malattie apparato urinario - formazione infermiere
TRANSCRIPT
MALATTIE
APPARATO URINARIO1
APPARATO IUXTAGLOMERULARE
E’ situato nel tratto in cui il TCD prende contatto con il polo
vascolare del corpuscolo ed in particolare con l’arteriola
afferente.
E’ costituito da:
-macula densa: zona del TCD a contatto con l’arteriola
afferente e formato da cellule di maggiori dimensioni
- cellule iuxtaglomerulari, fibrocellule muscolari della
parete arteriolare
- cellule del mesangio extraglomerulare
NOTE di FISIOLOGIA RENALE
Flusso ematico e filtrazione:
A riposo il 20/25% della Gc circola a livello
renale.
La filtrazione avviene a livello del corpuscolo
glomerulare. L'acqua ed i soluti passano
nello spazio capsulare e formano il filtrato
NOTE di FISIOLOGIA RENALE
L'urina si forma attraverso 3 processi:
- FILTRAZIONE
- RIASSORBIMENTO TUBULARE
- SECREZIONE TUBULARE
NOTE di FISIOLOGIA RENALE
-FILTRAZIONE: avviene attraverso la
membrana di filtrazione. Passano nel
filtrato: acqua, ioni, vitamine, aminoacidi.
Il filtrato è prodotto dalla pressione netta di
filtrazione:P idrostatica glomerulare 60 mm
HG – (la P colloideosmotica + la P
idrostatica capsulare , 32 +18--> 50): 10
mm HG
NOTE di FISIOLOGIA RENALE
L'entità della filtrazione viene valutata
attraverso la VFG espressa come volume
filtrato nell'unità di tempo.
La filtazione glomerulare viene regolata da
diversi meccanismi al fine di mantenere
costante la VFG attraverso la regolazione
del lume dell'a. afferente con meccanismi
intrinseci ed estrinseci( SNA, fattore
natriuretico atriale)
SINTESI FUNZIONI RENALI
Controllo omeostasi dei principali ioni e del pH.
Regolazione della PA e del volume del sangue ( renina e eritropoietina)
Eliminazione rifiuti organici, sostanze tossiche e veleni.
Recupero sostanze nutritive
Sintesi del calcitriolo ( omeostasi del metabolismo calcio/fosforo)
VIE URINARIE
- URETERI collegano la pelvi renale alla vescica
- VESCICA
- URETRA
SINTOMI e SEGNI
APPARATO URINARIO- Oliguria : produzione di < 800 ml/24 ore di urine
- Anuria: produzione di < 400 ml/24 ore di urine (
o < 17 ml/h)
- Poliuria : produzione > 2 lt/24 ore di urine
- Stranguria: minzione lenta e dolorosa
- Tenesmo: urgenza minzionale
- Pollachiuria: aumento n° delle minzioni/24 ore
- Nicturia: aumento n° delle minzioni/ore notturne
- Ematuria: presenza di sangue nelle urine
- Ritenzione urinaria
SEMEIOTICA STRUMENTALE
APPARATO URINARIO- Es. chimico-fisico dell'urina
- Urinocoltura
- Esame citologico sulle urine
- UroTAC
- ECT URINARIA
- ESAME URODINAMICO
- CISTOSCOPIA
- SCINTIGRAFIA RENALE
- BIOPSIA RENALE
MALATTIE RENALI
La valutazione iniziale di una malattia renale
è fondata essenzialmente su 3 fattori
principali:
1) DURATA di MALATTIA
2) Es. URINE
3) Determinazione della velocità di
filtazione glomerulare (VFG)
1) DURATA di MALATTIA
Se l' alterazione della funzionalità renale
insorge in ore o giorni ----> insufficienza
renale acuta (in pochi giorni si accumulano
nel sangue i prodotti del catabolismo
azotato).
Se c'è una lenta e progressiva perdita della
funzionalità renale in mesi e anni ------>
insufficienza renale cronica
2) analisi es. urine
Dà informazioni importantissime.
1) Analisi chimica del pH, del peso specifico,
della presenza di proteine, Hb, glucosio,
chetoni, bilirubina, nitriti
2) Analisi microscopica del sedimento:
presenza di cellule ematiche,cristalli,
cilindri e microorganismi
2) analisi es. urine
Proteinuria: escrezione di proteine nelle
24 ore > 150/160 mg.
Proteinuria > 1 gr/ 24 ore è indice di malattia
glomerulare.
