HISTOPLASMOSISDr ANTONIO ARAUJO FARJE MR2 MEDICINA INTERNAHNGAI – NOV 2016

GENERALIDADES

REINO FUNGI / FAMILIA AJELLOMYCETACEAE / GENERO HISTOPLASMA

Hongo dimorfico / Moho: Naturaleza y Agar Sabouraud/ Levadura: Tejidos y Agar enriquecidos

3 variedades: H.Capsulatum, ureasa+; H.farciminosum, de crecimiento muy lento y H.duboisii, que es ureasa –

La forma infectante es una microconidio de 1-6 μm, que se forma sobre las hifas. Se puede cultivar a 25-30 °C en SDA, dando colonias algodonosas, blanquecinas a morenas, que una vez maduras forman también macroconidios esféricas de 8-14 μm pigmentadas, de pared gruesa y aspecto de “mina submarina

Distribución cosmopolita, endémica en regiones de clima tropical y templado sobre todo en el continente americano,EEUU, América Latina, África y parte de Asia. Es endémica en la parte central este de Estados Unidos, en los Valles de Missouri ( rio Mississippi) y Ohio, sur de Canada; Centro y Sudamérica, reportándose en México, Honduras, Guatemala, Nicaragua, Costa Rica, Puerto Rico, Panamá, Bélice, Jamaica, Suriman, Colombia, Venezuela, Brasil, Perú, Ecuador y Argentina

En el Perú : Zona del Alto Huallaga, que comprende las provincias de los Departamentos de Huanuco y San Martín, sobre todo en las provincias de Leoncio Prado, Tocache (Distritos de Rupa Rupa, Tocache, Uchiza, Santa Lucía, Aucayacu, Puerto Inca y Sungaro), zonas con innumerables cuevas de atracción turística . El distrito de Rupa Rupa (Tingo María) reporta la mayor cantidad de casos, ello probablemente relacionado a que la ciudad ostenta un reconocido atractivo turístico nacional e internacional la «Cueva de las lechuzas», responsable de la llamada «fiebre de Tingo María»

Distribucion Mundial

PATOGENESIS

El HC tiene su hábitad en el suelo y detritus vegetales, sobre todo en el suelo con (alto contenido de nitrógeno), en especial aislado del guano proveniente de las aves domésticas ( gallinas, pavos, gansos), aves migratorias y murciélagos.

Vía inhalatoria a través del aparato respiratorio, por la aspiración de las microconidias, Esporádicamente por vía cutánea, dando un complejo cutáneo chancriforme similar a la esporotricosis o coccidioidomicosis

PATOGENESIS

INHALACION MICROCONIDIAS

Alcanza el alveolo pulmonar, siendo fagocitados por los macrófagos donde se transforman en levaduras (su fase invasiva) y se multiplican en el interior de los macrófagos lisandolos

Diseminacion hemática o a través del sistema reticuloendotelial hacia los ganglios regionales

Hacia la tercera semana de la infección, la inmunidad mediada por células (linfocitos T) genera la producción de citoquinas de tipo Th1, que activan a los macrófagos que expresan receptores de complemento CR3y CR4 y liberan citoquinas como la IL-2, e IL-12, la que produce el reclutamiento de los macrófagos titulares y monocitoss, formando granulomas

Si hay fallas en la inmunidad del huésped, se produce la diseminación a otros órganos como el hígado, bazo y la piel

PRESENTACION CLINICA

HISTOPLASMOSIS PULMONAR AGUDA:• PERIODO DE INCUBACION

7-21 DIAS ( 14 DIAS ) …65-95 % SINTOMATOLOGIA VARIABLE

• FIEBRE,CEFALEA,MIALGIAS,ARTRALGIAS, TOS PRODUCTIVA,DOLOR TORAXICO,DISNEA

• RX TORAX: OPACIDADES DIFUSAS BILATERALES + ADENOPATIAS MEDIASTINALES O HILIARES.

