il trauma cranioencefalico de rosa emanuela florida infermiere specialista in emergenza
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
DE ROSA EMANUELA FLORIDA
INFERMIERE SPECIALISTA IN EMERGENZA
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
Il T.C. rappresenta una patologia di rilievo non solo per la frequenza, l’impiego delle risorse di cui necessita e la complessità del trattamento ma soprattutto per l’impatto Sociale
INCIDENZA260 Nuovi casi su 100.000 abitanti
La mortalità oscilla tra 10/20 casi su 100.000Incidenza maschio femmina 2/3
Età più colpita 15/24 anniOra: tra le 13/19 con picco verso le 17
I più pericolosi avvengono nelle ore notturne
I
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
CAUSE NEL 2005Incidenti stradali 48%
Cadute accidentali ed incidenti domestici 25%
Attività sportive 10%
Incidenti sul lavoro 8%
Aggressioni 4%
Altro 5%
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
Il T.C. è definito come qualsiasi evento in grado di alterare l’equilibrio superficiale e/o profondo del capo.
T.C APERTO: in cui vi è una soluzione di continuo
dei tessuti di rivestimento (ferite penetranti, ferite
d’arma da fuoco,ecc)
T.C CHIUSO: delle lesioni scheletriche (fratture),
dell’encefalo (contusioni e lacerazioni cerebrali),ematomi
intracranici, ematomi sub durali,ematomi sottodurali, ecc
IL TRAUMA CRANIO ENCEFALICO
MECCANISMI CHE PRODUCONO UN T.C.• Meccanismo di accelerazione:il capo immobile viene
messo bruscamente in movimento dal contatto di un corpo dotato di una sua velocità
• Meccanismo di decelerazione:il capo animato da un movimento proprio si arresta contro un oggetto immobile
• Meccanismo di contraccolpo: contraccolpo dell’encefalo contro la teca cranica
• Lesioni da missile:l’impatto con il cranio avviene contro oggetti dotati di alta velocità e ridotta sezione con grandi capacità penetranti (proiettili, schegge, ecc)
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
DANNO PRIMARIO• Causato direttamente dal trauma.• Evitabile solo con la prevenzione
DANNO SECONDARIO• Causato successivamente al trauma in seguito ad
ipossia, ischemia ed ipotensione.• Dipende dalle prime cure effettuate sul luogo
dell’evento, trasporto e cure.
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
T.C. LIEVE:GCS 15/14
T.C. MODERATO:GCS 13/9
T.C. GRAVE:GCS 8
Il 10% dei pz non ricoverati, asintomatici
sviluppa successivamente un danno
neurologico
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
Fratture craniche con trauma cranico aperto
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
LE FRATTURE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOfratture craniche visione radiologica
TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOFOCOLAIO LACEROCONTUSIVO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOFOCOLAIO LACEROCONTUSIVO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO FOCOLAIO LACEROCONTUSIVO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALIOCOFOCOLAIO LACEROCONTUSIVO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
EMORRAGIA EXTRADURALE O EPIDURALERaccolta ematica tra dura madre e teca cranica
EMORRAGIA SOTTODURALE O SUB DURALERaccolta ematica tra dura madre e aracnoide
EMORRAGIA SUBARACNOIDEARaccolta ematica tra aracnoide e pia madre
EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE Raccolta ematica intracerebrale
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIOSNI DEI VASI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI VASI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI VASI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI VASI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI VASI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI VASI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI VASI
EMATOMA SUBDURALE
•IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI
• ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA• SEGNI EVIDENTI DI LESIONE (FRAMMENTI OSSEI,
AFFOSSAMENTI,FERITE,DEFORMAZIONE DEL CRANIO, ECC)• SEGNO DI BUTTLE (EDEMA RETROAURICOLARE)• “OCCHI DI PROCIONE” (CAMBIAMENTO COLORE TESSUTI
