-, Ikterus -/-

THT : Kesan tenang

Thorax : Cor : S1S2 Tgl Reg Murmur -

Pulmo : Ves +/+, Whezing -/-, rhonki -/-

Abdomen : Ditensi (+), Bising usus (-)

Ekstremitas : Hangat + + , edema - -

+ + + +

Status lokalis :

Regio Abdomen : Inspeksi : Ditensi (+)

Auskultas I: Bising usus (-)

Palpasi : Undulasi wave (+), nyeri tekan (+) di seluruh region

abdomen, finger test tidak teraba masa, defans muskuler (-)

Perkusi : redup (+) di seluruh kuadran abdomen

Pemeriksaan Fisik Tambahan

RT : Sekitar ani normal

Tonus Sphincter Ani normal

Mukosa rektum licin

Nyeri tekan tidak ada

Handschoen : feses tidak ada, darah tidak ada

3.4. Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax dan BOF

CT-

scan Abdomen

Kesimpulan : Massa solid kistik kemungkinan di daerah uterus atau buli-buli

Darah lengkap

o WBC 6,6

o Neutrofil 76,9

o Lymphosit 16,2

o RBC 4,31

o HGB 11,1 ↓

o Hematokrit 33,2 ↓

o PLT 477 ↑

Kimia darah

o SGOT 14,3

o SGPT 14,9 ↓

o Bun 7 ↓

o Creatinin 0,57

o Natrium 1,33 ↓

o Kalium 4,39

o CEAs 2,36 ↑

3. 4. Diagnosis

Diagnosis Utama : OBSTRUKSI ILEUS PARTIALIS EC SUSPEK TUMOR UTERUS

3. 5. Penatalaksanaan

Dekompresi

IVFD NS 0,9% 20 tpm

Aminofuschin : D5% : NS

1500 : 500 : 500

Konsul Obgyn

DAFTAR PUSTAKA

1. Mukherjee S. Ileus. [Online]. 2008 January 29 [cited 2012 March 26];[7 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com/med/topic1154.htm

2. Beauchamp, Evers, Mattox, Sabiston, Textbook of Surgery, 16th edition, W.B.Saunders, Philadelphia, 2001, hal 887-888

3. Brunicardi, F.C., et all, Schwartz’s Principles of Surgery, volume II, 8th edition, McGraw-Hill, New York, 2005, hal 1031-1032

4. Nobie BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007 Sept 17 [cited 2012 March 26];[6 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com