• 5 % MEDIASTINITIS GRANULOMATOSA

• PUEDE ACOMPAÑARSE CON ERITEMA TOXICO,E.NODOSO,E.MULTIFORME

• DETECCION DEL ANTIGENO (U,S) > 90% SEN/ESP

• SINTOMAS MAS LEVES ,CURSO MAS INSIDIOSO

• RESULTADO A LA EXPOSICION DE UN INOCULO MENOR

• RX TORAX : LESION FOCAL , OPACIDADES DISFUSAS,ADENOPATIAS HILIAR O MEDIASTINAL

• POSITIVIDAD PRUEBA CUTANEA DE HISTOPLASMINA

• PACIENTES > 50 AÑOS

• PULMON SECUELADO X COSNUMO TABACO

• LIMITADO AL PULMON Y LINFATICOS REGIONALES

• TOS PRODUCTIVA,HEMOPTISIS,DISNEA,PERDIDA DE PESO

• RX TORAX : CAVITACIONES DE PAREDES GRUESAS

• PRESENCIA DE CALCIFICACIONES

HISTOPLASMOSIS PULMONAR SUB AGUDA:

HISTOPLASMOSIS PULMONAR CRONICA

HISTOPLASMOSIS CUTANEA PRIMARIA• EXTREMADAMENTE POCO

FRECUENTE < 0.5 %• NODULO O ULCERA +

ADENOPATIA SATELITE• LESION

CHANCRIFORME,NODULOS,LESION MOLUSCOIDE.

• CRITERIOS DE WILSON ( +2)-HISTORIA DE TRAUMA +APARICION DE LESION CHANCRIFORME (4SS)-CULTIVO POSITIVO HC-LINFADENOMEGALIA REGIONAL-NINGUNA EVIDENCIA DE INFECCION PULMONAR PREVIA- TEST HISTOPLASMINA +,SEROLOGICO ASCENDENTES.