Proteinuria > 3,5 gr/ 24 ore in presenza di
sindrome nefrosica
2) analisi es. urine
Proteinuria può dipendere da:
1) aumentata produzione ( emopatie, es.
proteinuria di Bence Jones)
2) malattia glomerulare con aumentata
permeabilità glomerulare
3) malattia tubulare da mancato
riassorbimento di proteine di piccole
dimensioni fisiologicamente filtrate dal
glomerulo
2) analisi es. urine
Ematuria: > 3 globuli rossi per campo
microscopico
Nella maggior parte dei casi (90%) la causa
è extrarenale( ossia dipende dalle vie
urinarie). Le malattie renali sono per lo più
extraglomerulari (cisti,calcoli, neoplasie,
nefriti interstiziali), in minima parte dipende
da cause glomerulari ( nefrite da IgA, altre
glomerulonefriti)
2) analisi es. urine
Il campione di urine da analizzare deve
essere prelevato a metà del mitto o tramite
cateterismo vescicale.
E' sufficiente l'analisi con un sistema stick,
se questo rivela positività si effettua
l'analisi chimico-fisica e lo studio
microscopico del sedimento
Come si raccoglie l’urina di 24 ore
La raccolta delle urine di 24 ore può avere due significati:
a) verificare semplicemente la quantità di urine emesse nell’arco di 24
ore. In questo caso ci si può limitare a misurare e sommare la quantità
di urine emesse di volta in volta;
b) misurare la quantità di proteine o di altre sostanze eliminate durante
l’arco di una intera giornata. In questo caso occorre che tutta l’urina
venga raccolta in un unico contenitore evitando di inserire anche
quelle della notte precedente.
La raccolta delle urine di 24 ore si effettua in questo modo: la prima
urina, appena alzati, non va raccolta. Nel contenitore vanno invece
conservate tutte le urine che seguono fino a quella della mattina
successiva (giorno in cui si effettua l’esame).
3) VALUTAZIONE del FILTRATO
GLOMERULARE (VFG)
E' un indice di valutazione della funzionalità
renale a livello del glomerulo.
Non tutte le malattie renali causano perdita
della funzionalità glomerulare
(indirettamente collegata al numero dei
nefroni funzionanti).
Misura la quantità di plasma ultrafiltrata
attraverso i capillari glomerulari.
3) VALUTAZIONE del FILTRATO
GLOMERULARE
Nei soggetti normali il range è compreso tra - 150-
250 L/24 ore
Oppure
- 100-120 mL/min/1,73 mq superficie corporea
formula di Cockroft Gault:
Uomini VFG = (140-età) x peso ideale (kg) / (72 x Creatininemia)
Donne VFG = idem x 0,85
3) VALUTAZIONE del FILTRATO
GLOMERULARE
Il metodo usato per stimare il VFG è il
calcolo della clearance della creatinina.
Comunemente si usano delle formule ( la
più usata è quella di Cockcroft-Gault).
L'azoto ureico (BUN) è un altro indicatore
importante della funzionalità renale
BIOPSIA RENALE
Attraverso una agobiopsia ECT /TC guidata.
Indicazioni principali:
1) IRA e/o IRC non spiegata
2) Sindromi nefritiche acute
3) proteinuria o ematuria non definite
4) escludere coinvolgimento renale in malattie
sistemiche (per lo più immunitarie)
5) sospetto rigetto di rene trapiantato
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA)
Criteri diagnostici:
Improvviso aumento della creatinina o
dell'azotemia serica.
Può essere associata ad oliguria (diuresi
24/ore < 800 ml)
I sintomi e i segni dipendono dalle cause
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA)
SINTOMI e SEGNI
conseguenza all'incapacità del rene a
mantenere l'equilibrio acido/base, il
bilancio dei liquidi e degli elettroliti e
l'escrezione dei prodotti azotati di scambio
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA)
SINTOMI
1)Sintomi legati all'uremia ( aumento dell'azotemia
e della creatininemia): nausea, vomito,
malessere ed alterazioni del sensorio.
2) Ipertensione e alterazione dell'omeostasi dei
liquidi
3) aritmie, secondarie al alterazioni elettrolitiche
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA)
SEGNI
Correlabili alle complicanze
1) per sovraccarico idrico: rantoli polmonari, edemi
2) dolore addominale da ileo paralitico
3) alterazioni neurologiche ( confusione mentale,
asterixis, convulsioni)
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA)
Parametri di laboratorio alterati
1) Aumento di azotemia e creatininemia -->aumento di 2/3
volte rispetto ai valori basali o aumento della creatinina
di 0,3 mg/die. In caso di malfunzionamento totale renale
la creatinina può aumentare di 1-1,5 mg/dL/die .