MOLLI SOTTO GLI OCCHI)• OTORRAGIA• EPISTASSI• RINOLIQUORREA O OTOLIQUORREA• ANISOCORIA• VOMITO A GETTO/AGITAZIONE E MODIFICAZIONI DELLA
PERSONALITA’
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI
• ALTERAZIONE DELLE CARATTERISTICHE RESPIRATORIE
• AMNESIA• EMIPARESI• DOLORE IN SEDE DI TRAUMA• DISTURBI DEL VISUS• EQUILIBRIO INSTABILE• AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA• SEGNI DI TRAUMA FACCIALE• ALTERAZIONE DEL RIFLESSO FOTOMOTORE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOD-VALUTAZIONE PUPILLE
VALUTARE SE PUPILLE:• ISOCORICHE O ANISOCORICHE• ISOCICLICHE• FOTOREAGENTI• MIOTICHE O MIDRIATICHESI PUO’ UTILIZZARE L’ACRONIMO:PERLA• P = PUPILLE• E = EGUALI• R = ROTONDE E REAGENTI ALLA• L = LUCE• A = ARTIFICIALE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOSEGNI E SINTOMI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOVALUTAZIONE PUPILLE
• MIOSI: (PUNTIFORME)LESIONE DELL’ORTOSIMPATICO (IPOTALAMO,TRONCO ENCEFALICO, RADICI DI D1-D2, SIMPATICO CERVICALE)
• MIDRIASI:LESIONE DEL SISTEMA PARASIMPATICO (LESIONE DEL TERZO NERVO CRANICO)
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOSEGNI E SINTOMI
SEGNO DI BUTTLE
OCCHI DI PROCIONE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLA GLASGOW COMA SCALE (GCS)
• MESSA A PUNTO NEL 1974 DA DUE NEUROCHIRURGHI SCOZZESI TEASDALE E JENNETT
• STRUMENTO FONDAMENTALE PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
• FONDAMENTALE PER INDICAZIONE ALL’INTUBAZIONE PRECOCE GCS <8
• IL PUNTEGGIO VA DA UN MINIMO DI 3 AD UN MASSIMO DI 15• SI TIENE CONTO DEL PUNTEGGIO MIGLIORE DAL LATO
MIGLIORE• SI DA UN PUNTEGGIO AD OGNI SINGOLA AREA VALUTATA:
MOTORIO, VERBALE,APERTURA OCCHI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOGCS NELL’ADULTO
METODOLOGIA DEL GCSSTIMOLAZIONE DOLOROSA
• RISPOSTA MIGLIORE DAL LATO MIGLIORE• ALLO STIMOLO DOLOROSO DEVE SEMPRE
SEGUIRE IL RICHIAMO VERBALE• LO STIMOLO DEVE ESSERE DI DURATA E
INTENSITA’ ADEGUATI• GCS TOTALE E SCOMPOSTO NELLE SUE
TRE COMPONENTI
METODOLOGIA DEL GCSSTIMOLAZIONE DOLOROSA
METODOLOGIA DEL GCS
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOPIC PRESSIONE INTRACRANICA
TRAUMA CRANIOENCEFALICO PIC
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOPIC
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOPIC
MAPPRESSIONE DIASTOLICA+1/3 DELLA PA
DIFFERENZIALE
PA DIFFERENZIALEDIFFERENZA TRA PA SISTOLICA E PA DIASTOLICA
ESEMPIO:PA 120/80 80+1/3 (120-80)=93mmhg (PAM)
CPP=93(MAP)-15(PIC)=78mmHgValori normali CPP=70/80mmhg
PIC= 0/10mmhg
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOPIC
QUANDO MONITORARE LA PIC?
• TC SEVERI (GCS =<8)• TAC POSITIVA PER LESIONI PER LE QUALI NON VI
E’ UN ATTUALE INDICAZIONE CHIRURGICA• PAZ CON TAC NEGATIVA CHE PRESENTANO 2 DEI
SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO:
Età>A 40 a
Pas<90
Postura decerebrata/decorticata mono/bilaterale
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE PRIMARIA
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE PRIMARIA
• Ac- mantenimento pervietà vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale (NON iperestensione ma sub lussazione della mandibola o sollevamento del mento)
• B- valutazione e controllo del respiro• C- valutazione del circolo• D- disabilita’ neurologica (AVPU,GCS)
EVITARE ASSOLUTAMENTE IPOSSIA E IPOTENSIONE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE PRIMARIA
Ac-RICERCA POSIZIONE NEUTRA
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI ASSISTENZIALI Ac
• Valutazione dello stato di coscienza AVPU protezione del rachide cervicale (tutti i TC)
• Paz incosciente GASSe pz incosciente
• Assicurare la pervietà delle vie aeree (sublussazione della mandibola, sollevamento del mento)
• Mantenere la pervietà delle vie aeree (cannula di Mayo)
• Praticare se necessario manovre rianimatorie (ventilazione assistita con pallone Ambu con reservoir, intubazione O/T)
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI ASSISTENZIALI B
• Intubazione OT
• Consigliato utilizzo di farmaci per intubazione (sedazione e analgesia)
• Manovra di Sellik previa intubazione (pressione sulla cartilagine cricoidea per evitare inalazione)