PRESENTACION CLINICA

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

• DISEMINACION HEMATOGENA DURANTE LA INFECCION AGUDA

• 1 / 2000 INFECIONES AGUDAS

• 10 VECES + FCTE INMUNOSUPRIMIDOS/EXTREMOS DE LA VIDA

• BUSCAR CAUSAS DE INMUNOSUPRESION: DISMINUCION CD4,SND HIPER IGE,DEFECTOS INTERLUKINAS E INTERFERON GAMMA

• SINTOMAS PRINCIPALES: FIEBRE,FATIGA,BAJA DE PESO,ANOREXIA,SINTOMAS RESPIRATORIOS

• LINFADENOPATIAS,HEPA-ESPLENOMEGALIA

• LESIONES EN PIEL Y MUCOSAS

• ANEMIA,LEUCOPENIA,TROMBOCITOPENIA,ELEVACION ENZIMAS HEPATICA

• SND HEMAFAGOCITICO 2DO (PANCITOPENIA,HIPERFERRITEMIA,FALLA ORGANICA MULTIPLE

HISTOPLASMOSIS MEDIASTINAL

• ADENITIS MEDIASTINAL:-COMPLICACION TEMPRANA-CAUSA SINTOMAS COMPRESIVOS (V.C, ESOFAGO )- TAC : MASA MEDIASTINAL

HOMOGENEA- No

necrosis/calcificaciones/fistulas

- Tratamiento : si dan síntomas compresivos /inmunosupresión

- CORTICOIDES + ITRACONAZOL 6- 12 SS

HISTOPLASMOSIS MEDIASTINAL

• GRANULOMA MEDIASTINAL-COMPLICACION TEMPRANO O TARDIA- CAUSA SINTOMAS COMPRESIVOS- TAC : MASA MEDIASTINAL

HETEROGENEA- SI NECROSIS/FISTULAS- TRATAMIENTO :SI DAN

COMPRESION/FISTULAS-REPARACION FISTULA/DEBRIDAMIENTO + ITRACONAZOL 6- 12 SS

HISTOPLASMOSIS MEDIASTINAL

• FIBROSIS MEDIASTINAL- COMPLICACION TARDIA- -SIEMPRE CAUSA

COMPLICACIONES- SINTOMAS OBSTRUCTIVOS

SEVEROS-NO NECROSIS/ FISTULAS SI CALCIFICACIONES-- TAC :MASA MEDIASTINAL

HETEROGENEA RODEANDO ESTRUCTURAS

- TRATAMIENTO SI HAY SINTOMAS COMPRESIVOS

- NO ANTIFUNJI- EMBOLIZACION / COLOCACION DE STENTS VASCULARES

HISTOPLASMOSIS MEDIASTINAL

-HISTOPLASMOMA: - POCO FRENCUENTE- NODULOS FIBROSOS

ASINTOMATICOS- 8 MM –35 MM- CENTO

NECROTICO ,RODEADO POR CAPSULA FIBROTICO

- NO SE PUEDE AISLAR MEDIANTE CULTIVO

HISTOPLASMOSIS SNC

5 % de infx histoplasmaEsta afección particular rara inmunocompetentes puede presentarse de una de las siguientes formas meningitis linfocítica crónica , enceflitis, histoplasmomas en parénquima o medularesSintomas principales: cefalea, meningismo, déficit de pares craneales, convulsiones.Dx: Antg /Ant y cultivo LCR

DIAGNOSTICO

1. Examen directo:Poco útil, debido a que las levaduras de HC SON PEQUEÑAS E INTRACELULARES .-PASAN INADVERTIDAS..

Mayor sensibilida con medios de tinción ( GMS ,PAS , GIEMSA, WRIGTH),sensibilidad 40 %

2. CULTIVOS : UTILES EN HITOPLASMOSIS DISEMINADA Y HISTOPLASMOSIS PULMONAR CRONICA-- SANGRE ,ESPUTO : 50 -85 % ; DESPUES DE LAS 4 SEMANAS SOLICITARLO.

• Antigeno histoplasma:

Sensibilidad mayor del 90% en la histoplasmosis disemianda/histoplasmosis pulmonar aguda orina y suero

Lcr 75 % MENINGITIS SNC/ BAL 90 % Histoplasmosis cronica

Reaccion cruzada blastomicosis,paraconcidiomycosis,aspergiliosis

• Intradermorreacción (IDR) a la histoplasmina Resulta positiva en los pacientes con enfermedad; pero los sudamericanos sanos muestran positividad falsa recurrentes. Tienen valor de primocontacto y nos demuestra hipersensibilidad tardia. Su utilidad es básicamente para estudios epidemiológicos, pero tiene poco valor diagnóstico

• Pruebas moleculares La reacción en cadena a la polimerasa (PCR), es uno de los métodos altamente específicos.

PRUEBAS SEROLOGICAS:

Son positivas en el 90% de los pacientes con histoplasmosis a partir de la 4-8 va semana Y puede durar algunos años, por lo que no es posible diferenciar entre infecciones recientes y pasadas.

● Inmunodifusión

. La inmunodifusión : utiliza antígenos M y H y es muy útil cuando se combina con la reacción de fijación del complemento (RFC). Es una técnica sencilla, rápida y de bajo costo, dando buenos resultado

Titulos i:32 sugestivo de enfermedad activa

● Fijación de complemento

. La reacción de fijación del complemento tiene tanto el valor DX, como el pronóstico. Aparece aproximadamente 2 da semana después de la infección, y se mantiene todo el tiempo que la histoplasmosis esta activa. Un título igual o mayor de 1:16 indica una enfermedad activa o en progresión

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRTAMIENTO

1. La histoplasmosis se resuelve sin tratamiento en la mayoría de los individuos sanos, en los que generalmente EL TRATAMIENTO NO SE RECOMIENDA.

2. Los individuos sanos con exposición reciente a un sitio contaminado con el organismo, el tratamiento se recomienda para acortar la duración de la enfermedad y prevenir la rara ocurrencia de PDH

3. Los individuos inmunocomprometidos en los que la PDH es muy probable y el tratamiento siempre se recomienda.

4. Antifúngicos de elección tenemos la anfotericina B y el itraconazol. La amfotericina B (liposomal / dexocicolato); Alternativas agentes con actividad contra el histoplasma que pueden ser utilizados incluyen fluconazol, voriconazol, posaconazol,isavuconazol.