2) Alterazioni elettrolitiche → iperpotassiemia
3) Acidosi metabolica ( per ridotta escrezione di acidi sia
organici che inorganici)
4) Iperfosfatemia in caso di danno tubulare
5) Anemia e piastrinopenia se il danno si è instaurato nel
corso di alcune settimane
CAUSE di IRA PRE-RENALI
Ipoperfusione renale:
1) diminuzione del volume circolante (emorragie, perdite gastro-enetriche, disidratazione,
diuresi eccessiva, ustioni, sequesto di liquidi nello spazio
extravascolare, peritonite, pancreatite)
2) modificazione delle resistenze periferiche(sepsi, anafilassi, anestesia e farmaci che riducono il
postcarico)
3) riduzione della gittata cardiaca (insufficienza
cardiaca, tamponamneto cardiaco, shock cardiogeno,
embolia polmonare)
IRA PRE-RENALE
Il rene inizialmente è sano.
L'azotemia aumenta come conseguenza
dell'ipoperfusione renale ( mancata
riassorbimento dell'urea). Tipicamente il
rapporto BUN:creatinina sarà > 20:1.
L'escrezione del Na urinario è ridotta
CAUSE di IRA POST-RENALE
Circa il 5-10% delle cause totali.
Ostruzione uretrale, vescicale, ostruzione
bilaterale degli ureteri o delle pelvi ( ipertrofia
prostatica benigna, neoplasia prostatica,
vescicale , cervice uterina, processi
retroperitoneali, vescica neurologica, calcoli o
coaguli bilaterali). L'ostruzione aumenta la
pressione intraluminale --> danno renale →
ridotto flusso renale e della funzionalità tubulare
IRA POST-RENALE
Sintomi:
1)anuria
2) poliuria in caso di danno parziale ma con danno
tubulare
3) dolori addominali
IRA POST-RENALE
Segni:
1) globo vescicale
2) prostata ingrandita
3) masse pelviche o addominali
Alterazioni di laboratorio:
1) aumento rapporto BUN:creatinina
2) diminuita escrezione di Na urinario
IRA POST-RENALE
Diagnosi:
1) ECT → riscontro di idronefrosi, ossia
dilatazione a monte dell'ostruzione, dell'uretere e
della pelvi renale fini ai calici renali
2) cateterismo vescicale
Se si interviene rapidamente con il trattamento
disostruttivo il rene può recuperare
completamente dal danno acuto
IRA INTRINSECA (o parenchimale)
Inizialmente è una diagnosi di esclusione dopo
aver escluso cause pre e post-renali.
Il danno renale può riguardare:
1) i Tubuli
2) l' Interstizio renale
3) i vasi
4) i glomeruli
IRA INTRINSECA da danno tubulare
NECROSI TUBULARE ACUTA: causa più
frequente di IRA parenchimale.
Cause:
1) ischemia da ipoperfusione renale prolungata
con necrosi tubulare
2) esposizione a tossine renali esogene →
farmaci ( antibiotici, antimicotici , mezzi di
contrasto usati in radiologia, chemioterapici) o
endogene ( mioglobinuria, emoglobinuria,
iperuricemia, proteina di Bence Jones)
IRA INTRINSECA da danno tubulare
Parametri di laboratorio: rapporto BUN:creatinina
< 20 .
Es urine alterato ( il colore può essere marrone):
Il Na urinario è aumentato
Presenza di cilindri all'es. microscopico diretto
Presenza di cellule epiteliali tubulari
IRA INTRINSECA da danno tubulare
Terapia:
1) evitare il sovraccarico idrico ( nelle forme
oliguriche) → uso di diuretici
2) correzione degli elettroliti
3) intake di acqua e nutrimenti per os
4) dialisi in caso di iperpotassemia, sovraccarico,
modesta risposta alla terapia medica
IRA INTRINSECA da NEFRITE
INTERSTIZIALE
Causa poco comune: 10-15% delle IRA intrinseca.