• Posizionamento OT del SNG
INTUBAZIONE TRACHEALE
SE NON RIESCI AD INTUBARE
IL TRAUMA CRANIENCEFALICOB-VENTILAZIONE:OBIETTIVI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO FARMACI PER INTUBAZIONE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI ASSISTENZIALI C
• Incanulare 1 se possibile 2 accessi venosi• Arrestare emorragie (non comprimere medicare con
garze sterili e fisiologica sterile)• Controllare epistassi oto o rinoliquorrea (modico
tamponamento per evitare aumento della PIC, attenzione alla sterilità)
• Controllare l’insorgenza di segni di shock ( PAM inf a 90 mmHg aumenta la mortalità)
• Controllare segni di aumento della PIC• Calmare il dolore e tranquillizzare il paz (solitamente si
cerca di evitare sedativi ma se indispensabili utilizzare farmaci di breve emivita o con antagonisti disponibili)
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI ASSISTENZIALI C
• MANTENERE UNA ADEGUATA PRESSIONE DI
PERFUSIONE CEREBRALE/ PRESSIONE SISTOLICA
ALMENO 110 mmhg E PAM UGUALE O SUPERIORE A
90mmhg• NON INCANULARE VENE DEL COLLO/TORACE MA
PREFERIRE ACCESSO FEMORALE• REINTEGRO VOLEMICO INZIALE CON SOLUZIONI
ISOTONICHE (FISIOLOGICA,RINGER) SE IPOTENSIONE PERSISTE COLLOIDI
• NO SOLUZIONI IPOTONICHE (GLUCOSATA)
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI ASSISTENZIALI C
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI- C
• IL PAZ SE IPOTESO NON LO E’ PER CAUSE CRANICHE MA PER LESIONI ASSOCIATE
• IN CASO DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SI DA LA PRIORITA’ AL TRATTAMENTO DELL’EMORRAGIA
• SE POSSIBILE TRATTAMENTO CONTEMPORANEO DELLE LESIONI
• POSTICIPAZIONE DEL PROBLEMA DELL’ENCEFALO (STABILIZZAZIONE EMODINAMICA) VERSUS EMORRAGIA
IL TRAUMACRANIOENCEFALICO-D-
• STATO DI COSCIENZA• VALUTAZIONE NEUROLOGICA• GCS• PUPILLE • FOTOMOTORE• SENSIBILITA’ DISTRETTI CORPOREI• VALUTAZIONE DEFICIT MOTORI• SEGNI DI LATO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE SECONDARIA E COMPLICANZE
DEL TRAUMA CRANICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI ASSISTENZIALI
• Assicurare una adeguata protezione termica• Valutazione delle pupille• Medicare e bendare ferite esposte• Sollevare leggermente la testa se il paz non e in stato di
shock• Siate pronti a trattare eventuali crisi epilettiche• Anamnesi• Valutazione GCS e rivalutazione• Monitorizzazione e trasporto protetto• Attenzione agli spostamenti del paz
TRASPORO NEL PAZIENTE CON TRAUMA CRANICO
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ENDOCRANICA
PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERTENSIONE ENDOCRANICA
PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERTENSIONE ENDOCRANICA- in urgenza
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOEDEMA CEREBRALE
SI INTENDE L’ACCUMULO PATOLOGICO DI LIQUIDI NEI SETTORI EXTRAVASCOLARE E
INTRAPARENCHIMALE CEREBRALEFattori che entrano in gioco nel determinismo dell’edema cerebrele• Patrimonio idrico globale e cerebrale , il tessuto nervoso è
particolarmente ricco di H2O• Equilibrio che regola i flussi di H20 come: Pressione osmotica Presssione oncotica Differenze di pressione idrostatica, capillare
interstizialeNB:nell’encefalo non ci sono vasi linfatici; il loro ruolo è svolto dal
sistema ventricolare
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOEDEMA CEREBRALE
EDEMA CEREBRALE VASOGENICO
EZIOPATOGENESI:laddove viene a mancare l’integrità
della barriera ematoencefalica, le proteine attraversano
quest’ultima determinando la riduzione della pressione
oncotica interstiziale. Ciò determina un aumento della
filtrazione, ed una diminuzione dell’assorbimento fino al
realizzarsi di un edema interstiziale, extracellulare
prevalentemente a carico della sostanza bianca con
l’encefalo che tende ad assumere una consistenza molle.
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOEDEMA CEREBRALE
EDEMA CITOTOSSICOEZIOLOGIA:ISCHEMIA/IPOSSIA CEREBRALE
PATOGENESI:deficit funzionale delle pompe membranali/accumulo
intracerebrale di sodio e cataboliti vari/iperosmolarità
intracellulare/iperidratazione cellulare.