5. Fluconazol tiene fracasos de tratamiento más altos que el itraconazol, el aumento de las concentraciones inhibitorias mínimas de voriconazol han sido descritas, lo que no se observa con el Posaconazol.Además, el isavuconazol es estructuralmente más similar al fluconazol y al voriconazol que al posaconazol e itraconazol, y la experiencia con su uso en la histoplasmosis es limitada. Por lo tanto,Posaconazol ha surgido como la terapia alternativa preferida

La anfotericina B liposomal se administa via intravenosa, la dosis es de 3.0 – 5.0 mg/kg/. Tiempo de tratamiento varía dependiendo de la condición clínica, de 2 a 4 meses. Esta medicación es preferida en la enfermedad diseminada y en pacientes con HIV/SIDA y enfermedad del sistema nervioso central. Está indicado en paciente con compromiso renal.

La anfoteriticna B dexocicolato se utiliza a la dosis de 0.7 – 1 mg/kg/día IV. Los efectos adversos incluyen nefrotoxicidad. Es una alternativa pacientes con bajo riesgo de nefrotoxicidad.

TRATAMIENTO

Histoplasmosis pulmonar aguda (usualmente tratada)-En pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda leve : no tratamiento-Enfermedad grave, infiltrados bilaterales difusos en la imagen del tórax o inmunosupresión: La Anfotericina B lipídica ( 3-5 mg/kg dia durante 1 a 2 semanas seguido de itraconazol (200 mg 3 veces /dia por 3 dias y 200 mg c/ 12 hrs total of 12 semanas)- Casos compromiso respiratorio: Methylprednisolone (0.5–1.0 mg/kg ev) durante la 1–2 semana tratamiento antifungico))- Casos mas leve solo itraconazol 12 semana puede

bastar.

Histoplasmosis pulmonar crónica (siempre tratada)- Se ha demostrado que la terapia antifúngica inducir la remisión clínica y radiográfica, conduce a la eliminación de los hongos del esputo,cultivos, y mejorar la supervivencia.-Los pacientes deben ser tratados con itraconazolDe 12 a 24 meses(200 mg 3v/dia por 3 dias ,seguido 2 veces/ dia x 12 – 24 meses - monitorizar mejora rx/tac en intervalos de 4 meses a 6 meses. Los niveles de fármaco deben ser verificados-Se describe altas tasas de recaídas (aproximadamente el 15%).Estos pacientes tinen altoriesgo de cáncer de pulmón, lo que debe ser considerado si aparecen nuevas lesiones durante o después de la terapia

Histoplasmosis diseminada progresiva

La histoplasmosis diseminada suele ser fatal -se recomienda el tratamiento en todos los casos-Los tratamientos deben centrarse en 2 objetivos:Terapia antifúngica eficaz y reversión o mejora de la inmunodeficiencia subyacente. -Los pacientes inmunocomprometidos sin evidencia concreta de diseminación deben ser tratados como si tuvieran PDH con al menos 12 meses de itraconazol,- Enfermedad moderada-severa ,

liposomal amphotericin B (3.0 mg/kg dia) por 1–2 semanas, seguido de itraconazole (200 mg 3 v/dia por 3 dias y 200 mg 2 v/dia x 12 meses-Terapia de rescate incluyen fluconazol,voriconazol,,posaconazol,y isavuconazol- Antigeno Debe ser controlado en la sangre y la orina en el momento del diagnóstico a las 2 semanas,1 mes, y cada 3 a 4 meses después, hasta 6 meses después de suspender el tratamiento.

Manifestasiones que no requieren tratamiento

• Histoplasmosis pulmonar subagudaSe autolimitada y No requiere terapia. Si la enfermedad persiste > 4 semanas, se recomienda iniciar itraconazol, durante 6 a 12 semanas.

• Nodulos pulmonares: no requieren tratamiento, descartar malignidad. Solo de importancia cuando aparecen con HPA-HPSA con infiltrados, donde se justifica tratamiento.• Adenitis mediastinica : No requieren tratamiento ,regresionan solas, cuando producen compresión-corticosteroides. Si los síntomas persisten > 4 semanas iniciar antifungicos.• Granuloma mediastinico :Si asintomático –observaciónSi hay sintomatología : cirugía, reparación fistula, drenaje del contenido necrótico + itraconazol 6-12 semanas• Fibrosis Mediastinica:TRATAMIENTO ANTIFUNGICO NO SE RECOMIENDAMedias dirigidas a disminuir complicaciones:Stents vasculares , Embolizacion de arterias; Cirugia lata mortalidad > 20 %

GRACIAS !!!!!!!!!!