E' causata da una risposta infiammatoria
dell'interstizio renale (con edema e danno
tubulare associato) causato da farmaci
(antibiotici,FANS), in corso di infezioni o di
malattie immunitarie
IRA INTRINSECA da NEFRITE
INTERSTIZIALE
Clinica: febbre, eruzione maculo-
papulare,artralgie.
Alterazioni di laboratorio: ematuria, cilindri
leucocitari, proteinuria, eosinofilia/eosinofiluria;
aumento creatinina e azotemia
Prognosi: solitamente buona con la risoluzione
della causa sottostante. In 1/3 casi può essere
necessario la dialisi urgente. In una piccola %
evoluzione verso la IRC
IRA INTRINSECA da
GLOMERULONEFRITE
< 5% dei casi di IRA.
Processo infiammatorio a livello dei glomeruli.
Maggiore è il n° dei glomeruli coinvolti più grave è
la lesione e la prognosi
Cause: depositi di immunocomplessi circolanti,
presenza di autoab , vasculiti di piccoli vasi;
microangioite trombotica
IRA INTRINSECA da
GLOMERULONEFRITE
Clinica: ipertensione arteriosa ed edemi-->
soprattutto a livello palpebrale e scrotale.
Alterazioni di laboratorio: ematuria, proteinuria (<3
gr/die), cilindri eritrocitari, leucocituria e nelle
forme più gravi aumento creatinina e azotemia.
Pattern sierologico autoanticorpale positivo (livelli
di C3-C4, ICC, ANA, antiDNA, antiMBG,
crioglobulne, ecc)
PARAMETRI MONITORAGGIO
INFERMIERISTICO
1) peso corporeo
2) pressione arteriosa
3) diuresi (bilancio entrate/uscite)
4) diario alimentare
5) controllo dell'alvo
6) monitoraggio dei parametri ematochimici
(creatininemia, uremia, elettroliti, es. urine)
7) controllo terapia farmacologica assunta
realmente dal paziente
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
Caratteristiche generali:
1) perdita del VFG nel corso di mesi o anni
2) possibile presenza di proteinuria e alterazioni
morfologiche renali
3) nella maggior parte dei casi presenza di
ipertensione arteriosa
4) comparsa di segni di UREMIA in presenza di
IRC terminale
5) nella forma avanzata ad uno studio ecografico i
reni si presentano piccoli ed iperecogeni
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
Cause:
Nella maggior parte dei casi (> 70% dei casi)
secondaria a diabete mellito ed ipertensione
arteriosa.
Nella restante % le cause più comuni sono
glomerulonefriti, malattie cistiche renali e
malattie urologiche.
N.B. L'IRC è un fattore di rischio indipendente per
la malattia cardiovascolare
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
Sintomi :
Nelle forme iniziali la malattia è ASINTOMATICA.
Diventa sintomatica in presenza di una grave
riduzione del VFG (< 5/10 mL/min) con
comparsa di sintomi UREMICI: astenia,
anoressia, nausea, vomito, singhiozzo,
irritabilità, difficoltà nella concentrazione,
insonnia, deficit mnesici, irrequietezza agli arti
inf., spasmi muscolari ed intossicazione da
farmaci, normalmente escreti dal rene
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
Segni:
Fin dalle fasi iniziali ci può essere ipertensione
arteriosa, che si aggrava con il peggioramento
della funzionalità renale.
In presenza di UREMIA compaiono:
Segni da sovraccarico di volume (edemi)
Colorito giallastro della cute, alitosi (fetore
uremico), alterazioni dello stato mentale,
asterixis, mioclonie fino a convulsioni
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
Reperti di laboratorio:
1) riscontro di elevati valori di creatinina per
almeno 3 mesi
2) anemia
3) acidosi metabolica
4) alterazioni del metabolismo calcio-fosforo
(ipocalcemia-iperfosfatemia)
5) iperpotassiemia
6)proteinuria
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
Diagnostica per immagini:
ECT: reni piccoli (grinzi) ed iperecogeni
Reni grandi possono riscontrarsi nel caso di reni
policistici, nefropatia diabetica, nefropatia HIV
correlata,uropatia ostruttiva, mieloma multiplo e
amiloidosi .