Quest’ultimo determina da un lato edema intracellulare quindi a carico
soprattutto della sostanza grigia e dall’altra compressione del
microcircolo con conseguente sofferenza endoteliale e incremento di
permeabilità della barriera ematoencefalica, per cui si realizza un edema misto.
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOEDEMA CEREBRALE
COMPLICANZE
• IPERTENSIONE ENDOCRANICA
• ISCHEMIA CEREBRALE
• ERNIAZIONE CEREBRALE
TRATTAMENTO IPERTENSIONE ENDOCRANICA ED EDEMA CEREBRALE
• CORTICOSTEROIDI:DESAMETASONE (DECADRON) molto efficace ma a differenza del mannitolo (azione immediata)agisce in più di 24 ore. Correzione disfunzioni metaboliche antagonista ADH
• CALCIO ANTAGONISTI:ostacolano l’ingresso di calcio nella cellula nervosa:determina da un lato la diminuzione dell’osmolarità intracellulare e dall’altro la diminuzione dei neurotrasmettitori eccito-tossici
• DIURETICI D’ANSA:FUROSEMIDE attiva la diuresi e diminuisce la volemia
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOMISURAZIONE SJO2
SJO2(SATURAZIONE VENOSA GIUGULARE DI O2• La determinazione tra la differenza artero-giugulare di
ossigeno è un utile indice del rapporto tra flusso ematico
cerebrale e consumo di O2• Si considera la CEO2 (estrazione cerebrale di O2) che è
la differenza fra la saturazione arteriosa e la saturazione in
giugulare. Valori normali CEO2 tra 25/45%• Introduzione catetere in giugulare per prelievi seriati
INDICAZIONI:Paz in iperventilazione terapeutica/paz con GCS <8 con monitoraggio multiparametrico
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOTRIAGE
TRAUMA CRANICO BASSO RISCHIOPazienti asintomatici oppure con:
• Vertigini e/o cefalea• Ematoma cutaneo, contusione, abrasione.
Lo studio TAC non è generalmente indicato
L’esame RX nel 99,5% è negativo
Paz dimissibile con le raccomandazioni del caso
IIL TRAUMA CRANIOENCEFALICOTRIAGE
RISCHIO MODERATO• Pazienti che manifestano:• Cefalea ingravescente/vomito• Storia di alterazione della coscienza• Intossicazioni da etanolo, farmaci,droghe• Storia di epilessia• Politrauma• Fratture craniche• Età inf a 2 anni/età sup 70 anni• Amnesia post traumatica• Assenza o incompletezza di dati anamnestici• Utilizzi farmaci scoagulanti,etilisti cronici.
RISCHIO MODERATOLo studio TAC è sempre indicato
Dall’8 al 46% positività per lesioni traumaticheOsservazione domicilare se:• Tac negativa• GCS 14/15• Normalizzazione del quadro clinico (ammessa l’amnesia)• Presenza di altre persone a casa• Vicinanza dell’ospedaleOsservazione Ospedaliera se:• Tac positiva• Persistenza o evoluzione del quadro clinico• Assenza di persone a casa• Ospedale difficilmente raggiungibile
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOTRIAGE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOTRIAGE
RISCHIO SEVERO• Paz che manifestano progressiva riduzione dei livelli di
coscienza non attribuibile all’uso di droghe, alcool o disturbi metabolici
• Deficit focali • Presenza di fratture avallate o da corpo penetrante
TAC encefalo sempre• Permette di individuare eventuali lesioni da trattare in
urgenza• Di seguire a distanza l’evoluzione di eventuali lesioni in
cui non vi è una indicazione immediata neurochirurgica
TRAUMA CRANIOENCEFALICO PROOTOCOLLO TAC IN TC SEVERO
TAC INGRESSO NEGATIVA:• Ripetere esame entro 24 ore• Ripetere esame entro 12 ore se, il paz ha presentato ipotensione arteriosa, in
presenza di alterazioni della coagulazione
TAC INGRESSO NON E’ NEGATIVA• Ripetere l’esame entro 24 ore se è stata eseguita entro le 6 ore dal trauma e in
assenza di fattori di rischio• Ripetere l’esame entro le 12 ore se la Tac è stata eseguita entro le 3/6 ore dal trauma
CONTROLLI SUCCESSIVI PROGRAMMATI• a 72 ore dal trauma• A 5/7 giorni dal trauma
CONTROLLI SUCCESSIVI MIRATI• In tutti icasi di deterioramento clinico (GCS inf di 2 punti,segni pupillari o motori)• Aumento della PIC<25, diminuzione della cpp<70 per più di 15 minuti, diminuzione
della SJO2<50% per più di 15 minuti
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE!
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