Grado di malattia renale cronica
Stadio I VFG ~ 90 ml/min
Stadio II VFG tra 60-90 ml/min
Stadio III VFG tra 30-60 ml/min
Stadio IV VFG tra 15-30 ml/min
Stadio V VFG ‹ 15 ml/min
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
Complicanze:
1) cardiovascolari (il 45% dei pazienti sottoposti a
trattamento emodialitico muore per motivi
cardiovascolari): ipertensione arteriosa
(aumentata ritenzione di acqua e sali); malattia
cardio-vascolare; insufficienza cardiaca;
pericardite
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
Complicanze:
2) disturbi del metabolismo minerale con
alterazioni dell'omeostasi del metabolismo
calcio-fosforo, dei livelli del PTH (paratormone) e
della Vitamina D attiva: si osserva ipocalcemia,
iperfosfatemia, diminuzione dei livelli della Vit. D
e aumento dei livelli circolanti del PTH (iperPTH
secondario). L'iperPTH secondario causa una
malattia ossea--> osteodistrofia renale
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
TERAPIA
1) Rallentare la progressione migliorando il
controllo dei fattori di rischio
2) Dieta: restrizione proteica, di acqua e sali, in
particolare di potassio e fosforo
3) Corretta gestione dei farmaci, titolandoli in base
al VFG ed evitando i farmaci nefrotossici
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)
TERAPIA nella IRC terminale : VFG < 10 ml/min
Trattamento sostitutivo:
1)emodialisi
2)dialisi peritoneale
3)trapianto renale
Il trattamento emodialitico va preso anche in
considerazione in presenza di: sintomi uremici;
sovraccarico di volume poco responsivo alla
terapia diuretica e iperpotassemia refrattaria
INDICAZIONE ALLA TERAPIADIALITICA✍ Clearance creatinina < 10 ml/min/1,73 mq✍ Sindrome uremica: nausea, vomito,
anoressia, stanchezza, alito uremico, colorito della cute ecc✍ Iperpotassemia✍ Acidosi metabolica✍ Sovraccarico idrico
✍ Intossicazioni
TERAPIA DIALITICA
1) Depurazione = Rimozione delle sostanze tossiche.
2) Bilancio idro-elettrolitico =Controllo e rimozione dei liquidiin eccesso.
3) Controllo dell’equilibrio acido-base
DIALISI PERITONEALE
E’una tecnica naturale, si servedella membrana peritoneale
(membrana che riveste l’intestino) per la depurazione del sangue
TIPOLOGIEDIALISI PERITONEALE
✍CAPD (metodica manuale)✍Dialisi peritoneale ambulatorialeContinua
✍APD (metodica automatizzata)✍Dialisi peritoneale automatizzata
Il sangue viene pompato dentro un rene artificiale, attraverso una membrana semipermeabile,immersa in un flusso di soluzione ricca di elettroliti
EMODIALISI O DIALISIEXTRACORPOREA
STENOSI dell'ARTERIA RENALE
Diagnosi:
Esame gold standard:angiografia renale
Buona sensibilità con angioRMN, angioTc ed
ecodoppler
Terapia:
1) medica con il controllo della PA
2) invasivo tramite stenting o by.pass chirurgico
STENOSI dell' ARTERIA RENALE
Cause:
Malattia arterioscleotica occlusiva nell'80/90% dei
casi
Nella restante % displasia fibromuscolare
Causa sempre ipertensione arteriosa, spesso
refrattaria alla terapia.
Possibile effetto prima dose con ACE inibitore--->
lesione renale acuta
MALATTIE GLOMERULARI
Sono malattie del glomerulo: può essere coinvolto
l'epitelio ( i podociti); la membrana basale,
l'endotelio capillare o il mesangio
Cause: danno secondario a lavoro eccessivo
(nefropatia cronica); danno da processo
infiammatorio (LES); danno da deposito
(amiloidosi, diabete); da mutazione delle protene
del podocita
Classificazione: spretto nefritico e spretto
nefrosico
MALATTIE GLOMERULARI a
SPRETTO NEFRITICO
MALATTIE GLOMERULARI a
SPRETTO NEFRITICO
MALATTIE GLOMERULARI a
SPRETTO NEFROSICO
MALATTIE GLOMERULARI
SINDROME NEFROSICA
MALATTIE TUBULOINTERSTIZIALI
MALATTIE TUBULOINTERSTIZIALI
MALATTIE CISTICHE RENALI
MALATTIE CISTICHE RENALI
MALATTIE CISTICHE RENALI
INFEZIONI delle VIE URINARIE
INFEZIONI delle VIE URINARIE
INFEZIONI delle VIE URINARIE
INFEZIONI delle VIE URINARIE
INDICAZIONI al CATETERISMO
VESCICALE